Pflege bei Erkrankungen der Lunge

Pflege bei Erkrankungen der Lunge

Bedeutung für den Betroffenen

• Bei Menschen mit eingeschränkter Lungen-

funktion ist die körperliche Belastbarkeit deutlich herabgesetzt.

• Der Beruf / Freizeitaktivitäten können unter Umständen nicht mehr ausgeübt werden.

• Atemnot ist beängstigend und lebensbedrohlich.

Anatomie

ASTHMA BRONCHIALE

Definition

Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine

Überempfindlichkeit des Bronchialsystems und Atemwegsobstruktion gekennzeichnet ist.

Asthma tritt typischerweise anfallsartig auf und zeigt sich durch akute Dyspnoe, die spontan oder durch entsprechende Behandlung zumindest

teilweise reversibel ist.

Formen

- Allergisches (extrinsisches) Asthma: beginnt meist im Kindesalter, häufigste Auslöser sind Pollen, Hausstaubmilben und Tierhaare.

- Nicht allergisches (intrinsisches) Asthma:

beginnt meist im Erwachsenenalter, ausgelöst durch unspezifische Reize, z.B. Virusinfektion, kalte Luft, körperliche Anstrengung,

Luftverschmutzung, Medikamente, psychische Belastungen.

Entstehung

Bei der Entstehung von Asthma bronchiale spielen neben einer genetischen Veranlagung, exogene (äußere) Faktoren wie Allergene, Virusinfektionen oder inhalative Reizstoffe eine Rolle. Die

Überempfindlichkeit (Hyperreaktivität) der

Bronchien führt dazu, dass sie auf bestimmte Reize mit einer Einengung (Atemwegsobstruktion)

reagieren und es zu einem typischen Asthmaanfall mit akuter Dyspnoe kommt. Drei Mechanismen

verursachen dabei die Atemwegsobstruktion.

Mechanismen der Atemwegsobstruktion

• Schleimhautödem: entzündliche Schwellung der Bronchialschleimhaut

• Bronchospasmus/Bronchokonstriktion:

Verkrampfung der Bronchialmuskulatur

• Dyskrinie: vermehrte Produktion zähen Schleims

Atemwegsobstruktion

Symptome

• allfallsartige Dyspnoe

• Husten

• Engegefühl im Brustkorb

• Unruhe

• Angst

• Tachypnoe

• Tachykardie

• expiratorischer Stridor

Komplikationen

• Status asthmaticus

• Atemstillstand

• Pneumothorax

Therapie

Die Therapie eines Asthma bronchiale zielt darauf ab, Anfälle zu vermeiden, aufgetretene Anfälle zu durchbrechen und eine ausreichende Sauerstoffversorgung zu gewährleisten:

- Vermeiden von Allergenen und anderen auslösenden Faktoren

- Medikamentöse Behandlung:

- bronchienerweiternde Wirkstoffe: z.B. ß₂-Sympathomimetika - Entzündungshemmende Wirkstoffe: z.B. Kortison

- Atemunterstützende Maßnahmen:

- Training der Atemmuskulatur - Atem- und Hustentechniken

- Warme Brustwickel, Entspannungsübungen

Sofortmaßnahmen bei einem Anfall

• Hilfe rufen, unverzüglich Arzt informieren

• Bedarfsmedikamente verabreichen (inhalativ)

• Patient beruhigen, nicht alleine lassen

• Fenster öffnen

• Patient sollte wenig sprechen

• Patienten zur Lippenbremse anleiten

• Atemerleichternde Position unterstützen

• Evtl. Kortisongabe durch den Arzt (intravenös)

• Sauerstoffgabe

• Beobachtung von Atmung, Vitalzeichen, Haut

ACHTUNG:

Ein Asthma-Anfall ist immer eine lebensbedrohliche Situation!

Bei folgenden Zuständen ist evtl. eine

intensivmedizinische Überwachung notwendig:

- Die Medikamente führen nicht zur Besserung - Ausgeprägte Zyanose

- Der Betroffene kann aufgrund der Atemnot kaum sprechen

- Bewusstseinsstörungen

Beobachtungskriterien

• Vitalzeichen

• Atmung

• Sauerstoffsättigung

• Husten

• Haut

• Compliance

• Blutzucker (bei Kortisongabe)

Pflegemaßnahmen

• In anfallfreien Intervallen: keine besondere Schonung

• Bei geringsten Anzeichen eines Anfalls: sofort körperliche Schonung, um die Atemsituation zu verbessern

• Direkt nach einem Anfall: schonen

Gesundheitsförderung/Alltagsbewältig ung

• Regelmäßig Peak-Flow-Werte messen

• Asthmatagebuch: Husten, Atemnot, Medikamente, Dosierung

• Selbsthilfegruppe

• AHB, Asthmaschulungen

Peak-Flow

Chronisch-obstruktive

Lungenerkrankungen (COPD)

Der Begriff „chronisch-obstruktive Lungener- krankung beschreibt Erkrankungen der Lunge, die progredient (voranschreitend) verlaufen und durch eine nicht reversible Atemwegsobstruk-

tion gekennzeichnet sind, die mit Dyspnoe einhergeht.

Zur COPD zählen:

- Chronisch-obstruktive Bronchitis - Obstruktive Lungenemphysem

Die COPD ist die vierthäufigste Todesursache weltweit!

Von einer chronischen Bronchitis spricht man, wenn ein Betroffener in den letzten zwei Jahren jährlich mindestens drei Monate ohne

Unterbrechung an Husten mit Auswurf gelitten hat.

Hauptrisikofaktor: RAUCHEN

Durch die Schadstoffe in der Zigarette entwickelt sich zunächst eine chronische Entzündung der Bronchialschleimhaut mit vermehrter

Schleimbildung  „Raucherhusten“ mit

morgendlichem Auswurf. Wird weitergeraucht kommt es zu einer Einengung (Obstruktion) der Atemwege, die sich vor allem bei der

Ausatmung bemerkbar macht. Die Patienten

haben Atemnot, zunächst nur bei Anstrengung, später auch in Ruhe.

Durch das langjährige Rauchen werden die sog.

Antiproteasen in der Lunge inaktiviert. Deswegen können die dadurch überwiegenden

eiweißspaltenden Proteasen das Bindegewebe zwischen den Lungenbläschen irreversibel

zerstören und es entsteht ein Lungenemphysem.

(Es entwickeln sich große, funktionsuntüchtige Lufträume = Emphysemblasen, die Lunge

überbläht und die Gasaustauschfläche verringert sich).

Komplikationen der COPD

- Exazerbation (akute Verschlechterung des Zustands, v.a. durch Infekte)

- Hypoxämie - Hyperkapnie

- Pulmonale Hypertonie mit Cor pulmonale - Kachexie

- Bronchiektasen

Diagnostik der COPD

• Anamnese

• Körperliche Untersuchung

• Lungenfunktionsdiagnostik (LuFu)

• EKG

• Röntgen-Thorax-Aufnahme

• Labordiagnostik mit Blutgasanalyse

Therapie bei COPD

• Medikamentöse Langzeittherapie nach Stufenplan: inhalative Bronchdilatatoren

(Anticholinergika und ß2-Sympathomimetika);

Kortison als Dauermedikation erst im weit fortgeschrittenem Stadium

• Raucherentwöhnung, schadstoffbelastete Luft meiden

• Atemunterstützende

Maßnahmen(Atemphysiotherapiegerät)

• Sauerstofftherapie b.B.

Beobachtungskriterien

• Vitalzeichen: Pulsfrequenz kann durch die

Dauermedikamentation dauerhaft, bei Exazerbation deutlich erhöht sein.

• Atmung: expiratorischer Stridor, Dyspnoe

• Körperhaltung: „Fassthorax“

• Sauerstoffsättigung: chronischer Erniedrigung

• Husten und Sputum

• Haut: pergamentartige Haut, die leicht verletzbar ist

• Compliance und Blutzucker: Medikamenteneinnahme sichern, Blutzuckerkontrollen bei Kortisoneinnahme

Verabreichen von Medikamenten direkt in die Atemwege

Medikamente, die direkt in die Atemwege verabreicht werden, wirken schnell. Auch ist eine geringere Dosierung nötig, als bei der systemischen Verabreichung.

Für die inhalative Applikation stehen

Dosieraerosole und Inhalationsgeräte zur Verfügung.

Inhalationstherapie

Bei der Inhalationstherapie werden Wasserdampf, vernebelte Flüssigkeiten (Aerosole) oder Gase

eingeatmet zur Prophylaxe und Therapie von Lungen- und Atemwegserkrankungen. Häufig

werden den Flüssigkeiten Medikamente zugesetzt, die eine Behandlung der Atemwege ermöglichen (z.B. bei Asthma bronchiale).

Aerosole: lat. solvere = lösen. Feste (Staub) oder flüssige (Nebel) Schwebstoffe in Gas mit einer Teilchengröße von ca. 10 µm bis 1nm

Inhalationen können den Selbstreinigungs- mechanismus der Atemwege fördern.

Dickflüssiges, zähes Sekret wird befeuchtet und verdünnt und kann leichter abgehustet werden.

Zur Sekretlösung und Pneumonieprophylaxe

inhaliert der Patient Wasser in Form von feinsten Tröpfchen. Dem Wasser sind z.B. Salze,

Kamillenblüten, ätherische Öle oder Arzneimittel zugesetzt

Entscheidend für den Effekt der Inhalation ist die Größe der Tröpfchen: Sie bestimmen die Eindringtiefe und damit den Wirkungsort. Die Größe der Tröpfchen wird in Mikrometer (µm, Mikron; 1µm = 1 Tausendstel mm,) angegeben.

Verschiedene Inhalate und ihre Anwendung

Inhalat Tröpfchen- größe

Wirkungsort Anwendung

Dampf > 30µm Mund-Nasen- Rachenraum bis Kehlkopf

Infekte im Nasen-Rachen-Bereich

Druckluft- aerosol

3 - >

10µm

Trachea, Bronchien Bronchitis, Asthma bronchiale

Treibgasaero- sol

1 – 5µm Bronchien, Alveolen Arzneimittelapplikation in die

Lunge, z.B. bei Asthma bronchiale Ultraschall-

aerosol

1 – 6µm bis zu den Alveolen bei Patienten, die durch den offenen Mund atmen, zur Anfeuchtung der Atemluft

Inhalationslösung

Physiologische Kochsalzlösung (NaCl 0,9%) ist dem Aqua dest. als Inhalationslösung

vorzuziehen, da das NaCl (Natriumchlorid) das physiologische Gleichgewicht der

Schleimhaut stabilisiert.

Druckluftaerosol

Durch Druckluft wird in Aerosolapparaten (Zerstäuber) Wasser mit Luft aufgewirbelt; so entstehen feine

Tröpfchen, die bis in die Alveolen vordringen. Es besteht die Möglichkeit mit Gesichtsmasken oder Mundstücken zu inhalieren.

Ultraschallvernebler

Mit Hilfe von Ultraschallverneblern werden Flüssigkeiten (sterile Wasser, NaCl 0,9%,

Medikamentenlösung) derart in Schwingungen versetzt, dass ein feiner Nebel aus winzigen

Tröpfchen entsteht. Diese Technik findet

Anwendung in der Inhalationstherapie, lässt sich jedoch nicht für alle Arzneimittel einsetzen.

Außerdem ist sie zur Atemluftbefeuchtung bei spontan atmenden Patienten geeignet.

Atemtraining /IPPB-Gerät (Inhalog)

Eine Kombination von Inhalation und

Atemtraining wie dem IPPB-Gerät (kurz für

intermittent positive pressure breathing) erzielt.

Das Gerät wird entweder mit Druckluft oder

durch einen Kompressor angetrieben. Während seiner Anwendung ist die Verabreichung

sekretlösender oder spasmolytischer

Arzneimittel möglich. Ein Trigger (Auslöser) am Gerät ist auf das individuelle Atemverhalten und die Atemleistung des Patienten eingestellt.

In der Einatmungsphase muss der Patient einen bestimmten Mindestsog erzeugen, um den Flow (Gasfluss) auszulösen. Der Flow sollte weder zu hoch noch zu niedrig eingestellt sein. Ist das Gerät zu niedrig eingestellt, empfindet der Patient die

Luftzufuhr als zu gering, bei zu hoch eingestelltem Gerät ist er zu schnell erschöpft oder eine Überblähung der Lunge ist

möglich. In der Ausatemphase wird ein expiratorischer

Widerstand zugeschaltet, durch den die Ausatmung gekräftigt und das Abhusten erleichtert wird. Die Anwendung des IPPB- Gerätes erfolgt nach ärztlicher Anordnung und wird zur

Verbesserung der Ventilation therapeutisch eingesetzt, z.B.

bei Asthmatikern oder Patienten mit Lungenemphysem.

Atelektasen können aktiv geöffnet werden.

PNEUMONIE

Infektiöse Erkrankungen der Lungen

Definition

Unter einer Pneumonie (Lungenentzündung) versteht man eine infektiöse Entzündung der Alveolen (= typische Pneumonie) und/oder des Lungeninterstitium (= atypische Pneumonie). Sie wird durch Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten ausgelöst. Die nosokomiale Pneumonie wird im Krankenhaus erworben.

Einteilung

• Ambulant erworbene Pneumonien (CAP =

community acquired pneumonia = außerhalb des Krankenhauses erworbene Pneumonie)

• Nosokomiale Pneumonien (HAP = hospital acquired pneumonia = im Krankenhaus

erworbene Pneumonien)

Krankheitserreger

• CAP: Pneumokokken

• HAP Staphylococcus aureus, Enterokokken, Klebsiellen

• Candida

• Aspergillus

• Herpesviren

„opportunistischer Erreger“

Symptome

- Schweres Krankheitsgefühl - Hohes Fieber, Schüttelfrost

- Husten mit eitrigem, gelb-grünem – evtl. rötlich- braunem Sputum

- Häufig Dyspnoe, evtl. Zyanose

- Tachypnoe, häufig mit deutlicher Bewegung der Nasenflügel

- Evtl. Schmerzen beim Atmen

- Schonatmung auf der erkrankten Seite

- Auskultierbare Rasselgeräusche, Bronchialatmung

Bei Pneumonien durch Viren oder Pilze sind die Beschwerden häufig nicht so stark ausgeprägt.

Diagnose

• Röntgenaufnahme des Thorax

• Evtl. Erregernachweis durch Untersuchung des Sputums (bei sehr schwerer Erkrankung bzw.

V.a. nosokomiale Infektion)

• Labor (Blutbild, Entzündungsparameter, Glutgasanalyse)

• Anamnese

• Körperliche Untersuchung

Komplikationen

• Respiratorische Insuffizienz und akutes Lungenversagen

• Lungenabszess

• Pleuraerguss, -emphyem

• Herzinsuffizienz, Kreislaufsymptome (bis zum Schock)

• Thrombose

• Erregerausbreitung (z.B. mit Meningitis)

• Entwicklung von Bronchiektasen

Therapie

• Antibiotikagabe (bei bakterieller Infektion)

• Antimykotika (bei Pilzpneumonien): i.v.-Gabe und inhalativ

• Expektorantien

• Allgemeine Maßnahmen: Schmerzbehandlung, Fiebersenkung

• Evtl. hustendämpfende Arzneimittel (nur bei unstillbarem Husten ohne Sputum)

• B.B. Sauerstofftherapie

Patientenbeobachtung

• Atmung, Sputum

• Puls, Blutdruck, Ausscheidungen (Schweiß, Urin, Stuhl, evtl. Flüssigkeitsbilanz)

• Körpertemperatur

• Allgemeinzustand, Mobilität, Appetit

Pflegeziele

• Förderung der Lungenbelüftung

• Sekretlösung und –entfernung

• Fiebersenkung

• Verbesserung des Allgemeinbefindens

• Erkennen und Vermeiden von Komplikationen

Risikofaktoren

Vier Hauptprobleme begünstigen das Entstehen einer Pneumonie:

- Ungenügende Belüftung der kleinsten

Lungensegmente, z.B. durch Schonatmung bei Schmerzen oder Bettlägerigkeit

- Vermehrte Sekretansammlung in der Lunge infolge fehlenden Abhustens durch einen geschwächten

Körperzustand oder muskelrelaxierende Medikamente - Absteigende Infektionen, z.B. Bronchitis

- Aspiration wegen einer vorliegenden Dysphagie (=

Schluckstörung) und/oder eines fehlenden Hustenreflexes.

Risikofaktoren

Weitere mögliche Faktoren, die die Entstehung einer Pneumonie begünstigen sind:

- Eingeschränkte Mobilität

- Operative Eingriffe am Abdomen/Thorax

- Bereits vorerkrankte Lungen (COPD, Emphysem) - Rauchen

- Keimübertragung (z.B. durch Klimaanlage)

- Liegende Sonden im Nasen- oder Rachenraum - Schluckstörung

Gefährdete Personen

• Beatmete Menschen mit endotrachealer Intubation

• Immunsupprimierte Personen

• Tumorkranke (besonders während/nach Chemotherapie)

• Menschen mit COPD (Lungenerkrankungen)

Bedeutung

Fast eine Million Menschen erkranken jährlich in Deutschland an einer Pneumonie.

Die Pneumonie ist die achthäufigste Todes- ursache in Deutschland.

Die nosokomiale Pneumonie ist die zweit-

häufigste Infektionskrankheit, an der Menschen während des Krankenhausaufenthalts erkranken können.

Pneumonierisiko einschätzen

Durch ein ausführliches Assessment bzw. mit einer aufmerksamen Beobachtung lässt sich das

Pneumonierisiko feststellen:

- Sitzt oder liegt die Person überwiegend?

- Staucht sich im Sitzen der Brustkorb in den Bauch hinein?

- Ist die Person antriebslos, bzw. depressiv?

- Vermeidet der Patient aufgrund von Schmerzen Bewegung bzw. das tiefe Einatmen?

- Wurde die Person am Brustkorb oder am Bauch operiert? Hatte sie eine Intubationsnarkose?

Pneumonierisiko einschätzen

- Sind Lungengeräusche hörbar (z.B. Giemen, Rasseln)?

- Hustet die Person? Ist es ein produktiver Huste? Kann das Sekret ausgehustet werden? Wie sieht das Sputum aus?

- Nimmt die Person Beruhigungsmittel, angstlösende Medikamente, Muskelrelaxsanzien oder starke

Schmerzmittel (Opiate)?

- Leidet die Person bereits unter einer Atemwegserkrankung (z.B. Bronchitis, Sinusitis, COPD)?

- Hat der Patient eine Schluckstörung?

- Hat die Person u.U. aspiriert?

- Besteht eine Bewusstseinsstörung (Somnolenz, Sopor, Koma)

Pneumonierisiko einschätzen

- Raucht die Person? Wenn ja, seit wann und wie viele Zigaretten o.Ä., bzw. wie viele Jahre hat die Person geraucht?

- Welche O2-Sättigung hat das Blut des Patienten? Wie hoch ist die Atemfrequenz? Wird er beatmet?

- Benötigt die Person eine Schlafmaske zur Vermeidung eine Schlafapnoe?

- Lebt oder arbeitet die Person in Bereichen in denen Klima- oder Lüftungsanlagen eingesetzt sind? Ist er häufig Staub ausgesetzt?

- Ist die Person gegen Influenza bzw. Pneumokokken geimpft?

Assessmentinstrumente

Das in Deutschland bekannteste Instrument zur Einschätzung des Pneumonierisikos ist die Atemskala von Bienstein (2000).

Maßnahmen

Prophylaktische Maßnahmen

Auch bei der Pneumonie sind die Hände der Hautübertragungsweg für eine nosokomiale Infektion. Die Standardhygiene muss deshalb konsequent eingehalten werden.

Eine regelmäßige und gründliche Mund- bzw.

Zahnhygiene beugt eine deszendierende

(absteigende) Verschleppung der Mundkeime in die Atemwege vor.

Beobachtungsmaßnahmen

• Beobachtung von Atmung (Tiefe, Frequenz, Geräusche, Geruch)

• Ggf. Beobachtung von Husten, Sekretauswurf

Atemvertiefende Maßnahmen

Atemübungen, Atemtraining

– Frühmobilisation

– Einfache Atemübungen

• Tiefes Ein- und Ausatmen

• Recken und Strecken

• Singen, Lachen

– Kontaktatmung

– PEP-Atmung (= positive expiration pressure)

• Atemtechniken ohne technische Hilfsmittel

– Luftballon aufblasen, Seifenblasen, Strohhalm blubbern

• Techniken mit PEP-Geräten

– BA-Tube®

– Atemtraining mit SMI-Geräten (sustained maximal inspiration)

Lippenbremse

VORSICHT

Da das Atmen gegen Widerstand den Druck in den Atemwegen erhöht, sind Atemübungen gegen Widerstand bei Patienten mit

Lungenemphysem kontraindiziert. Es besteht die Gefahr, dass Emphysemblasen platzen und ein Pneumothorax entsteht.

Atemfördernde Positionen und Lagerungen

• Regelmäßiger Positionswechsel

• Oberkörperhochlage

• Kutschersitz, Torwartstellung

Atemfördernde Positionen und Lagerungen

• Dehnlagerungen

– Drehdehnlage – Halbmondlage

– V-, A-, T-, I-Lagerungen

Dehnlage

Halbmondlage

V-, A-, T-, I- Lagerung

V-, A-, T-, I- Lagerung

Atemstimulierende Einreibung

Sekretmanagement

Kann der Patient festsitzendes Sekret nicht oder nur unzureichend abhusten, so werden

Maßnahmen zu Sekretverflüssigung, -lösung oder Sekretentleerung erforderlich. Unter

Sekretmanagement werden alle Maßnahmen zusammengefasst, die individuell und ent-

sprechend des Krankheitsbilds zur Anwendung kommen:

Sekretmanagement

• Ausreichende Flüssigkeitsversorgung

• Luftbefeuchtung und Inhalation

• Bewegung und Positionsänderung, spezielle Lagerungen, Lagerungsdrainage

• Einreibungen, z.B. mit ätherischen Ölen, Brustwickel

• Vibrationsbehandlung

• Atem- und Hustentechniken, PEP-Atmung

• Atemtraining mit PEP-Geräten

• Absaugen von Atemwegssekret

• Medikamentöse Therapie mit Sekretolytika oder Expektoranzien.

Vibrationsmassage

Pflege Heute (6. Aufl.), (2014). 345

Drainagelagerung

Pflege Heute (6. Aufl.), (2014). 348.