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Archiv "Empfehlungen zur Malariavorbeugung" (15.12.1988)

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as Malariarisiko ist geographisch und jah- reszeitlich sehr unter- schiedlich. Besonders hoch ist es im tropi- schen Afrika, hoch auch in Ozea- nien (Neuguinea, Solomon-Inseln, Vanuatu), mäßig im indischen Sub- kontinent, sehr gering dagegen in Nordafrika, in den Großstädten Mit- telamerikas, Südamerikas, und Süd- ostasiens, ebenso bei den üblichen Thailandreisen, auf den Malediven, der arabischen Halbinsel. In großen Höhen gibt es keine malariaübertra- genden Stechmücken; diese Höhen- grenze liegt in äquatornahen Regio- nen bei etwa 2500 Metern, in subtro- pischen bei etwa 1500 Metern.

Das Risiko einer Malariainfek- tion kann vermindert werden durch

1.1 Allgemeine Vorbeugemaß- nahmen, die grundsätzlich überall angewandt werden sollten:

• geeignete Kleidung (ab Dämmerung Strümpfe, lange Ho- sen, lange Armel)

• mückensicherer Schlafraum beziehungsweise Moskitonetz, das allseits unter die Matratze geschla- gen werden muß

• Versprühen eines Insekten- vertilgungsmittels (Pyrethrum, Py- rethroide)

• Einreiben unbedeckter Hautstellen mit einem Mückenab- wehrmittel (Repellent), zum Bei- spiel Autan®, Bonomol® und ande- re; auch an Strümpfen, Manschet- ten, Kragen aufbringen. Kann die

Das DEUTSCHE ÄRZTEBLATT hat im Heft 36 vom 5. Septem- ber 1986 mehrere Beiträge den Themen Malariaprophylaxe, -diagnostik und -therapie ge- widmet. Die weitere Ausbrei- tung von Chloroquinresistenz bei P. falciparum in Ost- und Zen- tralafrika und nun auch in Westaf- rika, die Zunahme von Fansidar- resistenz und die Neuzulassung von Mefloquin am 1. Dezember 1987 erfordern eine erneute Anpassung früherer Prophyla- xeempfehlungen. Sie entspre- chen im wesentlichen dem revi- dierten WHO-Konzept (1988).

Haut reizen, deshalb nicht zu häufig, nicht bei Kleinkindern anwenden.

• Eventuell elektrischen Insek- tizidverdampfer oder Mückenver- treibungskerzen (mosquito-coils) benutzen.

Diese Vorkehrungen können in den oben genannten Gebieten mit

Tropenmedizinisches Institut der Uni- versität Tübingen;

Landesinstitut für Tropenmedizin Berlin;

Abteilung Infektion- und Tropenmedizin der Universität München;

Missionsärztliche Klinik Würzburg (Arbeitsgruppe „Malariaprophylaxe und -therapie" der Deutschen Tropenmedizi- nischen Gesellschaft)

geringem Risiko ausreichen, doch sollte man Fansidar® oder Lariam®

für eine eventuelle Behandlung bei sich haben.

1.2 Vorbeugende Einnahme von Medikamenten

(Chemoprophylaxe):

Ihre Wirksamkeit wird beein- trächtigt durch persönliche Umstän- de (Erbrechen, unregelmäßige Ein- nahme), vor allem aber durch ver- minderte Medikamentenempfind- lichkeit von Malariaerregern (Resi- stenz). Das bedeutet aber nur aus- nahmsweise völlige Unwirksamkeit, sondern ist vielmehr so zu verste- hen: Es gibt in bestimmten Gegen- den Stämme verschiedener Malaria- erreger, die gegen das eine oder an- dere Medikament mehr oder weni- ger empfindlich sind. Hier muß die Chemoprophylaxe durch die er- wähnten Vorkehrungen zur Vermei- dung von Mückenstichen ergänzt werden.

1.3 Am wichtigsten ist die ver- minderte Wirksamkeit von Chloro- quin (siehe Medikamente) gegen Er- reger der Malaria tropica, die inzwi- schen weit verbreitet ist ( in Ameri- ka ab Panama südwärts, in Afrika ostafrikanische, zentralafrikanische und neuerdings auch mehrere west- afrikanische Länder, in Asien ab Iran ostwärts bis nach Ozeanien).

Gegen die anderen Malariaformen (Malaria tertiana, quartana) ist Chloroquin nach wie vor voll wirk- sam im Gegensatz zu Sulfadoxin/Py- rimethamin (siehe Medikamente), das gegen Malaria tertiana nicht si- cher schützt. Malaria tertiana ist in vielen Gebieten Asiens und Süd- amerikas mit Chloroquinresistenz der Malaria tropica mindestens gleich häufig wie diese.

1.4 Eine höhergradige Resi- stenz des Erregers der Malaria tropi- ca gegen Chloroquin gibt es in Ozea- nien, in Südostasien (Vietnam, Kambodscha, Laos, Thailand), in Südamerika (Amazonasbecken), in Ostafrika (vor allem Kenya, Tansa- nia), zunehmend auch in Zentralaf- rika, noch vereinzelt in Westafrika;

ebenso gegen Sulfadoxin/Pyrimeth- amin, vor allem in Südostasien, dann in Ozeanien, Ostafrika, im Amazonasbecken.

Empfehlungen

zur Malariavorbeugung

Wolfram Höfler, Ulrich Bienzle,

Dieter Eichenlaub und Klaus Fleischer

A-3586 (46) Dt. Ärztebl. 85, Heft 50, 15. Dezember 1988

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2. Medikamente

2.1 Chloroquin = Resochin®

Tabletten zu 150 mg Base, Re- sochin® junior Tabletten zu 50 mg Base (im Ausland Aralen®, Nivaquine® u. a.)

2.2 Sulfadoxin/Pyrimethamin

= Fansidar®

Tabletten zu 500 beziehungs- weise 25 mg

2.3 Mefloquin = Lariam®

Tabletten zu 250 mg Base 2.4 Proguanil = Paludrine®*) Tabletten zu 100 mg

3. Anwendung: Die Dosisanga- be bezieht sich bei Chloroquin und Mefloquin nicht auf das Gewicht der Tablette, sondern auf den Wirkstoff- gehalt (Base).

3.1 Generell wird die Prophyla- xe mit Chloroquin empfohlen:

Resochin®

wöchentlich 2 Tabletten,

ab 75 kg Körpergewicht und bei Kindern: 5 mg/kg;

Beginn der Einnahme eine Woche vor der Einreise in das Malaria- gebiet, Ende der Einnahme sechs Wochen nach Verlassen des Mala- riagebietes.

3.2 Bei Reisen in Gebiete mit Chloroquinresistenz: Prophylaxe mit Chloroquin wie unter 3.1 ange- geben. Zusätzlich können 2 Tablet- ten Paludrine® täglich eingenommen werden.

Dosierung Paludrine® für Kinder:

unter 1 Jahr 1/4 Tablette tgl.

1 bis 4 Jahre 1/2 Tablette tgl.

4 bis 7 Jahre 3/4 Tablette tgl.

7 bis 12 Jahre 1 Tablette tgl.

über 12 Jahre 2 Tabletten tgl.

Außerdem Mitführen einer Be- handlungsdosis von Fansidar oder Lariam je nach Reiseziel. Fieber oh- ne unmittelbar erkennbare Ursache ab dem 7. Tag im Malariagebiet könnte eine Malaria sein. Eine Selbstbehandlung sollte aber nur durchgeführt werden, wenn kein Arzt erreichbar ist.

*) in der Bundesrepublik nicht zugelassen, kann jedoch über internationale Apotheken be- schafft werden.

• Behandlung mit Fansidar®

(die Tabletten sind auf einmal einzu- nehmen):

6 Monate bis 4 Jahre 1/2 Tablette von 4-8 Jahren 1 Tablette von 9-14 Jahren 2 Tabletten ab 15 Jahren 3 Tabletten

• Behandlung mit Lariam® (in Ozeanien, Südostasien, Ostafrika, Amazonien vorzuziehen):

bei 45 bis 60 kg Körpergewicht:

sofort 3 Tabletten Lariam®

(750 mg),

nach 6-8 Stunden noch einmal 2 Tabletten (500 mg);

über 60 kg Körpergewicht:

nach weiteren 6-8 Stunden nochmals 1 Tablette (250 mg);

bei Kindern unter 45 kg Körperge- wicht:

Einmaldosis von 25 mg/kg (= 1 Tablette pro 10 kg).

3.3 Bei Reisen in Gebiete mit hohem Malariarisiko und hochgradi- ger Resistenz gegen Chloroquin und/oder Sulfadoxin/Pyrimethamin (siehe 1.4) ist eine kurzzeitige Pro- phylaxe mit Mefloquin vertretbar (Aufenthaltsdauer 1 bis 3 Wochen):

ab 45 kg Körpergewicht:

1 Tablette Lariam einmal wöchent- lich während 6 Wochen einnehmen.

Beginn 1 Woche vor Abreise.

Dosierung für Kinder:

15-19 kg: 1/4 Tabl. einmal/Woche 20-30 kg: 1/2 Tabl einmal/Woche 31-45 kg: 3/4 Tabl. einmal/Woche Eine längerdauernde Prophyla- xe mit Mefloquin kann mit Rück- sicht auf zu befürchtende Resistenz- entwicklung und wegen unzurei- chender Erfahrungen hinsichtlich Verträglichkeit nicht empfohlen werden. Schwangere und stillende Mütter sollten die prophylaktische Einnahme von Mefloquin unterlas- sen.

3.4 Bei längerem Aufenthalt in Malariagebieten (über drei Monate) und bei tatsächlicher Unverträglich- keit von Medikamenten wird die Beratung durch .ein Fachinstitut be- ziehungsweise einen niedergelasse- nen Tropenmediziner empfohlen (Adressenliste bei der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft, Postfach 100-162, 4019 Monheim).

4. Nachträgliche Beobachtung:

Auch nach der Rückkehr muß man bei jeder fieberhaften Erkrankung an die Möglichkeit einer Malaria denken, selbst wenn eine regelrech- te Prophylaxe durchgeführt wurde.

Bei rechtzeitiger Diagnose ist eine erfolgreiche Behandlung. möglich, auch wenn es sich um eine Infektion mit L :regem handelt, die gegen be- stimmte Medikamente resistent sind.

Eine Informationsschrift „GE- sundheitsempfehlungen für den in- ternationalen Reiseverkehr, Impf- bestimmungen-Malariasituation"

kann beim Deutschen Grünen Kreuz, Schuhmarkt 4, 3550 Marburg bezogen werden (8,00 DM zuzüglich Porto).

Dieses Merkblatt ist gegen Vor- einsendung des Portos erhältlich beim Tropenmedizinischen Institut der Universität Tübingen, Wilhelm- straße 31, 7400 Tübingen. Die Ver- vielfältigung des Merkblatts unter Quellenangabe ist freigestellt.

Kommentar

Die zusätzliche Einnahme von Proguanil in Gebieten mit Chloro- quinresistenz erhöht die Prophylaxe- sicherheit. Das Medikament ist sehr gut verträglich (selten gastrointesti- nal Beschwerden, extrem selten Ul- zerationen der Mundschleimhaut).

Es ist in englischsprachigen Ländern meist erhältlich. Alternativ kann Py- rimethamin (Daraprim®, Pyrimeth- amin-Heyl®), einmal wöchentlich ei- ne Tablette, eingenommen werden, doch ist die kausalprophylaktische Wirkung weniger sicher.

Über die Dauer der Mefloquin- prophylaxe in Hochresistenzgebie- ten gibt es abweichende Empfehlun- gen. Unter dem Gesichtspunkt, daß ein Beitrag zur Resistenzent- wicklung vermieden werden muß, ist aber nur die Beschränkung auf Kurzreisen bis zu drei Wochen ratio- nal begründbar.

Anschrift für die Verfassen

Prof. Dr. Wolfram Höfler

Tropenmedizinisches Institut der Universität

Wilhelmstraße 31 • 7400 Tübingen Dt. Ärztebl. 85, Heft 50, 15. Dezember 1988 (49) A-3589

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