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(48) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 40, 2. Oktober 1998 ie gastroösophageale Reflux-
krankheit gehört zu den häu- figsten internistischen Krank- heitsbildern mit unverändert steigen- der Tendenz.
Bis zu 20 Prozent der erwachse- nen Bevölkerung klagen bei der gastroösophagealen Refluxkrank- heit mehr oder weniger regelmäßig über das Leitsymptom Sodbrennen.
Im Gegensatz dazu werden Sym- ptome wie epigastrischer Schmerz, retrosternales Druckgefühl und Säu- reregurgitation weit seltener angege- ben (12).
Mögliche Folgen der unbehan- delten Refluxkrankheit sind die pep- tische Ösophagusstenose und der Barrett-Ösophagus (Endobrachy- ösophagus, Zylinderzellmetaplasie), der das Risiko der Entwicklung eines Adenokarzinoms beinhaltet.
Jedes dritte Speiseröhrenkarzi- nom in Deutschland und über 50 Pro- zent aller Ösophagusmalignome in den USA sind als Refluxösophagitis- Folgekarzinome zu interpretieren und damit vermeidbar, wenn die meist jahrelangen Refluxbeschwer- den vom Patienten beziehungsweise vom Arzt ernstgenommen und recht- zeitig einer adäquaten Behandlung zugeführt worden wären (13).
Pathophysiologie
Unter pathogenetischen Aspek- ten sind Funktionsstörungen der Spei- seröhre wie eine Insuffizienz des unte- ren Ösophagussphinkters, eine ge- störte Selbstreinigung (Clearance) und eine erhöhte Empfindlichkeit der Schleimhaut gegenüber Noxen disku- tiert worden, für deren Therapie uns noch keine zufriedenstellende medi- kamentöse Behandlung zur Verfü- gung steht. Diskutiert wird derzeit, daß eine Eradikationstherapie der Helicobacter-pylori-Infektion zur Aus- lösung beziehungsweise Verschlim- merung einer Refluxkrankheit führen kann (11).
Für die Pharmakotherapie aus- schlaggebend ist die Kontrolle der Säuresekretion des Magens (7). Man geht davon aus, daß zur Heilung einer peptischen Ösophagitis eine pH-An- hebung des Magensaftes auf über pH 4 für mindestens 15 Stunden erforder- lich ist. Da dieses Therapieziel nur mit
Protonenpumpenhemmern (PPI) er- reichbar ist, hat sich die symptomati- sche Behandlung mit dieser Substanz- gruppe inzwischen weltweit durch- gesetzt (3). Eine kausale Therapie der häufig nachweisbaren Motilitäts- störungen, die neben erniedrigtem Sphinktertonus und dessen Neigung zu spontaner Erschlaffung die gestör- te Clearancefunktion und eine verzö- gerte Magenentleerung umfaßt, ist mit den derzeit verfügbaren Prokine- tika nur bedingt möglich; hier greift die chirurgische Therapie im Sinne ei- ner konventionellen oder laparosko- pischen Fundoplicatio an. Bei der al- kalischen Refluxösophagitis nach Ga- strektomie spielen Säure und Pepsin keine Rolle; Gallensäuren und Pan- kreassekret können durch Prokinetika oder Adsorption an Aluminiumprä- parate (Sucralfat) angegangen wer- den, doch sind die Ergebnisse einer solchen Therapie noch nicht zufrie- denstellend.
Langzeituntersuchungen über den natürlichen Verlauf der Reflux- krankheit der Speiseröhre haben ge- zeigt, daß es sich bei einem Drittel der Patienten um ein einmaliges Ereignis handelt. Bei einem weiteren Drittel verläuft die Erkrankung in Schüben mit Rezidiven in unregelmäßigen In- DIE ÜBERSICHT
Konservative Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit
Daniel Jaspersen
1Wolfgang Rösch
2Die gastroösophageale Refluxkrankheit nimmt in den indu- strialisierten Ländern weltweit zu, 20 bis 40 Prozent der ge- sunden Bevölkerung kennen das Leitsymptom Sodbrennen.
Darüber hinaus gewinnen refluxassoziierte Atemwegser- krankungen an Bedeutung. Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung der Refluxösophagitis sind heute die Proto- nenpumpemhemmer. Bei 50 bis 80 Prozent dieser Patienten
ist eine Langzeitbehandlung erforder- lich, um die entzündlichen Verände-
rungen in Remission zu halten und einer Progression zu ei- nem Barrett-Ösophagus vorzubeugen.
Schlüsselwörter: Gastroösophageale Refluxkrankheit, Refluxösophagitis, Barrett-Ösophagus, Protonenpumpen- hemmer
ZUSAMMENFASSUNG
Conservative Management of Gastrooesophageal Reflux Disease (GERD)
Gastrooesophageal reflux disease (GERD) with heart- burn as the leading symptom affects 20 to 40 percent of the healthy population in our industrialized society. In additi- on reflux-associated respiratory symptoms gain increa- sing importance. First choice drugs are proton pump inhi-
bitors (PPI). In 50 to 80 per cent of cases, long term therapy is necessary to keep reflux oeso-
phagitis in remission and to prevent progression to Bar- rett’s oesophagus.
Key words: gastrooesophageal reflux disease (GERD), reflux oesophagitis, Barrett’s oesophagus, proton pump inhibitors (PPI)
SUMMARY
D
1 Medizinische Klinik II (Direktor: Priv.-Doz.
Dr. med. Daniel Jaspersen), Städtisches Klini- kum Fulda
2Medizinische Klinik des Krankenhauses Nordwest (Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch), Frankfurt
tervallen. Beim restlichen Drittel schreitet die unbehandelte Reflux- krankheit bis zu massiven Epithellä- sionen fort. Ob es zu einem „Aus- brennen“ der Refluxkrankheit nach vielen Jahren kommt, wird derzeit dis- kutiert. Dafür spricht, daß sich bei vie- len Patienten mit einem zufällig an- läßlich einer endoskopischen Unter- suchung entdeckten Barrett-Ösopha- gus anamnestisch viele Jahre zurück- liegende, lang anhaltende Refluxbe- schwerden eruieren lassen.
Akuttherapie
Ziel der Akuttherapie ist neben der Beseitigung der Symptome die Ausheilung der Epithelläsionen, die nach Savary und Miller oder seit eini- gen Jahren (1) nach dem MUSE- Schema klassifiziert werden.
Wichtig ist die Forderung, nach Abschluß einer vier- bis sechswöchi- gen Behandlungsphase zu überprü- fen, ob es zu einer Restitutio des orts- ständigen Plattenepithels oder zu ei- ner Ausheilung in Form einer Zylin- derzellmetaplasie gekommen ist.
Die Grafik 1 zeigt eine Zusam- menstellung zahlreicher kontrollierter Therapiestudien an über 3 700 Patien- ten, wobei verschiedene, früher im
Rahmen einer Stufentherapie übli- chen Medikamente eingesetzt wur- den. Die Überlegenheit der Protonen- pumpenhemmer (PPI) gegenüber den anderen Wirkprinzipien ist so ekla-
tant, daß die PPI heute weltweit als Mittel der ersten Wahl gelten (6). Zwi- schen den derzeit auf dem Markt be- findlichen PPI Omeprazol 20 mg, Lan- soprazol 30 mg und Pantoprazol 40 mg finden sich, was Eintritt der Beschwer- defreiheit und Heilungsraten anlangt,
nur marginale Unterschiede, äquipo- tente Dosen vorausgesetzt (4, 5).
Bei der peptischen Ösophagus- striktur steht heute die endoskopische Bougierungsbehandlung ganz im Vor- dergrund. Sie sollte konsequent mit einer PPI-Behandlung kombiniert werden, um die Zahl der im weiteren
Verlauf erforderlich werdenden Re- Bougierungen möglichst niedrig zu halten (8).
Möglicherweise besteht zwischen den oben genannten PPI ein Unter-
schied dann, wenn die Standarddosis nicht ausreicht, um eine schwere Re- fluxösophagitis mit peptischer Strik- tur zur Ausheilung zu bringen und in Remission zu halten. Nach eigenen Untersuchungen (9) waren 40 mg Omeprazol der Gabe von 60 mg Lan- soprazol oder 80 mg Pantoprazol in der Remissionserhaltung der schwe- ren Ösophagitis mit Striktur signifi- kant überlegen.
Bei Refluxbeschwerden ohne en- doskopisch nachweisbare Alteration des Ösophagusepithels kann in der Regel pH-metrisch ein pathologischer Reflux nachgewiesen werden. In der Praxis wird man sich auf eine probato- rische Therapie verlassen, auch wenn festgehalten werden muß, daß der so- genannte Young-Test (dreitägige The- rapie mit 40 mg Omeprazol zur Induk- tion einer Beschwerdefreiheit) bei atypischen Symptomen keine sichere Differenzierung zwischen einer Re- fluxkrankheit der Speiseröhre und an- ders gearteten Beschwerden zuläßt.
90 Prozent aller Patienten, die über Sodbrennen klagen, haben mit Antazida bereits Erfahrung gemacht, bevor sie den Arzt wegen der jetzt therapieresistenten Beschwerden aufsuchen. Amerikanische Untersu- chungen machen es wahrscheinlich, daß man davon ausgehen kann, daß
eine Refluxösophagitis vorliegt, wenn ein Patient öfters als sechsmal pro Woche zu einem freiverkäuflichen Antazidum greifen muß, um gegen das Sodbrennen anzugehen. Dann A-2469
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Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 40, 2. Oktober 1998 (49) DIE ÜBERSICHT
Tabelle 1
Omeprazol 10 mg versus 20 mg bei Refluxkrankheit der Speiseröhre*)
Endoskopie negativ Endoskopie positiv
PLA OME10 OME 20 OME 10 OME20
Anzahl der Patienten 88 86 87 139 138
Geheilt – – – 55% 76%
Tage bis beschwerdefrei 28 7 3 5 4
Kein Sodbrennen 32% 64% 62% 65% 75%
Keine Regurgitation 42% 60% 68% 63% 70%
Kein epigastraler Schmerz 43% 51% 53% 63% 75%
*) Dent et al., AGA-Meeting San Francisco 1996 100
80 60 40 20
0 Substanzklassen in äquivalenten Dosen Heilungsrate %
Protonenpumpenhemmer H2-Blocker
Sucralfat Antacida, Prokinetika Plazebo
Grafik 1
Therapie der Refluxösophagitis. Ergebnisse einer Me- taanalyse von 126 Vergleichsstudien (n = 3710), nach Chiba et al., 1997
muß eine stärker wirksame antisekre- torische Therapie eingeleitet werden.
In zahlreichen Ländern sind zwi- schenzeitlich H2-Blocker in niedriger Dosierung für die Selbstmedikation von Refluxsymptomen rezeptfrei er- hältlich, doch muß betont werden, daß auch ohne eine endoskopisch nachweisbare Refluxösophagitis bei einem nicht unerheblichen Teil von Refluxkranken der Einsatz von PPI erforderlich ist, um Beschwerdefrei- heit zu erzielen. Häufig reicht dabei, wie die Tabelle 1 zeigt, eine niedrige Dosierung eines PPI, zum Beispiel 10 mg Omeprazol aus, um das Sodbren- nen abzustellen.
Erhaltungstherapie
Bei 50 bis 80 Prozent aller Pati- enten mit einer Refluxösophagitis ist eine Langzeittherapie erforderlich, um das Sodbrennen und die entzünd- lichen Veränderungen in Remission zu halten. Wegen des unterschiedli- chen klinischen Verlaufs wird man nach der Akutbehandlung zunächst einen Auslaßversuch machen. Wird der Patient wieder symptomatisch, was in der Regel innerhalb weniger Tage der Fall ist, muß eine Erhal- tungstherapie eingeleitet werden, um einem Rezidiv vorzubeugen. Italieni- sche Autoren (14) haben in einer großen Studie zeigen können, daß ähnlich wie bei der Akuttherapie auch bei der Rezidivprophylaxe die PPI allen anderen auf dem Markt be- findlichen Präparaten signifikant überlegen sind (Grafik 2) und daß ei- ne Kombinationstherapie außer zu- sätzlichen Kosten keine Vorteile bie- tet. Wie Untersuchungen von Bank et al. (2) gezeigt haben, kommen über 80 Prozent aller Patienten mit einer Refluxösophagitis mit der hal- ben therapeutischen Dosis aus und sind über Jahre in Remission zu hal- ten (Grafik 3).
In Deutschland ist derzeit nur Omeprazol für die Dauertherapie zu- gelassen, wobei die klinischen Erfah- rungen über mehr als zwölf Jahre zei- gen, daß es neben einem klinisch irre- levanten Gastrinanstieg allenfalls zu einem nicht therapiebedürftigen Vit- amin B12-Abfall unter einer PPI-Dau- ermedikation kommt.
Refluxösophagitis und Barrett-Ösophagus
Der Barrett-Ösophagus gilt heu- te, von wenigen angeborenen Aus- nahmefällen abgesehen, als Aushei- lungsstadium einer langjährigen Re-
fluxösophagitis, wobei es zum Ersatz des ortsständigen Plattenepithels durch Zylinderepithel (Zylinderzell- metaplasie) kommt. Matrix dieses Epithels ist die Stammzelle in der Ba-
salzellschicht des Plattenepithels, wo- bei dieses spezialisierte Zylinder- epithel mit Alcianblau angefärbt wer- den kann. Der Barrett-Ösophagus kann dabei viele Zentimeter hoch in den Ösophagus reichen, aber auch nur zungenförmig als „short seg-
ment“-Zylinderepithel ausgebildet sein, weshalb im Rahmen der endo- skopischen Diagnostik alle „roten Flecken“ oberhalb der Ora serrata bioptisch analysiert werden sollten.
Das spezialisierte Zylinderepithel gilt als präkanzeröse Kondition für das Adenokarzinom der Speiseröhre, das derzeit die rascheste Progredienz zeigende menschliche Karzinom mit relativ schlechter Prognose (Fünf- Jahresüberlebensrate sieben Pro- zent).
Zur Früherkennung von Epi- theldysplasien als präkanzeröse Vor- stufen sollten deshalb Patienten mit einem Barrett-Ösophagus in ein- bis zweijährigem Intervall endosko- pisch-bioptisch überwacht werden.
Derzeit laufen in Deutschland eini- ge Studien über eine ablative The- rapie des Zylinderepithels mittels Argon-Beamer beziehungsweise ei- ne photodynamische Therapie von Epitheldysplasien und oberflächli- chen Karzinomen; eine endgültige Beurteilung ist jedoch noch nicht möglich.
Findet sich an der Epithelgrenze zwischen Platten- und Zylinder- epithel eines Barrett-Ösophagus eine floride Entzündung, sollte eine konse- quente PPI-Behandlung initiiert wer- den. Auch die ablative Therapie des Barrett-Ösophagus wird mit einer PPI-Behandlung kombiniert, um ein
„Nachwachsen“ von Plattenepithel zu garantieren.
Refluxassoziierte
Atemwegserkrankungen
Die Liste der Erkrankungen, die mit einem gastroösophagealen Re- flux in Verbindung gebracht werden, wächst kontinuierlich (Tabelle 2). Be- züglich weiterer Details sei auf ein kürzlich im Deutschen Ärzteblatt er- schienenes Editorial verwiesen (10).
Die klinische Erfahrung lehrt, daß ei- ne probatorische Therapie mit PPI bei vielen Patienten mit chronischem Hu- sten, Heiserkeit, Asthma und chro- nisch obstruktiver Lungenerkran- kung eine deutliche Besserung der Beschwerden zu induzieren vermag.
Ein pH-metrisch dokumentierter pa- thologischer Reflux läßt sich bei der Mehrzahl der Patienten nachweisen, A-2470
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(50) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 40, 2. Oktober 1998 DIE ÜBERSICHT
100 80 60 40 0
Patienten in Remission in Prozent
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Monate
Omeprazol plus Cisaprid Omeprazol (20 mg) Ranitidin plus Cisaprid
Cisaprid (3 x 10 mg) Ranitidin (3 x 150 mg) Grafik 2
Langzeittherapie der Refluxösophagitis. Vergleichs- studie an 175 Patienten mit endoskopisch gesicherter Refluxösophagitis, nach Vigneri et al., 1995
100 %
Grad II Grad III Grad IV Patienten in Remission
20 mg Omeprazol pro Tag 20 mg Omeprazol jeden 2. bis 3. Tag
16 % 20 %
84 % 80 % 28 % 56 %
Therapiedauer 2 - 6 Jahre n = 41
p g
Erhaltungstherapie mit Omeprazol nach Abheilung H2-Blocker-resistenter Refluxösophagitis, Therapie- dauer zwei bis sechs Jahre (n = 41), nach Bank et al., 1996
Grafik 3
bei einer Reihe von Patienten findet sich auch eine Refluxösophagitis, doch verfügen wir derzeit noch über kein diagnostisches Verfahren, um herauszufinden, welche Patienten von einer PPI-Behandlung profitieren.
Nicht viel anders ist die Situation beim nichtkardialen Thoraxschmerz.
Speiseröhre, Bronchialsystem und Herzkranzgefäße werden vom selben vegetativen Nervensystem versorgt.
Reflux von Säure in die säureempfind- liche Speiseröhre kann deshalb dort Motilitätsstörungen und reflektorisch Veränderungen an der Koronarperfu- sion oder eine Bronchokonstriktion auslösen. Bei einer atypischen Angina- pectoris-Symptomatik mit unauffälli- gem Belastungs-EKG oder normalem Koronarangiogramm sollte deshalb an refluxbedingte Motilitätsstörungen der Speiseröhre gedacht werden. In der Praxis empfiehlt sich dann, wenn die Möglichkeit einer 24-Stunden-pH- Metrie nicht gegeben ist, eine probato-
rische antisekretorische Therapie oder, wenn ohne Effekt, die Gabe von Kalziumantagonisten (Nifedipin, Dil- tiazem) oder Nitropräparaten. Offen- sichtlich gibt es in Analogie zum Reiz- magen und irritablen Kolon auch eine
irritable Speiseröhre, die auf den phy- siologischen Reflux von Mageninhalt mit Schmerzsensationen reagiert.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2468–2472 [Heft 40]
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch Medizinische Klinik des Krankenhauses Nordwest Steinbacher Hohl 2–26 60488 Frankfurt
A-2472
M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT/FÜR SIE REFERIERT
(52) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 40, 2. Oktober 1998 Tabelle 2
Atypische Präsentation der gastroösophagealen Refluxkrankheit
1. nicht kardialer Thoraxschmerz 2. Lungenerkrankungen
Asthma Schlaf-Apnoe-Syndrom
Bronchitis Atelektase
Aspirationspneumonie Lungenfibrose
Bronchiektasen 3. HNO-Bereich
Heiserkeit Stimmbandgranulome
Husten Larynxstenose
Globusgefühl Karzinom
4. Sonstiges Halitosis
Verlust des Zahnschmelzes
Der Einfluß von Kaffee auf das allgemeine Wohlbefinden, das zentrale Nervensystem und das Herz-Kreislauf- System sind gut untersucht. Bezüglich des Gastrointestinaltraktes finden sich jedoch widersprüchliche Mitteilungen in der medizinischen Literatur.
Die Autoren führten Kolon- Manometrien bei zwölf Probanden durch, die vier Mahlzeiten erhielten:
240 Milliliter schwarzer kolumbiani- scher Kaffee (150 mg Koffein), ent- koffeinierter Kaffee, Wasser und eine 1 000-Kalorien-Mahlzeit. Dabei zeig- te sich, daß koffeinhaltiger Kaffee die Kolonmotilität in einer gleichen Größenordnung wie eine Mahlzeit sti- muliert; 60 Prozent stärker als Was- ser und 23 Prozent stärker als entkof- feinierter Kaffee.
Untersuchungen haben ergeben, daß 60 Prozent der Bevölkerung der Meinung sind, daß das Trinken von Kaffee den Stuhlgang stimulieren
würde. w
Rao SSC, Welcher K, Zimmermann B, Stumbo P: Is coffee a colonic stimulant?
Euro J Gastroenterol & Hepatol 1998;
10: 113–118.
4612 JCP/Division of Gastroenterology, University of Iowa Hospitals and Clinics, 200 Hawkins Drive, Iowa City, IA 52242, USA.
