DIE KBV INFORMIERT
Aktuelle Aspekte zur Verordnung
von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
Änderung des Abschnittes C. der Heilmittel- und Hilfsmittel-Richtlinien Änderung der Erläuterung zum Vordruck-Muster 14
BEKANNTGABEN
5. Abschnitt E, Nr. 1.2.8.4 erhält fol- gende Fassung:
„Bei analytischer und tiefenpsycholo- gisch fundierter Psychotherapie von Kin- dern 150 Stunden, in Gruppen 90 Dop- pelstunden, bei Verhaltenstherapie von Kindern 80 Stunden einschließlich Grup- pentherapie in Doppelstunden."
6. Abschnitt E, Nr. 1.2.8.5 erhält fol- gende Fassung:
„Bei analytischer und tiefenpsycholo- gisch fundierter Psychotherapie von Ju- gendlichen 180 Stunden, in Gruppen 90 Doppelstunden, bei Verhaltenstherapie
Im Zuge der Überarbeitung des Vor- druckes Muster 14 zur Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie wurde von der damit befaßten Kommis- sion die Forderung erhoben, in den Heil- mittel- und Hilfsmittel-Richtlinien Anga- ben zur Verordnungsdauer von Sprach- therapie festzulegen. Diesem von Sach- verständigen unterstützten Votum mit dem Ziel einer wirtschaftlicheren Ver- ordnungsweise hat auf Vorschlag des Ar- beitsausschusses Heilmittel- und Hilfs- mittel-Richtlinien der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen mit den am 31. 8. 1993 beschlossenen, nachste- hend angeführten Änderungen des Ab- schnittes Stimm-, Sprech- und Sprachthe- rapie der Richtlinien stattgegeben. Mit diesen Regelungen zur Verordnungsbe- grenzung wird gleichermaßen der Budge- tierung im Heilmittelbereich Rechnung getragen.
Die Änderungen beinhalten eine Dif- ferenzierung der Verordnung von Sprachtherapie nach Primär- und Folge- verordnung. Dabei wird die Primärver- ordnung durch den Arzt auf 10 Therapie- einheiten begrenzt. Die Folgeverordnung weiterer Therapieeinheiten wird von der eingehenden Prüfung ihrer Wirksamkeit und Notwendigkeit sowie der prognosti- schen Einschätzung durch den Arzt ab- hängig gemacht, die auf der Basis des Be- richtes des Therapeuten erfolgt.
Eine weitere Änderung betrifft die Neuformulierung der Zulassungsbedin- gungen für Leistungserbringer von Heil- mitteln. Diese erfolgte aufgrund einer Änderung der gemeinsamen Empfehlung
von Jugendlichen 80 Stunden einschließ- lich Gruppentherapie in Doppelstun- den."
Die vorstehenden Änderungen und Ergänzungen treten am Tage nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.
Köln, den 31. August 1993 Bundesausschuß der Ärzte
und Krankenkassen Der Vorsitzende Schroeder-Printzen
der Spitzenverbände der Krankenkassen für eine einheitliche Anwendung der Zu- lassungsbedingungen für Leistungser- bringer von Heilmitteln, die als Dienstlei- stung abgegeben werden. Damit wird ver- deutlicht, daß die zur Durchführung von Sprachtherapie ermächtigten Therapeu- ten einer Zulassung durch die Kranken- kassen bedürfen.
Von den Diskussionen um die Moda- litäten der Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie ist insbeson- dere auch der seit nunmehr über einem Jahr im Umlauf befindliche Verord- nungsvordruck Muster 14 betroffen. An diesem wurde seitens der verordnenden Ärzte und hier insbesondere der Neuro- logen, Pädiater, Hals-Nasen-Ohren-Ärz- te, Phoniater sowie der Logopäden Kritik geübt, die Anlaß zur Überarbeitung des derzeit noch gültigen Vordruckes war.
So wurde erörtert, ob für die Verord- nungsfähigkeit von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie das Vorliegen sämtlicher auf dem Vordruck angegebener Untersu- chungsbefunde erforderlich ist, ob diese von dem verordnenden Arzt selber zu er- heben sind oder alternativ auch Fremd- befunde angeführt werden können.
Nach den in Heft 39 des Deutschen Ärzteblattes vom 26. September 1991 veröffentlichten Erläuterungen zum Vor- druck 14 wird erwartet, daß nur Ärzte Verordnungen für Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie ausstellen, die in der La- ge sind, die im Rahmen der Voruntersu- chungen erforderlichen Befunde voll- ständig zu erheben und die entsprechen- de Indikationsstellung vorzunehmen.
Zu diesem Vorgehen wurden Beden- ken zur Praktikabilität geäußert, da da- mit die Verordnung von Sprachtherapie nur durch Ärzte mit der für die Vorun- tersuchungen erforderlichen Qualifika- tion und der notwendigen technischen Ausstattung möglich ist und so Hals-Na- sen-Ohren-Ärzten oder streng genom- men sogar phoniatrischen Abteilungen und niedergelassenen Phoniatern vorbe- halten sei.
Bei den Beratungen wurde hierzu ent- gegnet, daß die Untersuchungen von den meisten HNO-Ärzten durchgeführt wer- den können. Auch wurde das Ziel des Verordnungsvordrucks betont, den Pa- tienten denjenigen Ärzten zuzuführen, die über die Voraussetzungen für die In- dikationsstellung zur Sprachtherapie ei- nerseits sowie über eine zur Diagnostik ausreichende Ausstattung andererseits verfügen. Für die Untersuchungen, die der verordnende Arzt selber nicht erbrin- gen kann, ist eine entsprechende Über- weisung des Patienten möglich.
Als Hauptindikationen für logopädi- sche Behandlungen gelten:
1. Sprachentwicklungsverzögerungen im Kindesalter,
2. Stimmstörungen und Stottern, 3. Aphasien.
Von der Fachgruppe der Neurologen, die einen erheblichen Anteil der Verord- nungen ausstellen, wurde die Auffassung vertreten, daß bei Patienten mit Apha- sien und Dysarthrien eine komplette oto- logische, audiologische und laryngologi- sche Diagnostik nicht generell erforder- lich ist. Insbesondere wurde das Erfor- dernis eines Tonaudiogrammes bei jedem Patienten als Voraussetzung für die logo- pädische Therapie angezweifelt.
Die Fachgruppe der HNO-Ärzte be- fürwortete hingegen die generelle Durch- führung des Tonaudiogramms, da diese Untersuchung der besseren Beurteilung von Hörstörungen dient und der Logopä- de daraus Konsequenzen für die Behand- lung ziehen kann.
Wenn auch eine vollständige audiolo- gische Diagnostik im Falle eines mit Si- cherheit vorliegenden einwandfreien Hörvermögens unnötig erscheinen kann, hängt der Erfolg einer logopädischen Be- handlung auch bei Patienten mit Apha- sien und Dysarthrien mit davon ab, daß der Patient über ein angemessenes, ggf.
durch ein Hörgerät zu verbesserndes Hörvermögen verfügt. Insbesondere bei älteren Aphasikern, die einen Großteil der neurologischen Patienten ausma- chen, stellt der Ausgleich einer mittels Tonaudiometrie zu erfassenden beste- henden Schwerhörigkeit die Vorausset- zung für eine sinnvolle Sprachtherapie dar. Dies wird auch damit begründet, daß
A1-3246 (72) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 48, 3. Dezember 1993
KASSENÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG
Änderung der Heilmittel- und Hilfsmittel-Richtlinien
Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat in seiner Sitzung am 31. August 1993 beschlossen, die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Heilmitteln und Hilfsmitteln in der kassenärztlichen und vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel- und Hilft- mittel-Richtlinien) in der überarbeiteten Fassung vom 17. Juni 1992 (zuletzt geändert am 9. März 1993) wie folgt zu ändern:
1. In Abschnitt B. (Maßnahmen der „(z. B. Krankengymnastik nach BO- physikalischen Therapie) Nr. 36.3.1 wird BATH, VOJTA, PNF*) — vormals KA- der Klammerzusatz wie folgt neu gefaßt: BAT)"
BEKANNTGABEN
ca. 26 Prozent der Bevölkerung mit ei- nem Hörgerät versorgt werden müssen und sich zudem unter den Aphasikern vorwiegend ältere Patienten finden mit einem noch höheren Prozentsatz an Hör- gestörten, bei denen die Durchführung eines Tonaudiogrammes aus den genann- ten Gründen obligat ist. Daher wird zu- mindest bei verzögert eintretendem bzw.
ausbleibendem Behandlungserfolg eine audiologische Untersuchung als unbe- dingt notwendig erachtet.
Ein weiteres Gros der Verordnungen erfolgt durch Kinderärzte. Von dieser Seite wurde moniert, daß mit dem Vor- druck Untersuchungen wie Tonaudio- gramm und binokularmikroskopischer Ohrbefund vorausgesetzt werden, deren Durchführung in der kinderärztlichen Praxis nur eingeschränkt möglich sei.
Hierzu bestand Konsens, daß Kinder- ärzte logopädische Behandlungen durch- aus verordnen und überwachen können, wenn eine vorangegangene audiologische Untersuchung ein ausreichendes Hörver- mögen gesichert hat. Bei bestehender Hörstörung müssen diese Kinder jedoch zur fachgerechten Therapie zum HNO- Arzt oder Phoniater überwiesen werden.
Die obligate Durchführung eines Tonau- diogrammes im Rahmen einer adäquaten Vordiagnostik bei Kindern wird auch da- mit begründet, daß bei sprachgestörten Kindern eine bestehende Schwerhörig- keit im allgemeinen zu spät entdeckt wird. So findet sich unter den zur Be- handlung kommenden Kindern ein An- teil von ca. 70 Prozent mit Schalleitungs- Schwerhörigkeit. Auch bei den Fällen mit Stimmstörungen muß ermittelt werden, ob überhaupt ein Hörvermögen vorhan- den ist.
Als Argument für die generelle Durchführung des Tonaudiogramms vor der Verordnung von Sprachtherapie wird damit insbesondere die Problematik vor- her nicht bekannter Hörstörungen bei Aphasikern und Kindern angeführt, wo- bei die Therapie der Hörstörungen die Voraussetzung für die Behandlung der bestehenden Sprachstörung darstellt.
Hingegen wird eingeräumt, daß — auch wenn das Tonaudiogramm als Vorausset- zung für einen sinnvollen Therapiebeginn anzusehen ist — die Durchführung bei be- stimmten neurologischen Erkrankungen nachgeholt werden kann.
Resümierend ergibt sich damit bei der überwiegenden Zahl von Krankheitsbil- dern die Notwendigkeit, eine Informa- tion über das Hörvermögen der Patienten durch eine audiologische Befundung bei Beginn der Behandlung zu erhalten.
Nach audiologischer Befunderhebung kann dann die Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie auch zum
Beispiel durch Neurologen und Pädiater erfolgen. Die Verordnung von Sprach- therapie ist damit nicht nur bestimmten Facharztgruppen vorbehalten. Vielmehr haben Ärzte, die die geforderten Vorun- tersuchungen selbst nicht durchführen können, die Möglichkeit, sich die erfor- derlichen Daten durch Fremderhebun- gen auf dem Wege der Überweisung zu beschaffen. Dies gilt nicht nur für den Tonaudiogrammbefund.
Zum Tonaudiogramm wurde dem Vorschlag stattgegeben, in die Vordruck- Erläuterungen einen Passus aufzuneh- men, der seine Durchführung zwar wei- terhin als Voraussetzung für die logopä- dische Behandlung ausweist, jedoch die Möglichkeit offen läßt, dieses bei Er- wachsenen mit neurologischen Erkran- kungen ggf. auch während des Therapie- verlaufs zu veranlassen.
Unter Einbeziehung der dargestellten Überlegungen und Argumente wurde das gegenwärtig noch gültige Muster 14 für die Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie in eingehenden Beratun- gen mit der Kassenärztlichen Bundesver- einigung, Sachverständigen der betroffe- nen Fachgebiete, des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Kran- kenkassen und dem Bundesverband für Logopädie einer Überarbeitung unterzo- gen. Diese erfolgte hinsichtlich der medi- zinisch-inhaltlichen wie auch der techni- schen Gestaltung des Vordrucks und fand abschließend die Zustimmung aller Beteiligten.
Mit der endgültigen Einführung der Neufassung des Vordruck-Musters 14 in die vertragsärztliche Versorgung ist im Laufe des Jahres 1994 zu rechnen. Wäh- rend der Übergangsphase ist der bisheri- ge Vordruck für die Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie wei-
ter zu verwenden. Die Verwendung des Musters 16 ist nach der Vordruckverein- barung nicht zulässig.
Die Beratungen zur Überarbeitung des Vordruckes führten auch dazu, die Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die kassenärztliche/ver- tragsärztliche Versorgung zum Muster 14 nunmehr wie folgt zu ändern:
„Die Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie soll unter Verwendung des Musters 14 erfolgen. Es muß erwartet werden, daß nur solche Ärzte Verordnungen auf diesem Vor- druck vornehmen, die in der Lage sind, die jeweils erforderlichen Befunde voll- ständig zu erheben bzw. als Fremdbefun- de beizufügen, und die die entsprechen- de Indikationsstellung vornehmen kön- nen. Bei Kindern ist die Durchführung einer binokularmikroskopischen Unter- suchung und eines Tonaudiogramms Voraussetzung für die Verordnung. Bei Erwachsenen mit neurologischen Erkran- kungen kann krankheitsbedingt die Durchführung dieser Untersuchung nicht möglich sein. In diesen Fällen soll ein Tonaudiogramm im Verlauf der Behand- lung erhoben werden."
Mit dieser Ergänzung werden einer- seits die teilweise kontrovers diskutierten Voraussetzungen für die Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie be- rücksichtigt. Gleichzeitig wird dem Ziel des Verordnungsvordruckes Rechnung getragen, die Qualität der Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie zu verbessern.
Dr. med. Dagmar Hutzler
Kassenärztliche Bundesvereinigung Vertragsabteilung
Herbert-Lewin-Straße 3 50931 Köln
Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 48, 3. Dezember 1993 (73) A1-3247
