Archiv "An einer Subspezialisierung führt kein Weg vorbei" (08.06.1989)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

technologische Einstellungsuntersu- chungen bei Bewerbungen, da mit ei- nem Auswahlverfahren allein nach genetischen Merkmalen unter Um- ständen sogar die Notwendigkeit ob- jektiver Verbesserung der Arbeitsbe- dingungen geschickt umgangen wer- den könnte.

Auch im Versicherungswesen könnte sich ein Bonus-Malus-System entwickeln, in dem die private Kran- kenversicherung genetisch günstige- re Dispositionen beispielsweise mit niedrigeren Tarifen „belohne", was sich nicht nur zur Benachteiligung einzelner, sondern — durch finanziel- le Überbeanspruchung der gesetzli- chen Krankenversicherung — zu ei- ner ungeheuren Belastung unseres Gesundheitswesens auswirken könn- te.

Ist es aber deshalb sinnvoll, die Forschung auf diesem Gebiet der Gentechnologie zu stoppen? „Nein", meint Professor Schmidtke: Es müs- se weiter geforscht werden, damit, nach genauer Kenntnis der Krank- heiten, der bloßen Diagnostik und Beratung — die bislang zu „düsteren Lebensprognosen" oder radikalen Problemlösungen, wie Schwanger- schaftsabbrüchen führt — bald eine gezielte Therapie entgegengesetzt werden könne.

Um eugenischen Absichten der prädiktiven Genetik entgegenzuwir- ken, warnte Schmidtke vor krank- heitsbezogenen Untersuchungen, wie sie zum Beispiel für allgemeine Ge- sundheitsvorsorgeprogamme in Fra- ge kämen und damit die Gefahr des

„genetischen Stigmas" heraufbe- schwörten. Genomuntersuchungen dürften daher nur individuenbezogen durchgeführt werden, wobei die Freiwilligkeit der Untersuchung ge- währleistet und auch das Recht auf Nichtwissen respektiert werden müsse.

Nicht die Gentechnik selbst schafft bereits die gefürchteten Pro- bleme, sondern ihre Anwendung in einer Gesellschaft, deren ethische Werte ins Wanken geraten sind.

Gentechnik im humanen Sinne zu nutzen, sind wir letztlich also alle aufgerufen, damit diese Wissen- schaft nicht zur Gefahr wird, son- dern zum Fortschritt der Menschheit beiträgt. Ursula Friedrichs

Erich Saling

W

ie die Pädiater in der Für- sorge um ihren Patienten auch mit vielen anderen medizinischen Disziplinen vertraut sein müssen — dies allerdings unter dem besonderen Aspekt des bereits geborenen Kindes —, müssen Präna- tal-Mediziner ebenfalls über Kennt- nisse aus zahlreichen anderen medi- zinischen Disziplinen verfügen, hier indes unter dem speziellen Aspekt des noch ungeborenen Kindes. Alle diese Kenntnisbereiche und alle in den letzten 29 Jahren hier erzielten Fortschritte erläuternd zu würdigen, würde bereits heute mehrere um- fangreiche Bücher füllen.

Das zentrale Problem besteht seit geraumer Zeit — besonders im deutschsprachigen Raum — darin, daß dieser fachliche Umbruch auf ei- ne darauf völlig unvorbereitete Ärz- te-Generation traf. Die meisten der angesehenen und etablierten, opera- tiv tätigen Gynäkologen zehren noch von dem Nimbus des altehrwürdi- gen, hohen Ansehens der operativen Kunst. Sie waren und sie sind außer- ordentlich konservativ in bezug auf reformerische Änderungen und auf strukturelle Anpassungen einge- stellt. Auch war die Entwicklung so rasant, daß wenig Chancen bestan-

den, sich im Rahmen sonst üblicher Evolutionen — zum Beispiel von Ge- neration zu Generation — den neuen Gegebenheiten anzupassen.

All-round-Prinzip führt zu Mißständen

Das Gros der einflußreichen Lehrstuhlinhaber war und ist zur partiellen fachlichen Verselbständi- gung von Teilgebieten durch Subspe- zialisierung, beispielsweise in Form von Abteilungsbildung, nicht bereit.

Man hält an der All-round-Frauen- heilkunde beharrlich fest. Die neuen Errungenschaften sollten zwar von jüngeren Mitarbeitern, oft von Ober- ärzten, in die Frauenklinik einge- führt und dort ausgebaut werden.

Nur sind solcherart beauftragte Mit- arbeiter dem Prinzip der bei einer All-round-Tätigkeit notwendigen Rotation unterworfen. Damit aber wird die unbedingt erforderliche Kontinuität ausgeschlossen. Die zahlreichen Kollegen, die nur zeit- weise Geburts- und Pränatal-Medi- zin ausüben können, stellen im Prin- zip „Saisonarbeiter" dar.

• Welches mit stürmischem Aufschwung sich entwickelnde Ge-

An einer Subspezialisierung führt kein Weg vorbei

Die Situation der Geburtsmedizin in Beziehung zur Pädiatrie

Das große Grenzgebiet zwischen den Disziplinen Geburtsmedizin und Pädiatrie ist die Perinatalmedizin. Sie teilt sich bekanntermaßen auf in die Neonatologie, die in die pädiatrische Zuständigkeit gehört, und in die Pränatal-Medizin, die in den geburtsmedizinischen Bereich fällt. Hatte die Neonatologie sich wesentlich früher mit großen Schrit- ten entwickelt, so lag im Bereich der „Medizin um das noch ungebore- ne Kind" bis Anfang der 60er Jahre so gut wie alles brach. Die einzige direkte Kommunikationsmöglichkeit zum Feten bestand in der Aus- kultation seiner Herztöne mit dem simplen Stethoskop. Seit Beginn der 60er Jahre ist der intrauterine Raum auf eine seinerzeit unvor- stellbare Weise, vielfältig und dazu außerordentlich rasch medizinisch erschlossen worden; damit ist ein neues großes Gebiet entstanden.

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biet kann es jedoch vertragen, über- wiegend nur von Gelegenheitsarbei- tern versorgt und weiter ausgebaut zu werden? Natürlich keines! Mit dem All-round-Prinzip lassen sich solche Aufgaben nicht bewältigen.

Eine kontinuierliche, volle Konzen- tration auf das neue Gebiet ist erfor- derlich.

Will man alle Bereiche der Frau- enheilkunde, nämlich den operati- ven und konservativen Teil, den en- dokrinologischen Teil, neuerdings den perikonzeptiven Teil und schließlich den großen Bereich der Geburts- und Pränatal-Medizin, mit ausgewogenem Einsatz und vollem Können vertreten, so bleiben für letzteren bestenfalls zwei Fünftel der gesamten Kapazität übrig.

• Jeder objektive Betrachter kann feststellen, daß hier ein Miß- verhältnis und damit grobe Mißstän- de vorliegen. Eingetreten ist eine Entwicklung, die sich gegen das In- teresse derjenigen richtet, die An- spruch darauf haben, nach neuen, fortschrittlichen Erkenntnissen der Medizin betreut zu werden: nämlich Schwangere und deren Kinder.

[.1 Welche Mängel sind offenkundig?

0 Die Säuglingssterblichkeit in der Bundesrepublik Deutschland ist noch zu hoch. Zweifellos sind seit den 50er Jahren große Erfolge zu ih- rer Senkung erzielt worden. Den- noch rangieren wir hier, und das als drittstärkste Industrienation der Welt, im Vergleich zu 16 anderen europäischen Ländern etwa in der Mitte; Schweden hat zum Beispiel eine Untergewichtigenrate von rund vier Prozent, wir dagegen eine solche von fast sechs Prozent. Jeder Fach- mann weiß, daß aus dem Kollektiv der Untergewichtigen sich der Hauptanteil der perinatalen Mortali- tät wie auch der noch überhöhten Säuglingssterblichkeit rekrutiert. Es ist ein fataler Irrtum zu glauben, die Schaffung und der Ausbau von Neo- natal-Intensivzentren allein wären hier das Allheilmittel. Trotz aller hervorragenden Leistungen und der ärztlichen Künste der Neonatologen bleibt diesen doch nur, die Folgen der

bereits eingetretenen Katastrophe, nämlich der viel zu frühen Geburt des Kindes, einzudämmen.

• Zur Senkung der Gefahren für das ungeborene Kind und zur weiteren Senkung der Mortalität ist es — neben diesen wichtigen Aufga- ben des Neonatologen — doch zumin- dest ebenso wichtig, ja wahrschein- lich noch wichtiger, unter Nutzung aller heute gegebenen Möglichkeiten einen beträchtlichen Teil der Kata- strophen überhaupt zu vermeiden, also es möglichst selten zu Frühge- burt noch sehr kleiner Kinder kom- men zu lassen! Dies muß umfassen- de Aufgabe einer modernen Schwan- gerschafts-, Geburts- und Pränatal- Medizin sein. Dabei kommt eine maßgebliche, immer noch stark un- terschätzte Aufgabe dem praktizie- renden, auf Schwangerschaftsrisiken spezialisierten Frauenarzt zu. Es ist also von entscheidender Bedeutung, den Hebel zur Senkung der kind- lichen Mortalität und Morbidität ge- zielt an diesem allerwichtigsten Punkt anzusetzen; und das ist bisher bei weitem nicht in ausreichendem Maß geschehen.

Wenden wir uns dem zweiten wichtigen Punkt zu, der zum ersten in enger Beziehung steht, nämlich der Ausbildung von solchen Kolle- gen, die später in den Frauenarzt- praxen Schwangere betreuen. Diese Ausbildung erscheint mir, wie bis- lang praktiziert, zum beträchtlichen Teil unsinnig. Große Operationska- taloge müssen von den jungen Kolle- gen im Laufe ihrer Weiterbildung er- füllt werden. Dabei vergehen mitun- ter Jahre. Die meisten operieren aber später, wenn sie in die Praxis gehen, überhaupt nicht mehr.

• Wäre es nicht viel sinnvoller, von dem einzelnen Kollegen vor ei- ner Spezialisierung eine Entschei- dung zu verlangen hinsichtlich seines späteren Wirkens, nämlich ob er

a) sich in eigener Praxis nieder- lassen,

b) sich überwiegend gynäkolo- gisch-operativen Tätigkeiten zuwen- den oder

c) klinische

Pränatal- und Ge- burtsmedizin

betreiben will?

Ähnliche Entscheidungen müs- sen wir doch vielfach im Leben tref- fen, so zum Beispiel, ob wir nach

dem Abitur studieren wollen, und wenn ja, was wir studieren möchten.

Nach dem Staatsexamen muß sich ebenfalls jeder Mediziner mehr oder minder festlegen, welcher medizini- schen Disziplin er sich zuwendet.

Nach einer frauenärztlichen Grundausbildung müßte dann jeder Kollege sich für eine Subspezialisie- rung entscheiden, um spezifisch und sinnvoll weiter ausgebildet zu wer- den. Praxisbezogen wäre es, wenn er sich — anstelle der langwierigen ope- rativen Ausbildung — neben allen an- deren wichtigen Praktikeraufgaben beispielsweise besonders der ange- wandten Ultraschall-Diagnostik zu- wenden, sich auf das gezielte Erken- nen von Frühgeburtsgefahren hin spezialisieren und sich auf die Früh- erkennung der intrauterinen Wachs- tumsretardierung konzentrieren würde.

0

Wir brauchen dringend — unter der Erhaltung der Einheit einer Gesamtfrauenklinik — eine ausrei- chend große Zahl von fachlich selb- ständigen Abteilungen für Geburts- und Pränatal-Medizin, in denen ei- gene Abteilungsleiter sich mit voller Intensität und ihrem ganzen Können um die Ausübung aller neuen und fortschrittlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen per- manent kümmern. Diese Anforde- rungen sind heute bereits so umfang- reich, daß es große Mühe macht, al- les Wichtige für die praktische An- wendung zu nutzen. Ein solcher, auf moderne Belange spezialisierter Ab- teilungsleiter muß dann mit seinen ebenso spezialisierten Ober- und Fachärzten den Nachwuchs schulen.

Wo lernen denn heute die Kollegen in der Weiterbildung hochmoderne Geburts- und Pränatal-Medizin?

Doch nicht an den 1060 deutschen Frauenkliniken, von denen 86 Pro- zent weniger als tausend Geburten pro Jahr haben, rund 50 Prozent so- gar weniger als fünfhundert Gebur- ten pro Jahr. An dem Großteil dieser Kliniken leidet die Geburtshilfe al- lein schon beträchtlich darunter, daß die wenigen dort tätigen Mitarbeiter

an mehreren Tagen in der Woche

durch den Operationsbetrieb in ho- hem Maße beschäftigt und damit blockiert sind. Auch sind viele ih- rer Chefs bei weitem nicht auf dem Dt. Ärztebl. 86, Heft 23, 8. Juni 1989 (31) A^-1747

neuesten Stand der Geburts- und Pränatal-Medizin, um die früher so genannten „Fachärzte" hierfür her- anzubilden. Auch haben die Kolle- gen heute kaum Gelegenheit, praxis- orientierte Schwangerschaftsbetreu- ung zu erlernen, denn nur wenige Kliniken verfügen noch über voll funktionierende Ambulanzen. Die für die Ausbildung zuständigen In- stanzen sollten umdenken und even- tuell auch die partielle Ausbildung in gut funktionierenden Praxen emp- fehlen und zulassen.

Die Heranbildung von Spit- zenkräften für die künftige Beset- zung von Abteilungsleiterstellen in der Geburts- und Pränatal-Medizin wie auch für den weiteren Ausbau der so notwendigen Forschung liegt bei uns ebenso im argen. Gelegent- lich geäußerte Ansichten, die Präna- tal-Medizin habe sich „ausentwik- kelt", und es komme nicht mehr viel Neues hinzu, sind sträflich naiv. Ein medizinisch erst neu zugänglich ge- wordenes Gebiet, wie es der intrau- terine Raum darstellt, kann nicht in drei Jahrzehnten völlig erschlossen sein. In kurzen Zeitintervallen kom- men immer wieder weitere Erkennt- nisse und Errungenschaften, damit aber auch neue Fragen hinzu. Ein Ausklingen dieser dynamischen Ent- wicklung ist nicht abzusehen. So bie- tet schon allein der große Sektor der Ultraschalldiagnostik ständig neue wichtige Fortschritte. Denken wir nur — um ein Beispiel zu nennen — an die kürzlich erschlossenen intrauteri- nen Blutflußmessungen. Deren Nut- zung für unser klinisches Handeln ist noch keineswegs voll absehbar.

Wegen des Fehlens von Karrie- re-Chancen und nicht gegebener Möglichkeit, sich ausschließlich und kontinuierlich mit dem neuen Be- reich der Geburts- und Pränatal-Me- dizin beschäftigen zu können, gibt es im deutschsprachigen Raum kaum mehr international bekannte Fach- leute. So weist zum Beispiel Holland, dessen Bevölkerungszahl nur etwa ein Viertel der der Bundesrepublik beträgt, unvergleichlich mehr inter- national bekannte Nachwuchskräfte auf. Diese Entwicklung ist für uns um so bedauerlicher, als noch in den 70er Jahren die deutschsprachige Geburts- und Pränatal-Medizin

nicht nur im europäischen, sondern auch im außereuropäischen Ausland hohes Ansehen genoß. Die meisten der damals progressiv aktiven deut- schen Kollegen haben, situationsbe- dingt, als Chefärzte von kleineren oder mittleren — in einigen wenigen Fällen auch größeren — Versorgungs- kliniken Positionen übernommen, in denen sie jetzt von der All-round- Routine völlig in Beschlag genom- men werden. Sie sind ihrem ur- sprünglichen Hauptinteressengebiet, damit zum Teil auch der Forschung, verlorengegangen.

Flexibel auf den Fortschritt einstellen!

Im Blick auf die Zukunft der deutschen Geburts- und Pränatal- Medizin befinden wir uns zur Zeit in einer besorgniserregenden Situation.

Die Pädiater haben es besser verstanden als die Kollegen unserer Disziplin, sich flexibel auf medizini- schen Fortschritt einzustellen, und sie haben — zumindest partiell — Lö- sungen gefunden, indem sie eine Subspezialisierung akzeptierten. So hat E. Schmidt aus Düsseldorf kürz- lich im Rahmen einer europäischen Erhebung zeigen können, wie vielfäl- tig bereits die Abteilungsbildung in der Pädiatrie im Ausbau begriffen ist (1). Natürlich gibt es auch hierbei Probleme. Aber in keiner größeren medizinischen Disziplin führt der Weg an einer Subspezialisierung vor- bei. Auf der Suche nach Abhilfe könnte man daran denken, den Päd- iatern die Versorgung des noch un- geborenen Kindes allmählich zu übertragen. Das wichtigste Gegenar- gument, auch die Pränatal-Medizin zu übernehmen, dürfte die biologi- sche Unteilbarkeit von Mutter und Fet sein. Ein Ungeborenes ist in so vieler Hinsicht mit seiner Mutter verflochten, daß jeder Versuch, hier jeweils eine voneinander getrennte Medizin zu betreiben, einem künst- lichen Akt der Zerstörung einer bio- logisch miteinander verbundenen Einheit gleichkäme.

• Der einzig vernünftige Aus- weg ist daher, den Schwangerschafts- und Geburtsmediziner in allen sei- nen wichtigen Funktionsbereichen

auch zum fachlich hochspezialisier- ten Pränatal-Mediziner heranzubil- den. Er muß der Spezialist für das ungeborene Kind sein, genauso wie der Neonatologe Spezialist für das bereits geborene Kind ist.

Problematische Debatten über Abgrenzungsfragen zwischen Präna- tal-Medizin und Neonatologie dürfte es kaum geben. Daß eine enge Zu- sammenarbeit — mit entsprechenden Vorinformationen — in allen schwie- rig gelagerten Risikofällen sinnvoll und erforderlich ist, sollte außer Zweifel stehen. Hier muß aber auch die interdisziplinäre Kooperation mit anderen Fachleuten, wie Geneti- kern, Kinderchirurgen, Kinderkar- diologen und verschiedenen anderer) spezialisierten Kollegen entspre- chend gepflegt werden.

Aus dieser kritischen Bestands- aufnahme gehen die entscheidenden Anliegen und Forderungen der fort- schrittlich eingestellten Geburts- und Pränatal-Mediziner im deutsch- sprachigen Raum hervor. Für die Zukunft wird es wichtig sein, daß wir bei unseren Bemühungen um Refor- men auch seitens der Nachbardiszi- plinen bei der Gestaltung der Ge- sundheits- und Hochschulpolitik wie auch des Ausbaues unseres Faches wirksam unterstützt werden. Unser Ziel ist es, daß sowohl bei der Ver- sorgung unserer gemeinsamen Pa- tienten als auch im Blick auf unser fachliches Ansehen im Inland wie im Ausland Spitzenpositionen einge- nommen werden können.

(Erweiterte Fassung eines Vor- trags, gehalten auf der 84. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Kin- derheilkunde am 10. September 1988 in Mainz.)

Literatur

(1) Schmidt, E.: Subspecialization in Paediatrics. Pediatrics in Europe (Official Bulletin of the Union of National Euro- pean Pediatric Societies and Associations (UNEPSA). 1 (1988), 19

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Erich Saling Institut für Perinatale Medizin der Freien Universität Berlin und Abteilung für Geburtsmedizin der Frauenklinik Berlin-Neukölln Mariendorfer Weg 28

1000 Berlin 44 A^-1748 (32) Dt. Ärztebl. 86, Heft 23, 8. Juni 1989