264 Neu: Zur Frage der Sp~.tsch~tdigungen nach Strahlentherapie.

264 Neu: Zur Frage der Sp~.tsch~tdigungen nach Strahlentherapie.

tier ausschliel31ichen Radiumbes$rahlung. In Gruppe 3 geniigt Radium allein mangels unvollst~ndiger Tiefenwirkung meist nicht, das beweist die Ziffer von nur 17% Dauerheilung. Hier ist kombinierte Radium- t~6ntgenbestrahlung und mSglichste ~[obilmaehung und StbLrkung

der

Abwehrkr/~fte erforderlich.

68. Herr

Neu-Heidelberg: Zur Frage der Spiitschiidigungen nach Strahlentherapie.

An Hand von 3 F~llen (1 IZSntgenbestrahlungsfall, 2 Radium- bestrahlungsf~Llle bei Metropathia haemorrhagica) wird naehgewiesen, dal3 die Harnblase noeh naeh Jahr und Tag naeh Bestrahlungsbehandlung im Sinne der Sp~tsch~digung gef~hrdet sein kann. In allen 3 F~llen trat etwa 2

Jahre

nach der Bestrahlungsbehandlung ein Blasenulcus auf, d~s sehr bedrohliehe Blutungen veranlaBte. In dem RSntgen- bestrahlungsfall hat zweifellos eine gewisse l~berdosierung mit p~im~rer Hautseh~digung stattgefunden (1248 X in 5 Einzelsitzungen mit etwa 4wSchigen Zwischenr~umen; 4 Felder vorne, 2 Felder hinten;

Gesamtdosis der Einzelfelder zwischen 138 und 192 X). In den beiden Radiumbestrahlungsf~llen kann aber von einer l~berdosierung nicht die Rede sein (3888 mgeh bei einlnaliger intrauteriner Applikation).

.411e 3 F~lle wurden operativ angegangen und durch Seetio alta geheilt;

nur in einem der Radiumbestrahlungsf~tlle bildete sieh ein Jahr sphter, naeh der Sectio alta, offenbar um einen Catgutfaden, ein Blasenstein, tier dureh Kolpoeystotoinie entfernt wurde (Heilung). Die mikro- skopisehe Untersuchung des excidierten Ulcus ergab einen gleieh.

sinnigen Befund: Torpides Geschwiir mit deutlieher Gef~f3endothel.

sch~digung und fehlender Regenerationstendenz.

Auf Grund dieser Erfahrungen bedarf die bisherige, insbesondere von

Warnekros, Gauss, Kehrer, Pankow

u . a . vertretene gegenteilige Auffassung naehdrfieklieher Korrektur: Gleichvie], ob teehnische Fehler bei der Bestrahlungsbehandlung und wesentliche ]~berdosierungen vorausgegangen waren oder nieht, kanI1 eine auch

gesunde Harnblase im Sinne einer Sptitschiidigung 9e]iihrdet

sein (Auftreterr yon

Ulcerationen

mit betr~ehtliehen Blutungen und fehlende spontane Heilungstendenz).

Offenbar sind fiir die Entstehung derartiger Komplikationen die Streu- strahlung, das Latenzstadium und eine individuelle l~adiosensibflit~t in Betracht zu ziehen; der letztere Gesiehtspunkt ist nach der Stellung tier Harnblase in der Sensibilit~ttsskala ohne weiteres verst~ndlich.

69. Herr W. Lahm-Dresden:

Die Bedeutung der mikroskopischen Untersuchung fur die Behandlung und Prognose des Collumcareinoms.

In meinem Vortrag: ,,Verh~ltnis der pathologischen Anatomie zu

W. Lahm : Die mikroskop. Untersuch. f. d. Behandlg. u. Pr0gn. d. Collumcarc. 265

!~ragen d e r g y n a k o l o g i s c h e n F o r s c h u n g ''1) b a b e i c h b e r e i t s d e n g a h m e n s k i z z i e r t , i n n e r h a l b d e s s e n a u c h die f o l g e n d e n A u s f f i h r u n g e n g e d a e h t sind. W a h r e n d es sich a b e r d o r t v o r w i e g e n d u m die E r 6 r t e r u n g t h e o - . r e t i s c h e r P r o b l e m e h a n d e l t e , soll b i e r ein m e h r p r a k t i s c h e r T o n an- g e s c h l a g e n w e r d e n . Die F r a g e i s t k u r z d i e : Gibt die mikroskopische Untersuchung die Mdglichkeit an die Hand, uns iiber die primiire oder sekund~ire Heilbarkeit eines Carcinoms wenigstens bis zu einem gewissen Grade zu orientieren ?

I c h n e h m e die A n t w o r t v o r w e g u n d sage : J a / D e n Beweis zu fiihren, muB ieh I h n e n m e i n M a t e r i a l k u r z v o r l e g e n .

Sic e r i n n e r n sich v i e l l e i c h t , d a b i n d e m y o n E. Kehrer auf d e m l e t z t e n gjymakologischen K o n g r e B e r s t a t t e t e n R e f e r a t fiber die R a d i u m - b e h a n d l u n g des U t e r u s c a r c i n o m s y o n e i n e r ,,probatorischen Bestrahlung"

die R e d e war, d u r c h welche wir Aufschlul~ zu e r l a n g e n h o f f t e n fiber die R a d i o s e n s i b i l i t a t des C a r c i n o m s u n d d e m e n s p r e e h e n d fiber die v o r - a u s s i c h t l i c h e T i e f e n w i r k u n g eines b e s t i m m t e n R a d i u m p r a p a r a t e s / l~ber d e n Z u s a m m e n h a n g b e i d e r d a f t ich v i e l l e i e h t auf folgende F o r m e l u n d T a b e l l e v e r w e i s e n :

mgeh

Tiefenwirkung = ~- cm ~- 9 Sensibilit~tt

bei 10000 mgeh Gesamtdosis ist die Tiefenwirkung (T) cm

T ~ 3 , 8 cm bei einer S e n s . = 80% d. H . E . D . T 2 = 3,5 cm bei einer Sens. = 100%

T 3 = 3,2 cm bei einer Sens. = 120~o T 4 = 4,8 cm bei einer Sens. = 60~

gemessen yon der Mitte des 5 cm langen Ra.-Prap.

G e l a n g e es auf i r g e n d w e l c h e Weise, tiber die R a d i o s e n s i b i l i t h t s e h o n v o r B e g i n n des e i g e n t l i e h e n t h e r a p e u t i s c h e n Vorg~hens K l a r h e i t zu g e w i n n e n , so w a r e d e r V o r t e i l a u B e r o r d e n t l i e h groB. W i t w i i r d e n g e n a u wissen, o b wir ein C a r c i n o m n o e h als , , t r a k t a b e l " bzw. o p e r a b e l i m Sinne d e r S t r a h l e n b e h a n d l u n g a n s e h e n k S n n t e n o d e r n i c h t , d a die o b e r s t e Grenze fiir die R a d i u m b e s t r a h l u n g d u r e h s c h n i t t l i e h m i t 10 his 11 000 m g e h G e s a m t d o s i s g e g e b e n ist. E s wfirde s o d a n n die T a b e l l e , die ieh s o e b e n d e m o n s t r i e r t h a b e , o h n e weiteres in d e r P r a x i s A n - w e n d u n g f i n d e n k 5 n n e n , s e l b s t w e n n z u g e g e b e n w e r d e n muB - - wie d a s E. Kehrer i n d i e s e n T a g e n b e r e i t s a u s g e f i i h r t h a t - - , d a b die G r e n z e fiir die G e s a m t d o s i e r u n g n i c h t s t a r r a n die e b e n g e n a n n t e Z a h l ge- b u n d e n ist.

Zwei W e g e h a b e n w i t b e s c h r i t t e n , u m ~iber die i n d i v i d u e l l e S t r a h l e n - e m p f i n d l i e h k e i t eines Carc, i n o m s ins k l a r e zu k o m m e n . E r s t e n s d e n d e r Empirie. W i t h a b ~ n alle F a l l e n a c h d e m E r f o l g z u s a m m e n g e s t e l l t , d. h. wir h a b e n die B e s t r a h l u n g n a c h u n s e r e n E r f a h r u n g s g r u n d s a t z e n

1) Klinische Wochenschrif/, 1922.

266 W. Lahm: Die Bedeutung der mikroskopischen Untersuchung

vollkommen durehgeffihrt - Verabreichung yon rund 6000 --10 000 mgeh

-- und dann sowohl dutch tiefe Prob~exeisionen als aueh dutch klinisch- palpatorisehe Untersuehung (Geheimrat

Kehrer)

den Rfickgang der Gesehwulstmassen verfolgt (Beobaehtungszeit his z u 5 Jahren).

Die Radiosensibilitgt durch Empiric festzustellen, ist oft versueht worden, doch nientals hat man es so gemacht wie wit, dab man den

Er/olg

der Behandlung als positiven Aussehiag zithite. Die Tiefen- wirkung wurde also nieht mit dem ZentimetermaB gemessen, sondern am pathologiseh-anatomisehen und klinisehen g s s u l t a t . Dabei zeigte sieh, dab manche Carcinome vollkommen

rejraktiir,

andere -- und zwar entspreehend ihrem R~ifegrad --

renitent,

wieder andere sehr

gut zu beein/lussen

waren. Die folgende Tabelle mag Ihnen AufsehluB geben fiber unsere diesbeziiglichen B~funde.

Primgre Heilungsziffern des Careinoms nach dem histologisehen Aufbau.

Adeno- mgeh reif inittelreif u~reif carcinom

bis i000 . . . .

bis 2000 6 ~ 99Io -- --

bis 3000 - - 4% 6% - -

bis 4000 15~ 17~ 6 ,~ - -

bis 5000 20?/0 .o5~ 6% 10%

bis 6000 15% 11% 12~ 20%

bis 7000 20% 6% 20o,,/0 20% spgt,er allet

bis 8000 3% 6% 6% - -

bis 9000 8% 4% - - 10%

his 10000 - - 9% 18% 10%

Esgebnis: Reif 3000--7000, Unreif: 6000--7@, Mitteh'eif: 4000--5000, Adeno- c~rcinom: refrak~ir.

Auf diese Weise hatt,en wir die ersten Anhaltspunkte ffir die t{adio- sensibilight gewonnen, und wie Sic sehen, haben wit die merkwfirdige Erfahrung gemacht, dab f/it die Mehrzahl der Careinome die Radium- sensibilitgt fiber der allgemein angegebenen g6ntgensensibilit~t gelegen ist, denn wenn die mittelreifen Carcinome, die etwa 60% unseres ge- samten Materials ausmachen, 4--5000 mgeh zur Heilung bediirfen, so heiBg das, dab sie bei einer Tiefenausdehnung yon nur 2,5 cm eine Iokale Radiumelementkonzentration yon 5--600 mgeh = 60--70~

der tt.E.D, brauehen. I m fibrigen bestehen aber, wie aueh aus dieser Tabelle hervorgeht, ungeheure individuelle Sehwankungen der Sen- Sibilitgt des Careinoms, die wir mit der Tiefenausdehnung der Gesehwulst allein nicht in Zusammenhang bringen kSnnen.

AuBer auf empirisehem Wege haben wit: weiterhin versueht,

dutch ffenaueste mikroskopische Untersuehung

naeh der probatorisehen Be- strahlung Aufsehliisse tiber die Sensibilit~tt der Zellen zu erhalten.

Diese Untersuehung erstreekte sich auf feinste Zell- und Gewebs- vergnderungen und lieB fast niehts unberiieksichCigt, was mit den

far die Behandlung und Prognose des Co]lumcarcinoms. 267 heutigen Methoden der Mikrotechnik iiberhaupt erforscht werden kann. Dabei wurde ein biologisch genau geeichtes Radiumpraparat einige Stunden auf das Carcinomgewebe aufgelegt und yon der gleichen St~lle am 4. Tage eine oberfl~chliehe Probeexcision entnommen.

Kurz zusammengefaftt ergab sieh bei diesen Untersuchungen, von d e n e n ich Ihnen hier eine Reihe von Abbildungen zeige, folgendes:

a) Etn reiehliches Vorkommen yon regelmgl]igen und unregel- m~[3igen Kernteilungs/iguren. Es widerspricht dieser Befund der Be- hauptung, dab der leichteste Reiz einer t~adiumbestrahlung bereits dis Neubildung yon Z~llen unterdrfieke. Ich will nicht beha~lpten, daft dureh diesen Befund die ,,Reizdosierung" bewiesen sei, ieh halte es aber ffir m6glich und wahrseheinlich, daft bier in der Tat ein ,,for-

mativer Strahlenreiz" vorliegt.

b) Zahlreiche RiesenzeUbildungen. Auch das spricht ffir den for- mativen l~eiz, obwohl natfirlich -- was kaum hervorgehoben zu werden braucht -- Riesenzellen auch sonst im Carcinom reichlieh gefunden werden kSnnen.

c) Kern- und Zellzer/all unter sehaumiger Entmischung oder Vakuo- lisierung des Protoplasmas.

d) Real~tionen von seiten der Umgebung, denen wit nach und 'nach mehr Bedeutung zulegten als den Zellveriinderungen, und die wir heute als die prognostiseh wichtigsten Merl~male im pathologisch-anatomisehen Geschehen auHassen mOchten.

Die Reaktionszone kann breit oder schmal sein, sie kann fast v011- kommen fehlen. Neben Plasmazellen, L y m p h o e y t e n und polymorph- kernigen Leukocyten findet man bisweilen starke Eosinophilie und wir h~tten den Eindruek, daft sie in einer gewissen Abhgngigkeit stehe von der Reparationskraft des Organismus. Besonders deutlich t r a t e n die eosinophilen Zellen bei der Einschmelzung mittelreifer bis reifer Carcinome auf. Plasmazellen und L~ukocyten in der Reaktionszone soleher Carcinome schienen uns im Gegensatz dazu .stets zu sagen, dab die Gegenwirkung des K6rpers auf die Zellaufl6sung des Carcinoms fehle.

Nachdem wit erst eimnal so weit gekommen waren, haben wir natiivlich unser Material auf diesen merkwfirdigen Faktor der Eosino-

philie durchgesehen.

Die beiden folgenden Tabellen geben Aufschluft fiber das Vorkommen der eosinophilen Zellen:

a) bei allen F~llen der 5--7 Jahre zurfickliegenden F~ille mit Gruppc 1 ;

b) bei den probatorisehen Bestrahlungen.

268 W. Lahm: Die Bedentung der mikrosl~opischen Untersuehuno' usw.

Eosiaophilie und Prognose.

Carcinome

1. Reif gestorben : 2. Mittelreif

gestorben:

3. Unreif ges$orben:

Dauerresultate, Gruppe I

5 Fhlle; 4 real Eosinophilie 1 Fall mit Eosinophilie (Tbc.) 8 F/ille; 4real Eosinophilie 4 F/~lle; 3 mat iiher 10000 mg

] real fiber 69 Jahre alt 2 Fi~lle; 2 mal Eosinophilie

1 Fall fiber 20 000 mg

Friihresultate, probatorische Bestrahlung

5 F~lle; 3 mal Eosinophilie

!

10 F/~lle; 7 real Eosinophiiie 2 F~lle

6 F/~lle; 3 mal Eosinophilie 2 F/ille

tteilung: (u allen Fallen) mit Eosinophilie 54%, ohne 27%.

Die Gegenprobe zu dieser Zusammenstellung ergibt die folgende Zusammenstel!ung. Bei 156 genau durchgesehenen F~tllen der Jahre

1915--1918 ergab sieh:

yon 36 Carcinomen mit Eosinophilie wahrend oder naeh der Bestrahlung wurden geheilt 14 = 40~ starben 19 =- 53%; waren verschollen 3 = 7~o;

yon 120 Carcinomen ohne Eosinoplfilie w/~hrend oder nach der Bestrahlung wurden

= 17,5/o, starben 98 ~ waren =

geheilt 21 o/. 81,5~o; verschollen 1 0,9~o.

Aus diesen Tabellen geht hervor, dab in der T a t die Eosinophilie, die wir manchmal anf~nglich vermiBt haben, dann abet unter der Strahlenwirkung auftreten sahen, dem zu erwartenden Heilerfolg parallel gelat, so dab wir nach der mikroskopischen Untersuchung sehr wohl in der Lage sind, fiber die Behandlungsfi~higkei t eines Carci- noms und die Prognose einer Bestrahlung vor AbschluB der Beob- achtungszeit yon 5 Jahren ein Urteil abzugeben.

Wenn m a n die eben erSrterte Strahlenwirkung auf die Carcinom- zellen erkliiren will, so muB man sich tier in das Gebiet der physi- kalischen Chemie begeben. Sie lehrt uns, dab f fir das Zelleben nicht die Morphologie, sondern die UngestSrtheit des kolloidalen Zustandes der EiweilMSsung mal~gebend ist. Unter dem Einflul~ der Bestrahlung ver~indert sich dieser Zustand, es tritt Entquellung und Verflfissigung ein. Daher die AuflSsung der Kittlinien, die Vakuolisierung des Proto- plasmas und daher auch der Kern- und Zellzerfall. Gleichzeitig k o m m t es offenbar zu einer pathologischen Anh~ufung schiidigender I o n e n in der Umgebung des Carcinoms, die einen wachstumfSrdernden Ein- fluB ausfibt, die Zellen zur Teilung anregt und so ftir die Bildung yon Mitosen und y o n Riesenzellen (mehrkernige Zellen) verantwortlich zu machen ist. Niiher darauf eingehen kann ich an dieser Stelle nicht.

Es werden aber die weiteren Untersuchungen auf dem Gebiete der Carcinombeeinflussung durch Radium und ROntgenstrahlen -- daran zweifle ich nicht --, trotz der enormen Bedeutung der morphologischen Lehren ffir die allgemeine Pathologie die Ergebnisse der Kolloidchemie weitgehend berficksichtigen mfissen.