ÜBERSICHTSARBEIT
Behandlungskonzepte der Pleurakarzinose mit malignem Pleuraerguss
Michael Ried, Hans-Stefan Hofmann
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Pleurakarzinose entsteht durch die Metastasierung von thorakalen (zum Beispiel Bronchial-, Mammakarzinom) oder extrathorakalen (zum Beispiel Ovarialkarzinom) Tumoren in die viszerale und/oder parietale Pleura. Der rezidivierende maligne Pleuraerguss als Folge einer Pleurakarzinose ist eine der häufigsten Befunde maligner Erkrankungen. In Deutschland geht man von etwa 56 000 Patienten jährlich aus.
Methode: Selektive Literaturrecherche über Medline (Schlüsselwörter: malignant pleural effusion, pleural carci- nosis) und eigene klinische Erfahrungen.
Ergebnisse: Neben vielen retrospektiven Untersuchungen gibt es bisher lediglich eine randomisierte kontrollierte Studie, bei der ein permanenter Pleurakatheter mit der Talkumpleurodese verglichen wird. Bei der Pleurakarzi- nose beträgt das mittlere Überleben der Patienten weni- ger als 12 Monate. Da häufig eine Progredienz der Pri- märerkrankung mit generalisiertem Tumorbefall vorliegt, steht die symptomatische Therapie von Dyspnoe und Schmerzen im Vordergrund. In den meisten Fällen kann zytologisch oder histologisch ein Adenokarzinom nachge- wiesen werden. Als wichtigste Komplikation kann es zur progredienten respiratorischen Insuffizienz kommen. Die Therapiekonzepte verfolgen bei der Pleurakarzinose nur palliative Behandlungsziele. Hierbei steht die Drainage des vorhandenen Ergusses (Thorakozentese, dauerhafter Pleurakatheter) als auch die Pleurodese (Verklebung von viszeraler und parietaler Pleura) im Vordergrund.
Schlussfolgerung: Die optimale Therapie der Pleurakarzi- nose mit symptomatischem malignem Pleuraerguss muss unter palliativen Gesichtspunkten und in Absprache mit dem Patienten individuell gewählt werden, mit dem Ziel, die Behandlung und damit die Lebensqualität des Patien- ten zu verbessern.
►Zitierweise
Ried M, Hofmann HS: The treatment of pleural carcinosis with malignant pleural effusion. Dtsch Arztebl Int 2013;
110(18): 313–8. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0313
N
ach Krankheiten des Kreislaufsystems stellen bösartige Neubildungen die häufigste Todesursa- che in Deutschland dar. Bei den unter 65-jährigen ge- storbenen Patienten (sogenannte vorzeitige Sterbefälle) haben die Neubildungen den weitaus größten Anteil (e1). Das Vorhandensein eines malignen Pleuraergusses gilt als Zeichen eines fortgeschrittenen beziehungswei- se generalisierten Tumorstadiums (1). Ein maligner Pleuraerguss konnte postmortal bei 15 % der Patienten mit einer malignen Tumorerkrankung nachgewiesen werden und ist in 42–77 % der Fälle Ursache eines ex- sudativen Pleuraergusses (2, e2). Die meisten Patienten können in dieser Krankheitsphase nur noch symptom- bezogen und palliativ behandelt werden.Dieser Artikel gibt einen aktuellen Überblick über die etablierten Therapieverfahren des malignen Pleura- ergusses bei Pleurakarzinose und soll zur Entschei- dungsfindung in der effektiven, palliativen Therapie dieses häufigen Krankheitsbildes beitragen. Hierfür wurde eine selektive Literaturrecherche in Medline mit den Schlüsselwörtern „malignant pleural effusion“ und
„pleural carcinosis“ bis einschließlich Januar 2013 durchgeführt. Für diesen Übersichtsartikel wurde eine Auswahl nach den Kriterien der klinischen Relevanz (Schwerpunkt chirurgische Optionen) und der Aktuali- tät getroffen. Die Evidenz für eine Verbesserung der Lebensqualität durch Behandlung des malignen Pleura- ergusses konnte sowohl für die Pleurodese als auch für den permanenten Pleurakatheter in retrospektiven Stu- dien belegt werden. Jedoch gibt es bisher nur eine pro- spektiv, randomisierte Studie zum Vergleich des perma- nenten Pleurakatheters mit der Talkumpleurodese.
Inzidenz/Pathogenese
Der maligne Pleuraerguss wird bestimmt durch den Nachweis maligner Zellen in der Pleuraflüssigkeit be- ziehungsweise im Pleuragewebe und ist eine sehr häu- fige Diagnose bei bösartigen Tumorerkrankungen (cir- ca 50 %) (1, 3). Fast alle malignen Tumoren können im fortgeschrittenen Stadium die Pleura befallen und da- durch eine Pleurakarzinose mit begleitendem Pleuraer- guss verursachen (2). In Europa geht man dabei von ei- ner Häufigkeit von circa 375 000 bis 400 000 Patien- ten pro Jahr aus, in Deutschland von circa 56 000 (2, 4). Aufgrund seiner engen anatomischen Beziehung zur Pleura stellt das Bronchialkarzinom die häufigste Ursache eines malignen Pleuraergusses (circa 40 % al- ler Fälle) dar (Tabelle 1) (5). An zweiter Stelle steht
Abteilung für Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Regensburg: Dr. med. Ried Klinik für Thoraxchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg:
Prof. Dr. med. Hofmann
das metastasierte Mammakarzinom (circa 25 %), ge- folgt von Lymphomen (circa 10 %), dem Ovarialkarzi- nom (circa 5 %) und gastrointestinalen Malignomen (circa 5 %) (6). In etwa 5–10 % der malignen Pleuraer- güsse kann kein Primärtumor gefunden werden. In die- sem Fall spricht man vom CUP-Syndrom („Cancer of Unknown Primary“) (2). Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zum malignen Pleuramesotheliom kann schwierig sein, da die zytologische Untersuchung in diesen Patienten nur in circa 50 % der Fälle einen posi- tiven Nachweis erbringt (7).
Die parietale Pleura scheint aufgrund der Nähe der Mikrogefäße und der vorhandenen lymphatischen Öff- nungen zum Pleuraspalt für den pleuralen Flüssig- keitsumsatz das entscheidendere Pleurablatt zu sein (8). Das mittlere physiologische Pleuraflüssigkeitsvo- lumen beträgt circa 0,26 mL/kg Körpergewicht mit ei- nem stündlichen Austausch von 11 % (e3). Die Stö- rung des Gleichgewichts zwischen Produktion und Absorption führt zum Pleuraerguss. Die Entzündungs- reaktion, die mit einer Pleurakarzinose verbunden ist, führt über die erhöhte Gefäßpermeabilität zu einer er- höhten Bildung von interstitieller pleuraler Flüssigkeit (e3, e4).
Klinische Symptomatik und Diagnostik
In den meisten Fällen klagen die Patienten über eine pro- grediente Dyspnoe, die mit einer thorakalen Schmerz- symptomatik und einem reduzierten Allgemeinzustand beziehungsweise Symptomen der malignen Grunder- krankung einhergehen können. Das klinische Erschei- nungsbild ist abhängig vom Ausmaß und der zeitlichen Entwicklung des Ergusses, sowie der allgemeinen kör- perlichen Verfassung des Patienten (2).
Bei klinischem Verdacht auf einen Pleuraerguss soll- te eine konventionelle Thoraxröntgenaufnahme in zwei Ebenen durchgeführt werden (Abbildung 1). Damit sind Flüssigkeitsmengen ≥ 200 mL nachweisbar. Pa- tienten mit einer Pleurakarzinose besitzen meistens mittlere bis große Pleuraergüsse (500–2 000 mL) und nur 10 % der Ergüsse sind kleiner als 500 mL. Durch die Pleurasonographie können wesentlich geringere Flüssigkeitsansammlungen diagnostiziert werden (2, 5). Die thorakale Computertomographie und Magnetre- sonanztomographie bieten in vielen Fällen zusätzliche Informationen über mögliche Tumoransammlungen, wobei diese erst nach einer initialen Pleurapunktion durchgeführt werden sollten, da pleurale und pulmona- le Veränderungen meist durch den massiven Erguss verdeckt werden (Abbildung 2) (1).
Der definitive Nachweis eines malignen Pleuraergus- ses kann nur durch einen zytologischen oder histologi- schen Nachweis von Tumorzellen erbracht werden. Die diagnostische Genauigkeit des zytologischen Nachwei- ses von Tumorzellen im Pleuraerguss schwankt sehr (50–90 %) und ist neben Ausmaß der Tumorerkrankung und Art des Untersuchungsmaterials auch von der Exper- tise des Untersuchers abhängig (9, e5). Die diagnostische Genauigkeit kann durch eine bei einer Thorakoskopie (Abbildung 3) gewonnene Gewebeprobe gesteigert wer- den, weil damit neben der Bestimmung der Histologie auch zusätzliche Untersuchungen hinsichtlich therapeuti- scher Targets (zum Beispiel Hormonrezeptorstatus beim Mammakarzinom) möglich sind (10). In den meisten Fäl- len liegt histologisch ein Adenokarzinom vor (11).
Verlauf und Therapie
Die Prognose von Patienten mit einer Pleurakarzinose ist mit einem mittleren Überleben von ca. vier Monaten und einer 1-Jahres-Überlebensrate von circa 18 % deutlich eingeschränkt (4, 5, e6). Dabei beträgt das Überleben der Patienten mit einem Primärtumor der Lunge, des Magens oder des Ovars nur wenige Monate, das von Patientinnen mit einem Mammakarzinom hingegen mehrere Monate bis Jahre (Tabelle 1) (2, 12). Neben dem eingeschränkten Überleben besteht bei diesen Patienten häufig auch eine deutlich verminderte Lebensqualität mit wiederholten me- dizinischen Interventionen aufgrund rezidivierender Pleu- raergüsse (13). Das primäre Behandlungsziel von Patien- ten mit einer Pleurakarzinose ist in den meisten Fällen die Palliation durch Minderung der klinischen Beschwerden (14). Der Therapieumfang reicht von konservativer Thera- pie mit kurzfristiger Überwachung bis zur chirurgischen Intervention und hängt vom Allgemeinbefinden und der Überlebensprognose des Patienten ab (15).
Abbildung 1:
Rechtsseitiger Pleuraerguss bei einer Patientin mit
Mammakarzinom
Abbildung 2:
Linksseitige Pleurakarzinose mit malignem Pleuraerguss und
Zustand nach primärer Thorax- drainagen-Anlage
Therapieziel der Behandlung von Patienten mit mali- gnem Pleuraerguss ist das Ablassen des Pleuraergusses mit nachfolgender Pleurodese (Verklebung von viszera- ler und parietaler Pleura), um so das Nachlaufen des Er- gusses zu verhindern (3). Mögliche Therapieoptionen sind die Pleurapunktion, die temporäre beziehungsweise permanente Pleurakathetereinlage und die thorakoskopi- sche Pleurodese (16–18). Die Pleurektomie führt neben einer Tumormassenreduktion auch zu einer Obliteration des Pleuraspaltes. Zytoreduktive Verfahren mit intraope- rativer lokaler Chemotherapie, wie sie bei der Peritone- alkarzinose angewendet werden, haben derzeit bei der Behandlung der Pleurakarzinose noch keinen evidenten klinischen Stellenwert, sollen hier jedoch auch ange- sprochen werden (19).
Pleurapunktion (Thorakozentese)
Die Pleurapunktion führt in circa zwei Drittel der Fälle bei Pleurakarzinose und Pleuraerguss zur richtigen Dia - gnose, aber auch zur Linderung einer bestehenden Dys- pnoe (2, 12). Der Zeitpunkt und Umfang der Pleura- punktion richten sich nach dem primären Krankheitsbild und dem Allgemeinzustand des Patienten. Im Anfangs- stadium (keine Beschwerden) können kleinere Ergüsse unbehandelt bleiben, müssen jedoch kurzfristig kontrol- liert werden. Bei Progredienz des Ergusses und zuneh- mender Dyspnoe muss eine adäquate Entlastung des Er- gusses erfolgen, da sonst die Gefahr der irreversibel ge- fesselten Lunge besteht.
Nach erfolgreicher Ergusspunktion sollte immer eine Kontrollbildgebung (Röntgen, gegebenenfalls Computertomographie des Thorax) durchgeführt wer- den, um einen iatrogen Pneumo- und/oder Hämatotho- rax beziehungsweise eine fehlende Entfaltung der Lunge („trapped lung syndrome“) zu erkennen (20). Nach zu schneller Entlastung eines großen Pleuraergusses (Er- gusspunktat > 1,5 L) besteht die Gefahr eines unilatera- len Reexpansionsödems, das mit einer Letalität von bis zu 20 % einhergehen kann (21). Patienten mit nachge- wiesenem malignen Pleuraerguss und post-interventio- neller kompletter Entfaltung der Lunge sind im weiteren Verlauf für eine Pleurodese geeignet (6).
Chemo- und Strahlentherapie
Bei Patienten mit einem malignen Pleuraerguss kann bei Vorliegen eines prinzipiell chemosensitiven Primärtu- mors (zum Beispiel Lungen-, Mamma-, Prostatakarzi- nom, Lymphom) auch eine systemische Chemotherapie angewendet werden (22, e7). Beim kleinzelligen Lun- genkarzinom ist die systemische Chemotherapie die Me- thode der Wahl, da sich der Pleuraerguss in vielen Fällen ohne chirurgische Intervention zurückbildet (2). Eine si- multane Strahlentherapie kann in diesen Fällen das Überleben weiter verbessern (e8).
Temporäre Pleura-/Thoraxdrainage
Die Einlage einer Thoraxdrainage empfiehlt sich immer bei schnell nachlaufenden Pleuraergüssen, da wiederhol- te Punktionen mit einer erhöhten Infektionsgefahr ver- bunden sind. Nur bei einer vollständig ausgedehnten
Lunge ist eine Pleurodese sinnvoll (5). Als sklerosieren- de Substanzen zur chemischen Pleurodese werden so- wohl antineoplastische (zum Beispiel Bleomycin) als auch nicht-antineoplastische (zum Beispiel Talkum) Substanzen eingesetzt (Tabelle 2). Von den in Tabelle 2 dargestellten Arzneimitteln besitzt lediglich Bleomycin eine arzneimittelrechtliche Zulassung zur palliativen in- trapleuralen Therapie bei malignen Pleuraergüssen.
Für die Verwendung von Talkum (Medizinprodukt) sprechen die hohen Erfolgsraten (bis zu 93 %) als auch die niedrigen Kosten (23). Talkum kann neben der auf- geschwemmten Form über die Thoraxdrainage auch in Pulverform bei der Thorakoskopie zerstäubt werden.
Nebenwirkungen der durch die Chemopleurodese aus- gelösten lokalen Entzündungsreaktion sind vor allem Schmerzen und Fieber (24). Die Schmerzen können durch die lokale Zugabe von Lidocain zur sklerosieren- den Substanz gemindert werden (12). Zur Sicherstellung der Pleurodese sollte für mindestens 48 h ein Sog (−20 cm H20) an die Thoraxdrainage angelegt werden.
Non-Responder für die Chemopleurodese sind meist Pa- tienten mit einem sehr schnell und stark nachlaufenden Pleuraerguss, da dadurch sowohl die sklerosierenden Substanzen als auch die von der Pleura gebildeten Zyto- kine und Chemokine schnell ausgeschwemmt werden.
Die Thoraxdrainage sollte erst bei ausgedehnter Lunge (ohne Sog) und einer Drainagemenge von < 100 mL ent- fernt werden.
Abbildung 3:
Thorakoskopischer Nachweis einer Pleurakarzinose bei bereits zytologisch gesichertem, malignem Pleuraerguss vor geplanter Talkumpleurodese
TABELLE 1
Inzidenz der Pleurakarzinose mit malignem Pleuraerguss*
*modifiziert nach (2, 4, 6, 14, e3, e4) Tumorentität
(alle Stadien) Bronchialkarzi- nom
Mammakarzinom Lymphom andere Tumoren
Patienten mit Pleurakarzinose
(%) etwa 8–15
etwa 2–12 etwa 7
–
Primärtumor nach Zytologie
(%) 25–52
3–27 12–22 29–46
Geschätztes medianes Überleben
(Monate) 6–8
6–48 6–7
–
Permanenter Pleurakatheter
Dauerhafte, getunnelte Pleurakatheter haben sich in den letzten Jahren zur palliativen Behandlung chronischer Pleuraergüsse etabliert (25, 26). Besonders bei fehlender Lungenentfaltung, rezidivierendem Pleuraerguss und re- duziertem Allgemeinzustand empfiehlt sich die Anlage einer solchen permanenten Pleuradrainage (17, e9). Es konnte eine signifikante Verbesserung der Lebensquali- tät und Minderung der Dyspnoe nachgewiesen werden (27). Patienten können mit diesem speziellen Katheter- system weniger invasiv und sehr gut ambulant versorgt werden (28, 29).
Die subkutan getunnelte Lage des Katheters (Abbil- dung 4) vermindert das Infektionsrisiko (20). In mehre- ren Studien haben sich diese Katheter als sicher, effektiv (91 % der Fälle primär erfolgreich) und in der langfristi- gen Anwendung als komplikationsarm erwiesen (4,8 %) (17). Die Dauer des Krankenhausaufenthalts ist signifi- kant kürzer als nach operativer Pleurodese (e10). In 26–58 % der Fälle wurde durch die Anlage eines solchen Katheters sogar eine spontane Pleurodese erzielt, so dass dieser in vielen Fällen wieder entfernt werden konnte (17, 30, 31). Die Rate an erneuten ergussbedingten Kran- kenhausaufenthalten ist gering (32). In den meisten Fäl- len ist die Entfernung problemlos, nur in Einzelfällen wurde von Komplikationen (zum Beispiel Katheter- bruch) berichtet (e11). Additive Behandlungen wie eine
Chemotherapie oder Strahlentherapie können auch bei liegendem Pleurakatheter durchgeführt werden (e12).
Es gibt bisher eine randomisierte Studie, die Effekti- vität und Sicherheit des getunnelten, permanenten Pleu- rakatheter mit der klassischen Doxyzyklinpleurodese verglichen hat (33). Hierbei zeigte sich schon, dass beide Verfahren hinsichtlich der Indikation schwer vergleich- bar sind. Jedoch konnte auch diese Studie die Vorteile der dauerhaften Pleuradrainagen (kurze Krankenhauslie- gezeiten und geringe Rezidivraten) nachweisen (33).
Video-assistierte Thoraxchirurgie (VATS)
Die Indikationen zur Thorakoskopie sind Pleuraergüsse unklarer Ätiologie beziehungsweise der dringende Ver- dacht auf eine Pleurakarzinose mit negativem zytologi- schem Befund. Dies kann durch die sogenannte internis- tische Thorakoskopie in Lokalanästhesie oder durch die VATS in Allgemeinnarkose und unter Einzellungenven- tilation (Doppellumentubus) erfolgen (10). Neben dem Absaugen eines Pleuraergusses zur Diagnostik kann bei beiden Verfahren die Pleurahöhle eingesehen und gezielt Biopsien entnommen werden (2). Mit der videoassistier- ten Thoraxchirurgie (VATS) ist auch die Lösung von ausgeprägten, partiellen Verwachsungen der viszeralen und parietalen Pleura möglich (Adhäsiolyse). Ist die Lunge in ihrer Ausdehnung durch Narbenplatten behin- dert, können diese bei der VATS auch in einem frühen Stadium noch entfernt werden (Dekortikation). Neben der diagnostischen Pleurabiopsie ist in gleicher Sitzung die Durchführung einer Pleurodese möglich (e13)
Die Anwendung der thorakoskopischen Pleurodese (Talkumpulverzerstäubung/Talkumpoudrage) ist auf Pa- tienten beschränkt, bei denen es intraoperativ zur voll- ständigen Ausdehnung der Lunge kommt (34, 35). Die Erfolgsraten von thorakoskopischer Talkumpoudrage und Talkaufschwemmung sind vergleichbar (36).
Pleurektomie
Die Pleurektomie wurde auch zur Behandlung des mali- gnen Pleuraergusses beschrieben und umfasst die Resek- tion der parietalen Pleura. Der Umfang der Pleurektomie muss von der Tumorverteilung abhängig gemacht wer- TABELLE 2
Erfolgsraten und Nebenwirkungen von sklerosierenden Substanzen*
*modifiziert nach (23) Tetrazyklin Doxycyclin Talkum Bleomycin Doxorubicin Cisplatin Mitomycin-C
Dosierung
500 mg 500 mg 2,5–10 g 60 mg 10–40 mg 100 mg/m2 8 mg
Erfolgsrate (%)
67 72 93 54 24 27 41
Nebenwirkungen (%) Schmerzen
14 40 7 28 29 55 7
Fieber 10 31 16 24 15 - 11
Abbildung 4:
Dauerhaft subkutan getunnelter Pleurakatheter
den. Patienten sollten unmittelbar nach dem operativen Eingriff extubiert werden, um eine physiologische At- mung herzustellen und somit auch eventuell durch die Pleurektomie entstandene Airleckagen gering zu halten.
Komplikations- (Blutung, Empyem) und Mortalitätsra- ten sind hoch: 25 % beziehungsweise 10–19 % (e14, e15).
Die Indikation zur Pleurektomie besteht bei ausge- wählten, symptomatischen Patienten mit besserer Prog- nose (zum Beispiel Mammakarzinom), bei denen mehre- re chemische Pleurodesen fehlgeschlagen sind. Trotzdem stellt die Pleurektomie bisher keine evidente Alternative zur Talkumpleurodese oder einem dauerhaften Pleuraka- theter dar (12, e16).
Zytoreduktion und hypertherme intrathorakale Chemoperfusion (HITHOC)
Bei Patienten mit Peritonealkarzinose wird indikations- abhängig ein multimodales Therapiekonzept bestehend aus chirurgischer Zytoreduktion (parietale und viszera- le Peritonektomie) gekoppelt mit einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) in kurativer Intention durchgeführt (19). Im Thorax findet die chi- rurgische Zytoreduktion (radikale Pleurektomie/Dekor- tikation) kombiniert mit einer HITHOC bei primären (Pleuramesotheliom) und sekundären Tumoren der Pleura (zum Beispiel Thymom mit pleuraler Aussaat) Anwendung (37, e17, e18). Die HITHOC wurde bereits in Einzel fällen bei Patienten mit einer intraoperativ de- tektierten Pleurakarzinose bei elektiver Resektion eines Bronchialkarzinoms durchgeführt und konnte zu einer Verbesserung der Überlebensprognose führen (e19).
Das Therapiekonzept aus chirurgischer Zytoreduktion und hyperthermer Perfusion wird bisher im Vergleich zur Peritonealkarzinose nicht für Patienten mit einer se- kundären Pleurakarzinose empfohlen, da kein kurativer Ansatz aufgrund eines meist fortgeschrittenen, genera- lisierten Tumorwachstums besteht (e20). Die Bedeu- tung dieser Kombinationstherapie zur Behandlung der Pleurakarzinose wird sich in der Zukunft zeigen.
Zusammenfassung
Die richtige Auswahl und Entscheidung für palliative Therapiemaßnahmen bei einer Pleurakarzinose mit symptomatischem malignem Pleuraerguss sind sowohl für den Patienten als auch den Arzt von vielen Faktoren abhängig (12). Eine differenzierte Evaluation des Patien- ten ist unbedingt notwendig, um ein möglichst kompli- kationsarmes und erfolgversprechendes Vorgehen zu ge- währleisten (15). Die suffiziente Behandlung der Dys- pnoe ist das primäre Ziel (14). Zur Verhinderung einer rezidivierenden Ergussbildung und somit auch Minde- rung der Beschwerden haben sich zum einen die Tal- kumpleurodese und zum anderen die Anlage eines per- manenten Pleurakatheters bewährt (18, 28, e21). Neben einer Vielzahl an retrospektiven Studien gibt es bisher nur eine prospektive, randomisierte Studie zum Ver- gleich zwischen permanentem Pleurakatheter und der Talkumpleurodese (38, 39). Die Entscheidung Talkum- pleurodese (Drainage/thorakoskopisch) und/oder perma-
nenter Pleurakatheter ist jedoch hauptsächlich von mor- phologischen (zum Beispiel gefesselte Lunge) und klini- schen Kriterien (zum Beispiel Allgemeinzustand) abhän- gig.
Die Art der Talkumapplikation hat auf den Erfolg der Pleurodese kaum einen Einfluss (e22). Die Erfolgsrate der Talkumpleurodese kann in Abhängigkeit des Primär- tumors circa 85 % bis 93 % betragen (38, 40). Die thora- koskopische Talkumpleurodese wird hauptsächlich bei Patienten mit einem Pleuraerguss unklarer Dignität und intraoperativer Detektion der Pleurakarzinose empfoh- len (13, 16, e 23, e24).
Die Pleurektomie sollte nur bei Patienten mit relativ guter Prognose beziehungsweise bei Non-Respondern für die chemische Pleurodese Anwendung finden (12).
Bei Patienten mit eingeschränkter Lungenausdehnung stellt heute der dauerhafte Pleurakatheter eine gute Alter- native dar (25, 26, e10). Ein Vorteil dieser Katheter ist ihre relativ leichte Einlage, die sehr geringe Komplikati- onsrate (circa 3 %) und eine sehr gute Handhabung durch die Patienten zu Hause (39, e25).
Die optimale Therapie der Pleurakarzinose mit symp- tomatischem, malignem Pleuraerguss muss unter pallia- tiven Gesichtspunkten und in Absprache mit dem Patien- ten gewählt werden, um die Symptome und damit die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
KERNAUSSAGEN
●
Der maligne Pleuraerguss als Folge einer Pleurakarzi- nose ist einer der häufigsten Befunde maligner Erkran- kungen.●
Bei der Pleurakarzinose beträgt das mittlere Überleben der Patienten weniger als 12 Monate.●
Jeder unklare, neu aufgetretene Pleuraerguss sollte punktiert und zytologisch untersucht werden.●
Die symptomatische Therapie von Dyspnoe und Schmerzen zur Verbesserung der Lebensqualität des Patienten steht im Vordergrund.●
Zur suffizienten Behandlung des malignen Pleuraergus- ses bieten sich die Talkumpleurodese oder ein dauer- hafter, getunnelter Pleurakatheter als palliative Thera- pieoptionen in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten an.Interessenkonflikt
Dr. Ried und Prof. Hofmann erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 10. 2012, revidierte Fassung angenommen: 17. 2. 2013
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Michael Ried Abteilung für Thoraxchirurgie Universitätsklinikum Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg michael.ried@ukr.de
Zitierweise
Ried M, Hofmann HS: The treatment of pleural carcinosis with malignant pleural effusion. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(18): 313–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0313
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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit1813
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Behandlungskonzepte der Pleurakarzinose mit malignem Pleuraerguss
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