Die „Prähospitalphase" entspricht dem Zeitraum vom Eintritt eines Notfalles (lebensbedrohliche Erkrankung, Vergiftung, Unfall) bis zur Klinikeinweisung. Von lebens- entscheidender Bedeutung dabei sind die Kenntnisse desjenigen, der als erster am Notfallort tätig ist, ferner das Zusammenwirken von Laienhilfe und ärztlicher Soforthilfe, das Funktionieren der Informationskette sowie der Rettungs- und der Transportorganisationen
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Notfallversorgung
Probleme
und Möglichkeiten in der
„Prähospitalphase"
Helmut Gillmann
ie „Prähospitalpha- se" entspricht dem Zeitraum vom Ein- tritt einer durch den Betreffenden selbst oder die Anwesenden als Notfall er- kannten Situation bis zur Klinikein- weisung. Nicht dazu gehört die vor- klinische Phase bei Krankenhausein- weisungen durch den behandelnden Arzt, bei denen Anamnese und Dia- gnose oder Differentialdiagnose be- kannt sind und die Einweisung ge- plant und ohne Zeitdruck erfolgt.
Im Gegensatz zur sonstigen Pa- tientenversorgung interferieren in der Prähospitalphase unterschied- lichste Dienste (Ärzteschaft, Kran- ken- und Unfalltransportdienste, unterschiedliche Organisationen mit Rettungssanitätern, Sanitätern, eh- renamtlichen Helfern und Hilfsper- sonal, Rettungsleitstellen, Feuer- wehr, Polizei, usw.) sowie der Zu- fall. Er spielt insofern eine wichtige Rolle, als es für das weitere Schick- sal des Patienten von lebensent- scheidender Bedeutung sein kann, wer mit welchen Kenntnissen als er- ster am Notfallort tätig ist. Verbes- serungen der Effizienz der Prähospi- talphase können daher nur durch ei- ne dringend notwendige Koordinie- rung der verschiedenen in der Ret- tungskette engagierten Bereiche bei besonderer Berücksichtigung der oft entscheidenden ersten fünf Minuten erreicht werden.
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Nach einer über 20jährigen Pha- se, in der Aktivitäten im wesent- lichen durch persönliche Initiativen auf verschiedensten Ebenen und eh- renamtliches Engagement in Hilfs- organisationen ausgelöst wurden und daher landes- und ortsgebunde- ne Eigenheiten hatten, ist es an der Zeit, durch unbürokratische Maß- nahmen bundesweit mit den ver- schiedenen Gliedern der Rettungs- kette Konzepte zu realisieren, die auf den Erfahrungen aufbauen.
Laienhilfe
Sie kann bei den schwersten Formen des Notfalles, dem drohen- den oder bereits eingetretenen Kreislauf- oder Atemstillstand (das heißt etwa in 70 000 bis 100 000 Fäl- len pro Jahr in der Bundesrepublik) beziehungsweise bei den schweren unfallbedingten arteriellen Blutun- gen lebensentscheidend sein. Da in den seltensten Fällen sofort ein ver- sierter Arzt zugegen ist, kann nur durch Erweiterung des Personen- kreises, der mit Reanimationsmaß- nahmen und dringlichster erster Hil- fe vertraut ist — und bleibt —, die Si- tuation grundlegend verbessert wer- den. Richtiges Handeln erfordert
Professor Dr. med. Helmut Ginmann (ehem. Direktor der I. Medizinischen Kli- nik der Städtischen Krankenanstalten,
T idwigshafen am Rhein)
29. Oktober 1987
aber, insbesondere bei der Reani- mation, eine Ausbildung in der Er- kennung des Notstandes sowie in- tensive praktische Schulung und weiterführendes Training. Hier liegt ein wesentliches Problem vor.
Die USA haben nach ersten Un- tersuchungen 1969 in Seattle mit dem speziellen Training ( „cardio- pulmonary-resuscitation = CPR") von medizinischem Personal („emergency medical technicians = EMTs"), erste Erfahrungen mit frühzeitigsten Reanimationsmaß- nahmen gesammelt (3). Auch in Os- lo (18) und Birmingham (3) begann sich die Laienhilfe durchzusetzen, nachdem sich gezeigt hatte, daß die langfristigen Reanimationserfolge um das Zwei- bis Vierfache anstei- gen und insbesondere neurologische Ausfälle seltener als Restzustand verbleiben. Konsequenterweise wurden diese Programme 1979 auf Frühdefibrillation ausgedehnt („EMT-D" [6]) und seit 1981 durch Pilotprogramme in verschiedenen Staaten ausgedehnt (2, 4, 6, 7, 24, 25, 5). Die Gefahr einer nicht indi- zierten Anwendung des Defibrilla- tors wurde 1982 durch verbesserte Technik (automatischer externer Defibrillator [26]) weiter reduziert.
Die Reanimationstechnik wurde verbessert (21, 17, 1, 5, 22). Die günstigen Ergebnisse der Pilotstu- dien mit medizinisch-technischem Personal, Feuerwehr und freiwilli-
Behandlungskette
Patient (Notfallort
Informationskette Notruf Polizei
Feuerwehr Rettungs- Leitstelle
Ersthelfer ausgebildeter Laienhelfer
Sanitäter
Rettungssanitäter Notdienstarzt Rettungsarzt Notarzt
Krankenwagen (KTW) Rettungswagen (RTW) Notarztwagen (NAW) Rettungshubschrauber Spezial-Bergungsgeräte Wasserrettungs-
Einsatzmittel Transportkette
Klinik gen Laienhelfern führten zum Ab-
bau der gegen die Laienhilfe vorge- brachten prinzipiellen und juristi- schen Argumente. Trotz bestehen- der Bedenken (fälschliche Annahme eines bestehenden Herzflimmerns oder eine Thoraxtraumatisierung bei der Wiederbelebung) spricht die Güterabwägung für die Soforthilfe durch geschulte Laien.
1985 begannen Pilotstudien in Deutschland (10, 16, 14, 15, 19, 23).
Die „Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensivmedizin`
die Deutsche Herzstiftung, das Deutsche Rote Kreuz, der Ar- beiter-Samariter-Bund, die Johanni- ter-Unfallhilfe, der Malteser Hilfs- dienst und die DLRG planen eine Ausdehnung der Laienschulung ins- besondere für Angehörige von ge- fährdeten Patienten. Der 89. Deut- sche Ärztetag hat 1986 in Überein- stimmung mit dem Deutschen Ver- kehrssicherheitsrat beschlossen, die Laienhilfe in den „Sofortmaßnah- men am Unfallort" zu intensivieren.
Es wird wichtig sein, bei Politikern, Notfallmedizinern, Trägern und Or- ganisationen der Rettungsdienste und Medienexperten die Auffassung durchzusetzen, daß eine entschei- dende Hilfe besonders bei den aku- ten Todesfällen jüngerer Menschen nur durch den Ausbau der Laienhil- fe möglich ist.
Ärztliche Soforthilfe
Es bestehen mehrere Probleme, die nur zum Teil gelöst wurden:
Der Notfall kann lebensbedroh- liche Erkrankung, Vergiftung und Unfall sein. Er betrifft daher ver- schiedenste Fachrichtungen wie In- nere Medizin, Neurologie, Pädia- trie, Unfallchirurgie und allgemeine Chirurgie, Anästhesie sowie HNO, Ophthalmologie und Gynäkologie.
Als das interdisziplinäre Prinzip der Notarztschulung erstmals 1970 in Ludwigshafen durchgesetzt wurde (9) und das bisherige Prinzip des vorwiegenden Unfallwagens ablöste (eine Analyse hatte ergeben, daß zwei Drittel der Notfälle nichtchirur- gisch sind), mußten erhebliche, nicht nur organisatorische Schwie- rigkeiten überwunden werden. Das
„Unfall-Denken" blockiert zum
Teil auch heute noch die Durchset- zung des interdisziplinären Prinzips (11). Dieses Problem sollte gemäß den Richtlinien der DIVI (20) end- gültig gelöst werden.
„Die Klinik kommt zum Patien- ten". Die 24-Stunden-Notarztwa- genbereitschaft mit sofort abrufba- ren interdisziplinär geschulten Kli- nikärzten erlaubt besonders in Be- völkerungsballungsgebieten in kür- zester Zeit eine fachgerechte lebens- rettende und -erhaltende ärztliche Hilfe am Notfallort und auf dem Transport. Die Erkenntnisse und Erfahrungen der klinischen Intensiv- medizin werden auf diese Weise op- timal in die präklinische Situation übertragen. In den 70er Jahren ent- standen aus örtlichen Initiativen re- gionale Notarzt-Arbeitsgemein- schaften, die Richtlinien für die opti- male Ausbildung sowie Ausrüstung festlegten. Der notwendige Zusam- menschluß zur „Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften Notärzte Deutschlands" ( „BAND") erfolgte erst im Sommer 1986. Ein bundes-
einheitliches Protokoll des Notarzt- dienstes, welches zu vergleichbaren statistischen Erfassungen dringend notwendig ist, wird erstellt.
„Der niedergelassene Arzt kommt zum Notfall." Eine flächen- deckende ärztliche Versorgung des Notfalls ist nur durch Beteiligung der niedergelassenen Ärzteschaft möglich. Die 1972 beschlossenen Rettungsdienstgesetze der Länder forderten bereits eine enge Zusam- menarbeit der Rettungsdienste und des ärztlichen Notfalldienstes. Die gesetzlich übertragene Aufgabe der Notfallversorgung kann nur durch die Koordination der Ärztekam- mern und Kassenärztlichen Vereini- gungen gelöst werden. Der Deut- sche Ärztetag legte 1976 fest, daß entsprechende Richtlinien für den
„Ärztlichen Notfalldienst" erarbei- tet werden. Da dieser Bereitschafts- dienst aus den unter Punkt 1 und 2 genannten Gründen sich nur bedingt an den lebensrettenden Sofortmaß- nahmen am Notfallort beteiligen kann, wurde auf ländergesetzlicher Dt. Ärztebl. 84, Heft 44, 29. Oktober 1987 (43) A-2935
Grundlage ein „Rettungsdienst`
Bis 1983 bestanden aller- dings keine einheitlichen Fortbil- dungskriterien für diejenigen nie- dergelassenen Ärzte, die sich am Rettungsdienst beteiligen wollen.
Die Gremien der Bundesärzte- kammer verabschiedeten 1983 auf- grund eines von den in der DIVI zu- sammengeschlossenen Fachgesell- schaften und Berufsverbänden emp- fohlenen Arbeitspapiers den Fortbil- dungsrahmen für den „Fachkunden- nachweis Rettungsdienst". Einige Ärztekammern (zum Beispiel Bre- men und Nordrhein) schlossen sich jedoch nicht an (13). Im Sommer 1984 führte die Bayerische Ärzte- kammer in Verbindung mit der KV ein einheitliches Konzept für „Not- ärzte" mit der Verpflichtung zur speziellen Ausbildung und Weiter- bildung ein, wobei der Notarztdienst als Teil des Sicherstellungsauftrages der KV angesehen wird.
Von einem flächendeckenden ärztlichen Rettungsdienst in der Bundesrepublik kann noch nicht die Rede sein, zumal des Problem der notwendigen theoretischen und praktischen Weiterbildung nicht ge- löst ist. Für die Zukunft wird ent- scheidend sein, daß die Forderungen der DIVI und des Vorstandes der Bundesärztekammer und des 89.
Deutschen Ärztetages (8) bei Be- rücksichtigung örtlicher Eigenheiten verwirklicht werden und daß die Notfallmedizin in das Studium und in die Approbationsordnung endlich aufgenommen wird.
Die Informationskette
Schnellstmöglicher und rationel- le Einsatz ist nur bei einer Einsatz- zentrale, die über 24 Stunden mit ge- schulten Kräften besetzt ist, mög- lich. Die Finanzierung des techni- schen und personellen Aufwandes ist bisher von den örtlichen Gege- benheiten abhängig. Polizei und Feuerwehr bieten sich mit dem Not- ruf 110 beziehungsweise 112 zwar an, Zeitverluste sind bei der Mehr- fachfunktion dieser beiden Organi- sationen jedoch unvermeidlich. (In Berlin und Hamburg wird daher ver- sucht, in den kommenden Jahren elektronisch gesteuerte Einsatzzen-
tralen für schnelle Hilfe bei Notfäl- len auszubauen.)
Entsprechend den Empfehlun- gen der Bundesärztekammer muß auf bundesministerieller Ebene da- für gesorgt werden, daß für den
„ärztlichen Notfalldienst" und den
„Rettungsdienst" sowie den ärzt- lichen „Notdienst" mit Notarztwa- gen und Rettungshubschraubern ge- meinsarde Rettungsleitstellen mit bundeseinheitlichen Telefonnum- mern errichtet werden. Sie wären, mit den jeweiligen örtlichen Gege- benheiten vertraut (Arztpraxen, räumliche und verkehrstechnische Lage zu Krankenhäusern und Klini- ken, Zentralen der Rettungs- und Transportorganisationen) und könn- ten trotz der Unberechenbarkeit des Notfalles rationell arbeiten.
Rettungs- und Trans- portorganisationen
Der Rettungsdienst ist eine öf- fentliche Aufgabe. Der Staat trägt damit die Gesamtverantwortung. Es ergeben sich folgende Probleme:
a) Aus dem nicht synchronisier- ten Nebeneinander von zwei Rechts- bereichen: Die Rettungsdienste un- terstehen in ihren Transportaufga- ben dem bundesrechtlichen Perso- nenbeförderungsgesetz, während die Kriterien für die medizinische Versorgung beim Transport durch die landesrechtlichen Rettungs- dienstgesetze bestimmt werden.
b) Durch die Beteiligung vieler Organisationen am Rettungsdienst:
Etwa 25 Prozent Feuerwehr, 65 Pro- zent Deutsches Rotes Kreuz, 10 Pro- zent die anderen Rettungsdienste wie Arbeiter-Samariter Bund, Jo- hanniter-Unfallhilfe, Malteser Hilfs- dienst, Deutsche Lebensrettungsge- sellschaft, Technisches Hilfswerk, ADAC, Deutsche Rettungsflug- wacht, gegebenenfalls Deutsche Ge- sellschaft zur Rettung Schiffsbrüchi- ger, Bergwacht und der Sanitäts- dienst der Bundeswehr. Der in die- sen Organisationen unterschiedliche Anteil an beamteten oder angestell- ten Mitarbeitern mit festgelegten funktionsbestimmten Berufsbildern, Zivildienstleistenden und der gro- ßen Zahl ehrenamtlicher Helfer
führt zu unterschiedlichen Aus- gangslagen in tariflicher, versiche- rungstechnischer und ausbildungs- mäßiger Hinsicht. Auf dieses Pro- blem ist mit zurückzuführen, daß die
„Rettungssanitäter" , die nach ei- nem vom „Bund-Länderausschuß Rettungswesen" erarbeiteten Aus- bildungsprogramm in erweiterten le- bensrettenden Maßnahmen ausge- bildet werden, seit 16 Jahren auf die Aufwertung ihres Berufsbildes war- ten (12).
Das Nebeneinander der ver- schiedenen Organisationen hat den Vorteil, ein großes, den örtlichen Gegebenheiten entsprechendes An- gebot zu machen, den Nachteil, durch zu große Überlappungszonen unrationell zu arbeiten. Die entspre- chenden Bundesministerien müssen diejenigen Rahmenbedingungen schaffen, die durch die Rettungs- dienste ausgefüllt werden. Die gro- ßen Unterschiede der Einsatzberei- che, der Einsatzdichte, der Bevölke- rungs- , Arzt- und Krankenhausdich- te bedingen dabei unterschiedliche Voraussetzungen und damit unglei- che Belastungen. Umorganisatio- nen, gegebenenfalls Struktursubven- tionen, können erforderlich sein. Da der Notfall in Zeit und Ort unbere- chenbar ist, kann ihm mit marktwirt- schaftlichen Bedarfsprüfungen allei- ne nicht begegnet werden.
Das „bundesdeutsche Rettungs- wesen" liegt im internationalen Ver- gleich sehr gut. Zahlreiche Einstieg- stellen für zum Teil wesentliche Ver- besserungen sind jedoch vorhanden.
Sie sind eine Herausforderung an al- le direkt oder indirekt in die Ret- tungskette der Prähospitalphase ein- gegliederten Menschen und Organi- sationen.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Helmut Gillmann Leiter der Sektion
„Prähospitalphase" der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin Schwetzinger Straße 26 6703 Limburgerhof A-2936 (44) Dt. Ärztebl. 84, Heft 44, 29. Oktober 1987
