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Duplex - ULTRASCHALL Geburtshilfe

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DOKUMENTATIONSBOGEN

Duplex - ULTRASCHALL Geburtshilfe

(gemäß Ultraschall-Vereinbarung § 10 Abs. 1 und 2)

________________________ ________________________

Ort, Datum Unterschrift

Name, Vorname des Patienten

(in Druckbuchstaben)

________________________________________

Geburtsdatum

(TTMMJJJJ)

_______________

Untersuchungsdatum

(TTMMJJJJ)

_______________

Überweisender Arzt: Datum:

Indikation/Fragestellung:

Letzte Untersuchung:

LP. ____________________ ET. ____________________ rechn. jetzt: _________________ SSW

korrigiert: _________________ SSW

RI PI Beurteilung: 'LDJQRVHEmpfehlung:

Aa. Umb.

A. Uterina re.

A. Uterina li.

A. Cerebri

Ductus venosus

Fetale Bewegungen

Lagetyp/

Plazenta

FW/Biometrie

CTG

Untersuchungsverhältnisse: □ optimal □ ausreichend □ unzureichend Praxisstempel

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