Soziale Geburtshilfe

kette 6er Selellktialt kür kommunale Zoiicilpolilik in kigci.

^ Ns. 37.

Geburtshilfliche Statistik

V0II

Vr. M. Kutk.

Soziale Geburtshilfe

vv ii

Dr. me6. kl. tieilmann.

Vorträge»

gekalten am ,2. Ve-embe? iy,z in äer Gesellschaft sür kommunale Sozialpolitik in l^iga.

Vll. Acikrgang.

Hiig«.

Druck von W. F.

1914.

H ä c k e r .

u,vll3xpoi-0, 15 1914

Hochverehrte Anwesende!

Die Geburtshilfe wacht hauptsächlich über gesunde Mütter und Kinder. Ihre edelste Aufgabe ist es, deren Gesundheit und Leben zu erhalten. Je mehr sie diese Forderung erfüllt, um so besser ist sie. Wir werden also ihren Wert am besten nach der Zahl der Tot­

geburten, der Häufigkeit der Erkrankungen im Wochenbett und dessen Sterblichkeit beurteilen können. Den schärfsten Maßstab gibt die Zahl der Todesfälle infolge Wochenbettfiebers.

Von diesen Gesichtspunkten aus betrachtet, stellen sich die ge­

burtshilflichen Verhältnisse Rigas in Kürze folgendermaßen dar:

Es starben in Riga 1910 134 Wöchnerinnen.

Von diesen erlagen 40 dem Kindbettfieber nach Geburten, 54 nach Aborten, 40 gingen an anderen Komplikationen der Geburt und des Wochenbettes zugrunde.

Nach der allgemein üblichen Berechnung beträgt dem- 'i Gesamtsterblichkeit des Wochenbettes 13,45^ der Geburtc ^ » Zahl steht der ungeheuren Kindbettmortalität der vorantijcr Zeit (23 A) näher, als der in vielen Staaten gegenwärtig n> .y als unbefriedigend empfundenen. Ich nenne zum Vergleich Hollands Wochenbettsterblichkeit aus den Jahren 1901/8, die mit 2,zA ange­

geben ist.

Trennt man die Geburten von den Fehlgeburten, sondert man die Todesursachen, so erhält man für die Geburteu allein günstigere Zahlen. Die allgemeine Mortalität nach Geburten stellt sich auf 7,4gS., infolge Wochenbettfiebers auf 4,oiA, aus anderen Ursachen auf 3,si A.

Holland aber hatte in den genannten Jahren an entsprechenden Ziffern 2,»A, 0,?.T, 1,6 ,A. Gut geleitete Anstalten haben es bewiesen, daß man das Wochenbettfieber als Todesursache ganz oder nahezu vollständig ausschalten kann.

Ganz auffallend hoch ist in Riga der Prozentsatz der tötlich endenden Aborte zu sämtlichen Wochenbetttodesfällen: 41,g A, gegen­

über beispielsweise in Sachsen 1901—04.

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In Riga starb 1910 ungefähr jede 74 Frau, die schwanger wurde. Jede 28 von allen Verstorbenen weiblichen Geschlechts erlag den Folgen des Gebärens, oder jede 7 von den im gebärsähigen Alter Sterbenden. ^!!)

Die Häufigkeit der fieberhasten Wochenbetterkrankungen konnte ich in meiner Arbeit über das Wochenbettfieber in Riga, die ich im II. Bande von B. v. Schrencks „Beiträgen zur Statistik der Stadt Riga und ihrer Verwaltung" niederlegen durfte, auf mindestens 21A schätzen. Demgegenüber werden gegenwärtig 10-8 A als leicht er­

reichbar allgemein angenommen.

Die Zahl der Totgeburten in Riga entspricht der meist überall geltenden Ziffer 3 vom Hundert. Doch ist zu bemerken, daß die städtische geburtshilfliche Poliklinik 1,8? I totgeborene Kinder hat.

Diese wenigen Zahlen genügen, um die allgemeine geburts­

hilfliche Versorgung Rigas leider als schlecht bezeichnen zu müssen.

Ganz besonders leiden darunter die Frauen der ärmeren Be­

völkerung. Konnte ich doch im Jahre 1909 für mehrere Arbeiterschaften der Stadt folgende Sätze finden:

Tod infolge Kindbettfiebers nach Geburten und Aborten 3,st— 7,«zI

„ „ „ Aborten 17,oA

Erkrankungen an Wochenbettfieber nach Geburten 23 A

„ Aborten 62

Diese schlimmen Zustände sind von einzelnen schon längst erkannt und von ihnen sehr nennenswerte Bestrebungen zur Beseitigung des Übels in die Wege geleitet worden. Als Resultat der Mühe führte ich nur folgende an: Vergrößerung der geburtshilflich-gynäkologischen Abteilung am 1. Stadtkrankenhause, die Eröffnung einer städtischen Hebammenschule, die Einführung der geburtshilflichen Poliklinik, die Gründung des Frauenschwesternvereins, bei einigen wenigen Fabriken Versorgung der Arbeiterfrauen mit guter Geburtshilfe.

Diese Bestrebungen sind aber leider nicht allgemein anerkannt, vielfach sogar mißdeutet worden. Sie haben daher für die All­

gemeinheit nicht die erhoffte Bedeutung gewonnen und meist nur, allerdings sehr namhafte, Sondererfolge errungen.

Wir können zurzeit iu Riga aber nicht nur einen Stillstand in geburtshilflicher Beziehung, ein Zurückstehen z. B. Deutschland gegen­

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über um mindestens 3 Jahrzehnte feststellen. Viel schlimmer! Die Angaben der städtischen statistischen Kommission weisen auf eine Ver­

schlechterung hin.

Diesem trüben Bilde stelle ich einige glänzende Erfolge gegen­

über, die nicht Anstalten, sondern häusliche Geburtshilfe erreicht hat.

Die geburtshilfliche Poliklinik wurde 1903 an die städtische Heb- ammenschnle angeschlossen. Sie hat, neben der Aufgabe, den ärmsten Frauen während der Entbindung und des Wochenbettes fachgemäßen Rat und Hilfe angedeihen zu lassen, den Zweck, daß die Schülerinnen, die angehenden Hebammen, ihre in der Schule erworbenen Kenntnisse unter den ungünstigsten Bedingungen ohne Schaden für Mutter und Kind anwenden lernen. Sie arbeitet nicht mit allen Hilfsmitteln der Anstalt, sie ist die schwierigste häusliche Geburtshilfe.

Sie zeitigte folgende Resultate:

Die Wochenbettsterblichkeit ist 3,? A, genau die Hälfte der für 1910 in Riga gefundenen. — Ein Todesfall infolge Kindbettfiebers, dessen ungünstiger Ausgang durch die Wöchnerin selbst verschuldet wurde, ergibt eine Sepsissterblichkeit von nur 0,6A, ein Siebzehntel der allgemein für Riga giltigen. Die übrigen Todesursachen, 3 Eklampsien, 1 Apoplexie, ein Blinddarmentzündung, beteiligen sich an der Sterb­

lichkeit mit 3,i A.

An Erkrankungen im Wochenbett genitalen Ursprungs gibt es 8,?A.

Die zugehörige Anstalt hat 8,5A. Die auffallende Übereinstim­

mung beweist die gleiche Art der Ausübung der Tätigkeit und deren Übertragungsmöglichkeit aus der mit allen Hilfsmitteln arbeitenden Klinik in das Haus.

Tote Kinder wurden nur in 1,s? A der Fälle geboren.

Zum Teil noch segensreicher wirkten die Frauenschwestern.

Der Fraueuschwesteruverein wurde von Dr. Keilmann aus nach­

stehenden Erwägungen heraus gegründet. Die meisten Hebammen werden im Gegensatz zu den Ärzten, je länger sie im Berufe stehen, um so untauglicher zu seiner Ausübung. Die jüngsten Hebammen verstehen von ihrer Kunst am meisten. Das klingt paradox. Doch ist es leicht zu begreifen. Der Arzt hat fast immer eine gediegenere Allgemeinbildung außer seiner weitergehenden Fachbildung, meist auch eine bessere Erziehung genossen. Ihm stehen, sofern er nur will, alle Hilfsmittel offen, um seine Kenntnisse zu erweitern, sein Können

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zu heben. Alles dieses fehlt dem größten Teil der Hebammen. Der Verein gibt den Mitgliedern die Möglichkeit, das in der Schule.

Gelernte zu erhalten, zu ergänzen.

Die Stadt wird von Hebammen überflutet. Das Gros steht moralisch aus niederer Stufe, da in den meisten Schulen keine Sichtung der Schülerinnen stattfindet. Wenige haben eine ausreichende Spezial- bildnng genossen. Viele leben nur von Verbrechen.

Die tüchtige, die anständige, die gebildete Hebamme leidet dar­

unter im einzelnen, wie der ganze Stand.

Der Verein nimmt nur gute Elemente auf. Er hebt damit das Ansehen des Standes und das berechtigte Standesbewußtsein. Zu­

gleich bietet er den hilfesuchenden Frauen eine Gewähr für den Wert der gewählten Hebamme.

Auf Vorschlag von Di-. Keilmann stellte ich innerhalb des Vereins eine Enquete an.

Nach Prüfung und Bearbeitung der eingesandten Berichte charak­

terisiert sich die Tätigkeit der Vereinsmitglieder durch folgende Zahlen:

4683 Geburten und Aborte ohne einen einzigen Todesfall an Kindbettfieber;

Der Gesamtverlust an Wöchnerinnen beträgt nur 1,s2^;

Eine Hebamme fah von 1700 Gebärenden im ganzen nur 1,,8^ nach der Entbindung sterben;

Die Mortalitätsziffer 1,22 S kam durch 6 Todesfälle zustande;

3 Frauen gingen nach frühzeitiger Lösung des Mutterkuchens, 1 infolge Verblutung nach operativer Entfernung der Nach­

geburt, 1 an Eklampsie, 1 durch die Tuberkulose zugrunde, 5 der Ursachen sind so schwere unverschuldete Komplikationen, daß der Tod als unvermeidbar anzusehen ist. Alle 6 Fälle waren in ärztlicher Behandlung. Die Hebammen trifft keine Schuld.

Nach Trennung der Aborte von den Geburten erhalte ich eine etwas höhere Zahl. Die Erklärung liegt darin, daß ich hier kleinere Zahlen benutzen mußte: 2639 Geburten und 351 Fehlgeburten.

Die Ziffer für die Sterblichkeit nach Geburten, darunter kein Todesfall an Sepsis, lautet jetzt 1,52

In den eingesandten Berichten der Frauenschwestern sind wohl 8 tötlich endende Puerperalsiebersälle aufgezählt. Doch stammen sämtliche

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nicht aus der Praxis dieser Hebammen. Diese wurden erst gerufen, als alle 8 Frauen, eine rechtzeitig Kreißende und 7 Abortierende, schon von einer schweren Blutvergiftung befallen waren. Die Frauen­

schwestern waren nur als Assistentinnen bei unvermeidlich gewordenen Operationen der Ärzte und nachher als Pflegerinnen tätig. Die Pflege konnte sich in einem Falle nur noch aus 12 Stunden erstrecken.

Lasse ich aber auch diese Sterbefälle bei der Berechnung der Mortalität nicht unberücksichtigt, so finde ich für die Kindbettfiebersterblichkeit nach Geburten allein nur einen Satz von 0,38

Die 351 Aborte ergeben aber eine Kindbettfiebersterblichkeit von 19,g4.A, während ohne Hineinziehung der 7 genannten Fälle 0A Mortalität besteht. Die Aborte gefährdeten die Frauen beinahe 53 mal mehr, als die Geburten.

Die genitale Morbidität, d. h. die Häufigkeit der fieberhaften Wochenbetterkrankungen, schwankt, je nach den Gruppen, die ich der Berechnung unterwarf, zwischen 7,23 A und 9,ssI. Die entsprechenden Zahlen des Stadtkrankenhauses und der Poliklinik liegen in ihrer Mitte.

Totgeborene Kinder gab es nur in 2,n S der Geburten.

Da ich es für ganz besonders wichtig halte, daß es mehr bekannt wird, wie gutgeschulte, gewissenhaft arbeitende Hebammen handeln und was sie leisten, erlaube ich mir noch einiges hinzuzufügen, was aus dem Rahmen der 3 Kriterien fällt, die ich bisher zur Charakteri­

sierung der Geburtshilfe in Riga benutzt habe.

Die Aborte sind zu 97,sc A in ärztlicher Behandlung gewesen.

Diese Tatsache beweist, daß die Schwestern die Grenzen ihrer Wirksamkeit kennen und einhalten. Sie läßt aber auch ohne weitere Kontrolle erkennen, daß die betreffenden Hebammen sich nicht mit Abtreiberei beschäftigen.

Die Operationshäufigkeit seitens des Arztes wird in der freien Praxis durch das Verhalten der Hebamme stark beeinflußt. Daß diese Beeinflussung durch die Frauenschwestern gering gewesen ist, lehrt die Seltenheit der notwendig gewordenen Zangenextraktionen. Ich konnte nur 1,«-. A Zangengeburten finden, wobei in einigen Berichten noch niedrigere Zahlen vorkamen: 1,2 A und 1,sA. Zum Vergleich führe ich an, daß die Poliklinik die Zahl der Zangen bis auf 1,»I heruntergedrückt hat, während es hier in Riga eine Anstalt gibt, aus

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der an 20A Zangenoperationen gemeldet sind. Gute Geburtshilfe hat ohne Mutter uud Kiud zu schädigen, wenig Operationen.

Die seltene Anwendung der Zange hat nicht geschadet. Ist doch dadurch keine Kreißende zugrunde gegangen, und ist die Zahl der Totgeburten nur 2,zI. Scheintot sind nur 1,2 A Kinder geboren worden, die alle wiederbelebt wurden und zum größten Teil erhalten werden konnten.

Meine Ausführungen lassen wohl unstreitig Mißstände in der geburtshilflichen Versorgung unserer Stadt erkennen. Sie geben aber auch die Gewißheit, daß eine Besserung und Beseitigung im Bereiche der Möglichkeit liegt.

5o?iale Sobmkkilke von

Dr. möä. A. Keilmann.

Die Mitteilungen, die Herr I)r. Ruth heute gemacht hat, zeigen uns, daß die Geburtshilfe in unserer Stadt viel zu wünschen übrig läßt, daß schwere Schädigungen der Mütter und Kinder und damit der Familien nicht nur nicht vermieden, sondern durch schlechte geburts­

hilfliche Verhältnisse direkt veranlaßt werden. Nach meinen Beobach­

tungen verschlechtern sich diese Verhältnisse von Jahr zu Jahr. Die Hoffnung, die wir vor ca. 12 Jahren haben durften, daß sich eine qualitative Besserung des geburtshilflichen Personals anbahnen ließe, ist vernichtet durch Staatsgesetze, die unserem Einfluß nicht zugänglich sind, und auf Grund deren Hebammenschulen in Riga und auswärts entstehen konnten, die ein massenhaftes und außerordentlich minder­

wertiges geburtshilfliches Personal in die Welt setzen — zum Schaden der Bevölkerung. Unsere, der im städtischen Dienst stehenden Geburts­

helfer, Pflicht war es, den Schäden, soweit möglich, entgegenzutreten und an kompetenten Stetten für eine Organisation der öffentlichen sozialen Geburtshilfe einzutreten. Mit Bedauern muß ich feststellen, daß wir nur wenig Entgegenkommen gesunden haben, und die be­

stehende Organisation sich mit viel Kamps und Mühe in noch lange nicht genügender Weise durchsetzen konnte, und daß es oft nicht Widerspruch zu entkräften galt, als vielmehr Opposition zu bekämpsen.

Wie anders könnte es heute um unsere öffentliche Geburtshilfe stehen, wenn die Wichtigkeit derselben für die Wohlfahrt der Bevölkerung voll verstanden wäre, wenn nicht, was ich annehmen muß, die Be­

strebungen einzelner, die sich dazu berufen fühlten, als persönliche, und nicht vom sozialen Pflichtgefühl und wissenschaftlicher Erkenntnis eingegeben, wohlwollend beurteilt worden wären. Dankbar will ich andrerseits anerkennen, daß es wenigstens möglich geworden ist, ge­

nügendes Material in wirklicher Erfahrung zu sammeln, das nunmehr zeigen kann, wie und wo gebessert werden kann, und daß uns im

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Laufe der Zeit doch die Mittel geboten worden sind, um in be­

schränktem Umfange die Bedeutung sozialer Geburtshilfe mit praktischen Erfolgen begründen zu können.

Neben der Förderung seitens gewisser höherer kommunaler Instanzen muß auch des Vereins für Volkswohlfahrt gedacht werden, dessen Begründer und Leiter, Herr Pastor Schubert, es verstanden hat, für die Ausgaben der Sektion für Wöchnerinnen- und Säuglings­

fürsorge an maßgebender Stelle Interesse zu wecken und auch für diesen Zweig sozialer Arbeit die Wege zu ebnen. Auch unserer Gesellschaft für kommunale Sozialpolitik sei hier mit Dank gedacht.

Wie hier schon mehrfach von den Vorträgen und Diskussionen gute Anregungen ausgegangen sind und Früchte getragen haben, so hat auch die soziale Geburtshilfe mit ihrer Hilfe die wirksamste Förderung im Jahre 1910 erfahren, durch die endlich verfügte Entlassung der Stadtarmenhebammen und Bewilligung der Mittel zum Ausbau einer rationellen Armengeburtshilfe; diese prinzipiell wichtige Entscheidung ist auf den Einfluß des Begründers und damaligen Leiters unserer Gesellschaft, des verstorbenen Stadthauptes G. Armitstead zurück­

zuführen, der mit klarem Blick aus der Diskussion im März 1910 ent­

nommen hat, was durch Jahre hindurch an andern Stellen kein Ver­

ständnis gefunden hatte. Von großer Bedeutung für unsere Bestre­

bungen ist das Erscheinen des B. von Schrenckschen Werkes. Die beweisende Verarbeitung des vorhandenen Materials und die Autorität des Verfassers bestätigen hier die Richtigkeit der beschrittenen Wege und billigen die bisher erzielten Resultate. Durch dieses Werk ist für unsere Bestrebungen gewissermaßen ein objektives, wissenschaftlich gefügtes Fundament geschaffen, auf dem wir weiterhin fußen können.

Die Hindernisse, die daraus entstanden wären, daß unserem, möglicher­

weise subjektiven Ermessen das Vertrauen versagt werden könnte, haben durch das Erscheinen des v. Schrenckschen Werkes ihre Wirkung verloren.

Wenn diese kritische und ausführliche Arbeit auch tatsächlich schon erzielte Erfolge sozial-geburtshilflicher Maßnahmen anerkennt, so liegt es doch auf der Hand, daß das bisher bestehende nicht ausreicht, daß, den Bedürfnissen der Bevölkerung entsprechend, der weitere Aus­

bau der bestehenden Institutionen sozialer Geburtshilfe in lebendiger Entwickelung fortschreiten muß.

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H. A.! Die soziale Bedeutung der Geburtshilfe ist deshalb so groß, weil sie gerade diejenigen beiden Faktoren, die die natürliche Be­

völkerungsbewegung bestimmen, nämlich die Geburtenzahl und Sterbe­

zahl, in hervorragender Weise gleichzeitig zu beeinflussen imstande ist.

Die Totgeburten, die Säuglingssterblichkeit und die nicht geringe Müttersterblichkeit stellen einen beträchtlichen Anteil der allgemeinen Sterblichkeit dar. Wie ich zeigen werde, beträgt dieser Anteil mehr als '/» der gesamten Sterblichkeit. Auch ohne Zunahme der Ge­

burtenzahl kann gute Geburtshilfe durch Verkleinerung der Sterbezahl den natürlichen Bevölkerungszuwachs erhöhen; außerdem aber ist die Geburts­

hilfe durchaus berufen, bei der Erhöhung der Geburtenziffern mitzuwirken.

Es gilt nun im einzelnen zunächst festzustellen, wieweit sich die einzelnen Faktoren der Gesamtsterblichkeit durch rationelle Geburts­

hilfe beeinflussen lassen, und iusbesoudere, wieweit sich die Sterblich­

keitsziffer herabsetzen läßt.

Da muß denn vor allem die Zahl der Totgeburten in Be­

tracht gezogen werden. Einerseits ist dieselbe recht beträchtlich, so daß sie nicht ohne Bedeutung für die Zahlen der natürlichen Be­

völkerungsbewegung ist, andrerseits läßt sich durch aufmerksame Beobachtung der Geburten die Zahl der Totgeburten nachweislich vermindern. In Deutschland werden ca. 70,000 Kinder totgeboren, d. h. ca. 3A aller Geborenen. In Riga finden sich annähernd die­

selben Verhältnisse: 1910 wurden totgeboren 334 Kinder (bei 10,090 Geburten im ganzen — 3,-jS), 1912 340 (11,395 Geburten im ganzen

— 2,!»8A). In der geburtshilflichen Poliklinik schwankt die Zahl der Totgeburtenzwischen 1,, und 1,8I, beträgt also im Durchschnitt 1,6 A der Gebornen, d. h. um 40—53S weniger als die immer wieder­

kehrenden 3 A der Totgeburten im ganzen. Rund gerechnet läßt sich also wohl annehmen, daß die Zahl der Totgeburten um die Hälfte vermindert werden kann, wenn die Beobachtung und Leitung der Geburt mit genügender Sorgfalt durchgeführt wird. Die Be­

obachtung der kindlichen Herztöne, die von jeder geschulten Hebamme verlangt werden muß und auch verlaugt werden kann, läßt rechtzeitig Gefahr erkeunen und verhüten; die Vermeidung unnützer Unter­

suchungen schützt vor unnormalem Wehenverlauf, was für die Kiuder von großer Bedeutung ist, die schonende Rücksicht aus die Fruchtblase, die von so vielen sogen Hebammen auf das gröbste verletzt

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wird, kann manches Kind am Leben erhalten. Diese und andere Vorteile sachgemäßer Geburtshilfe lassen nicht nur die Verminderung der Totgeburten annehmen, sondern die Berechtigung dieser Annahme ist an den 2500 Geburten der städtischen Poliklinik tatsächlich erwiesen.

Somit hätten im Jahre 1910 ca. 167, im Jahre 1912 170 Kinder lebend geboren werden können, die, obwohl lebensberechtigt, dennoch starben, ehe sie zum Leben kamen.

In engem Zusammenhang mit den Totgeburten steht die Zahl der Kinder, die in den ersten Tagen nach ihrer Geburt sterben.

Hier handelt es sich vielfach um dieselben Schädigungen, die die Kinder schon während der Geburt sterben lassen, Schädigungen, als deren Folge der Tod erst einige Tage später eintritt, so daß die Kinder tatsächlich lebend, aber krank geboren werden. Gezählt werden sie natürlich als lebendgeboren, und belasten dann die sogen.

Säuglingssterblichkeit. Ihre Zahl ist nicht gering: In Deutschland sterben in den ersten 10 Lebenstagen pro Jahr 80,000 (ca. 3,ösI aller Lebendgeborenen). In Riga starben im Jahre 1909 293 Kinder in der ersten Lebenswoche, d. s. 16,8 I der im ersten Lebensjahre überhaupt verstorbenen und 2,g? A aller Lebendgeborenen. Die ent­

sprechenden Zahlen betrugen für Wien 1906/10 19,8 und 3,3»^, für Berlin 1905/06 16,os und 3,»? (of. B. v. Schrenck, Säuglingssterblichkeit p. 434 und 435). Bei ca. 5000 Geburten in der städtischen Ent­

bindungsanstalt und ca. 2500 Geburten in der Poliklinik (1906—11 resp. 1903—11) starben in den ersten 8—10 Tagen 1,g resp. 2,i A der Lebendgeborenen. Damit ist bewiesen, daß sich 1A der Lebend­

geborenen in der ersten Lebenswoche am Leben erhalten läßt, d. h.

bei rund 10,000 Geburten in Riga 100 Kinder. Bei rationeller G e b u r t s h i l f e u n d a n g e m e s s e n e r P f l e g e i n d e n e r s t e n T a g e n könnten also in Riga 270 Kinder mehr am Leben erhakten werden, was bei rund 10,000 Geburten 2—3A aller Geborenen bedeuten würde. Fehler in der Ernährung des Neugeborenen haben in den ersten Tagen besonders leicht deletäre Wirkungen, und diese können nur vermieden werden, wenn diejenigen, die bei der Geburt des Kindes Hilfe leisten, mit richtiger Beratung anleiten. Entfallen doch nach B. v. Schrenck in Riga ca. 15 A aller im ersten Lebensjahr verstorbenen auf die erste Lebenswoche und ca. 26 A auf den ersten Lebensmonat. Professor Franqn6 nimmt an, daß 50A der

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Totgeburten vermieden werden können, und berechnet für Deutschland eine Zahl von 35,000 Kindern, die lebend geboren werden könnten;

in den ersten Tagen sterben 80,000 uud durch Erkrankung der Mütter hält derselbe Autor für gefährdet 60,000 Kinder. Somit können 175,000 Kindertodesfälle in Deutschland als zum größten Teil ver­

meidbar ausgerechnet werden, was —'/12 aller Geborenen aus­

machen würde. B. von Schrenck (p. 439) akzeptirt diese Rechnung für Riga und hält es im ganzen für möglich, daß gegen 1000 Kinder, d. i. Vi» aller Geborenen am Leben erhalten werden könnten, wenn die Totgeburten und die Todesfälle in den ersten 1^/2 Lebenswochen, sowie die durch Erkrankung der Mütter veranlaßten, auf das unver­

m e i d b a r e M a ß e i n g e s c h r ä n k t w ü r d e n . D a b e i s t ü t z t B . v . S c h r e n c k s i c h aus die in unserer Poliklinik tatsächlich erreichten Zahlen.

Wenn es also nicht bestritten werden kann, daß eine ausreichende Geburtshilfe auf die Sterblichkeitsziffer der in der Geburt befindlichen und eben geborenen Kinder von Einfluß sein muß, so liegt es auf der Hand, daß die Todesfälle der Mütter in der Rechnung nicht übersehen werden dürfen. Aus den Mitteilungen des Herrn Or.

Ruth haben wir entnommen, daß im Jahre 1910 134 Frauen im Wochenbett gestorben sind, und von diesen sind 94 sicher einer Blut­

vergiftung erlegen. Im ganzen sind im Jahre 1910 862 Frauen im gebärfähigen Alter gestorben, so daß 15,5A aller gebärfähigen Frauen im Wochenbett und 10,sA an Blutvergiftung, d. h. an einer durchaus vermeidbaren Krankheit, gestorben sind. Daß die Blut­

vergiftung in Geburt und Wochenbett vermeidbar ist, gilt heutzutage als ein nicht mehr angreifbarer Lehrsatz. Von 530 in der städtischen Entbindungsanstalt entbundenen Frauen sind 3 gestorben, eine an T u b e r k u l o s e , e i n e a n E k l a m p s i e u n d e i n e h a t t e s i c h v e r g i f t e t . K e i n e ist an Blutvergiftung gestorben; von 146 vor der Aufnahme in die Austalt bereits untersuchten und behandelten Frauen sind 24 gestorben, und zwar sämtlich an Blutvergiftung. Der Einwand, daß die Frauen in der Anstalt durch die Einrichtungen dieser vor Infektion geschützt werden können, während im Privathause ein solcher Schutz nicht geboten werden kann, besteht nicht zu Recht. Er wird völlig entkräftet durch Hinweis auf die einwandsfreien Resultate

*) Im Jahre 1913 b, z. 1. Dezember.

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in der geburtshilflichen Poliklinik, die in den Wohnungen der ärmsten Bevölkerungsgruppe Geburtshilfe leistet, andrerseits durch Hinwei?

auf die glänzenden Resultate der Mitglieder des Franenschwestern- vereins (F. S. V.) in der Privatpraxis, und endlich durch die Tat­

sache, daß die Gefahr für eine Gebärende in unserer Gebäranstalt bei weitem größer ist, als im Privathause; schon die obige Zahl der eingelieferten 146 schwer infizierten und daher auch schwer infektiösen Gebärenden und Wöchnerinnen, sowie die in denselben Räumen be­

handelten ca. 500 abortireuden Frauen, von denen der größere Teil infiziert ist (20 sind an ihrer Infektion gestorben) zeigt, wie schwer infektiös die Umgebung und Nachbarschaft der Anstaltspfleglinge sein muß. Unter den ungünstigsten Verhältnissen also einwandssreie Resul­

tate; in der Armenpraxis desgleichen, und in der Privatpraxis unserer 40 Hebammen des Frauenschwesternvereins nicht minder gute Resultate!

Und demgegenüber ein Massensterben in der Stadt! Und wenn 100—150 Frauen im lebenskräftigsten Alter alljährlich sterben, so ist das ein Massensterben. Die Folgen dieser Todesfälle aber beschränken sich keineswegs auf den Verlust dieser gezählten Menschen, denn es kann nicht übersehen werden, daß bei 100 Todesfällen 400—500 Erkrankungsfälle, die ganz oder teilweise in Genesuug übergeheu, angenommen werden müssen. Und weiter kann nicht über­

sehen werden, daß diese 100—150 sterbenden Frauen und die 400—500 kranken Frauen Mütter sind. Daß der Gesundheitszustand der Familie, etwaiger älterer Kinder, unter Krankheit und Tod der Mutter leiden muß, mag hier schon übergangen werden. Wie sehr das Nengeborne dabei gefährdet ist, läßt sich leicht verstehen. Müssen wir die Krankheits- und Sterblichkeitsverhältnisse der Frauen nachher an sich noch betrachten, so brauche ich mich hinsichtlich der Bedeutung der mütterlichen Gesundheit für die Pflege und Ernährung des Neu- gebornen und die Bekämpfung der Säuglingssterblichkeit überhaupt nicht auf theoretische Überlegungen zu beschränken, sondern kann auf reale Resultate hinweisen, die wir in unserer hiesigen Arbeit bereits erzielt haben. Es ist Tatsache, daß im Arbeitsgebiet der hiesigen städtischen Entbindungsabteilung, der städtischen Poliklinik und der zu diesen Instituten in engster Beziehung stehenden Mütterberatung des Volkswohlfahrtvereins die Säuglingssterblichkeit in einzelnen Grup­

pen bis auf 8 und gesunken ist, und die große Zahl ohne jede

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Sichtung 11—9 ergibt, während die allgemeine Säuglingssterblichkeit in unserer Stadt zwischen 17,s A (1910) und 24 I (1905) schwankt und im Durchschnitt der Jahre 1886 1910 21, 2 A beträgt, d. h. man kann also eine Verminderung um rund 50A als erreicht und daher als eben auch im allgemeinen erreichbar bezeichnen.

Betont muß dabei werden, daß dieser von B. von Schrenck als glänzend bezeichnete Erfolg, der u. a. auch von Brenne ke an­

e r k a n n t w o r d e n i s t , n u r d u r c h V e r m i t t e l u n g g e b u r t s h i l f l i c h e r Maßnahmen und Beratungen erzielt worden ist. Diese Maßnahmen erstrecken sich auf die Verminderung der Mortalität in den ersten Tagen, auf Förderung der natürlichen Ernährung der Säuglinge und richtige Haltung der Kinder — alles Maßnahmen, d i e — w i e i c h i m m e r b e t o n t h a b e — d u r c h a u s n u r v o n d e r G e ­ b u r t s h i l f e a u s g e h e n k ö n n e n u n d n u r v o n g e b u r t s h i l f l i c h e m P e r s o n a l d u r c h g e f ü h r t w e r d e n k ö n n e n .

Wie unsere Erfahrungen aufs neue beweisen, muß die Geburts­

hilfe, wenn sie sich ihrer wissenschaftlichen und sozialen Pflichten be­

wußt ist, einen entscheidenden Einfluß gewinnen, zunächst aus die Sterblichkeit der Frauen im gebärfähigen Alter, auf die Totgeburten, auf die Sterblichkeit der Kinder in den ersten Lebenstagen, und schließlich auf die Säuglingssterblichkeit im allgemeinen. Im Jahre 1910 starben 862 Frauen im Alter von 20—50 Jahren, 334 Kinder wurden totgeboren und 1763 Säuglinge starben im ersten Lebensjahr, das sind 2959 Personen — 34 A der gesammten Sterblichkeit in Riga (8562 Personen).

Wenn nun die Geburtshilfe auf mehr als ein Drittel der Ge­

samtsterblichkeit Einfluß gewinnen kann, so ist es wertvoll nachzu­

rechnen, wie groß dieser Einfluß im ganzen sein kann. Von den 2959 Personen hätten, nach unseren tatsächlichen Erfahrungen, erhalten werden können: von 862 Frauen mindestens 100, von 334 totgeborenen Kindern ca. 50I, das sind 167, von 9756 lebend Geborenen rund 10A, das sind 975 Kinder; im ganzen 1242 Personen, d. h. 41,gS a l l e r i n d i e s e n 3 G r u p p e n v e r s t o r b e n e n P e r s o n e n , h ä t t e n l e b e n b l e i b e n k ö n n e n .

Noch auffälliger ist das Ergebnis einer Rechnung, die die mögliche Erhöhung des natürlichen Bevölkerungszuwachses auf Grund des eben d a r g e l e g t e n z u b e s t i m m e n v e r s u c h t . A u s d e r T a b e l l e e r g i b t s i c h , d a ß

— 110 -

d e r n a t ü r l i c h e B e v ö l k e r u n g s z u w a c h s u m 5 0 A — 1 0 0 A e r h ö h t w e r d e n k a n n , a l l e i n d u r c h E i n f l u ß g u t e r G e b u r t s h i l f e .

Jahr

Lebend- » 8 _{» -} Durch gute Geburtshilfe

vermeidbare Verluste _Verminde­^Mögliche Erhöhung d, ^Mögliche

Jahr ge­

borene

Z.ß Ä Z

« ^ von

Frauen 5U "/«

Totgb, 10»/»

lbd.

geb. S.

im ganzen

rung d.

Sterblichkeit im ganzen un,

natürlichen Zuwachses

1905 10,139 8616 152Z 264 100 132 1013 1245 ^{14,4^}

>1523 auf 2768, d.h.

'um 81,7^

1910 97,56 3562 U94 334 100 167 975 1242 ^{14,5^}

l 1194 auf 2436, d.h.

lum 104^

1912 11,054 8347 2707 340 100 170 1105 1275 16,4 H -2707 au 3082,d.h.

tum50,9^, Somit ist rechnerisch und durch reale Ersahrungen erwiesen, daß reiches Leben, das nutzlos verloren gehl, durch rationelle Geburts­

hilfe erhalten werden, daß die Sterblichkeit vermindert werden und daß der natürliche Zuwachs beträchtlich erhöht werden kann, auch

ohne Vermehrung der Geburten.

Wenn nun aber der Geburtenrückgang Besorgnis erweckt, wenn alle Bemühungen, den Geburtenrückgang aufzuhalten, Erfolg haben sollen, so werden sie der Mitwirkung der geburtshilflich-gynäkologischen Wissenschaft und ihrer praktischen Verwertung nicht entraten können.

Wird die Verringerung der Geburtenzahlen auf ihre Ursachen g e p r ü f t , s o g l i e d e r n s i c h d i e s e i n 3 G r u p p e n : I . U n f r u c h t b a r k e i t , 2 . V e r n i c h t u n g k e i m e n d e n L e b e n s u n d 3 . f e h l e n d e r K o n - zeptionswille. Ein Rückgang der Eheschließungen kommt nicht in Betracht, da erwiesen ist, daß die Zahl der Eheschließungen nicht abnimmt, der Geburtenrückgang aber trotzdem besteht (ok. B. v.

Schrenck, Beiträge Bd. II p. 21).

D i e U n f r u c h t b a r k e i t f i n d e t s i c h n a c h v e r s c h i e d e n e n A u t o r e n in 10 —16A der Ehen. Prinzing berechnet für Deutschland einen durch Sterilität der Ehen bedingten Verlust von 220,000 Kindern.

Für Riga verzeichnet B. von Schrenck für die Jahre 1906—1910 durchschnittlich 3677 Eheschließungen; bei Annahme von 10A steriler Ehen und 2 Kindern pro Ehe, ergäbe sich ein Verlust von 734 Kin­

dern pro Jahr. Daß der Unfruchtbarkeit der Ehe eine gewisse Rolle

- I I I -

in der natürlichen Bevölkerungsbewegung nicht abgesprochen werden kann, liegt auf der Hand. Wir müssen nun auch hier wiederum den Ursachen der Sterilität nachgehen und prüfen, inwieweit die soziale Geburtshilse dieselben zu bekämpfen imstande ist. Zunächst muß die vom Manne direkt abhängige Unfruchtbarkeit aus unfrer Be­

trachtung ausgeschlossen werden. Sie beruht auf konstitutioneller oder erworbener Zeugungsunfähigkeit nnd betrifft nach Angabe verschiedener Autoren 25—32I der sterilen Ehen, während Norris in 70—75A der sterilen Ehen die Frauen verantwortlich macht. Die Ursachen sind

hier zum kleineren Teil geringfügige, durch ärztliche Behandlung heil­

bare. T Horn betont im großen und ganzen aber zwei Ursachen der weiblichen Sterilität, bei der er zur Hülste der Fälle die gonorrhoische I n f e k t i o n , z u r a n d e r n H ä l f t e d i e W o c h e n b e t t i n f e k t i o n b e ­ schuldigt. Hinsichtlich der Gonorrhoe ist aber natürlich klar, daß in letzter Instanz die Männer die Infektion übertragen und selbst oft noch zeugungsfähig, indirekt an der Sterilität der Ehe schuld haben, indem sie die Frauen zeugungsunfähig machen. Hier ist namentlich eine bestimmte Form der Sterilität zu erkennen, die sogen, sekundäre, d. i. die durch Infektion akquirierte, und diese stellt sich oft als sogen. Einkindsterilität dar. Im Beginn der Ehe kommt es zu einer Schwangerschaft, im Wochenbett aber kommt die gonorrhoische Infektion zur Entfaltung und schafft Ver­

änderungen der inneren Teile, die dadurch die Fähigkeit normaler Funktion verlieren. Oder aber, und das interessiert uns eben besonders, es kommt bei der Geburt des ersten Kindes zur Infektion und die Folgen schließen die Konzeption eines zweiten Kindes aus.

Hinsichtlich der Gonorrhoe sei hier bemerkt, daß I)r. von Engel­

mann in Riga für das Jahr 1909 454 Frauen mit Gonorrhoe festgestellt hat; frisch syphilitisch infiziert waren 193; da von ca. 2000 Fragebogen, die vi-, von Engelmann ausgeschickt hatte, nur ca. 1000 zurückkamen, können obige Zahlen auch für Riga ums Doppelte höher angenommen werden.

Wenn Glünder (et. v. Winckel, Allgem. Gyn.) in 71,sS der sterilen Ehen Gonorrhoe annimmt nnd in 8,sA aller Ehen überhaupt Gonorrhoe als Ursache der Unfruchtbarkeit feststellen zu können glaubt, fo beweist das jedenfalls, wenn man auch die Zahlen als zu hoch ansehen wollte, daß die Gonorrhoe immerhin eine Bedeutung hat,

— 112 —

die auch auf die Geburtenzahl einen gewissen Einfluß auszuüben im­

stande ist. Daß die Syphilis Nachkommenschaft verhindert und, wo sie entsteht, diese ungünstig beeinflußt, sei hier nicht übersehen. Kann nun auch die Geburtshilfe an sich in diesen Punkten wenig ändern, so ist es doch ihre Pflicht, aus die Bedeutung dieser Verhältnisse hin­

zuweisen und zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten aufzufordern.

Anders aber ist das Verhältnis der Geburtshilfe zu der Ge­

burtenzahl, sofern die Unfruchtbarkeit, die durch Kraukheit im Wochen­

bett entsteht, in Betracht kommt. Hier ist die Art der bei der Ent­

bindung der Frau geleisteten Hilfe direkt verantwortlich für den Ein­

tritt der Erkrankung, und diese ist absolut vermeidbar.

Von den 146 vorbehandelten Gebärenden, die in diesem Jahre in die städtische Entbindungsanstalt eingeliefert worden sind, haben 58,<-> A gefiebert und 24 sind gestorben; von den 530 nicht vorbe­

handelten, in der Anstalt entbundenen Frauen, haben 9A gefiebert und keine ist an Infektion gestorben; dazu kommt noch, daß die 9S meist leichte Erkrankungen waren, während die 58,s A in der großen Mehrzahl weit schwerere Erkrankungen aufwiesen. Die Möglichkeit der Unfruchtbarkeit als Folge der entzündlichen Wochenbetterkrankung ist sicher erwiesen; bei sauberer und korrekter Geburtshilfe; iu der Poliklinik, Anstalt und Privatpraxis der Mitglieder des Franen- fchwesternvereins finden wir eine Erkrankungsziffer von 8—9 Z> gegen­

über den fast 60A Erkrankungen anderweit Behandelter. Hier kann direkt und indirekt viel Unglück verhütet werden.

Fassen wir die entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane zusammen, so ergibt sich aus dem Material der gynäkologischen Ab­

teilung des Krankenhauses, daß durchschnittlich 31, 5 A aller kranken Frauen an entzündlichen Erkrankungen leiden. In den Altersstufen bis zu 20 Jahren fanden sich solche Kranke mit 44,sA, zwischen 20—30 Jahren 28,8I, zwischen 30 und 40 Jahren 20,gF. v. Winckel konnte bei seinen kranken Frauen 39A Beckenentzündungen, und im Alter von 20 -35 Jahren 55 A solcher Erkrankungen feststellen, die im wesentlichen auf Gonorrhoe und Wochenbettinfektionen zurückge­

führt werden mußten.

In der ersten Hälfte dieses Jahres kamen in stationäre Be­

handlung unseres Krankenhauses 611 Frauen mit 138 entzündlichen Erkrankungen — 22,5A; von diesen 138 Frauen hatten 67 Gonorrhoe,

— 118 —

65 Folgen von Wochenbettinfektionen, 5 Blinddarmentzündungen, und 1 Tuberkulose.

Fast alle diese Fälle sind für die Zukunft zur Unfruchtbarkeit verurteilt und fast die Hälfte hätte durch exakte Geburtshilfe vor diesem Schicksal bewahrt werden können.

Ein gewisser Einfluß auf die Geburtenzahl muß auch dem ärztlichen Verbot von Schwangerschaften zugestanden werden. Eine Diskussion über die Berechtigung derartiger Verbote kann hier nicht stattfinden, doch muß im allgemeinen die Forderung aufgestellt werden, daß dieses Verbot nicht ohne ernste Überlegung ausgesprochen werde, da es leicht zum Deckmantel subjektiver Intentionen wird und antikon­

zeptionellen Mitteln berechtigten Boden schafft. Ob dem Vertrieb antikonzeptioneller Mittel irgendwie Einhalt getan werden kann, darüber werden Erfahrungen in Deutschland bald vorliegen, da dort vom Staate Versuche, hier Einfluß zu gewinnen, gemacht werden.

Wünschenswert ist es, daß anständige Zeitungen gewisse Annoncen nicht aufnehmen, daß andern Zeitungen dieses verboten werden könnte, z. B. die Annoncen der „Frau Oberhebamme" Heine, die immer wieder für 80 Pf. aufklärende Bücher anbietet, wie „Die Frau", „Kluge Frau", „Kindersegen und seine Folgen"; ebenso alle Anzeigen, die zu diskreter Beratung und Hilfe auffordern an Stellen, bei denen sicher meist auch der kriminelle Abort im Hintergrunde lauert. Ist uns doch bekannt, daß Hebammen gewisser Provenienz bei hiesigen Jnstrumentenhändlern sich weniger mit Handbürsten und Sterilisations­

apparaten versehen, als vielmehr mit Instrumenten, die unzweifelhaft zur Unterbrechung bestehender Schwangerschaft dienen.

Damit kommen wir zu einem sozialen Übel erster Ordnung. Die Zahl der Aborte nimmt in Riga in erschreckender Weise zu; Kurpfuscher, aber auch Hebammen und sogar Ärzte gibt es hier, die sich mit massenhafter Abtreibung beschäftigen; ihre verbrecherischen Hilfe­

leistungen gefährden nicht nur das keimende Leben, sondern durch rohe Gewissenlosigkeit, auch Gesundheit und Leben der Mutter;

unsagbares Unglück kommt alljährlich über hunderte von Familien durch diese sich schamlos bereichernden „Helfer und Helferinnen", die sich nicht scheuen noch obendrein sich mit humanen Herzensregungen zu brüsten. Bis zum 1. Dezember 1913 gingen durch die Frauen­

abteilung unseres Krankenhauses 421 Aborte mit 42A schweren

— 114 —

Erkrankungen und 20 Todesfällen. Im Jahre 1900 wurden dort 67 Aborte nachbehandelt. 1906 — 167; 1911 — 349; 1913 bis zum 1. Dezember schon 421, so daß in diesem Jahr die Zahl 500 sicher über­

schritten werden wird. Das Verhältnis der Geburten zu den Aborten verschiebt sich immer mehr zugunsten der Aborte: während 1900 1 F e h l g e b u r t a u f 3, 2 G e b u r t e n k a m , w a r d a s V e r h ä l t n i s 1 9 0 6 1 : 2, 3 ;

1911 1: l,?; und in diesem Jahre ist es 1: 1,5. Wenn keine Maß­

nahmen dagegen getroffen werden, ist zu erwarten, daß im nächsten Jahre die Zahl der Fehlgeburten größer sein wird, als die der Ge­

burten^). Wenn wir mit Or. Ruth 3—4000 Fehlgeburten in Riga annehmen, so ist diese Zahl nicht zu hoch gegriffen. Wieviel zer­

störte Kindesleben und wieviel gefährdete Mütter schließt diese Zahl in sich! Gefährdet ist, im weiteren Sinne, aber nicht nur die doppelte Zahl von Menschenleben, sondern die drei- und vierfache! Man darf nämlich nicht glauben, daß es nur unverheiratete Personen sind, die sich an die merkwürdig bekannten Adressen wenden, sondern es sind meist verheiratete Frauen, die bereits Kinder haben, Frauen, deren Krankheit und Tod ganze Familien in Gefahr bringt. Von den im Krankenhause wegen Fehlgeburt (90 und mehr Prozent sind kriminell) nachbehandelten Frauen waren 85,« A verheiratet und 14,4 A unverheiratet; so ist es nicht nur in Riga: in Bonn sind 62—67 A dieser Frauen verheiratet, nach Berichten aus Amerika sind die abortierenden Frauen in 75—95A verheiratet. Auf die Frucht«

abtreibung allein bezieht Bofsi die Tatsache, daß in Frankreich im Jahre 1907 32,878 Geburten weniger notiert sind, als im Jahre 1906, daß andrerseits die Zahl der Sterbefälle im Jahre 1907 um 13,093

höher war als 1906. ;

Von den 421 abortierenden Frauen, die in diesem Jahre ins Krankenhaus ausgenommen wurden, haben 42I gefiebert und 20 f i n d g e s t o r b e n — s ä m t l i c h a n B l u t v e r g i f t u n g .

In Deutschland sind wegen Verbrechens wider das keimende Leben bestraft worden:

im Jahre 1882 191 Personen

„ „ 1890 243 1900 411

A n m e r k u n g : E s h a t s i c h u u t e r d e s s e u b e r e i t s g e z e i g t , d a ß i n d e u 3 e r s t e n Monaten des Jahres 1i>14, gegenüber denselben Monaten des Vorjahres, die Zahl der Aborte sich um 40 vermehrt, die Zahl der Geburten aber um 2 vermindert ist.

Diese Zahlen zeigen, daß das Übel auch dort sehr verbreitet ist, aber sie zeigen auch, daß in Deutschland gegen dasselbe vorgegangen wird. Ob bei uns derartige Bestrafungen vorkommen? Man hört hier und da von einzelnen Fällen, doch kenne ich keinen; dagegen sind mir Fälle bekannt, in denen eine Anzeige erfolgte, eine Bestrafung jedoch nicht zustande gekommen ist. Meine Bemühungen, die allergröbsten Fälle zur Verfolgung zu bringen, sind stets gescheitert. Zum Teil schien mir direkte Abneigung zur Verfolgung krimineller Aborte vor­

zuliegen, zum Teil eine mir unverständliche Indolenz aller in Betracht kommenden Instanzen. Die Rechtsanschauung in diesem Punkt ist gradezu ins Wanken gekommen. Und wenn wirklich in Zukunft die Anschauungen einer Aspasia und ihrer Zeit wieder zu Recht bestehen sollten — für die grausigen Verletzungen und Infektionen der Mutter werden strengste Bestrafungen immer gefordert werden müffen.

Man darf uie die Zahl, die Or. Ruth uns nannte, vergessen.

4 0 T o d e s f ä l l e n a c h r e c h t z e i t i g e r G e b u r t , 5 4 T o d e s f ä l l e n a c h A b o r t !

Ich habe darauf hinzuwirken versucht, daß zunächst alle Todes­

fälle nach kriminellen Aborten bei der Polizei resp. Proknratnr zur Anzeige gebracht wurden, jedoch ist dies nur in einzelnen Fällen ge­

schehen; ich glaube, es müßte das konsequent in jedem Falle geschehen, damit die Reihe der Anzeigen groß wird und endlich eine Reaktion auslöst. Einzelne Fälle, bei denen die Beweisführung nicht eklatant und lückenlos durchgeführt werden kann, und deren Verfolgung daher eingestellt wird, beruhigen gradezu das Gewissen aller Beteiligten.

Ich würde es sogar für angezeigt halten, daß von den städtischen B e h ö r d e n f ü r i h r e A n s t a l t e n e i n e a l l g e m e i n e , e i n f ü r a l l e m a l b e s t e h e n d e V e r o r d n u n g e r l a s s e n w e r d e , d a ß a l l e k r i m i n e l l verdächtigen Fälle angezeigt werden müssen. Den Verdacht im gegebenen Falle zu begründen, ist nicht schwer. Zunächst ergibt die klinische Beobachtung gewisse Anhaltspunkte, die ganz bestimmt die Behauptung zulassen, daß nicht ein natürlicher Vorgang sich ab­

spiele. Auf diese Behauptung erhalten wir oft die Bestätigung des Verdachts seitens der betreffenden Frauen. Versuchen sie dann die schuldige Person durch Schweigen zu decken, so kann diese Lücke durch das spätere Verhör ausgefüllt werden. Nicht selten aber nennen sie auch die Adresse und Namen derer, die Aborte eingeleitet haben.

— 116 —,

Oft tun sie es auch spontan, wenn sie fürchten, daß die zu erwartende Hilfe nicht richtig sein könnte, wenn der nun behandelnde Arzt nicht die Vorgeschichte kennt. Diejenigen, die schwer krank sind und zu sterben fürchten, gestehen meist vor dem Tode alles. »

Eine bedeutende Bereicherung des Verdachtmaterials ergibt sich aus dem Sektionsbefund; hier können Tatsachen aufgedeckt werden, die sich der klinischen Beobachtung ganz entziehen. Mehrfach haben wir vorher nicht bekannte Verletzungen in der Leiche gefunden; hier handelt es sich nicht nur um Gebärmutterzerreißungen, die den Finger durchlassen und getastet werden können, sondern auch um Stichver­

letzungen, die die Gewebe durchsetzen und die tötliche Infektion der Bauchhöhle zuwege briugeu. Auch Verätzungen mit verschiedenen F l ü s s i g k e i t e n l i e f e r n o f t d e n B e w e i s g e w i s s e n l o s e r K u n s t h i l f e . D a m i t k e i n V e r d a c h t s m o m e n t e n t g e h e , m ü s s e n o b l i g a t o r i s c h a l l e n a c h F e h l g e b u r t i m K r a n k e n h a u s e v e r s t o r b e n e F r a u e n seziert werden. Schwierigkeit kann das nicht machen, immer kann man die Sektion durchsetzen, im äußersten Fall durch die Polizei, denn es ist Staatsgesetz, daß eine gerichtliche Sektion stattzufinden hat, sobald die Vermutung besteht, daß der Tod durch Verbrechen veranlaßt ist. Und Tod nach natürlicher Fehlgeburt ist so eminent selten, daß man damit überhaupt nicht zu rechnen braucht.

Hier muß ich die Frage der ärztlichen Diskretion streifen und stehe auf dem Standpunkt, daß die Anzeige vermutlich krimineller Aborte seitens der Direktion einer Krankenanstalt keine Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht bedeutet. Die Ausnahme ins öffentliche Krankenhaus, die Teilname des nicht schweigepflichtigen Personals an den Be­

obachtungen, die Meldungen der Diagnosen in das Verwaltungs­

bureau, zerstören alle Merkmale des Diskretionsverhältnisses zwischen Arzt und Patienten. Außerdem bleibt dieses im öffentlichen Kranken­

hause stets unberücksichtigt bei Verbrechen verschiedener Art: jeder Messerstich, jede Verletzung, die im Krankenhause oder in der Ambu­

lanz festgestellt werden, werden der Polizei gemeldet. Warum sollen dann auch nicht diese Verbrechen gemeldet werden? Besteht doch auch ein Staatsgesetz, das Mitwisserschaft jeglichen Verbrechens zur Anzeige verpflichtet. Bringt dieses Gesetz auch den einzelnen Arzt in eine Pflichtenkollision, so muß er sich entscheiden. Und auch der eiuzelne Arzt köunte sich dafür entscheiden, das genannte Gesetz zu

- 117 —

berücksichtigen, und die Rücksicht auf den einzelnen Fall zu vernach- lässigen, wenn es sich darum handelt, daß nicht vereinzelte ins Un­

glück geratene. Personen auf diskrete Hilfe rechnen, sondern einem Massenverbrechen, das in seiner Schamlosigkeit gar nicht a u f D i s k r e t i o n r e c h n e n z u m ü s s e n g l a u b t , k e i m e n d e s u n d v o l l e s Leben von Personen und Familien zerstört, zu steuern.

Wenn nun aber jährlich einige Hundert derartiger Anzeigen mit ent­

sprechender Begründung bei der kompetenten Behörde einlaufen, wird eine entsprechende Reaktion nicht ausbleiben; wie diese aber auch ausfallen möge — jedenfalls würde dadurch eine Frage zur Diskussion kommen, die bisher nur allzugern mit Stillschweigen über­

gangen wird.

Eine andere Folge, die eintreten könnte, wäre nun die, daß die Frauen, wenn ihnen stets eine Anzeige bei der Polizei droht und sie im Todesfalle einer Sektion nicht entgehen, dann das Krankenhaus nicht mehr aufsuchen. Ich würde dies für einen guten Erfolg halten.

Erstens wäre das eine erfreuliche Entlastung der Entbindungs­

anstalt, die ihren wichtigsten Zweck, Hilfe bei Geburten zu leisten, bald nicht mehr wird erfüllen können. Eben müssen ca. 1500 Frauen jährlich in rund 35 Betten untergebracht werden, wobei nur wenig über 700 Kinder geboren werden. Auch würde unserer Anstalt die unsympathische Ausgabe zum Teil genommen werden, wider ihren Willen wesentliche Dienste zu möglichst gefahrloser Vollendung von Massenverbrechen leisten zu müssen, ganz abgesehen davon, daß die Hunderte von Aborten und die oft bedenkenlose Art, wie sie von den Frauen mit dem Pflegepersonal besprochen werden, den Geist der mit unserer Anstalt verbundenen Schule notorisch schwer gefährden. Andrer­

seits können die Gründe, die die Frauen dann haben, das Kranken­

haus zu vermeiden, nicht ohne moralischen Eindruck bleiben — denn Schuldbewußtsein wird sie dann vor allem fernhalten, und dieses in den Frauen und ihren Helfern zu wecken, kann nur als eine würdige Aufgabe der Kraukeuhausleitung angesehen werden.

Einen ganz besondern Effekt von solchen obligatorischen Anzeigen würde ich in der Schwierigkeit sehen, die den gewerbsmäßigen Ab- treibern und Abtreiberinnen schon daraus erwachsen würde, daß sie mindestens eines Verhörs gewärtig sein müßten, wenn sie, wie das jetzt üblich ist, den Abort nicht zustande bringen, sondern nur eine

— 118 —

leichte Verletzung veranlassen, um einen Grund zur Aufnahme ins Krankenhaus zu schaffen und so uns zwingen, das von ihnen kunst­

los Begonnene kunstgerecht fortzusetzen. Sie pflegey nämlich aus-»

drücklich die Frauen ins Krankenhaus zu weisen mit der Erklärung, daß dort vorzüglich weitergemacht wird. Es gibt auch solche, die nach Untersuchung sich ihre „kons, iiäos" sichern, indem sie strikt er­

klären, daß Schwangerschaft überhaupt nicht vorliege; wegen irgend welcher Erkrankung, etwa „Entzündung der Mutterbänder", sei nur die Regel verhalten und ihre Kunst bringt sie wieder in Gang, bei solchen Erkrankungen käme es aber vor, daß die wiederaufgetretene Blutung langdauernd werde und dann sei es nötig, daß die Frauen sich ins Krankenhaus begeben. Dort unterlassen diese Persönlichkeiten es oft auch nicht ihre Klienten zu besuchen und mit Interesse aus sicherem Versteck den weiteren Verlauf der Dinge zu beobachten.

S o l c h e n d e p r i m i e r e n d e n u n d ä r g e r l i c h e n V o r g ä n g e n g e g e n ­ ü b e r g i b t e s n u r o b l i g a t o r i s c h e A n z e i g e n u n d o b l i g a ­ torische Sektion im Todesfall, oder abortierenden Frauen muß die Aufnahme ins Krankenhaus verweigert werden bis auf wenige Fälle, in denen im Augenblick vielleicht dringende Gefahr besteht

Sehr wesentlich würde sich das Material zur Beurteilung der kriminellen Aborte, wie auch der Gefährdung im Wochenbett vermehren, wenn in den Totenscheinen eine Trennung der Todesursachen 36 und 37 (sepsis pusi-pki-alis und andere Todesursachen infolge Geburt und Schwangerschaft) in je zwei Untergruppen vorgenommen werden könnte, durch den Zusatz s) nach Geburt, d) nach Fehlgeburt.

Noch wichtiger aber wäre, daß außerdem bei jeder Todesmeldung einer Frau zwischen 15 und 50 Jahren, oder da das einfacher ist, bei jedem Todesfall einer weiblichen Person die Frage, wann die letzte Geburt oder Fehlgeburt stattgefunden hat, obligatorisch beant­

wortet würde. Bei Kindern und Frauen, die nie schwanger gewesen sind, ließe sich die Antwort „keine" Vordrucken, damit auf diese Frage immer strikt geantwortet werde. Neben schätzbarem Material im allgemeinen, würden dann einige Diagnosen wie Typhus (Nr. 1: 2 der Liste der Todesursachen) Scharlach (Nr. 7) UsnivAitiZ, (Gehirn­

hautentzündung) (Nr. 20) auch I>n6umorna (Lungenentzündung) (Nr. 27) Ooelusio intsstiui (Darmverschlingung) (Nr. 31) und sogar (wie vr. Ruth einen Fall feststellen konnte) Gelenkrheumatismus einer

r- 119 —

zur Klärung einschlägiger Verhältnisse nicht unwichtigen Kritik zugänglich gemacht werden.

Aus dem eben dargelegten ergibt sich, daß sozial orientierte Ge­

burtshilfe in mancherlei Hinsicht ans die Bewegung der Geburtenzahl Einfluß gewinnen kann. Wenn ich die Unfruchtbarkeit und Frucht­

vernichtung hier besprochen habe, so kann ich die fehlende Konzeptions­

lust als Ursache des Geburtenrückganges auch als Geburtshelfer nicht übergehen. Der fehlende Konzeptionswille muß natürlich vom psycho­

logischen, ethischen, ökonomischen und vielleicht noch andern Gesichts­

punkten aus analysiert werden. Von allen diesen Gesichtspunkten aber wird man der praktischen Geburtshilfe die Bedeutung eines maßgebenden Faktors bei Erklärung der Konzeptionsangst zugestehen müssen. Durchaus nicht immer sind es unedle Motive, die eine Frau oder ein Elternpaar zum Entschluß bringen, die Zahl der Kinder ab­

sichtlich zu beschränken und das Ziel sowohl, wie die Wege zu diesem Ziel erscheinen nicht selten als edler Verzicht und schweres persönliches Opfer. Ein Teil dieser Konzeptionsangst kann aber ohne Zweisel von der sicheren Aussicht auf gefahrlosen, kurzen und nicht kostspieligen Verlaus des Wochenbetts behoben werden.

Vergegenwärtigen wir uns wiederum, daß erstens 146 in diesem Jahr vorbehandelt eingebrachte Gebärende in 58,sI gefiebert haben und durchschnittlich 12,68 Tage zu Bett sein mußten (die Toten starben meist in 2,3 Tagen), daß andrerseits 530 von Anfang an rationell behandelte Gebärende nur in 9A gefiebert und durch­

schnittlich 6,52 Tage gelegen haben, so ergibt sich, daß die 146 Frauen einen vermeidbaren Verlust von 899,zg Krankheitstagen ertragen mußten, was neben Kraft, Zeit, Beschwerde und Sorge nach dem billigsten Zahlungssatz unseres Krankenhauses eiueu Verlust von 664,52 Rbl. bedeutet. Eine Frau, die in der Anstalt rationelle Hilfe bei der Geburt erhält, ist in 6—7 Tagen wieder für ihr Haus arbeitsfähig und hat eine Ausgabe von 5 Rbl. 25 Kop. zu leisten, die andere, vielleicht nur einmal nachlässig Untersuchte, muß die doppelte Zeit im Krankenhause sein, hat die doppelte Ausgabe und i s t d a n n , w e i l s i e i m G e g e n s a t z z u r a n d e r n k r a n k w a r , n i c h t a r b e i t s ­ fähig. 30 Frauen, die außerhalb der Anstalt entbunden und krank eingebracht waren, haben durchschnittlich 48,8 Krankheitstage überstehen müssen und konnten lieben einer Ausgabe von 34 Rbl.

«

- 120 —.

50 Kop.» erst nach weiteren Wochen auf Arbeitsfähigkeit rechnen. Wo aber Krankheit solche Unterschiede in den Gruppen schafft, da muß mit dem Tode den Unterschieden entsprechend gerechnet werden:

von den 146 Frauen starben 24 an Blutvergiftung

„ „ 530 „ „ „ „

Welche Frau möchte freudig einer Entbindung entgegengehen, wenn solche Gefahren schwerer Schädigung ihrer Gesundheit, Verluste an Kraft, Zeit und Geld, ja selbst Verlust des Lebens drohen? Nach einer Zusammenstellung des Kollegen Landberg hatten von 126 im Jahre 1912 irrationell behandelten Kreißenden 92, d. h. 73 A un­

normale Geburten zu überstehen; 12 Kinder wurden tot, 5 Kinder scheintot geboren und in 20 A der Fälle mußten entbindende Operationen vorgenommen werden.

Vergleicht man dazu die Zahlen, die die poliklinische Geburts­

hilfe im Hause der Gebärenden aufweist, hört man von den Resul­

taten der Privatpraxis der Mitglieder des Frauenschwesternvereins, über die Or. Ruth berichtet, so muß man zugeben, daß alles, was eine Frau vor einem Wochenbett abschrecken kann, in sich zusammen­

fällt: schlagender als die Betrachtungen solcher Zahlen kann nichts erweisen, wie wertvoll billige und gute Geburtshilfe sein muß, und, es darf behauptet werden, daß gefahrlose Geburtshilfe die Konzeptions­

angst zu bekämpfen das gegebene Mittel ist. Das Wochenbett darf und braucht nicht mehr das „Schlachtfeld der Frauen" zu sein.

In Rußland kommen auf 1000 Frauen im gebärfähigen Alter 201 Geburten; in Österreich 145, in Deutschland 141, in Frankreich 85.

In Riga erreichen wir Frankreich zwar nicht, aber übertreffen Deutsch­

land bei weitem. Rechnet man 46°/o der weiblichen Bevölkerung als im gebärfähigen Alter stehend, so entfallen auf 1000 solcher Frauen 107 Geburten (1912), 1867/81 war die Zahl 207, 1881 —170, 1897 — 149. In einigen der hiesigen Kirchengemeinden ist die Ge­

burtenziffer bis 17 auf 1000 Menschen beiderlei Geschlechts gesunken (gegenüber 30—40 in den 70er Jahren); und unter 9 deutschen Ge­

meinden gibt es 5, die jährlich schon mehr Todesfälle verzeichnen als Geburten. Wir dürfen die Tatsache nicht übersehen, und auf ver­

schiedenen sozialen Arbeitsgebieten werden die dazu Berufenen und Verpflichteten sich mit der Frage der Geburtenhäufigkeit beschästigen

müssen; daß sozial orientierte und systematisch organisierte Geburtshilfe auch hier mitzuhelfen vermag, glaube ich gezeigt zu haben.

Der Bevölkerung Rigas die Vorteile rationeller Geburtshilfe in maßgebendem Umfange zugänglich zu machen, genügen die augen­

blicklichen Einrichtungen nicht. Die Leistungen der öffentlichen Ge­

burtshilfe haben sich in den letzten 15 Jahren nicht so entwickelt, wie das dem Wachstum der Stadt und den gesteigerten Bedürfnissen entsprechen müßte. Vor 15 Jahren wurde jährlich ca. 200—250 . Frauen von feiten der Stadt Geburtshilfe geboten; die Zahl der durch städtische Einrichtungen geburtshilflich versorgten Gebärenden ist im Laufe der Jahre nunmehr auf etwas über 1000 gestiegen.

Diese Zahl genügt gerade, um daran zu zeigen, welche eminenten Vor­

teile durch gut organisierte Geburtshilfe geboten werden können, ge­

nügt jedoch nicht, um einen entscheidenden Einfluß auf die Gesamt­

verhältnisse der Stadt zu gewinnen. Neben der städtischen Ent­

bindungsanstalt hat sich seit 1904 die poliklinische Hilfeleistung im Hause der Gebärenden entwickelt und meiner Ansicht nach außer­

ordentlich bewährt. Pro 1914 sind außer der bestehenden Gagiernng von 3 Ärzten (ca. 1200 Rbl.), 2500 Rbl. für die Erweiterung der Armengeburtshilfe ausgeworfen. Ob eine weitere Erhöhung der Mittel für poliklinische Geburtshilfe wünschenswert sein wird, wird sich im Laufe des Jahres 1914 zeigen.

Dringend notwendig aber ist die Gründung von vielen kleinen Gebärasylen. Diese sind berufen, rationelle Geburtshilfe in weitem Umfange zu vermitteln und die soziale Wohlfahrt zu fördern. Kleine Gebärasyle, ohne Charakter des Krankenhauses, als sekundäre Zentren der allgemeinen geburtshilflichen Organisation, durch poliklinische Geburtshilfe, Mütterberatung :c. miteinander in Beziehung und nach einheitlichem System von einem Hauptzentrum aus organisiert und geleitet, würden es möglich machen die ganze Stadt mit einem Netz zu überziehen. Nicht nur Hilfeleistung im einzelnen Falle, sondern Muster und Vorbild und Stätten sozialer Aufklärung würden solche Asyle werden; ihre Erfolge werden überzeugend und belehrend von heilsamem Einfluß auf alle freien und wilden, oft eklatant zum Schaden wirkenden geburtshilflichen Organe werden. Die Gebärasyle müssen klein sein; mit 6 Betten könnten in solchem Asyl, wenn monatlich 3 Wöchnerinnen pro Bett verpflegt werden, 216 jährlich entbunden

werden. Mehr als 10 Betten dürften solche Asyle nicht haben, und wenn mit der Zeit 6-8 solche Asyle errichtet werden, so können mit den bestehenden Institutionen mehr als 3000 Frauen entbunden werden. Mit ^3 aller Geburten kann aber ein bedeutender Einfluß auf den Gesamtablauf der Geburtenbewegung in der Stadt ge­

wonnen werden. Grundsätzlich würden solche Asyle nur normalen Entbindungen zugänglich sein; Abweichungen vom normalen Verlauf, wie sie sich gelegentlich zeigen und unvermeidlich sind, schließen natürlich nicht von der Hilfe und der Verpflegung im Asyl aus;

schwere Störungen jedoch, die von vornherein bestehen, und ins­

besondere vorausgegangene Hilfeleistung seitens unberufener Hände, mit unheilvollen Folgen, sollen stets der großen Entbindungsanstalt überwiesen werden. Hierin liegt auch ein didaktischer Zweck, der in der geburtshilflichen Poliklinik voll erreicht worden ist. Den Frauen wird, wenn sie poliklinische Hilfe haben wollen, zur Bedingung ge­

macht, daß sie sich gegebenenfalls direkt an die Poliklinik und nicht eben erst an alte Weiber wenden, oder sonst was tun, was den Verlauf der Entbindung schädigen könnte; die Aufgabe einer solchen normalen Geburtshilfe besteht nämlich nicht darin, Störungen zu heilen, als vielmehr solche zu verhüten. Diesen Zweck für Hunderte zu erreichen, darf man sich nicht scheuen einer Einzelnen Hilfe zu versagen, wenn sie die gestellten Bedingungen nicht erfüllt. Das Gebärasyl stände weiterhin nur Gebärenden offen; weder Abortie­

rende, noch kranke Frauen irgendwelcher Art dürften dort Aufnahme finden. Alle diese Einschränkungen dürfen nicht hart und undurch­

führbar erscheinen. Jede Anstalt darf ihren Charakter wahren, uud hier soll natürliche Geburtshilfe solchen Frauen geleistet werden, die zu Hause nicht entbunden werden können; sie sollen glatt entbunden, in wenigen Tagen wieder ihr Haus besorgen können. Krankheit und Tod soll die Frauen nicht von solchen Asylen abschrecken, wie dies snr das Krankenhaus gilt. Wenn einige hundert Kranker, und vor allem durch schlechte Hilse in Gefahr gebrachter Frauen, von der städtischen Entbindungsanstalt nicht zurückgewiesen werden dürfen und 50 Frauen im Jahr dort sterben, so machen diese Tatsachen größeren Eindruck, als die gleichzeitig bestehende Tatsache, daß von 530 Frauen kaum eine ernster erkrankt ist und bei dreien der Tod als unvermeidliche Folge niemandem zur Last liegender Zustände

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eingetreten ist. An jedes, Gebärasyl könnte eine Mütterberatung an­

geschlossen werden, ein jedes Asyl könnte eine Meldestelle für poli­

klinische Hilfeleistung werden, und alle diese Institutionen müßten

» durch zentrale Organisation von der Entbindungsanstalt einen voll­

kommen einheitlichen Charakter erhalten. Mütterberatung und Poli­

klinik funktionieren ja eben, vom Zentrum geleitet, und die ausge­

zeichneten Resultate der Arbeit geben die beste Zuversicht, daß die

? vorgeschlageue Erweiterung von merklicher Bedeutung für die Wohl­

fahrt der Bevölkerung werden müßte.

Einen genauen Kostenanschlag hier vorzulegen wäre verfrüht, da erst dem Prinzip Anerkennung verschafft werden mnß. Nur will ich daraus hinweisen, daß die Kosten geringe sind. Nichts von sogen, moderner Krankenhauseinrichtung ist nötig, die einfachste Ausstattung genügt; sogar die Sterilisation der Watte, Wäsche zc. könnte zum Teil außerhalb (in der Entbindungsanstalt, Rettungsanstalten, Stati­

onen der schnellen Hilfe :c.) oder mit ganz einfachen Mitteln durch­

geführt werden, man braucht ja nur an die entsprechenden Ver­

hältnisse des Privathauses zu denken, in dem eine einwandfreie Ge­

burtshilfe bei geeignetem Personal stets durchgeführt werden kann.

Vielleicht kann auch das eine oder andere derartige Asyl an eins der genannten Institute direkt angeschlossen werden. Hat das auch ge­

wisse Bedenken, so ist eine derartige Möglichkeit nicht von der Hand zu weisen. Feste Anstellung von Ärzten für die einzelnen Asyle ist unnötig; im Rahmen des bestehenden poliklinischen Dienstes ließe sich die ärztliche Hilfeleistung für die nötigen Fälle leicht organisieren.

Eine zuverlässige Hebamme in jedem Asyl wäre aber notwendig und für diese wäre, um gute Kräfte gewinnen zu können, ein angemessenes Gehalt auszusetzen. Eine solche Hebamme muß mustergültig arbeiten.

Daß die Frauen alle kostenlos aufgenommen uud verpflegt werden, ist nicht in Aussicht zu nehmen. Bei einer Zahlung von 3—5 Rbl.

für ein 6—lOtägiges Wochenbett kämen 600—1000 Rbl. und eventuell auch mehr ein, die einen wesentlichen Teil der Betriebskosten decken würden.

Einen heilsamen Einfluß auf die Hebammen der allgemeinen Praxis würden solche Asyle mit ihren regelmäßig zu veröffentlichen­

den Berichten auch ohne Zweifel gewinnen können. Wenn immer wiedex vorgehalten werden kann, wie es gemacht werden muß und