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Qualitätsmanagement im Sozialpsychiatrischen Dienst: der Einsatz von Routinedaten für Leistungscontrolling und Versorgungsplanung
1Eine Untersuchung am Beispiel des Sozialpsychiatrischen Dienstes Wolfsburg Quality Management in Sociopsychiatric Service: The Use of Routine Data in
Efficiency Control and Care Planning
von Volker Heimeshoff2, Wielant Machleidt3 und Hermann Elgeti4
Korrespondenzadresse Dr. med. Volker Heimeshoff
Sozialpsychiatrischer Dienst der Stadt Wolfsburg Rosenweg 1a
38446 Wolfsburg
E-mail: volker.heimeshoff@stadt.woifsburg.de Bibliografie
Gesundheitswesen 2006; 68: 154-160
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart – New York 00110.1055/s-2006-926482
ISSN 0941-3790
Zusammenfassung
Sozialpsychiatrische Dienste (SpDi) nehmen beratende, therapeutische und gutachterliehe Aufgaben in der Versorgung psychisch Kranker wahr und gestalten die gemeindepsychiatrische Versorgung mit. Die Dienste gewichten diese Aufgaben sehr unterschiedlich. Standards zur Qualität und Quantität der individuellen Hilfsangebote der SpDi gibt es in Deutschland nicht. Für ein Qualitätsmanagement ist eine Auswertung dieser personenbezogenen Hilfen entscheidend. Hierbei interessieren neben Raten, die Teilaspekte der Inanspruchnahme beschreiben, solche Parameter, die Hinweise auf das Ausmaß der psychosozialen Beeinträchtigung der Klientel geben. Von Belang sind darüber hinaus Zahlen, die auf Kontinuität oder Diskontinuität der Hilfen hinweisen. Am Beispiel des Sozialpsychiatrischen Dienstes Wolfsburg werden Dokumentationsdaten der Jahrgänge 1999 und 2000 unter diesen Aspekten ausgewertet und bewertet.
1 Manuskriptversion von: Heimeshoff V, Machleidt W, Elgeti H (2006): Qualitätsmanagement im
Sozialpsychiatrischen Dienst: Der Einsatz von Routinedaten für Leistungscontrolling und Versorgungsplanung – Eine Untersuchung am Beispiel des Sozialpsychiatrischen Dienstes Wolfsburg. Gesundheitswesen 68: 154-160
2 Sozialpsychiatrischer Dienst der Stadt Wolfsburg
3 Lehrstuhl für Sozialpsychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover
4 Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover
2 Schlüsselwörter
Evaluation. Sozialpsychiatrischer Dienst. Qualitätsmanagement
Abstract
Caring for psychiatric patients, Social Psychiatric Services (SpDi) carry out advising and therapeutic tasks and give medical opinions. They also participate in the management of the community psychiatric care system. The services differ widely in giving priorities to these tasks. In Germany there are no standards concerning quality and quantity of individual help being offered by SpDi. Evaluation of this individual client related help is essential for quality management. Besides rates, which partly describe the utilization of the service, such parameters are of interest that hints at the psycho-social risk. Furthermore, figures indicating continuity or discontinuity of help are of importance. The statistics of the documentation in 1999 and 2000 of the SpDi Wolfsburg serve as an example for such an evaluation.
Keywords
Evaluation – Social Psychiatric Services – quality management
Einleitung
Bundesdeutsche Sozialpsychiatrische Dienste (SpDi) waren bereits 1988 aus der Sicht der Expertenkommission vielgestaltige Institutionen [1]. Für Crefeld stellten sie sich in einem Spektrum zwischen „(…) behördliche(n) Dienste(n) für Probleme mit psychisch Kranken“ und „(…) ambulante(n) Rehabilitations- und Notfallbehandlungszentren für besonders schwer bzw. chronisch psychisch Kranke“
dar [21]. In Niedersachsen steckte das 1997 novellierte psychisch Kranken Gesetz (NPsychKG vergl. dazu [31]) ein weites Aufgabenfeld pädagogischer, medizinischer und psychologischer Hilfen ab, stattete die niedersächsischen SpDi mit rechtlichen Kompetenzen im Bereich der Gefahrenabwehr und Notfallpsychiatrie aus und wies den Diensten eine verhältnismäßig unscharf definierte Rolle in der gemeindepsychiatrischen Planung zu [3].
SpDi sollen Erkrankte, Angehörige und das soziale Umfeld Betroffener beraten, den Zugang zum psychiatrischen Hilfesystem erschließen. Sie sollen aufsuchend arbeiten, Hilfen koordinieren und die Zusammenarbeit in der Region fördern [4, 5].
Die Einzelfallhilfen der SpDi sind im Spektrum einer gemeindepsychiatrischen Basisversorgung angesiedelt, wie dies als Leistungsbereich im personenzentrierten Hilfeansatz [6] aufgeführt wird. Dass sich die Hilfen eines SpDi, wie das gemeindepsychiatrische Hilfesystem überhaupt [7, 8], an Menschen mit schweren und schwersten seelischen Störungen richten eine nach Art, Dauer und Schwere der Erkrankungen unterscheidbare Gruppe [9], ist allgemein akzeptiert [10-12].
Vor dem Hintergrund des breit angelegten Aufgabenspektrums, knapper öffentlicher Mittel und einer höchst unterschiedlichen, teilweise unzureichenden personellen Ausstattung Sozialpsychiatrischer Dienste (z. B. Jahresberichte des Ausschusses in
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Angelegenheiten der psychiatrischen Krankenversorgung in Niedersachsen 1996, 1997 und 2000) stellt sich die Frage, welche Leistungen in der Einzelfallhilfe tatsächlich erbracht werden.
Untersuchungsgegenstand und Methode
Wolfsburg, 1938 als „Stadt des KdF-Wagens“ gegründet, ist erst durch eine Gebietsreform (1972) zur Großstadt geworden und hatte im Untersuchungszeitraum ca. 120 000 Einwohner. Das wirtschaftliche Leben ist auf den Volkswagen-Konzern ausgerichtet, der hier seinen Hauptsitz hat. Etwa ein Drittel der Bevölkerung lebt in großstädtisch strukturierten Stadtteilen, ein weiteres Drittel in kleinstädtischen Bezirken und ein Drittel in Ortsteilen, die zum Teil ländlich wirken und zum Teil Vorstadtcharakter haben. Der Wolfsburger SpDi, eine eigenständige Abteilung im Geschäftsbereich Soziales und Gesundheit der Wolfsburger Stadtverwaltung, wird fachärztlich mit einer ganzen Stelle geleitet. Im Untersuchungszeitraumwaren 4,5 Stellen im Bereich der Sozialarbeit besetzt sowie 10-15 zusätzliche Wochenstunden von auf Honorarbasis angestellten und in der Psychiatrie erfahrenen Ärztinnen und Ärzten. Die Dienststelle des SpDi liegt am Rande der Innenstadt, die Distanz zu den am weitesten entfernten Ortsteilen beträgt 15 km.
Ausgewertet wurden 1999 erhobene Daten des SpDi Wolfsburg; im Jahr 2000 erhobene Daten wurden im Einzelfall zu Vergleichen herangezogen. Die Leistungen der Einzelfallhilfe wurden analysiert, um Hinweise auf die Prozessqualität zu gewinnen. Eine Auswertung der Basisdokumentationsdaten wurde vorgenommen im Hinblick auf die Zielgruppenspezifität.
Für die Basis- und Leistungsdokumentation wurde ein Erhebungsbogen verwendet, der mit einer Arbeitsgemeinschaft verschiedener SpDi an der Akademie für Öffentliches Gesundheitswesen abgestimmt, in Teilen aber weiter modifiziert wurde.
Die Items der Basisdokumentation sind in Abb. 1 aufgelistet. Als Datenbank diente Epi-lnfo [13]. 1999 und 2000 lagen jeweils zum Ende des Jahres Daten von 405 und 461 Personen zur Auswertung vor. Zusätzlich ging in einige Fallzahlberechnungen das Klientel der damaligen kinder- und jugendpsychiatrischen Sprechstunde am untersuchten SpDi ein (1999: 35 Personen, 2000: 52 Personen).
Das psychosoziale Risiko der Untersuchten in Bezug auf die Schwere und Chronizität der Erkrankung sowie das Ausmaß sozialer Desintegration wurde in Anlehnung an ein Verfahren der Sozialpsychiatrischen Poliklinik der Medizinischen Hochschule Hannover [14] mithilfe eines Summenscore eingeschätzt. Dieser wurde aus Ausprägungsgraden von 5 Merkmalen der Basisdokumentation bei den 18- 59-jährigen Klienten des Dienstes gebildet. Den Ausprägungsgraden von
„Wohnen“, „Unterhalt“, „Erstkontakt“, „Anzahl vorangegangener Behandlungen“ und
„Arbeitsstatus“ wurden Zahlenwerte von 1-4 (geringes, mäßiges, deutliches, hohes Risiko) zugeordnet. In der Summation entstand so pro Fall ein Score von mindestens 5 und maximal 20 (Tab. 1).
4 Abb. 1: Itemliste der Basisdokumentation
1 Erstkontakt 2 Wohnbereich 3 Nationalität
4 rechtliches Betreuungsverhältnis 5 Geschlecht
6 Geburtsjahr
7 Diagnose 1, Diagnose 2 8 Wohnsituation
9 Wohnform
10 bisherige (teil-) stationäre Behandlung incl. suchtspezifische Behandlung 11 Höchster abgeschlossener Bildungsgrad
12 Jetzige Berufstätigkeit
13 Überwiegender Unterhalt (2 Nennungen möglich)
14 Nutzung sozialpsychiatrischer Hilfen (4 Nennungen möglich) 15 Kontaktinitiativen (4 Nennungen möglich)
Tab. 1: Merkmale und Merkmalsausprägung des Summenscores Psychosoziales
Risiko 1 (geringes R.) 2 (mäßiges R.) 3 (deutliches R.) 4 (hohes R.) Wohnen mit anderen allein In Einrichtungen Ersatzunterkunft Unterhalt eigene Tätigkeit Arbeitsamt, Rente Angehörige Sozialhilfe Erstkontakt 1999 1998/ 1997 1996/ 1995/ 1994 vor 1994 Arbeitsstatus
berufstätig gelegentlich berufstätig
beschützter Bereich
(Werkstatt) ohne Anzahl
vorangegangener stationärer
psychiatrischer Behandlungen
0 1-2 3-5 >5
Bei der Leistungsstatistik, die die Klienten-Kontakte nach Anzahl, Zeitdauer und der beteiligten SpDi-Mitarbeiter darstellt, wurde im Hinblick auf die Art der Kontakte lediglich zwischen Kriseninterventionen und sonstigen Kontakten unterschieden.
Darüber hinaus wurde mit einer qualitativen Erhebung versucht, zusätzlich die langfristigen, durch kontinuierlich verfügbare Bezugstherapeuten gewährten Hilfen zu erfassen. Dazu wurden diejenigen Personen gezählt, die im entsprechend gewählten Untersuchungszeitraum (I. Quartal 2001) mindestens einen Kontakt pro Monat mit dem zuständigen Bezugstherapeuten und auch im 12-Monatszeitraum davor (gesamtes Jahr 2000) Kontakt zu dem SpDi hatten.
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Ergebnisse
Zu Umfang und Kennzeichen der betreuten Personen
Bezogen auf 1000 Einwohner der Stadt Wolfsburg nahmen pro Jahr 3,4 (1999) bzw.
4,0 (2000) Personen den dortigen SpDi in Anspruch. Zwischen den beiden Jahrgängen 1999 und 2000 ergaben sich bei den einzelnen Merkmalen der Basisdokumentation in einer Vorauswertung keine nennenswerten Unterschiede, sodass in der weiteren Darstellung zumeist auf den Jahrgang 1999 zurückgegriffen wird.
Die Altersverteilung der Untersuchungsgruppen entsprach der Gesamtbevölkerung der Stadt Wolfsburg. Es fanden sich praktisch gleich viele weibliche wie männliche Klienten. Der Ausländeranteil war 1999 mit 7% niedriger als erwartet (Wolfsburg 1999: 12%). Signifikante Unterschiede fanden sich bei einer Aufschlüsselung der Inanspruchnahme nach städtischen, kleinstädtischen und ländlichen Wohnbezirken.
Die in Tab. 2 aufgeführten Raten zeigen, dass die Inanspruchnahme in städtischen Bezirken Wolfsburgs dreimal höher war als in den ländlichen und zweimal höher als in den kleinstädtischen Stadtbezirken.
Tab. 2: Regionale Verteilung der Inanspruchnahmepopulation (IAP); N=405;
Sozialpsychiatrischer Dienst Wolfsburg 1999
Anzahl KlientInnen Einwohner Klienten/ 1000 Einw.
ländliche Bezirke 41 30160 1,4
kleinstädtische Bezirke 57 24948 2,3
städtische Bezirke 282 68722 4,1
Summe 380* 123866 3,1
*) 20 Personen waren nicht aus Wolfsburg, 4 Personen fehlten, 1 ohne festen Wohnsitz Bei der Diagnoseneinteilung nach den Hauptgruppen des ICD-10 stellte (über alle Altersgruppen) die Gruppe der Schizophrenien mit über 30% den größten Anteil vor der Gruppe der Suchtkranken (vorwiegend Alkoholabhängigkeit) mit etwa 20%. Die Diagnosegruppen F0, F3, F4 und F6 nahmen jeweils etwa 10% ein (Tab.3).Bei einer Differenzierung der Diagnosenstatistik nach dem Alter und dem Geschlecht ergab sich das folgende Muster:
Bei den Erwachsenen unter 60 Jahren wurde die Diagnose der Schizophrenie in etwa 40% der Fälle gestellt. Bei den über 50-jährigen waren es immerhin noch etwa 20%.
Der Anteil Suchtkranker war in den beiden genannten Altersgruppen etwa gleich groß.
Bei den vorwiegend alkoholabhängigen Suchtkranken wurdenfast doppelt so viele Männer wie Frauen gezählt (p <0,05).
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Tab. 3: Diagnose und Altersgruppe; N=405; Sozialpsychiatrischer Dienst Wolfsburg 1999
Alter F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F9 o. Angaben Summe
<18 0 0 1 0 0 0 1 0 5 1 8
18-59 5 54 111 38 38 3 29 3 2 5 288
>59 40 20 25 6 2 1 2 0 1 12 109
Summe 45 74 137 44 40 4 32 3 9 18 405
Bei fast 70% aller Klientinnen und Klienten des Jahres 1999 lag der erste Kontakt zum SpDi weniger als 5 Jahre zurück. Nach den zweistelligen Diagnosegruppen der ICD-10 aufgeschlüsselt hatten die schizophren Erkrankten in der Mehrzahl bereits vor 1995 ihren ersten Kontakt zum SpDi. Bei der Gruppe der Persönlichkeitsstörungen (F6) waren es etwa die Hälfte, die bereits vor 1995 Kontakt zum SpDi hatten, bei den Suchtkranken (F1) knapp ein Drittel, bei den affektiv Erkrankten (F3) etwa ein Fünftel, bei den neurotisch Erkrankten (F4) 10% und bei den hirnorganisch Erkrankten (F0) 7% (Tab.4).
Tab. 4: Erstkontakte und Diagnosen; N=405; Sozialpsychiatrischer Dienst Wolfsburg 1999
F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F9 o. Angaben Summe
vor 95 3 23 72 9 5 0 15 0 0 0 127
95-99 42 51 65 35 35 4 17 3 8 17 277
o.A. 1 1
Summe 45 74 137 44 40 4 32 3 8 18 405
Bezogen auf alle Altersgruppen bei fanden sich knapp einem Drittel aller Personen drei oder mehr stationäre Behandlungen im psychiatrischen Krankenhaus. Bei einem weiteren Drittel waren es ein bis zwei stationäre Behandlungen. Auch hinsichtlich dieses Merkmals fanden sich signifikante Unterschiede zwischen der Gruppe der schizophren Erkrankten und den anderen Diagnosegruppen (p <0,01). Nur 10% der Personen mit der Diagnose F2 hatten keine stationäre psychiatrische Behandlung in der Vorgeschichte. Personen mit einem Erstkontakt zum SpDi vor 1995 hatten mehr stationäre Behandlungen als Personen, die im 5-Jahres-Zeitraum der Dokumentation ihren ersten Kontakt hatten.
Knapp 20% aller Klientinnen und Klienten (78 Personen im Jahr 1999) hatten Betreuungen im Rechtssinne. Von diesen Betreuten gehörten die Hälfte zur Diagnosegruppe F2, etwa ein Fünftel zur Gruppe F1 und knapp ein Zehntel zur Gruppe F0.
In den untersuchten Altersgruppen wurde 1999 bei 237 Personen Summenscores gebildet. Bei 57 Personen gelang dies aufgrund fehlender Angaben nicht (2000:
268:59). Die Score-Werte warenjeweils normal verteilt. Mittelwerte und Mediane der zweistelligen Diagnosegruppen zeigten verschieden hohe Summenscore-Werte. Ein signifikanter Unterschied wurde nicht gefunden. Ein Vergleich zwischen den beiden Gruppen
1. geringe Belastung mit Score-Werten von 5-10 und
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Bei der im Rahmen der Studie durchgeführten Mitarbeiterbefragung wurden nach qualitativen Kriterien 99 kontinuierlich betreute Personen ermittelt. Dies entspricht einer Anzahl von 20 Personen pro Vollzeitstelle („Caseload“) mit einer Betreuungsintensität von durchschnittlich 1,4 Kontakten pro Monat. In der Leistungsstatistik für das Jahr 2000 lag die Anzahl der Klienten mit mehr als 6 Kontakten bei 102 und die Anzahl derjenigen, die mehr als 7 Kontakte hatten, bei 95 Personen.
Diskussion
Umfang und Kennzeichen der betreuten Personen
Angesichts der konzeptionellen Vielfalt der SpDi ist ein Vergleich von Fallzahlen nur eingeschränkt aussagekräftig. Rössler [15] nennt Raten von 1,3 Inanspruchnehmern Sozialpsychiatrischer Dienste auf 1000 Einwohner im ländlichen Raum bis 3,0 Inanspruchnehmer in Großstädten Baden-Württembergs. Hier sind allerdings ausschließlich Personen mit körperlich nicht begründbaren Psychosen erfasst.
Überträgt man diese Raten auf Wolfsburg unter Berücksichtigung der Bevölkerungsanteile in städtischen, ländlichen und kleinstädtischen Bezirken, so können 2,3 Fälle mit funktionellen Psychosen als Klientinnen und Klienten des SpDi pro 1000 Einwohner erwartet werden. Der tatsächlich in Wolfsburg ermittelte Wert liegt bei dieser diagnostischen Eingrenzung mit 1,2 Fällen pro 1000 Einwohner deutlich niedriger. Für langfristige Hilfen kann auf der Basis der Werte Rösslers (fünf und mehr Kontakte pro Jahr) eine Rate von 1,2 pro 1000 Einwohner erwartet werden. Die tatsächlich in Wolfsburg ermittelten Werte liegen bei 0,6. Fallzahlen aus Dortmund [16] bewegen sich zwischen 1,58 Inanspruchnehmern des SpDi pro 1000 Einwohner in einem ländlich-städtischen Bezirk und 6,22 pro 1000 Einwohner im Bereich der Innenstadt. Auch hier ist ein Vergleich mit der Fallzahl in Wolfsburg schwierig, da in Dortmund etwa die Hälfte der Klientel (in Wolfsburg etwa ein Fünftel) suchtkrank ist. Die Inanspruchnahme für ganz Dortmund unter Berücksichtigung aller psychiatrischen Diagnosegruppen liegt mit 3,41 Personen pro 1000 Einwohner [16]
im Bereich der in Wolfsburg gefundenen Zahlenverhältnisse. Die diagnosebezogene Inanspruchnahme (funktionelle Psychosen) in Dortmund bewegt sich mit 0,8 Klientinnen und Klienten pro 1000 Einwohner unter den in Wolfsburg gefundenen Werten [17] (eigene Berechnung).
Übereinstimmungen finden sich in der Abstufung der Inanspruchnahme je nachdem, ob städtische oder ländliche Bezirke untersucht werden. Die Tatsache, dass die Inanspruchnahme in städtischen Bezirken in Wolfsburg fast dreimal höher als in ländlichen Wohngebieten ist, zeigt die Abhängigkeit der Behandlungsprävalenz und der allgemeinen Prävalenz psychischer Störungen vom Grade der Verstädterung [18, 19]. Der hohe Anteil aufsuchender Arbeit des Dienstes – etwa jeder zweite Kontakt war ein Hausbesuch – macht die Alternativerklärung, dass sich hier lediglich eine Entfernungsabhängigkeit der Inanspruchnahme darstellt, eher unwahrscheinlich.
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In Bremen findet sich über alle Stadtbezirke eine Rate von 5,8 Klientinnen und Klienten pro 1000 Einwohner [17]. Der Anteil Psychosekranker liegt bei 1,8 [17]
(eigene Berechnung). Elgeti u.a. [14] schätzten die Zahl chronisch psychisch Kranker im Erwachsenenalter (ohne Suchtkranke und ohne primär hirnorganisch Kranke) auf 5 pro 1000 Einwohner und ermittelten einen Bedarf für die Inanspruchnahme einer großstädtischen psychiatrischen Ambulanz, die chronisch Kranke im Sinne der o. g.
Definition langfristig behandelt, der etwa doppelt so hoch liegt wie die von Rössler [15] für Baden-Württemberg gefundenen Fallzahlen Sozialpsychiatrischer Dienste.
In der Diagnosenstatistik nimmt die Gruppe der schizophren Erkrankten eine Sonderrolle hinsichtlich verschiedener Merkmale ein, die Hinweise auf die Dauer und die Schwere der Störung geben (Häufigkeit stationärer Aufenthalte, überwiegend fange zurückliegende Erstkontakte, hohe Anzahl betreuungsrechtlicher Regelungen).
Der Anteil Erwerbstätiger in der Gruppe der schizophren Erkrankten ist signifikant niedriger als in den anderen Diagnosegruppen, was auf eine erhebliche soziale Desintegration und ein hohes Wiedererkrankungsrisiko hinweist.
Bei den Suchtkranken weist der Altersdurchschnitt sowie die hier gefundene Häufigkeit stationärer Behandlungen auf längere Verläufe hin. Es kann angenommen werden, dass durch den Verzicht auf die diagnostische Kodierung komorbider Störungen wesentliche Informationen fehlen. Für die Zukunft wäre es erforderlich, dieses Phänomen der Komorbidität [20J genauer zu erfassen, um den besonderen Versorgungsanforderungen dieser Gruppe [9] besser gerecht zu werden.
Bei den hirnorganisch Kranken finden sich anteilig vergleichsweise wenig stationäre Krankenhausaufenthalte in der Vorgeschichte, kaum Erstkontakte, die mehr als 5 Jahre zurückliegen und im Vergleich wenige Betreuungen im Rechtssinne. Dies spricht dafür, dass der SpDi Demenzkranke in erster Linie kennenlernt, wenn noch keine sonstigen ambulanten, psychiatrischen Hilfen zum Einsatz kommen.
In der Gruppe der affektiven Störungen sind in Bezug auf die Schwere und Chronizität der Störungen heterogene Krankheitsbilder zusammengefasst. Die zweistellige ICD-10-Kodierung ermöglichte hier keine ausreichende Auswertung.
In der Auswertung von Einzelmerkmalen weisen die Befunde zur Berufstätigkeit und zum überwiegenden Unterhalt besonders auf psychosoziale Belastungen hin [21].
Hierfür spricht der niedrige Anteil Erwerbstätiger in der Gruppe der Erwachsenen unter 60 Jahren.
Weiterführend ist die Aufsummierung von Merkmalsausprägungen zu einem Summenscore. Mithilfe dieses Score ist es gelungen, eher günstige (niedriger Score) und eher ungünstige (hoher Score) Merkmalsausprägungen in Relation zu relevanten anderen Informationen der Dokumentation zu setzen. Als ein wichtiger Hinweis auf die Prozessqualität zeigte sich, dass Klientinnen und Klienten des Dienstes mit relativ vielen ungünstigen Merkmalsausprägungen signifikant mehr Kontakte durch den Dienst erhielten. Dies weist auf die Zielgruppenspezifität der Arbeit des SpDi Wolfsburg hin. Das Ergebnis passt zu den Befunden von Kluge et al., die bei einer Analyse der Dokumentationsdaten sächsischer SpDi drei hinsichtlich
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der Betreuungsleistungen unterschiedliche Inanspruchnahmegruppen identifizieren konnten [22]. Die sog. High Utilizer, Klientinnen und Klienten mit der höchsten Inanspruchnahme, hatten eine charakteristische Ausprägung von BADO-Merkmalen, die nach den hier angewandten Kriterien als Hinweise auf schwere und langfristige Krankheitsverläufe gedeutet würden.
Der Vergleich zwischen Summenscores bei verschiedenen Diagnosen zeigte, dass die Gruppe der schizophren Erkrankten ein deutlich höheres psychosoziales Risiko als andere Diagnosegruppen hatte. ln dem Befund, dass mehr Männer hohe Summenscores aufweisen als Frauen, stellt sich wahrscheinlich eine Besonderheit des Verlaufes schizophren Erkrankter dar, die innerhalb der Inanspruchnahmepopulation die größte bilden. Aus der Schizophrenieforschung ist bekannt, dass es bei Männern häufiger zu sozial ungünstigen Verläufen kommt als bei Frauen [23].
Zur Dauer und Intensität der Betreuung
In der Leistungsstatistik des SpDi überwiegen kürzere Betreuungsepisoden mit wenigen Klienten-Kontakten. Aufsuchende Hilfen sind ein fester Bestandteil der Arbeit. Unter den betreuten Personen waren viele, die ihren Erstkontakt mit dem SpDi im Berichtsjahr hatten. All dies charakterisiert die verhältnismäßig niedrige Zugangsschwelle des Dienstes. Die Einschätzung, wer eine intensive und längerfristige Betreuung benötigt, fällt offenbar erst im Lauf der ersten Gespräche mit den Hilfesuchenden. Dafür spricht auch der für eine sozialpsychiatrische Grundversorgung verhältnismäßig hohe Anteil ärztlicher Kontakte [6], zum Teil im Zusammenhang mit Aufgaben der aufsuchenden Sofort- und Notfallversorgung, zum Teil im Rahmen der Hilfeplanung unter ärztlicher Beteiligung. In der Diagnosegruppe F2, der Gruppe mit den schwierigsten Verläufen, sind im Übrigen die niedrigsten Anteile ärztlicher Kontakte zu finden. Dies könnte damit zusammenhängen, dass viele von ihnen langfristig betreut werden und hier ein SpDi ohne kassenärztliche Behandlungsermächtigung kaum spezifisch ärztliche Leistungen anzubieten hat. Bei der Gruppe hirnorganisch Kranker finden im Verhältnis zu den anderen Diagnosegruppen signifikant mehr Hausbesuche statt. Dies spricht für die Verfügbarkelt niedrigschwelliger Hilfen zugunsten einer Klientel, die am wenigsten in der Lage ist, Komm-Strukturen zu nutzen. Keinen statistischen Zusammenhang gab es zwischen der Betreuungsintensität des Teams (Anzahl und Dauer aller Kontakte) in der Einzelfallhilfe und der Diagnose der betreuten Personen. Es fanden sich zwar Trendsmit häufigeren langfristigen Hilfen in der Gruppe F2 als in anderen Gruppen, insgesamt zeigte sich aber deutlich, dass die Diagnose nicht das Unterscheidungskriterium für die Betreuungsintensität war. Die Auswertung der Summenscore zeigte vielmehr, dass am ehesten das Ausmaß des psychosozialen Risikos eines Klienten die Quantität der Kontakte durch den SpDi bestimmt. Dieses Ergebnis passt zu anderenorts berichteten Erfahrungen aus der gemeindepsychiatrischen Arbeit, die die Bedeutung der Diagnose relativieren im Vergleich zu Merkmalen, die sich auf die Schwere des Verlaufs und die sozialen Einbußen beziehen [24].
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Die Leistungen waren insgesamt von einer hohen Variabilität gekennzeichnet. Diese Variabilität kann bei einer niedrigen Zugangsschwelle erwartet werden, da dieser Faktor zu einer Inanspruchnahmepopulation mit ausgesprochen heterogenen Problemen und Krankheitskonstellationen führen muss. Die Auswertung der Leistungsstatistik zeigt hohe Zeitanteile für Notfalleinsätze, weist auf viele kurze Kontakte ohne kriseninterventorischen Charakter hin und bildet einige langfristig geführte Betreuungen ab; dies sind Hinweise auf ein breites Spektrum qualitativ unterschiedlicher Formen der Einzelfallhilfe.
Die Klienten-bezogenen Leistungen des SpDi sind eine Teilmenge dessen, was im Konzept der personenzentrierten Hilfen [6] als der Leistungsbereich der ambulanten sozialpsychiatrischen Grundversorgung beschrieben wird. Dieser Leistungskatalog beinhaltet unterschiedliche, sehr weit definierte und flexibel einzusetzende Tätigkeiten eines multiprofessionellen Teams mit der Aufgabe einer ambulanten Basisversorgung chronisch oder akut erheblich beeinträchtigter psychisch Kranker, soweit diese nicht von vorrangig zuständigen Diensten angemessen versorgt werden können. In der Leistungsstatistik des SpDi Wolfsburg werden folgende Hilfearten des SpDi sichtbar:
1. Notfallhilfen,
2. kurzfristige Beratung und Unterstützung und 3. langfristige Hilfekontakte.
Die Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung zu den im Jahr 2001 erbrachten langfristigen Hilfen stehen im Einklang mit den in der Leistungsstatistik gefundenen Werten. Die Auswertung der Leistungsstatistik allein ermöglicht keine qualitative Unterscheidung kontinuierlicher, über den Zeitraum eines Jahres verteilter Hilfen. Der Vergleich aus den Zahlen der Mitarbeiterbefragung (99 Personen mit durchschnittlich 1,4 Kontakten pro Monat) fand in der Leistungsstatistik eine quantitative Parallele:
102 Klientinnen und Klienten hatten im Jahr 2000 sechs und mehr Kontakte bei im Mittel 1,2 Kontakten im Monat. Insgesamt fanden sich also Hinweise darauf, dass das qualitative Merkmal der Langfristigkeit mit einem Häufigkeitsindikator eingeschätzt werden kann. Allerdings sprachen die in Wolfsburg gefundenen Werte dafür, dass die Häufigkeitsklasse „fünf und mehr Kontakte pro Jahr“ [15] zu einer Überschätzung der Anzahl langfristig Betreuter im Wolfsburger SpDi führt.
Schlussfolgerungen zum Qualitätsmanagement in der gemeindepsychiatrischen Versorgung
Die Evaluation von Dokumentationsdaten kann zum einen der Steuerung der Arbeitsprozesse eines SpDi dienen. Wie die hier vorgestellten Daten belegen, können Aspekte der Prozessqualität abgebildet und die Personen, die den Dienst in Anspruch nehmen, differenziert beschrieben werden. Insofern spiegeln diese Daten konzeptionelle Vorstellungen, wie sie z. B. in der Priorität für bestimmte Alters- und Diagnosegruppen ausgedrückt sind oder in der Beschreibung des zeitlichen Engagements für besonders schwer oder eher leicht Erkrankte, wider. Die tatsächlich
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für die Klienten-Versorgung zur Verfügung stehende Zeit kann abgeschätzt werden.
Ein Vergleich zwischen dem „Soll“ der eigenen Konzeption (Zielgruppe und Hilfearten) und dem „Ist“ der Dokumentation wird möglich. Angesichts der Heterogenität der SpDi Niedersachsens wäre ein interkommunaler Leistungsvergleich aufschlussreich.
Die SpDi könnten anhand der eigenen Evaluation und interkommunaler Vergleiche Arbeitsprozesse gezielt verändern und mögliche Folgen struktureller Mängel (Anzahl der Fachkräfte) diskutieren.
Im Idealfall sollten die Mitglieder verschiedener Einrichtungen im Sozialpsychiatrischen Verbund miteinander kooperieren und aufeinander abgestimmte Dokumentationssysteme einsetzen [25]. Diese Daten sollten der Regionalen Psychiatrieplanung zur Verfügung gestellt werden. Es soll periodisch (jährlich) angewendet werden, einfach und effektiv sein [26]. Neben der Vereinheitlichung von Dokumentationssystemen in definierten Versorgungsgebieten gilt es bei der Umsetzung angemessen mit der Skepsis und den Befürchtungen der damit befassten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter umzugehen [27], da deren Einstellungen zur Dokumentation direkten Einfluss auf die Qualität der Datenerhebung haben. Während das Sächsische PsychKG eine Psychiatrieberichterstattung regelt und insofern auch eine landeseinheitliche Dokumentation nahe gelegt hat [28], bleiben Dokumentation und Berichterstattung in Niedersachsen der Eigeninitiative der SpDi und der einzelnen Sozialpsychiatrischen Verbünde überlassen.
Für die Zukunft wird es in Niedersachsen darauf ankommen, durch ein einheitliches und unkompliziertes Dokumentationsverfahren mit einem standardisierten Set an Auswertungsfragen Optionen für Steuerungsentscheidungen auf drei unterschiedlichen Ebenen zu entwickeln:
1. Auf der Ebene des SpDi soll eine eigene Datenbasis für das interne Qualitätsmanagement hinsichtlich der Zielgruppenspezifität und der Arbeitsprozesse des Dienstes gewonnen werden. Hier kommt es darauf an, Zeitreihen zu erstellen, um die Entwicklung des Dienstes im Verlauf mehrerer Jahre zu bewerten.
2. Auf der Ebene des jeweiligen gemeindepsychiatrischen Versorgungssystems kommt es darauf an, dass der Sozialpsychiatrische Dienst den eigenen Anteil an den Versorgungsleistungen so beschreibt, dass dies kompatibel ist mit den Daten anderer Anbieter im Verbund und eine Gesamtbeurteilung der Leistungsfähigkeit des Verbundes möglich wird.
3. Auf einer regionalen bzw. landesweiten Ebene gilt es, gemeindepsychiatrische Verbünde und SpDi miteinander zu vergleichen, um gezielt über Bedarfslagen und Fragen der Struktur- und Prozessqualität (Benchmarking) zu diskutieren.
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