Archiv "Stationäre Behandlung: Krankenkasse muss nicht zahlen" (18.04.2008)

Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 1618. April 2008 A853

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ie Zahl der Stellenausschrei- bungen für Fachärztinnen und Fachärzte im Deutschen Ärzte- blatt ist in den ersten drei Monaten nochmals um 20 Prozent gegenüber dem Vergleichszeitraum des Vor- jahrs gestiegen. Der Nachfrage- boom ist also ungebrochen – und der Nachwuchsmangel nimmt im- mer drastischere Formen an. Das bekommen ganz besonders jene Krankenhäuser zu spüren, die aktu- ell eine Oberarztposition in der Gast- roenterologie oder in der Viszeral- chirurgie zu besetzen haben.

Einen Vergleich der Nachfragesi- tuation in den verschiedenen Fachge- bieten ermöglicht der Facharztindex.

Für diesen wird die Zahl der in ei-

nem Fachgebiet veröffentlichten Stel- lenanzeigen ins Verhältnis gesetzt zur Zahl der in diesem Fachgebiet ange- stellt tätigen Ärzte. So erhält man ei- nen spezifischen Indexwert: Dieser gibt an, wie viele Fachärzte rein rech- nerisch auf eine Stellenausschreibung entfallen. Je niedriger der Indexwert, desto geringer ist für Fachärzte die Zahl potenzieller Mitbewerber bezie- hungsweise umso weniger Bewer- bungen werden aller Voraussicht nach bei den ausschreibenden Kran- kenhäusern eingehen. Bei einem In- dexwert unter zehn kann man davon ausgehen, dass die Bewerberdecke dünn oder sehr dünn ist.

Das Fachgebiet Kinder- und Ju- gendpsychiatrie, das in den Jahren

2005 und 2006 den niedrigsten Indexwert verzeichnete, wurde im vergangenen Jahr von der Gastroen- terologie und der Viszeralchirurgie abgelöst. Auch wenn die Indexwerte von 5,4 und 6,5 bereits signalisieren, dass die Bewerberdecke in den bei- den Fachgebieten sehr dünn ist, wird das Ausmaß des Nachwuchsman- gels erst deutlich, wenn man sich die Oberarztebene gesondert anschaut:

In der Viszeralchirurgie wurden im Jahr 2007 insgesamt 126 Ober- arztpositionen ausgeschrieben. Ziel- gruppe waren in erster Linie Ärzte, die gerade ihre Weiterbildung in Vis- zeralchirurgie abgeschlossen hatten.

Im gesamten Jahr 2006 waren dies aber insgesamt nur 198. Durch- schnittlich kamen damit rein rechne- risch gerade mal ein bis zwei poten- zielle Bewerber auf eine Stellenaus- schreibung. Man kann sich also leicht vorstellen, dass immer mehr Krankenhäuser gar keine Bewer- bung auf ihre Stellenausschreibung erhalten. Im Vorteil sind hier die Kli- niken, deren Chefärzte über eine volle Weiterbildungsbefugnis in der Viszeralchirurgie verfügen und die den selbst ausgebildeten Viszeral- chirurgen eine Oberarztposition im eigenen Haus anbieten können.

Dass gerade Viszeralchirurgen zurzeit so gefragt sind, hat im We- sentlichen zwei Gründe: Zum einen werden gegenwärtig in größerer Zahl Abteilungen für Allgemein-/

Viszeralchirurgie als Pendant zu Abteilungen für Orthopädie/Unfall- chirurgie auf- und ausgebaut (auch als Reaktion auf die geänderte Wei- terbildungsordnung). Zum anderen werden verstärkt interdisziplinäre Darmzentren etabliert. Dadurch ist nicht nur die Nachfrage nach Vis- zeralchirurgen gestiegen, sondern auch die nach Gastronterologen. Für diese wurden im Jahr 2007 fast 70 Prozent mehr Stellenanzeigen geschaltet als im Jahr 2006. Der ARBEITSMARKT FÜR ÄRZTINNEN UND ÄRZTE

Der Ärztemangel nimmt weiter zu

Besonders knapp sind Bewerber in der Gastroenterologie und in der Viszeralchirurgie.

RECHTSREPORT

Stationäre Behandlung:

Krankenkasse muss nicht zahlen

Ob ein Versicherter Anspruch auf eine vollsta- tionäre Krankenhausbehandlung hat, richtet sich ausschließlich nach medizinischen Erfordernis- sen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkas- se die Kosten eines stationären Aufenthalts nicht zu tragen. Das gilt selbst dann, wenn der Versi- cherte aus anderen, mit der Behandlung zusam- menhängenden Gründen eine spezielle Unter- bringung oder Betreuung benötigt oder vorüber- gehend im Krankenhaus bleiben muss, weil eine geeignete Anschlusseinrichtung fehlt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Im zugrunde liegenden Fall ging es um einen Versicherten, der aufgrund einer psychischen Krankheit unter Betreuung steht und eine Heim- unterbringung benötigt. Während eines akuten Krankheitsschubs wurde der Patient seit 1996 stationär in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt. Nach Auffassung des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung hatte sich sein Zustand allerdings im Juli 1998 so stabili- siert, dass eine ambulante ärztliche Behandlung ausreichte. Weil aber das Krankenhaus die ge-

samte Situation des Patienten würdigte und des- halb anderer Auffassung war, blieb er in statio- närer Behandlung. Der Sozialhilfeträger, der die Kosten übernommen hatte, nachdem sich die Krankenkasse geweigert hatte, verklagte diese auf Erstattung der verauslagten Kosten.

Die Rechtsfrage wurde dem Großen Senat des BSG vorgelegt. Er entscheidet dann, wenn einer seiner Senate von der Entscheidung eines anderen oder des Großen Senats abweichen will oder wenn er in einer Frage von grundsätzlicher Bedeutung von einem Senat angerufen wird. Der zu entscheidende Fall war dem 1. Senat vorge- legt worden. Der 3. Senat hatte jedoch in ähnli- chen Fällen allein auf die speziellen Versor- gungsbedürfnisse des Patienten abgestellt.

Der Große Senat folgte der Auffassung des 1.

Senats. Danach ist bei der Überprüfung, ob eine stationäre oder eine ambulante Behandlung an- gemessen ist, allein auf den festgestellten medi- zinischen Bedarf abzustellen. Die Gerichte haben dabei von dem zum Behandlungszeitpunkt ver- fügbaren Wissens- und Kenntnisstand des ver- antwortlichen Krankenhausarztes auszugehen.

Eine „Einschätzungsprärogative“ kommt ihm aber nicht zu. (Beschluss vom 25. September 2007, Az.: GS 1/06) RA Barbara Berner

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Nachwuchsmangel macht sich hier inzwischen genauso stark bemerk- bar wie in der Viszeralchirurgie. So standen den 161 Oberarztausschrei- bungen nur 230 frisch gebackene Gastroenterologen als potenzielle Bewerber gegenüber.

In anderen Schwerpunkten sieht es nicht viel besser aus. In der Pneu- mologie, Hämatologie/Onkologie, Kardiologie und Gefäßchirurgie kommen ebenfalls maximal zwei potenzielle Bewerber auf eine Oberarztausschreibung. Dieser dras- tische Nachwuchsmangel trifft die Krankenhäuser in einer denkbar ungünstigen Situation: Sie benöti- gen dringend Spezialisten, um ihr Leistungsprofil zu schärfen und so wettbewerbsfähig zu bleiben.

Im relativ jungen Fachgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie hat sich die Lage etwas entspannt, weil die Zahl der Facharztanerkennun- gen in den letzten Jahren sukzessive gestiegen ist. Allerdings reicht diese immer noch nicht, um die enorme Nachfrage auf der Facharzt-/Ober- arztebene zu decken. In den Fachge- bieten Neurologie sowie Psychoso-

matische Medizin hat sich hingegen der Bewerbermangel gegenüber dem Vorjahr weiter verschärft.

Im Fachgebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe ist die Verschär- fung des Bewerbermangels auf der Oberarztebene zum Teil „hausge- macht“. Die Krankenhäuser stellen sich immer noch zu wenig auf die

besonderen Bedürfnisse der stei- genden Zahl an Gynäkologinnen ein, die Familie und Beruf miteinan- der vereinbaren wollen. Welches Krankenhaus bietet etwa eine Kin- derbetreuung an oder ist bereit, eine Oberarztposition zu teilen? Zudem fällt auf, dass sich Frauen nicht nur häufiger, sondern auch grundsätzli- cher als ihre männlichen Kollegen weigern, in den bisherigen hierarchi- schen Strukturen Verantwortung zu übernehmen. Insofern müssen sich die Krankenhäuser nicht wundern, wenn sie Oberarztpositionen immer schwerer besetzen können. So muss- te auch im letzten Jahr jede dritte Abteilung in der Frauenheilkunde eine Oberarztposition ausschreiben.

Dass sich der Bewerbermangel in bestimmten Fachgebieten so rasant verschärft hat, realisieren die meis- ten Krankenhäuser erst, wenn sie entsprechende Positionen zu beset- zen haben. Hier fehlt eine Art Vor- warnsystem, das frühzeitig (Fehl-) Entwicklungen in der ärztlichen Weiterbildung aufdeckt. I Dr. Wolfgang Martin E-Mail: mainmedico@t-online.de

GOÄ-RATGEBER

Extrakorporale Stoßwellenbehand- lung – ambulante Operation?

Der Ausschuss „Gebührenordnung“ der Bun- desärztekammer hat 2001 beschlossen, die Durchführung der extrakorporalen Stoßwel- lentherapie (ESWT) bei orthopädischen, chirur- gischen und schmerztherapeutischen Indika- tionen, bei denen „Großgeräte“ zum Einsatz kommen (mit Ortungseinrichtung und potenzi- ell hochenergetischer Energiedichte im Fokus), analog nach der Nr. 1800 der Amtlichen Ge- bührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu bewerten (DÄ, Heft 7/2002).

Dabei taucht immer wieder die Frage auf, ob der Zuschlag nach Nr. 445 GOÄ für ambu- lante Operation neben der analogen Nr. 1800 GOÄ für die ESWT berechnungsfähig sei. Unter formalen gebührenrechtlichen Gesichtspunk- ten wäre neben der Nr. 1800 GOÄ analog ent- sprechend den „Allgemeinen Bestimmungen“

zu Kapitel C VIII GOÄ Ziffer 3 die Zuschlagspo- sition Nr. 445 GOÄ „Zuschlag bei ambulanter Durchführung von Operationen nach den Num- mern ...“ denkbar, weil im Fall einer Analogbe-

wertung grundsätzlich die Rahmenbedingun- gen der analog abgegriffenen Gebührenpositi- on infrage kommen können und die Nr. 1800 GOÄ im Katalog der zuschlagsfähigen Leistun- gen verzeichnet ist.

Hinweisgebend zur Berechnungsfähigkeit in dieser speziellen Frage sind zum einen die Be- stimmungen nach Ziffer 1 der Präambel zu C VIII GOÄ, wonach für die ambulante Durchführung von Operations- und Anästhesieleistungen Zu- schläge „für die erforderliche Bereitstellung von Operationseinrichtungen und Einrichtungen zur Vor- und Nachsorge (wie Kosten für Operations- oder Aufwachräume oder Gebühren/Kosten für wieder verwendbare Operationsmaterialien oder -geräte)“ berechnet werden können. Durch die Zuschläge soll den besonderen Erfordernissen einer Operation Rechnung getragen werden. Die ESWT bei orthopädischen oder chirurgischen In- dikationen kann nicht als operative Leistung an- gesehen werden. Besondere Anforderungen, wie in der Präambel genannt oder wie bei der ori- ginären Nr. 1800 GOÄ (Zertrümmerung und Ent- fernung von Blasensteinen unter endoskopi- scher Kontrolle), sind bei der ESWT bei orthopä-

dischen, chirurgischen und schmerztherapeuti- schen Indikationen nicht erforderlich.

Obwohl analoge Bewertungen grundsätzlich den Rahmenbedingungen der abgegriffenen Gebührenposition folgen, muss unterschieden werden zwischen Regelungen, die zwingend zu beachten sind (wie Gebührenrahmen, Mindest- dauer, Mengenbegrenzungen, Ausschlussbe- stimmungen) und den fakultativen Zuschlags- positionen, die – im Übrigen auch bei der Ab- rechnung der originären Gebührennummer – nur angesetzt werden dürfen, wenn sie inhalt- lich erfüllt werden. Auch wenn aus rein forma- len Gesichtspunkten eine Abrechnung denkbar wäre, ist der schematische Ansatz fakultativer Zuschlagspositionen zu zuschlagsfähigen ana- logen Leistungspositionen ohne Berücksichti- gung der inhaltlichen Leistungserfüllung ge- bührenrechtlich nicht korrekt.

Aus diesen Gründen vertritt die Bundesärz- tekammer derzeit die Auffassung, dass die Be- rechnung der Nr. 445 GOÄ neben dem analo- gen Ansatz der Nr. 1800 GOÄ für die ESWT bei orthopädischen oder chirurgischen Indikationen nicht sachgerecht ist. Dr. med. Anja Pieritz TABELLE

Facharztindex 2007:

In welchen Fachgebieten ist die Bewerberdecke besonders dünn?

1) Gastroenterologie 5,4

2) Viszeralchirurgie 6,5

3) Kinder- und Jugendpsychiatrie 7,5

4) Psychosomatische Medizin 7,7

5) Pneumologie 8,1

6) Gefäßchirurgie 8,3

7) Hämatologie/Onkologie 8,4

8) Frauenheilkunde und Geburtshilfe 8,9

9) Neurologie 9,2

10) Kardiologie 9,4

11) Orthopädie und Unfallchirurgie 9,5 Durchschnittswert aller Fachgebiete: 14,6

Der Facharztindex gibt an, wie viele Fachärzte rein rech- nerisch auf eine An- nonce entfallen.