686 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 110|
Heft 41|
11. Oktober 2013M E D I Z I N
DISKUSSION
Ergänzungen notwendig
Die fundierten Aussagen und Empfehlungen der S3-Leitlinie zur chronischen Pankreatitis sind in eini- gen Punkten des Kapitels „Schmerztherapie“ zu ergän- zen beziehungsweise zu überprüfen.
Vor Einleitung einer symptomatischen medikamen- tösen beziehungsweise endoskopischen oder opera - tiven Schmerztherapie sollte eine genaue Schmerzana- lyse durchgeführt, um mögliche nicht-viszerale (Teil-) Ursachen chronischer Oberbauchschmerzen wie psy- chische Störungen oder muskuloskelettale Schmerz- syndrome zu erfassen (1). Bei einem Teil der Patienten mit chronischer Pankreatitis liegt ein zentraler Schmerz vor, der auf operative oder endoskopische Maßnahmen unzureichend anspricht (1).
Die Schmerzintensität bei chronischer alkohol - toxischer Pankreatitis korreliert mit dem Vorliegen af- fektiver Störungen und weiterer chronischer Schmerz- syndrome, aber nicht mit CT- Befunden der chro - nischen Pankreatitis. Im Sinne einer Stufentherapie sollte bei Patienten mit chronischer Pankreatitis und Substanzabhängigkeit (Alkohol, Tabak) in der ersten Stufe eine Entwöhnungsbehandlung angestrebt werden (2). Auf die Problematik der missbräuchlichen Ver- wendung von rezeptierten Opioiden bei substanzab- hängigen Patienten sollte hingewiesen werden.
In einer dreiwöchigen randomisierten kontrollierten Studie war Pregabalin Placebo bezüglich einer effekti- ven Schmerzreduktion (36 % versus 24 %) überlegen (3). Pregabalin ist bei den medikamentösen Therapie- optionen des Beitrages nicht aufgeführt.
Zu Tabelle 4 des Beitrages: Aufgrund der Halb- wertszeiten von Paracetamol und Metamizol wird eine mindestens viermalige Gabe pro Tag bei Dauerschmer- zen empfohlen. Levopromazin ist ein niedrigpotentes Neuroleptikum und kein trizyklisches Antidepressi- vum. Der Einsatz von Neuroleptika in der Therapie chronischer Schmerzen ist wegen der begrenzten Da- tenlage und Nebenwirkungen der Medikamente kri- tisch zu sehen. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0686a
LITERATUR
1. Conwell DL, Vargo JJ, Zuccaro G, et al.: Role of differential neu- roaxial blockade in the evaluation and management of pain in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 431–6.
2. Chauhan S, Forsmark CE: Pain management in chronic pancreati- tis: A treatment algorithm. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24: 323–35.
Durch Diät Organ schonen
Auf die Diätbehandlung der chronischen Pankreatitis wird im vorgenannten Beitrag nur kurz eingegangen.
Von den Referenten wird vorgeschlagen: keinen Al- kohol mehr zu trinken und das Rauchen einzustellen.
Sicher ist es schwierig, bei den Patienten dies zu er- reichen, aber es wird nicht ausreichen eine chroni- sche Pankreatitis zu verhindern oder zu behandeln.
Bei der Gastritis oder der Ulkuskrankheit ist es gelungen durch die Eradikation des Helicobacter ei- ne Heilung ohne Diät zu erreichen. Bei der chroni- schen Pankreatitis muss durch Diät das Organ ge- schont werden. Prof. Dr. med. Ulrich Ritter stellt in der „Klinik der Gegenwart“ einen Diätplan für die Behandlung der akuten Pankreatitis auf, der nach der Krankenhausbehandlung in der Praxis mit einer Schondiät eine chronische Pankreatitis verhindern oder behandeln soll (1).
Wichtig ist eine Kontrolle der Fettaufnahme und auf CO2-haltige und eisgekühlte Getränke sollte verzichtet werden. Ebenso auf Bohnenkaffee, wobei die Röstpro- dukte des Kaffees sowohl mit und auch ohne Koffein einen Reiz auf die Verdauungsorgane ausüben.
Außerdem sollten gehärtete Fette vermieden wer- den. Gehärtete Fette (Margarine) werden industriell aus Pflanzenölen hergestellt. Die gehärteten Fette benötigen deutlich mehr Galle zur Emulgierung und mehr Lipase zur Fettspaltung als Butter. Industrielles Gebäck wird, wenn nicht anders vermerkt, mit gehär- teten Fetten hergestellt. Diese sind billiger als But- tergebäck und garantieren eine längere Haltbarkeit.
Die verarbeitenden Firmen müssten darauf hingewie- sen werden, anzugeben ob bei ihren entsprechenden Produkten gehärtete Fette verwendet worden sind.
Bei Insuffizienz des Pankreas wird das Pankreas- enzym empfohlen. Zur Ruhigstellung des Organs können vorübergehend Protonenpumpenhemmer ge- geben werden. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0686b zu dem Beitrag
Chronische Pankreatitis:
Definition, Ätiologie, Diagnostik und Therapie
von Prof. Dr. med. Julia Mayerle, PD Dr. med. Albrecht Hoffmeister, Prof. Dr. med. Heiko Witt, Prof. Dr. med. Markus M. Lerch, Prof. Dr. med. Joachim Mössner in Heft 22/2013
3. Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH, van Goor H, Drewes AM: Pregabalin reduces pain in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology 2011; 141:
536–43.
4. Mayerle J, Hoffmeister A, Witt H, Lerch MM, Mössner J: Chronic pancreatitis—definition, etiology, investigation and treatment.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(22): 387–93.
PD Dr. med. Winfried Häuser Innere Medizin 1
Klinikum Saarbrücken
whaeuser@klinikum-saarbruecken.de
Interessenkonflikt
PD Dr. Häuser ist Sprecher des Arbeitskreises Viszeraler Schmerzen der deutschen Schmerzgesellschaft e.V.
Er erhielt Vortragshonorare von Abbott und Pfizer sowie ein Beratungsho- norar von Daiichi Sankyo.
Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 110|
Heft 41|
11. Oktober 2013 687M E D I Z I N
Schlusswort
Wir danken dem Kollegen Dr. Kuhnle für seine inte- ressanten Kommentare zur Diätbehandlung bei Pan- kreatitis. In der Tat wurde inzwischen gezeigt, dass sowohl die Alkoholkarenz als auch eine erfolgreiche Nikotinentwöhnung das Fortschreiten der chroni- schen Pankreatitis deutlich verlangsamen und thera- peutisch sinnvoll sind. Restriktive Diätpläne dage- gen haben ihren Stellenwert heute vollständig verlo- ren. Weder ist es sinnvoll eine besonders fettarme Diät zu verordnen, noch hat sich die „Ruhigstellung“
der Bauchspeicheldrüse durch Protonenpumpeninhi- bitoren oder spezifische Diäten therapeutisch bele- gen lassen. Entscheidend bleibt die Sicherstellung der Fettspaltung durch eine ausreichende Lipasesub- stitution mit Pankreatin. Patienten mit chronischer Pankreatitis dürfen essen was sie vertragen, wobei eine ausreichende Versorgung mit fettlöslichen Vita- minen und Spurenelementen sichergestellt werden muss.
Die Einschätzung von Bohnenkaffee hat sich in den letzten Jahren völlig geändert. So ist nicht nur ein günstiger Effekt auf die Fibrose der Leber belegt, die Parallelen zur Fibrose des Pankreas aufweist (1), eine kürzlich veröffentliche Metaanalyse an 678 000 Individuen zeigt auch, dass regelmäßiger, insbeson- dere starker, Kaffeegenuss das Risiko für ein Pankre- askarzinom um 30 % senken kann (2).
Wir danken auch dem Kollegen Dr. Häuser (Saar- brücken) für den richtigen Hinweis, dass es sich bei Levopromazin um ein niedrigpotentes Neurolepti- kum (Antipsychotikum) handelt und es nicht in die Gruppe der trizyklischen Antidepressiva gehört. In der Praxis der Schmerzbehandlung bei chronischer Pankreatitis wird es empirisch eingesetzt, ohne das hierfür allerdings kontrollierte Studien vorlägen.
Eine randomisierte, kontrollierte Studie liegt da- gegen jetzt für die Schmerzbehandlung mit Pregaba- lin, einem GABA-Analogon zur Behandlung neuro- pathischer Schmerzen vor (3), wie von Kollege Dr.
Häuser richtig festgestellt. Diese Studie von Olesen et al. ist allerdings erst nach der Fertigstellung der Leitlinienrecherche erschienen und konnte eine ef- fektive Schmerzreduktion nur bei einem Drittel der Patienten mit chronischer Pankreatitis zeigen. Da kein Vergleich mit einer klassischen Schmerzthera-
pie nach dem WHO-Schema erfolgte, bleibt der Stel- lenwert von Pregabalin in der Behandlung von pan- kreatischem Schmerz vorläufig unklar.
Die von Kollegen Dr. Häuser vorgeschlagene dif- ferenzierte Abklärung der Schmerzursache ist sinn- voll und von der Leitlinie empfohlen. Die miss- bräuchliche Verwendung rezeptierter Opioide bei chronischen Schmerzen durch chronische Pankreati- tis ist nach Auffassung der Autoren wesentlich selte- ner als allgemein angenommen (4). Im direkten Ver- gleich zu unseren Nachbarländern werden Opioid- schmerzmittel in Deutschland eher zu selten als zu häufig rezeptiert. Bei chronischer Pankreatitis sollte aber sowohl bei nicht ausreichender Wirkung der konservativen Schmerztherapie als auch bei Hinwei- sen auf eine missbräuchliche Verwendung von Opioiden der Einsatz endoskopisch-interventioneller oder chirurgischer Therapieverfahren zur Schmerz- behandlung erwogen werden.
Die aktuelle DGVS-Leitlinie nimmt zu diesen Verfahren sehr differenziert Stellung.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0687 LITERATUR
1. Gress TM, Müller-Pillasch F, Lerch MM, et al.: Balance of expres- sion of genes coding for extracellular matrix proteins and extra- cellular matrix degrading proteases in chronic pancreatitis. Z Gastroenterol 1994; 32: 221–5.
2. Dong J, Zou J, Yu Xf: Coffee drinking and pancreatic cancer risk:
A meta-analysis of cohort studies. World J Gastroenterol 2011;
17: 1204–10.
3. Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH, et al.: Pregabalin re- duces pain in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology 2011; 141: 536–43.
4. Keim V, Bauer N, Teich N, et al.: Clinical characterization of pa- tients with hereditary pancreatitis and mutations in the cationic trypsinogen gene. Am J Med 2001; 111: 622–6.
5. Mayerle J, Hoffmeister A, Witt H, Lerch MM, Mössner J: Chronic pancreatitis—definition, etiology, investigation and treatment.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(22): 387–93.
Prof. Dr. med. Markus M. Lerch Klinik für Innere Medizin A Universitätsmedizin Greifswald lerch@uni-greifswald.de
Interessenkonflikt
Prof. Lerch erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Roche, Abbott, Falk und Aptalis. Teilnahmegebühren und Reisekosten wurden ihm erstattet von Roche, Abbott, Menarini und Falk. Für die Vorbereitung von wissenschaftli- chen Fortbildungsveranstaltungen bekam er Honorare von Roche, AstraZe- neca, Reccordati, Menarini, Abbott, Falk und Aptalis. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien erhielt er Honorare für die Annahme auf ein Drittmittelkonto von AstraZeneca, Abbott, Menarini, Solvay, Roche und Sa- nofi-Aventis. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben bekam er Gelder auf ein Drittmittelkonto von AstraZeneca, Metanomics, Roche Ab- bott, Solvay und Sanofi-Aventis.
LITERATUR
1. Ritter U: Krankheiten der Bauchspeicheldrüse. In: Bock H (eds).:
Klinik der Gegenwart, München: Urban & Schwarzenberg 1981, 75–114.
2. Mayerle J, Hoffmeister A, Witt H, Lerch MM, Mössner J: Chronic pancreatitis—definition, etiology, investigation and treatment.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(22): 387–93.
Dr. med Otto Kuhnle Schwäbisch Gmünd otto.kuhnle@gmx.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
