Archiv "Operative Maßnahmen bei entzündlich-rheumatischen Krankheiten" (25.12.1995)

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Operative Maßnahmen bei entzündlich-

Karl ^Tillmann rheumatischen Krankheiten

Die operativen Behandlungsmöglichkeiten entzündlich- rheumatischer Krankheiten werden in systematisierter Form unter besonderer Berücksichtigung der Indikation und Differentialindikation dargestellt. Unter Verzicht auf techni- sche Einzelheiten wird allgemeinverständlich auf das Wesen,

die Zielsetzung und die Erfolgsaussichten der gebräuchlichen Therapieverfahren eingegangen. Die Notwendigkeiten der Verzahnung konservativer und operativer Behandlungs- maßnahmen und der engen Kooperation zwischen Praxis, Klinik und den beteiligten Fachgebieten werden betont.

D

ie Indikation zu operativen Eingriffen wird generell erst dann gestellt, wenn konservative Maßnahmen keine reellen Erfolgsaussichten mehr haben. In der Rheuma-Orthopädie bedeutet dies, daß die systemische und lokale konservative Behandlung am Ort der geplanten Intervention nicht zu einem für den Patienten akzeptablen Resultat geführt hat oder daß trotz konservativer Therapie intolerable Verschlechte- rungen zu befürchten sind. Letztere Si- tuation kann zu einer Dringlichkeit führen, die einem Notfall entspricht.

Fast durchweg handelt es sich jedoch in der Rheuma-Orthopädie um Wahlein- griffe, bei denen die Indikation in aller- erster Linie vom Patienten ausgeht.

Der spezialisierte Operateur — und auch nur dieser — kann hierbei lediglich Hilfestellung geben. Kommt der Pati- ent zu der Entscheidung, daß sein Zu- stand untragbar geworden ist — sei es aufgrund von Schmerzen oder von Funktionsbehinderungen so haben wir aktiv zu werden.

Rheumatiker sind in der Regel überaus gut informierte Patienten und sehr ernst zu nehmende Gesprächs- partner. Die erste Aufgabe des Rheu- ma-Orthopäden besteht darin, sie rea- listisch aufzuklären über die jeweils zur Auswahl stehenden Operationsverfah- ren, ihre Erfolgsaussichten, Risiken, Vor- und Nachteile sowohl im Hinblick auf den Eingriff selbst wie auch bezüg- lich der Nachbehandlung. Dieses In- formationsgespräch sollte nach aller Möglichkeit in angemessenem zeitli- chen Abstand vor der stationären Auf- nahme erfolgen. Damit erhält der Pati- ent Gelegenheit, sich an der Auswahl

des für ihn in Frage kommenden Ope- rationsverfahrens in Ruhe abwägend zu beteiligen. Das Vorgespräch ist auch für die Schaffung des notwendigen Ver- trauensverhältnisses zwischen Patient und Arzt vor den meist schwierigen und risikoreichen Eingriffen und damit auch für den Behandlungserfolg von größtem Wert.

Es ist auch unerläßlich, daß der Operateur vor dem Eingriff den Pati- enten kennenlernt, um sich direkt über Art und Ausmaß seiner Beschwerden, seine funktionellen Notwendigkeiten und seine Kooperationsfähigkeit klar zu werden. Nur so kann eine nutzbrin- gende, sinnvolle Behandlung geplant werden.

Diese Beratung kann nur der er- fahrene, spezialisierte Rheuma-Or- thopäde durchführen, der die verfüg- baren Möglichkeiten kennt und be- herrscht. Ihre Vielfalt verpflichtet zu einer besonders sorgfältigen Differen- tialindikation.

Präventiv ^-rekonstruktiv Den präventiven Eingriffen (Ge- lenk- und Tenosynovektomien) stehen die rekonstruktiven Operationen ge- genüber (Tabelle).

Eine scharfe Trennung ist nicht möglich. Einerseits müssen späte Syn- ovektomien oftmals mit rekonstruktiven Maßnahmen verbunden werden.

Andererseits ist es ratsam, auch bei rekonstruktiven Eingriffen eine sorgfälti- Orthopädische Abteilung (Chefarzt: Prof. Dr.

med. Karl Tillmann) der Rheumaklinik Bad Bramstedt GmbH

ge Synovektomie vorzunehmen, um nicht eine nachfolgende Zerstörung verbleibender originärer Strukturen im Operationsbereich zu riskieren. Mit dieser zusätzlichen Maßnahme erreicht man in jedem Fall eine bessere intra- operative Übersicht, in späten Stadien eine Arthrolyse und Verhinderung spä- terer Narbenbildungen — zugunsten der Beweglichkeit.

Synovektomie

Als Präventiveingriffe zur Erhal- tung der synovitisch bedrohten und attackierten Gelenk- und Sehnenstruk- turen stehen prinzipiell für alle Lokali- sationen Gelenk- und Teno- synovektomie zur Verfügung, wenn auch mit unterschiedlichen Erfolgsaus- sichten. Letztere variieren nicht nur gelenk-, sondern unter anderem auch verlaufs- und altersbedingt. Mit allen Vorbehalten ist aus den Berichten, die der „Blütezeit" der Synovektomie in den 70er Jahren entstammen, eine Er- folgsrate von etwa 70 Prozent zu ent- nehmen: schlechter lediglich für das Hüftgelenk (etwa 50 Prozent), besser dagegen für die Schulter (80 Prozent) und die oberen Sprunggelenke (90 Pro- zent).

Die Häufigkeit dieser Operatio- nen an den verschiedenen Gelenken spiegelt mehr das Ausmaß der durch ihre Affektion bedingten Beeinträch- tigung des Patienten, bedingt auch die Erfolgssicherheit, wider als die be- kannte Befallshäufigkeit. Häufig syn- ovektomiert werden Knie- und Hand- gelenke (letztere meist kombiniert mit Tenosynovektomie), Finger-, Ellenbo- Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 51/52, 25. Dezember 1995 (29) A-3609

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Tabelle

Gebräuchliche Operationsverfahren bei entzündlich-rheumatischem Be- fall der Gelenke und Sehnen

Präventiv Rekonstruktiv Gelenksynovektomie

Tenosynovektomie

Resektionsarthroplastik Gelenkendoprothetik Arthrodese

Sehnenrekonstruktion Osteotomie

Abbildung 1: Ruptur der Fingerstrecksehnen IV und V. Links: fast vollständige Streckung auch der Finger IV und V bei gebeugtem Handgelenk; rechts: Bei gestrecktem Handgelenk ist die aktive Streckung der Finger IV und V nicht mehr möglich.

gen- und Sprunggelenke, seltener Schulter-, Hüft- und Zehengelenke.

Obleich über 100 Jahre „alt" und

„typischster" Eingriff der Rheuma-Or- thopädie, ist die Synovektomie auch heute noch Gegenstand kontroverser Diskussionen. So wird ihr Therapie- wert in den englischsprachigen Län- dern auch heute noch massiv angezwei- felt — anders als im deutschsprachigen Raum und in Skandinavien.

Hauptgrund für die reservierte und restriktive Einstellung insbesonde-

re der britischen und amerikanischen Rheumatologen waren zwei prospekti- ve kontrollierte Feldstudien, die von den Fachgesellschaften dieser Länder initiiert und organisiert wurden und die keinen nennenswerten Vorteil der Operation gegenüber dem konservati- ven Vorgehen erkennen ließen.

Von europäischer Seite wurden diese Feldstudien nicht akzeptiert. Die Vielzahl der Kliniken und die demge- genüber geringe Zahl der kontrollier- ten Patienten ließen selbst in Anbe- tracht sehr strenger Auswahlkriterien Zweifel an der speziellen Erfahrung der Beteiligten aufkommen Noch schwerer wiegt unser Gegenargument, daß in diesen Studien alles bis ins Kleinste standardisiert wurde — bis auf das, was es zu untersuchen galt: die Operation und die Nachbehandlung.

Dieses Argument erwuchs aus der eigenen Erfahrung und dem Ergebnis sorgfältiger eigener Untersuchungen.

Sie zeigten, daß — im klaren Gegensatz zur bis dahin vorherrschenden Mei- nung — die Operationstechnik für das Ergebnis einer Synovektomie von un- gleich größerer Bedeutung ist als der natürliche Krankheitsverlauf. Dies be- trifft auch und ganz besonders die Re- zidivraten. Bei rein ventraler (partiel- ler) Synovektomie betrugen sie nach eigenen Untersuchungen 25 Prozent,

bei radikalem (dorso-ventralem) Vor- gehen über vier Kapselschnitte dagegen 11 Prozent.

Die Frage der offenen oder arthroskopischen Operationstechnik kann aufgrund der unterschiedlichen Beobachtungszeiten momentan noch nicht entschieden werden. Daß eine arthroskopische Operation für den Pati- enten in der Nachbehandlung unpro- blematischer ist als eine offene, steht außer Frage. Das Argument, daß eine arthroskopische Synovektomie radika-

ler sei als eine korrekt und gekonnt durchgeführte offene Operation, ist jedoch mit Sicherheit falsch. Wer allerdings glaubt, eine suffiziente Synovek- tomie am Kniegelenk in einer halben Stunde durchführen zu können, sollte den Patienten besser verschonen. Für eine radikale Synovektomie an diesem Gelenk, die neben den ventralen Zu- gängen zwei zusätzliche dorsale Kap- selschnitte erfordert, reicht die Blut- leerezeit von zwei Stunden für einen Routinier allenfalls knapp aus. Nach arthroskopischen Synovektomien wird heute in zeitlichem Abstand von zwei bis sechs Wochen oft eine Radiosynovi- orthese durchgeführt. Ob diese Kom- binationsbehandlung mit der radikalen

(subtotalen) offenen Synovektomie konkurrieren kann, bleibt abzuwarten und zu beweisen.

Tenosynovektomie — Sehneneingriffe

Ein gutes Beispiel der Verzahnung präventiver und rekonstruktiver operativer Maßnahmen stellen die Seh- neneingriffe dar. Tenosynovektomien werden bevorzugt im Bereich der Hand und des Fußes durchgeführt. Ne- ben der Tenosynovektomie sind oft plastische Exzisionen entzündlicher In- filtrate oder Rheumaknoten mit nachfolgenden Adaptations- und Verstär- kungsnähten, plastische Verschmäle- rungen, Rekonstruktionen und Ersatz- plastiken destruierter Ringbänder, Te- nolysen, Sehnennähte und Verpflan- zungen sowohl im Sinne des Transfers wie auch des freien Transplantates erforderlich.

Ein Sehnentransfer ist erforderlich, wenn die Ruptur einer funktionell unentbehrlichen Sehne länger zurück- liegt. Die in der Traumatologie gelten- de Sechs-Wochen-Grenze für die Mög- lichkeit einer direkten Naht oder der Zwischenschaltung eines freien Trans- plantates und der Beibehaltung des ur- sprünglichen Motors scheint uns in der Rheumatologie zu lang, da es oft schon vor der Ruptur zu Funktionseinschrän- kungen kommt und der Muskel somit schneller seinen Arbeitsweg verliert.

Daher ist die Heranziehung eines neu- en Motors (Transfer) der häufiger geübte Eingriff. Die Erfolgsaussichten streckseitiger Operationen sind exzel- lent, Rezidive und Verwachsungen sehr selten — im Gegensatz zu den Ope-

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Abbildung 2: links) Handgelenksdestruktion mit palmarer Subluxation bei 40jährigem Patienten mit chronischer Polyarthritis; rechts) Reposition und Remobilisierung durch Resektions-Interpositions-Arthroplastik.

rationen an den Beugesehnen der Hand. Für die Indikation spielt dies jedoch keine entscheidende Rolle, da die Techniken der Rekonstruktion von Beugesehnen in den vergangenen Jah- ren kontinuierlich verbessert worden sind. Operation und Rehabilitation sind allerdings beugeseitig in der Regel aufwendiger als bei Eingriffen auf der Streckseite der Gelenke.

Rupturen der Fingerstrecksehnen im Bereich des Handgelenkes werden oft übersehen. Das Ereignis ist für den Patienten nicht immer eindrucksvoll.

Meist erinnert er sich jedoch auf geziel- tes Befragen. In veralteten Fällen kön- nen die betroffenen Finger unter Beu- gung des Handgelenks oft noch aktiv gestreckt werden (Abbildung 1 links), wenn die distalen Stümpfe am Re- tinaculum extensorum fest werden.

Der Schaden wird dann erst sichtbar, wenn die Funktion in Streckstellung des Handgelenkes geprüft wird (Abbil- dung 1 rechts).

Osteotomie

Dieser gelenkerhaltende Eingriff, der sowohl präventive wie auch korri- gierend-rekonstruktive Zielsetzungen beinhaltet, nimmt an Zahl und Bedeu- tung in der Rheuma-Orthopädie einen deutlich geringeren Raum ein als in der allgemeinen Orthopädie zur Vorbeu- gung und Behandlung degenerativer Gelenkleiden. Die vergleichsweise we- sentlich raschere Progredienz entzünd- licher Gelenkkrankheiten mit der Fol- ge einer oft rapiden Beeinträchtigung der umgebenden stabilisierenden und bewegenden Strukturen schränkt den Zeitraum für die Indikation in der Rheumatologie erheblich ein.

Voraussetzungen sind — lokal gese- hen — eine ausreichende Kongruenz der Gelenkflächen, ein einigermaßen glatter Knorpelbelag und eine gute Bandstabilität. Leichtere Fehlstellun- gen und Kontrakturen können im Zu- ge des Eingriffes behoben werden.

Am Schultergelenk steht die Dopplerosteotomie nach Benjamin zur Verfügung: nahe am und parallel zur Gelenkfläche des Glenoid auf der Seite des Schulterblattes, etwa in Höhe des Collum chirurgicum am Humerus (Grafik 1). Eine Ruhigstellung erfolgt lediglich über 10 bis 14 Tage, je nach

Gutdünken des Patienten, in einer Mi- tella. Eine krankengymnastische Be- handlung erübrigt sich, der Patient nimmt den Arm selbst in Gebrauch.

Das anspruchslose Verfahren eignet sich besonders für Patienten mit redu- zierter Kooperationsfähigkeit Ziel und Ergebnis ist — auch nach eigenen

11=1111111

Schematische Darstellung der Osteotomieebenen (gestrichelt) bei der Doppelosteotomie am Schulter- gelenk.

Untersuchungen — ausschließlich die Schmerzlinderung, nicht die Verbesse- rung der Beweglichkeit.

In England sind überdies stel- lungskorrigierende Schrägosteotomien der distalen Metatarsalia und Metacar- palia gebräuchlich. Auch hier wird auf eine innere Fixierung und Gips-Ruhig- stellung verzichtet. Auch in Deutsch-

land werden diese Operationen durch- geführt. Unsere Erfahrungen sind nicht ganz so positiv wie die Literatur- berichte. Bei arthritischem Befall der Hüftgelenke mit Lateralisierungsten- denz des Hüftkopfes, die im Wachs- tumsalter zu dyplasieähnlichen Defor- mierungen führen können, haben wir mit der Kombination von Varisierung und Synovektomie bessere Erfahrun- gen gemacht als mit der alleinigen Syn- ovektomie. Die operativen Korrektu- ren schwerer Wirbelsäulendeformie- rungen im Gefolge der Spondylitis ankylosans haben in Zentren mit ein- schlägigen Erfahrungen heute gute Er- folgsaussichten.

Resektionsarthroplastiken

Diese Operationen sind an Gelen- ken erfolgversprechend, die nicht der direkten Belastung durch das Körper- gewicht ausgesetzt sind. Sie kommen in Frage, wenn die Gelenkflächen zer- stört sind, gelenkbildende Knochen jedoch in Form und Qualität noch gut er- halten sind und der Bandapparat noch stabil, zumindest verläßlich rekonstru- ierbar ist. Bei kooperativen jüngeren Patienten mit hohem Funktionsbedarf lassen sich zum Teil Ergebnisse erzielen, die mit denjenigen alloplastischer Versorgung ohne weiteres konkurrie-

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I. Hemiarthroplastik II. beidseitiger Oberflächen-Ersatz Interponat

Gelenkflächen-Ersatz

Gelenkersatz

Platzhalter

ren können. Hauptvorteil ist hier die Vermeidung der endoprothetischen Risiken: Lockerung und Verschleiß.

Nachteilig ist die vergleichsweise auf- wendigere und schwierigere Operati- onstechnik und postoperative Rehabi- litation. Umfangreiche spezielle Erfah- rung ist nötig, um befriedigende Resul- tate zu erzielen. Voraussetzungen für die Indikation sind eine brauchbare Knochensubstanz und gute, zumindest gut rekonstruierbare umgebende Weichteile.

Technisch liegt allen diesen Ope- rationen die Neuformung der Gelenk- flächen mit dem Ziel der Wiederher- stellung einer gewissen Kongruenz zugrunde. Wir haben dabei die Erfahrung gemacht, daß der konvexe Radius kleiner zu sein hat als der konkave, um Einsteifungen zu vermeiden (Abbil- dung 2 links und rechts). Ein Interposi- tum ist nicht zwingend erforderlich, kann aber Vorteile vor allem in der An- fangsphase der Remobilisierung bie- ten. Wir unterscheiden die „sine sine"- Resektions-Arthroplastik (RAP), die Resektions-Interpositions-Arthropla- stik (RIAP) sowie die Resektions-In- terpositions-Suspensions-Arthropla- stik (RISAP).

An den großen Gelenken der oberen Extremität: Schulter-, Ellen- und Handgelenken haben wir die Operati- onsmethoden weiterentwickelt (RIAP für die Schultergelenke, RISAP für El- lenbogen- und Handgelenke).

Auch an den Fingergrund-(MCP-) Gelenken setzen wir Resektions-Ar- throplastiken (RAP und RISAP) alternativ zur Endoprothetik ein, während wir an den Zehengrund-(MTP-)Gelen- ken fast ausschließlich mit Resektions- Arthroplastiken (RAP) arbeiten.

Für alle diese Eingriffe liegen Langzeitergebnisse vor — auch eige- ne. Es gilt generell, daß die Schmerz- befreiung nicht immer so spektakulär ist wie nach endoprothetischen Ver- sorgungen. Leichtere Beschwerden bei starken Belastungen können per- sistieren, ohne jedoch in der Gesamt- heit die Funktion nennenswert zu be- einträchtigen.

Durch (leichtere) Sekundärar- throsen einerseits und — individuell und regional bedingt — unterschiedlich aus- geprägte Knochenresorptionen andererseits können im Laufe sehr langer Nachbeobachtungszeiten eher geringe

Einbußen der Beweglichkeit als der Stabilität resultieren, während der schmerzlindernde Effekt sich insgesamt verstärkt.

Endoprothetik

In Spätfällen mit weit fortgeschrit- tenen Destruktionen auch des gelenk- bildenden Knochens, ebenso der Ge- lenkflächen der großen Gelenke an der unteren Extremität sind die Resekti- ons-Verfahren nach unserer Ansicht nicht erfolgversprechend. Wenn hier

Grafik 2

I. halbverblockt II. verblockt

Schematische Darstellung gelenkendoprothetischer Konstruktionsprinzipien.

operativ eingegriffen werden muß, so sind gelenkendoprothetische Maßnah- men angezeigt.

Je nach Art und Ausmaß der Zer- störung, insbesondere der Stabilitäts- verhältnisse, kommen unterschiedliche Prothesentypen zum Einsatz.

Hinsichtlich der Konstruktion unterscheiden wir zwischen einem Inter- positum, das zwischen die zerstörten Gelenkflächen eingelegt wird, dem auf der Unterfläche fixierten Gelenk- flächenersatz, dem Platzhalter zum Er- satz fehlender oder excidierter Skelet-

teile und dem Kunstgelenk, welches die Funktionsmerkmale des natürli- chen Gelenks, Beweglichkeit und Sta- bilität beinhaltet. (Grafik 2).

Weitere kennzeichnende Merk- male der Gelenkimplantate sind unter anderem die Art der Fixierung (Einla- ge, Einpressung, elastische Verklem- mung, Verschraubung, Stielung, Ze- mentierung) und die Herstellungsma- terialien und -paarungen (unter vielen anderen Metall, Polyäthylen, Keramik und Silikon). Anhand dieser Prothe- senmerkmale ist es nicht nur möglich, trotz der unübersehbaren Vielfalt ein Implantat zuzuordnen, sondern auch etwa typische Schwächen, Vor- und Nachteile abzuwägen und mit Vorsicht eine prognostische Einschätzung der Langzeitresultate vorzunehmen.

Bei den Großimplantaten domi- niert nach wie vor die Paarung Metall- Polyäthylen, teils zementiert mit auto- polymerisierendem Methylmetacrylat, teils zementfrei mit verschiedensten Oberflächenstrukturierungen und -be- schichtungen. Paarungen mit Keramik- Werkstoffen zeichnen sich durch besonders geringen Oberflächenabrieb aus. Der Endoprothetik kleiner Gelen- ke haben die einteiligen Silikon-Im- plantate zum Durchbruch verholfen.

Ihre mechanische Belastbarkeit ist be- grenzt, für die häufigste Verwendung jedoch meist ausreichend. Fremd- körperreaktionen auf Abriebpartikel sind nicht häufig, aber möglich.

Die Möglichkeiten und Vorteile, aber auch die grundsätzlichen Proble- me der Gelenk-Endoprothetik sind in- zwischen allgemein bekannt Es soll hier nur kurz die aktuelle Situation in einzelnen Gelenkregionen beschrie- ben werden.

Am Schultergelenk dominieren zur Zeit die unverblockten, zementierten Prothesen. Die fakultativ verwendete Glenoid-Komponente („Pfanne") ist lockerungsgefährdet, oft allerdings ohne Beeinträchtigung des Operationsergebnisses. Aufgrund negativer Erfahrungen mit der einsei- tigen Implantation eines zementierten metallischen Humeruskopfersatzes (Hemiararthroplastik) ziehen wir wei- terhin den Totalersatz vor — mit konstruktiven Verbesserungen. Am El- lenbogen hat es in der Vergangenheit viele Probleme und Fehlschläge gege- ben, die zu konstruktiven Änderun- A^-3612 (32) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 51/52, 25. Dezember 1995

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gen und Entwicklungen geführt haben. Je nach Stabilitätsverhältnissen verwenden wir alternativ unverblock- te und gestielte halbverblockte Pro- thesen, meist zementiert. Im Bereich der Hand werden, wie bereits berich- tet, mehrheitlich Silikon-Platzhalter bevorzugt, neuerdings kombiniert mit Titan-Halbtrichtern zum Schutz sowohl des Knochens als auch des Im- plantates. Daneben gibt es eine leb- hafte Entwicklungstätigkeit, teils aber auch bereits fundierte Erfahrungen insbesondere mit Metall-Polyäthylen- gelenken, zementiert und unzemen- tiert. An den Hüftgelenken hat sich der Oberflächenersatz nicht durchset- zen können. Für die Pfanne werden heute mehrheitlich unzementierte Konstruktionen zur Primärimplanta- tion benutzt, während die femorale Komponente, vor allem im höheren Lebensalter, häufiger einzementiert wird. Die Alternativentscheidung ist — auch in der Rheumatologie — mehr al- ters- als diagnosebezogen. In jüngeren Jahren besteht mehr ein Trend zur ze- mentfreien Implantation. Dasselbe

tellaren Gelenkflächenersatz. Die Er- gebnisse lassen sich durchaus mit denjenigen der Hüftendoprothetik ver- gleichen. An den oberen Sprungge- lenken dürften die bisher verwende- ten zementierten Prothesensysteme von unzementierten Metallimplanta- ten mit freigleitendem Polyäthylen- Zwischenlager (entsprechend den

„meniskalen" Kniegelenks-Endopro- thesen) allmählich verdrängt werden, obgleich bisher nur ermutigende Frühresultate vorliegen. Die Indikati- on stellen wir zur Zeit entsprechend noch sehr eng.

Endoprothetische Versorgungen der Zehengelenke werden unterschiedlich beurteilt. Wir selbst benut- zen hier nur dann Gelenkimplantate, wenn durch Voroperationen anders nicht oder nur unbefriedigend korri- gierbare Situationen entstanden sind.

Insgesamt werden die Frühergeb- nisse der Gelenkendoprothetik bezüg- lich der Schmerzreduzierung nur von der Arthrodese übertroffen. Die er- reichbare Funktion hängt vorwiegend vom präoperativen Zustand der umge-

versagens besonders berücksichtigen:

die Implantation erfolgt im Einzelfall und auch im Altersdurchschnitt deutlich früher als bei degenerativen Ge- lenkkrankheiten.

Arthrodese

Versteifende Eingriffe sind auch im Zeitalter der Endoprothetik in der Palette operativer Maßnahmen nicht entbehrlich. Sie stellen in Extremfällen an der Schulter, an den Fingermittel- (PIP-) und -end-(DIP-)Gelenken und an den Zehengrundgelenken einen funktionell oftmals akzeptablen Aus- weg dar. Höher noch, nämlich als echte Alternative zu bewegungserhaltenden Operationen ist ihre Wertigkeit partiell und total am Hand-(Radiocarpal-)Ge- lenk, am Daumengrund-(MCP I-)Ge- lenk und an den Sprunggelenken (Ab- bildung 3a und b) zu sehen. Bei Instabi- litäten insbesondere der oberen Hals- wirbelsäule sind Spondylodesen nicht selten aus vitaler Indikation erforderlich. Technisch sind alle diese Opera-

Abbildung 3: a) Isolierte Destruktion des oberen Sprunggelenkes bei 38jähriger Patientin mit chronischer Polyarthritis, b) Isolierte Arthrodese zwischen Tibia und Talus.

gilt auch für die Kniegelenke. Verwen- det werden bei Rheumatikern mit noch erhaltener Bandstabilität und umschriebener Gelenkdestruktion der partielle Oberflächenersatz („Schlitten-Prothesen" und Retropa- tellarersatz — bei lokaler Krankheit- saktivität tunlichst in Kombination mit einer radikalen Synovektomie), der komplette „kondyläre Ersatz"

und die in der Regel einzementierte verblockte und gestielte Endoprothe- se bei irreparabler Bandinstabilität, beides kombinierbar mit dem retropa-

benden Weichteile, größtenteils aber auch von der Operationstechnik der Nachbehandlung ab. Gerade bei Rheumatikern sind die begleitenden Weichteileingriffe (Synovektomie und Arthrolyse, Wiederherstellung der Funktion und des Gleichgewichtes von Muskeln und Sehnen) zeitraubender und von gleicher Bedeutung für das Ergebnis wie die korrekte Prothesen- implantation. Auch letztere verzeiht keine Nachlässigkeit und muß über- dies die Möglichkeit eines Rückzuges für den Fall eines späteren Prothesen-

tionen keineswegs anspruchslos. Die Funktion hängt hier besonders stark von der korrekten Stellung und Form- gebung ab. Alle modernen Osteosyn- thesetechniken sollten verfügbar sein.

Bei Knochendefekten sind oft Aufbau- arthrodesen erforderlich, die besondere Anforderungen an Operationstech- nik und Nachbehandlung stellen. Der Vorteil dieser Operationen liegt darin, daß sie — wenn auch unter Verzicht auf die Beweglichkeit — mit größtmögli- cher Sicherheit volle Stabilität und Schmerzfreiheit gewährleisten. Bei der Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 51/52, 25. Dezember 1995 (35) A^-3613

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Mit diesem Beitrag schließt das Deutsche Ärzteblatt die Schwer- punktbeiträge zum Thema Rheu- ma ab. Es sind hierzu erschienen:

(0) Schettler G: Schwerpunkt: Fortbildung in der Rheumatologie. Dt Ärzteb11995;

92: A-936-938 [Heft 13]

(1) Raspe H: Epidemiologische und sozial- medizinische Aspekte in der Rheuma- tologie. Dt Ärztebl 1995; 92: A-940-944 [Heft 13]

(2) Müller W: Klassifikation entzündlich- rheumatischer Erkrankungen. Dt Ärz- tebl 1995; 92: A-946-953 [Heft 13]

Dihlmann W: Das „Eisberg"-Prinzip.

Dt Ärztebl 1995; 92: A-954-960 [Heft 13]

(4) Burmester GR, Manger B, Kalden JR:

Immunpathogenese entzündlich-rheumatischer Erkrankungen. Dt Ärztebl 1995; 92: A-1010-1020 [Heft 14]

Eich W: Psychosomatische Aspekte bei entzündlich-rheumatischen Erkran- kungen. Dt Ärztebl 1995; 92: A- 1021-1026 [Heft 14]

(6) Häntzschel H: Chronische Polyarthri- tis-Gruppe. Dt Ärztebl 1995; 92: A- 1027-1032 [Heft 14]

Schmidt KL: Klinik der Spondarthri- tiden. Dt Ärztebl 1995; 92: A- 1244-1248 [Heft 17]

Manger B, Burmester GR, Kalden JR:

Systemische Autoimmunerkrankun- gen — Kollagenosen. Dt Ärztebl 1995;

92: A-1302-1314 [Heft 18]

Gross WL: Vaskulitiden. Dt Ärztebl 1995; 92: A-1372-1381 [Heft 19]

Pongratz DE: Entzündlicher Muskel- und Weichteilrheumatismus. Dt Ärzte- b11995; 92: A-2253-2257 [Heft 34-35]

(11) Zeidler H: Therapiestrategien bei ent- zündlich-rheumatischen Erkrankun- gen. Dt Ärztebl 1995; 92: A-2396-2407 [Heft 37]

(12) Senn E: Physikalische Therapie ent- zündlich-rheumatischer Erkrankun- en. Dt Ärztebl 1995; 92: A-3062-3068

eft 45]

(13) Tillmann K: Operative Maßnahmen bei entzündlich-rheumatischen Krank- heiten. Dt Ärztebl 1995; 92: A- 3609-3614 [Heft 51-52]

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Indikation muß der Zustand der Nach- bargelenke besonders kritisch bedacht werden — unter Einschluß prognosti- scher Überlegungen. Hier ist ein Höchstmaß an rheumatologischer Er- fahrung nötig, um einigermaßen sicher- zugehen, daß der Patient mit der oft ir- reversiblen therapeutischen Entschei- dung dauerhaft glücklich wird. An der Halswirbelsäule hängt die Indikation heute mehr vom neurologischen Be- fund, dem Verlauf und den Beschwer- den ab als von rein radiologischen Kri- terien, wenngleich diese unverzichtba- re Hinweise geben. Die kernspintomo- graphische Beurteilung des Myelon hat entscheidende Bedeutung gewon- nen. Bei rechtzeitigem Eingreifen sind die Erfolgsaussichten sehr gut — bei durchaus vertretbarem Risiko, bei bereits eingetretener Querschnittssym- ptomatik dagegen desolat. Mit der In- dikation zur Arthrodese großer Gelen- ke sind wir überaus zurückhaltend. Die Möglichkeit eines nachfolgenden Be- falls wichtiger Nachbargelenke muß einkalkuliert werden. Sekundäre Lä- sionen von Nachbargelenken durch Arthrosen und Instabilitäten nehmen im Laufe der Jahre zu. Wir haben die Erfahrung gemacht, daß die Patienten mit zunehmendem Alter immer weni- ger in der Lage sind, die aus einer Ar- throdese resultierenden funktionellen Behinderungen zu kompensieren. Aus diesen Gründen haben wir schon unter problematischsten Verhältnissen Re- mobilisierungen durchführen müssen.

Resümee

Die operative Rheuma-Orthopä- die hat sich zu einer Subspezialität ent- wickelt, die sich aller modernen Tech- niken bedient und sich darüber hinaus als besonders innovativ erwiesen hat.

Die besondere Problematik der zugrunde liegenden systemischen, meist chronischen Krankheiten und des multilokulären Befalls erfordern eine ständige interdisziplinäre Zusam- menarbeit, insbesondere zwischen in- ternistischen und orthopädischen Rheumatologen — unter Einbeziehung des Patienten, von dessen Willen die therapeutische Entscheidung letztend- lich abhängt. Während der systemische Verlauf sich nicht immer in wünschens- werter Weise beeinflussen läßt, lassen

sich lokal von einem erfahrenen Team nahezu in allen Situationen Verbesse- rungen erzielen — besonders in Anbe- tracht der Vielfalt der operativen Mög- lichkeiten. Letztere sollten jedoch nicht zur Überaktivität verleiten. Die Indikationen müssen unter Berück- sichtigung des Leidensdruckes, des Funktionsbedarfes und der Kooperati- onsfähigkeit des Patienten sorgfältig abgewogen werden. Art und Verlaufs- form des systemischen Leidens müssen berücksichtigt werden. Sie bestimmen oft den Nutzen und das Ergebnis des Eingriffes. Auch bei ausgeprägten De- formierungen kann sich ein neues funktionelles Gleichgewicht einstellen:

besonders augenfällig an der Hand.

Dieses kann im ungünstigen Falle durch einen an sich technisch korrekt durchgeführten und lokal gelungenen Eingriff in katastrophaler Weise ge- stört werden. Ein Wort sollte jedoch aus dem ärztlichen Sprachgebrauch verschwinden: „Damit müssen Sie leben." Es ist meistens ein Ausdruck der Bequemlichkeit und der Ignoranz. Es führt oft dazu, daß wertvolle Zeit ver- tan wird und die Gelegenheit für präventive Maßnahmen, auch präven- tive Operationen verpaßt wird.

Die Entscheidung, ob er mit seinen Behinderungen und Schmerzen wieder leben will, sollte man schon dem Patienten selbst überlassen. Er sollte auf alle Fälle Gelegenheit erhal- ten, sich rechtzeitig mit erfahrenen Spezialisten zu beraten. Hier liegt eine der größten Verantwortungen des be- treuenden niedergelassenen Kollegen, der die Last der Dauerbetreuung der zumeist lebenslänglich leidenden Pati- enten zu tragen hat. Eine gute partner- schaftliche Kooperation zwischen Pra- xis und spezialisierter Klinik kann für den Patienten von schicksalsentschei- dender Bedeutung sein. Die operative Rheuma-Orthopädie ist technisch ex- trem anspruchsvoll und entsprechend zeitaufwendig. Nicht die Kürze der Operationszeit zählt für den Patienten, sondern ausschließlich das Ergebnis.

Ein Operationssaal ist kein Sportplatz.

Die Möglichkeiten der postoperativen Behandlung, insbesondere der Kineso- therapie müssen gewährleistet sein — und genutzt werden. Kurze Liegezei- ten sind bei den fast immer multipel be- hinderten Patienten illusorisch. Erhält die Kostendämpfung den Vorrang vor

therapeutischen Notwendigkeiten, so verlieren gerade die schwer betroffenen Rheumatiker unsere wirksamsten therapeutischen Möglichkeiten.

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärzteb11995; 92: A-3609-3614 [Heft 51-52]

Die-Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Karl Tillmann Abteilung Orthopädie

Rheumaklinik Bad Bramstedt GmbH Oskar-Alexander-Straße 26

24576 Bad Bramstedt A^-3614 (36) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 51/52, 25. Dezember 1995