Archiv "Aktualität und Notwendigkeit der Influenza-Schutzimpfung" (21.09.1978)

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin.

Zytostatische Kombinationschemotherapie

Zellen in der Metaphase, aus der sie partiell synchronisiert nach einer Zeit zwischen 10 und 20 Stunden wieder austreten können, um weiter zu proliferieren (9, 14). Weiterhin zeigte sich in den Untersuchungen von Hillen (9), daß die simultane Ga- be von ADM und VCR keine Steige- rung des zytoziden Effektes, der für die Einzelsubstanzen beobachtet wurde, auslöste. Er folgerte, nur die sequentielle Gabe — zuerst ADM und 24 Stunden später VCR — müßte zu einer überadditiven Vernichtung von Tumorzellen führen, wie dies bereits tierexperimentell beobachtet werden konnte (14). Durch Ara-C (Dau- erinfusion über sechs Stunden) werden leukämische Blasten in der S- Phase vernichtet. Aber bereits kurze Zeit später (bis zur 24. Stunde) kommt es zu einem Recruitment von Zellen aus der G o-Population in die S-Phase. Dadurch wird der Anteil DNS-synthetisierender Zellen ge- genüber der unbehandelten Kon- trolle signifikant erhöht (2, Lit. bei 9).

Nachfolgende Ara-C-Injektionen können dann diese S-Phasen-Zellen vernichten.

Aufbauend auf diesen Erkenntnis- sen, wurde das in Darstellung 7 wie- dergegebene Behandlungsprotokoll entworfen. Bis zu 75 Prozent komplette Remissionen sind mit diesem Schema zu erzielen, vor allem dann, wenn alle Maßnahmen des soge- nannten „supportive care" ausge- schöpft werden. Das Schema wird im Abstand von 10 bis 15 Tagen, berechnet ab dem Ende des voran- gehenden Schemas, wiederholt.

Wenn nach zweimaliger Gabe keine Remission erzielt wird, ist nach unserer Erfahrung auch beim dritten Zyklus eine solche nicht zu erreichen. Deswegen lautet die Empfeh- lung, in diesem Fall auf ein anderes Therapieschema überzuwechseln.

In der Regel werden mit diesem Schema nach zwei Zyklen komplette Remissionen erzielt. In der Studie wurde im Anschluß an die Feststel- lung der kompletten Remission eine Konsolidierung mit einem weiteren Zyklus durchgeführt.

Die Erhaltung der Remission erfolg- te zum Teil mit Cytosin-arabinosid

(Alexan®). In einem anderen Studienarm wurde auch die Immun- therapie mit BCG und bestrahlten Blasten als therapeutische Maßnah- me eingesetzt. Die Ergebnisse werden zur Zeit noch ausgewertet. Es hat sich jedoch herausgestellt, daß es günstig ist, im ersten Jahr alle 8 bis 10 Wochen diese milde Remis- sionserhaltungstherapie durch eine hochdosierte Reinduktionstherapie zu unterbrechen. Das Schema für die Reinduktionstherapie kann dem- jenigen entsprechen, das zur Einlei- tung der Remission eingesetzt wurde.

Allgemeine, die Zytostase unterstützende

Behandlungsmaßnahmen Eine intensive zytostatische Chemo- therapie kann nur unter besonderer klinischer Betreuung stattfinden.

Die Nebenwirkungen der Therapie sowie die Beschwerden, die die Ge- schwulstkrankheit selbst erzeugt, führen oft zu einem schnell einset- zenden und fortschreitenden Verfall des Allgemeinzustandes. Besondere Beachtung ist der Infektionsprophy- laxe zu schenken. Sekretaufstau in dem durch Karzinommassen einge- engten oder gar verschlossenen Bronchus ist ein guter Nährboden für Bakterien und Pilze, besonders in der vorübergehenden Phase der zytostatikainduzierten Leukopenie.

Gabe von Antibiotika nach Testung der Sputumbakterien im Antibio- gramm sowie Verflüssigung des Bronchialsekretes durch Mukolytika sind eine wichtige Prophylaxe, um die Entstehung einer Pneumonie zu verhindern. Mindestens einmal pro Woche sollte eine Kontrolle des Blutbildes erfolgen. Zunehmender Kräfteverfall durch mangelhafte Nahrungsaufnahme läßt sich in vie- len Fällen durch diätetische Rat- schläge (häufige kleine Mahlzeiten, eiweißreiche Kost, Frischobst, Sala- te), appetitanregende Pharmaka und Anabolika verhindern. Bei Kachexie sollte eine parenterale Hyperalimen- tation durchgeführt werden. Dabei können zwischen 3000 und 5000 Kcal täglich infundiert werden. Da- von lassen sich bis zu 60 Prozent

durch Lipide abdecken. Die medika- mentöse Schmerzlinderung sollte entsprechend der Schmerzintensität stufenweise von leichten Mitteln bis hin zu den Opiaten gesteigert werden. Venöse Einflußstauung infolge karzinomatöser Ummauerung der Vena cava superior oder drohender Zusammenbruch eines oder mehre- rer Rückenwirbel infolge Metasta- sen sollten intensiv durch lokale Be- strahlung angegangen werden.

Literatur

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Anschrift der Verfasser:

Professor Dr. med. Rudolf Gross Professor Dr. med. Hans Otto Klein Medizinische Universitätsklinik Josef-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41

2128 Heft 38 vom 21. September 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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Aktualität und Notwendigkeit der Influenza-Schutzimpfung

Ernst K. Kuwert, Jürgen Werner und Norbert Scheiermann

Aus dem Institut für Medizinische Virologie und Immunologie (Direktor: Professor Dr. Ernst K. Kuwert)

des Universitätsklinikums Essen - Gesamthochschule

Die aktuelle Situation in der Influen- za-Epidemiologie ist dadurch cha- rakterisiert, daß gegen Ende der so- genannten H3N2-Periode (Hong- kong-Ära) offensichtlich nicht - wie vielfach erwartet - etwa ein neuer Virustyp H4N2 beziehungsweise H3N3 oder H4N3 oder etwa das Schweineinfluenzavirus Anlaß zu pandemischen Erkrankungswellen gibt, sondern ein Subtyp des Influ- enzavirus mit der Antigenkonfigura- tion H1N1 auftritt, der schon in den Jahren.1947 bis 1957 die global-epi- demiologische Situation beherrsch- te. Dieser seinerzeit in Fort Mon- mouth/ Australien isolierte Prototyp für die damalige Shiftperiode "A/

FM/1/47 (H1N1)" hat initial nur zu klinisch leichten Erkrankungen ge- führt, wurde dann aber auch aus un- bekannten Gründen im weiteren Verlauf der Driftperiode sehr viel ag- gressiver. Insbesondere in Großbri- tannien wurde in den Jahren 1~50/

51 eine erhebliche Anzahl schwerer Krankheitsverläufe durch dieses Vi- rus beobachtet, die zu einer Über- sterblichkeit von ca. 50 000 Perso- nen führten (W. H. 0., Wkly. Epidem. Rec. [16]).

Der im Mai des Jahres 1977 erstma- lig in der Volksrepublik China beob- achtete H1 N1-Subtyp des Influenza- virus, der die Bezeichnung "A/

USSR/90/77 (H1 N1 )" trägt, hat sich gegen Ende des vorigen Jahres über die Sowjetunion und im Verlaufe der darauffolgenden Wochen und Mo- nate sehr rasch über weite Teile Eu- ropas und auch Nordamerikas pan- demisch ausgebreitet. Auch in Deutschland wurde dieser Typ des

Influenzavirus zu wiederholten Ma- len isoliert, ohne jedoch hier epide- mische Ausmaße zu erreichen (W. H.

0., Wkly. Epidem. Rec. [17-21]). ln der Sowjetunion wurden Attack-Ra- ten von etwa 13 Prozent durch dieses Virus registriert. Die Erkran- kungsverläufe waren im allgemei- nen leicht. Bemerkenswert ist, daß die Zielgruppen dieses Virus lediglich jüngere Leute von < 24 Jahren einerseits und andererseits ältere Personen von > 50 Jahren waren.

Auf die Gründe für die geringere Empfänglichkeit der mittleren Al- tersgruppen kann hier nicht einge- gangen werden. Im Hinblick auf die Veränderung der klimatischen Be- dingungen hat mit Eintritt des war- men Frühjahrswetters die Ausbrei- tung des Virus sich nicht weiter fort- gesetzt. Es ist aber damit zu rech- nen, daß im kommenden Winter- halbjahr das Virus möglicherweise, bei Entwicklung entsprechend viru- lenter Stämme, sein Pathogenitäts- spektrum verändern und epide- misch stark Fuß fassen wird. Dies um so mehr, als das

..,.. Empfänglichkeitsprofil unserer Bevölkerung für ein epidemisches Wirksamwerden des Virus nachge- rade optimal ist (Darstellung 1). Charakteristisch für die Influenza ist, daß sie beim Einbruch in eine Popu- lation zunächst die empfänglichen, jüngeren Jahrgänge befällt und von hier aus, häufig eben nach einer be- stimmten Virulenzsteigerung, auf die übrigen Bevölkerungsteile über- greift. Das Antikörperprofil inner-

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Epidemiologisch wurden im Winter 77/78 zwei verschiede- ne, antigene Subtypen des ln- fluenza-A-Virus wirksam, die Variante A/Texas/1/77 (H3N2) aus der auslaufenden Hong- kong-Driftperiode und der wiederaufgetretene Subtyp H1N1, unter der Bezeichnung A/USSR/90/77 auch als soge- nanntes "russisches Virus"

bekannt. Untersuchungen zur Populationsimmunität haben gezeigt, daß schützende Anti- körper in einzelnen Bevölke- rungsteilen nur in ungenü- gender Höhe und Prozentrate vorhanden sind. Vor diesem Hintergrund kommt der Influ- enza-Schutzimpfung als In- strument zur Bekämpfung der Influenza im Einzelfall und auf der Ebene der Population eine gewichtige Bedeutung zu.

halb unserer Population läßt ein der- artiges Geschehen auch dieses Mal erwarten.

Gefahr ist für das kommende Win- terhalbjahr aber nicht nur von seiten des neu aufgetretenen "A/USSR/

90/77 (H1N1)"-Virustyps gegeben.

Auch gegen die derzeitig haupt- sächlich kursierenden H3N2-Virus- stämme der späten Hongkong-Drift- periode wie zum Beispiel die Stäm- me "A/Victoria/3/75 (H3N2)" und

"A/Texas/1/77 (H3N2)" sind inner-

halb unserer Population nur unzu- reichende Prozentsätze an Antikör- perträgern vorhanden (Darstellung 2). Diese Virusstämme aus der spä- ten Driftperiode der Hongkong-Ära unterscheiden sich in ihren beiden immunisierenden Antigenen, dem Hämagglutinin und der Neuramini- dase, so weitgehend von den Virus- stämmen aus der initialen Hong- kong-Ära (13, 14, 15)*), daß ein Schutz gegenüber den neuen H3N2- Stämmen durch Kontakt mit frühe- ren Vertretern dieser Stammfamilie

·) Die in Klammern stehenden Zahlen bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks

DEUTSCHES ARZTEBLATT

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Influenza-Schutzimpfung

100 %

HA-AK gegen AIFM/1/47 n = 179

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3-13 14-24 25-30 31-40 41-50 51-60 >60 Lebensalter (Jahre)

Darstellung 1: Prozentsatz der Antikörperträger (hämagglutinationshemmende Antikörper HA-AK) gegen die beiden H1N1-Influenza-Virusstämme "A/FM/1/

47" und "A/USSR/92/77" in Abhängigkeit vom Lebensalter. Personen mit HA- AK-Werten von 1 :~ 40 können als immun angesehen werden. Die Altersgrup- pen bis zu 24 Jahren sind völlig ungeschützt und dementsprechend empfäng-

lich; bei den Personen von > 50 Jahren ist der Prozentsatz der Nichtgeschütz-

ten beziehungsweise Empfänglichen ebenfalls sehr hoch

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HA-AK gegen A/Victoria/3/75 n = 179

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3-13 14-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Lebensalter (Jahre)

Darstellung 2: Prozentsatz der Antikörperträger {HA-AK) in verschiedenen Altersgruppen gegen den H3N2-Virusstamm "A/Victoria/3/75". Der Prozent- satz der nichtgeschützten beziehungsweise empfänglichen Personen gegen- über diesem Virus ist über alle Altersgruppen hinweg erstaunlich groß

2130 Heft 38 vom 21. September 1978 DEUTSCHES ARZTEBLATT

nur mehr unzureichend innerhalb der Population vorhanden ist.

Wenngleich im Hinblick auf das epi- demiologische "Ciustering" die Durchseuchung innerhalb der Bun- desrepublik geographisch wahr- scheinlich geringgradig unter- schiedlich ist, so können die hier vorgelegten Befunde doch grosso modo im Sinne einer unzureichen- den Immunisierung durch Spontan- kontakt oder Impfung mit den rezen- ten H3N2-Influenzavirusstämmen gewertet werden.

..,.. Auf dem eben aufgezeigten Hin- tergrund kommt der Influenza- Schutzimpfung als einziger ätiotro- per Methode zur Bekämpfung der Influenza im Einzelfall und auf der Ebene der Population im kommenden Winterhalbjahr ganz ohne Zwei- fel eine eminente Bedeutung zu.

Die Durchimpfung der Bevölkerung, und hier besonders der jüngeren Jahrgänge, sollte einerseits die Mor- biditätsraten innerhalb dieser Alters- gruppen niedrig halten und andererseits dafür sorgen, daß das Über- greifen der Infektion auf die höheren Altersgruppen, die ja besondere Ri- sikogruppen für die Influenza dar- stellen (Kuwert [3-6), Kuwert et al.

[7-1 0]), verhindert wird. Für diese Gruppen würden dann entsprechend der bekannten Übersterblich- keit in Influenza-Epidemiezeiten nicht nur die Morbiditätsraten, sondern darüber hinaus auch die Letali- tätsraten durch die Impfung erheblich gesenkt werden können. Eine hohe Akzeptierungsrate der In- fluenza-Schutzimpfung ist auch deshalb zu empfehlen, weil Neben- wirkungen durch diese Impfung - insbesondere durch die Entwick- lung neuer Impfstoffe vom Unterein- heitentyp (Subunits)- kaum noch zu erwarten sind. Selbst mit den kon- ventionellen Impfstoffen (Gesamtvi- rion-Vakzine und Splitvirion-Vakzi- ne) sind Unverträglichkeitsreaktio- nen kaum noch zu befürchten (Scheiermann und Kuwert [11]). Dies gilt auch nach unseren Erfahrungen für den attenuierten Lebendimpf- stoff (Kuwert u. a. [8, 9], Werner und Kuwert [12]). Die Verbesserung der

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Verträglichkeit der Impfstoffe hat auf der anderen Seite ihre Wirksam- keit, das heißt ihre Schutzkraft, nicht herabgesetzt. Das Gegenteil ist der Fall: Die Vergrößerung der antigenen Oberfläche bei Reduktion der Virusproteinmasse hat die Ausbil- dung erheblich höherer Konzentra- tionen an Antikörpern zur Folge, die - per definitionem und experimen- teller Erfahrung unter den aktuellen Bedingungen der Infektionsbela- stung - repräsentativ für den Schutzwert einer Vakzine sind.

..,.. Es kommt nun darauf an, einen möglichst großen Anteil unserer Be- völkerung - unter besonderer Be- rücksichtigung der ersten zwei Le- bensdezennien und der Personen über 50 Jahren- gegen Influenza zu impfen.

Das gut durchgearbeitete Instru- ment der Influenza-Schutzimpfung wird im Einzelfall und auf der Ebene der Population der Entwicklung der Influenza und ihrer seuchenhaften Verbreitung im kommenden Winter- halbjahr wirkungsvoll Einhalt gebie- ten, wenn die Antikörperträgerrate gegen die beiden zu erwartenden Epidemiestämme des Typs A auf mehr als 50 Prozent in unserer Po- pulation angehoben werden kann. ..,.. Es ist die Aufgabe aller an der Gesunderhaltung unserer Bevölke- rung interessierten Institutionen, die Akzeptierungsrate der Impfung ganz erheblich zu steigern.

Der häufig hauptsächlich von sach- inkompetenter Seite unter Außer- achtlassung ätiologischer und epi- demiologischer Gegebenheiten ge- äußerten Kritik ari der Influenza- Schutzimpfung könnte einmal mehr durch den Beweis des Wertes dieser Impfung unter pandemischer und epidemischer Belastung wissen- schaftlich- exakt und dementsprechend wirkungsvoll begegnet werden.

Dowdle (1) hat für die pandemischen und interpandemischen Gegeben- heiten von 1957 bis 1972 Exzeß-To- desraten, die durch die Infektion mit dem Influenzavirus bedingt waren,

Influenza-Sch utzi m pfu ng

von 45 bis 400 Personen auf einen Bevölkerungsanteil von 1 Million nach den Daten des amerikanischen Meldesystems errechnet. Nach Eh- rengut u. a. (2) liegen die analogen Daten der Bundesrepublik für die Jahre 1956 bis 1975 zwischen 20 und 219 Todesfälle auf 1 Million Einwoh- ner. Die Morbidität ist- wiederum in Abhängigkeit von der pandemischen oder epidemischen Situation - auf etwa 30 Prozent über Normal für die Gesamtbevölkerung und 100 Prozent über Normal bei Kindern und Jugendlichen anzusetzen. Auf die Organschäden im Verlaufe einer Influenzaerkrankung (Myokard, Nie- re, Kreislauf, ZNS) soll hier nur hin- gewiesen werden, ohne daß exakte Zahlenangaben zur Verfügung ste- hen. Ein modernes Gesundheitswe- sen wird unter Berücksichtigung dieser Zahlen und der damit verbun- denen medizinischen und sozioöko- nomischen Problematik nicht umhin können, die Influenza-Schutzimp- fung für das kommende Jahr unter Modifikation der bisherigen lmpf7 empfehlungen zu intensivieren. Ob für die Impfungen im kommenden Winterhalbjahr bivalente A-Virus- lmpfstoffe ohne gleichzeitige B- Komponente zum Einsatz gelangen, istzurZeit noch nicht vorauszusehen. Aus unserer Sicht kommt den beiden A-Komponenten (H1 N1 und H3N2) zur Zeit eine unvergleichlich viel grö- ßere Bedeutung für die Bekämpfung der Influenza zu als dem Typ B.

Literatur bei den Verfassern

Anschrift der Verfasser:

Professor Dr. Ernst K. Kuwert Oberarzt Dr. Jürgen Werner Dr. Norbert Scheiermann Institut für Medizinische Virologie und Immunologie des Universitätsklinikums Essen - Gesamthochschule Hufelandstraße 55

4300 Essen 1

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin FÜR SIE GELESEN

ZigareHenkonsum und Mortalitätsrate an koronarer

Herzerkrankung

Der enge Zusammenhang zwischen Zigarettenrauchen und koronarer Herzerkrankung ist unbestritten. Al- lerdings lagen bisher keine klaren epidemiologischen Aussagen über die Beziehung zwischen der Anzahl der gerauchten Zigaretten und der davon abhängigen Mortalitätsrate beziehungsweise Morbiditätsrate vor.

ln einer jetzt vorgelegten Arbeit konnte gezeigt werden, daß ein hö- herer Zigarettenkonsum eine linear höhere Mortalitätsrate nach sich zieht. Männer, die mehr als 40 Ziga- retten täglich rauchten, hatten eine vierfach höhere Sterblichkeit an koronarer Herzerkrankung gegenüber Vergleichsgruppen, die nicht rauchten. Bei Rauchern, die täglich "nur"

20 Zigaretten rauchten, war die Mor- talitätsrate lediglich zweifach hö- her.

Bei aller Problematik der Raucher- entwöhnung (gibt es überhaupt den

"mündigen Raucher"?) zeigen diese Daten, die in den USA an weißen Männern nach durchgemachtem Herzinfarkt erhoben wurden, daß die Reduktion des Nikotinabusus meß- bare Erfolge bringt. Sicher ist, daß daraus ableitbare entsprechende ärztliche Empfehlungen, die Zigaret- tenanzahl zu drosseln realistischer sind und vom Patienten eher aufge- nommen werden.

Eine solche Argumentation scheint gerade auch beim jugendlichen Raucher erfolgreicher zu sein.

Bemerkenswert ist ferner, daß Ziga- retten mit geringem Teer- und Niko- tingehalt offenbar vom Trend her - nicht statistisch signifikant faßbar- die Mortalitätsrate der koronaren Herzerkrankung senken. Dem

Bain, C., Rosner, B., Hennekens, Ch., Speizer, F. E., Jesse, M. J.: Gigarette Consumption and Deaths From Coronary Heart-Disease. The lancet (1978) No 8072

DElJTSCHES ARZTEBLATT

Heft 38 vom 21. September 1978 2131