E. VII. Arzt und Krankenhaus
I> die zwangsweise Auflösung von Privatstationen;
I> die zwangsweise Einführung kollegialer Organe;
die zwangsweise öffentliche Ausschreibung von Stellen leiten- der Ärzte;
> die zwangsweise Regelung der finanziellen Mitbeteiligung der nachgeordneten Ärzte;
I> den Zwang für einen leitenden Abteilungsarzt, die ärztliche Lei- tung eines Krankenhauses zu über- nehmen.
In Rheinland-Pfalz, wo das Landes- krankenhausgesetz trotz derartiger Bedenken vom Landtag verab- schiedet wurde und am 30. Juni 1973 in Kraft trat, ist nunmehr von einem kommunalen Krankenhaus- träger die erste Normenkontrollkla- ge beim Verfassungsgerichtshof erhoben worden. Der Ausgang die- ses Verfahrens wird in allen Län- dern der Bundesrepublik mit Inter- esse erwartet.
6. Krankenhausplanung
Als wichtiges Instrument der Kran- kenhausreform hat das Kranken- hausfinanzierungsgesetz in den §§
6 und 7 eine Krankenhausplanung obligatorisch eingeführt. Alle Län- der haben danach Krankenhausbe- darfspläne und, auf deren Grundla- ge, mittelfristige und jährliche Krankenhausbauprogramme aufzu- stellen. Vor der endgültigen Auf- stellung der mehrjährigen Pro- gramme berät der auf Bundesebe- ne zu bildende Ausschuß für Fra- gen der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser über die ge- genseitige Abstimmung der Pro- gramme auf der Grundlage der Krankenhausbedarfpläne. Außer- dem ist auf Bundesebene zur Un- terstützung des Ausschusses die Bildung eines Beirates vorgesehen, dem kraft Gesetzes auch zwei Ver- treter der Ärzteschaft angehören sollen. Der Beirat wurde allerdings noch nicht konstituiert, da noch Meinungsverschiedenheiten zwi- schen Bund und Ländern bestehen.
Bei der Aufstellung der Kranken-
hausbedarfspläne und Kranken- hausbauprogramme sind die Kran- kenhausgesellschaften sowie die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und der „sonstigen wesentlich Beteiligten" anzuhören.
Die Bundesärztekammer und die Landesärztekammern bejahen im Prinzip die Krankenhausplanung, da sich im Krankenhauswesen die Gesetze der Marktwirtschaft nur in beschränktem Maße auswirken können. Die ärztlichen Organisatio- nen sind allerdings der Auffassung, daß bei der Krankenhausplanung auch der Sachverstand erfahrener Krankenhausärzte und freiprakti- zierender Ärzte angemessen zu be- rücksichtigen ist. In den meisten Bundesländern wurde bereits posi- tiv entschieden, daß die Ärztekam- mern zu den „sonstigen wesentlich Beteiligten" gehören, die an der Planung zu beteiligen sind. Daß die Krankenhausplanung im übrigen nicht mehr als unbedingt notwen- dig in die Eigenverantwortung der Krankenhausträger eingreifen darf, wurde bereits an anderer Stelle hervorgehoben.
Eine besondere Problematik bietet sich bei Krankenhäusern mit einer Größe bis zu 100 Betten. Diese dür- fen nach § 8 des Krankenhausfi- nanzierungsgesetzes künftig nur noch unter erschwerten Vorausset- zungen in die Krankenhausbedarfs- pläne aufgenommen und damit auch nur noch begrenzt öffentlich gefördert werden. Im Prinzip ist dem zuzustimmen, soweit damit.
dem Verlangen nach höherer medi- zinischer Leistungsfähigkeit und besserer Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser Rechnung getragen wird. Andererseits kann aber auf die kleineren Krankenhäuser nicht so schnell verzichtet werden. Nach Angaben des Statistischen Bundes- amtes hatten am 31. Dezember 1972 insgesamt 43,6 Prozent aller Krankenhäuser mit zusammen 10,5 Prozent aller in der Bundesrepublik und in Westberlin vorhandenen planmäßigen Betten diese Größen- ordnung. Unter ihnen befinden sich zahlreiche Spezialkrankenhäu- ser, die, auch mit einer nur gerin- geren Bettenzahl, durchaus ärztlich und wirtschaftlich effizient arbeiten können. Bei den anderen wird es
auf die Dauer notwendig sein, zu größeren Einheiten zu kommen.
Vor allem aber in den dünner be- siedelten Gebieten, auf dem Lande und in Stadtrandzonen, werden auf Dauer kleinere Krankenhäuser er- forderlich bleiben, um in Notfällen allzulange Transportwege zu ver- meiden und die Patienten in ihrem gewohnten Lebenskreis zu belas- sen. Derartige kleinere Kranken- häuser müssen dann aber perso- nell und technisch zu allen erfor- derlichen qualifizierten Leistungen in der Lage sein. Das ist nicht nur bei der staatlichen Krankenhaus- planung, sondern auch bei den Überlegungen der Krankenhausträ- ger zur Personalstruktur zu be- rücksichtigen.
7. „Vorläufige Hinweise"
der Deutschen Krankenhausgesell- schaft zum
Liquidationsrecht
Über die schwierigen Rechtsfragen hinaus, die im Zusammenhang mit dem Krankenhausfinanzierungsge- setz und der Bundespflegesatzver- ordnung bezüglich der wirtschaftli- chen Situation der Krankenhaus- ärzte entstanden sind und über die bereits vorstehend berichtet wurde, gab es im Berichtszeitraum zusätz- liche Unruhe wegen allgemeiner krankenhauspolitischer Bestrebun- gen der Deutschen Krankenhaus- gesellschaft: Ihr Vorstand verab- schiedete am 4. September 1973 bislang unveröffentlichte „Vorläufi- ge Hinweise für die Vergütung des ärztlichen Dienstes in den Kran- kenhäusern". In ihnen heißt es un- ter anderem: „Soweit die ärztliche Leistung als gesondert berechen- bare Leistung angeboten wird, übt der Krankenhausträger das Liqui- dationsrecht aus. Eine Übertragung des Liquidationsrechts auf Kran- kenhausärzte wird ausgeschlos- sen."
Bisher galt es allgemein als selbst- verständlich, daß die Entgelte für Komfortleistungen im Krankenhaus und die gesonderten Honorare für die ärztliche Behandlung den liqui-
2006 Sondernummer 26a vom 19. 7. 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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dationsberechtigten Ärzten zuste- hen. Davon geht ganz offensicht- lich auch die Bundespflegesatzver- ordnung aus (zum Beispiel in § 6 Satz 4, § 18 Absatz 6, § 3 Absatz 2 und im amtlichen Selbstkosten- blatt). Diesen Zustand aber wollen die Krankenhausträger offenbar nunmehr zuungunsten der Ärzte ändern.
Zunächst einmal sollen nach die- sen „Vorläufigen Hinweisen" die Krankenhausträger von denen ih- nen dann zufließenden Honorarer- lösen einen Teil an die leitenden Ärzte und ihre ärztlichen Mitarbei- ter weiterleiten. Je nach den Erfah- rungen mit der Anwendung der Bundespflegesatzverordnung soll dann aber „überprüft" werden, ob diese Grundsätze beibehalten wer- den können oder ob „allgemein Festgehälter für die leitenden Ärzte anzustreben sind".
Schon jetzt ergibt sich aus den
„Hinweisen", daß Fachärzte (Ober- ärzte und sonstige Fachärzte in nicht leitender Stellung) Vergütung und Versorgung „nach dem Tarif- recht" erhalten sollen. Das Ge- samtgehalt der leitenden Ärzte (Chefärzte, Abteilungsärzte) dürfe höchstens um 20 Prozent höher sein als das Gehalt des am höch- sten eingestuften nachgeordneten Arztes ihrer Abteilung (allerdings ohne Berücksichtigung der etwa- igen Beteiligung an Liquidationser- lösen). Von den übrigen ärztlichen Mitarbeitern am Krankenhaus, vor allem den in der Weiterbildung zum Facharzt befindlichen, ist in den „Hinweisen" nicht die Rede.
In der Ärzteschaft wurden diese
„Hinweise" als ein Angriff auf die Berufs- und Honorarfreiheit der Krankenhausärzte und zugleich auch auf die individuellen Wahlfrei- heiten der Patienten im Kranken- haus angesehen. Dementspre- chend wandte sich bereits der 76.
Deutsche Ärztetag im Oktober 1973 in einer Entschließung nachhaltig hiergegen. Am 15. Dezember 1973 verabschiedete ferner das Präsi- dium des Deutschen Ärztetages eine unmißverständliche Entgeg- nung auf die Hinweise der Deut- schen Krankenhausgesellschaft.
Die vom Bundesgesetzgeber einge- räumte Wahlfreiheit der Patienten
dürfe, so das Präsidium, nicht nach- träglich durch landesrechtliche Re- gelungen oder durch Empfehlun- gen von Krankenhausträgerverbän- den eingeschränkt oder ausgehöhlt werden. Hierdurch würde die Auf- fassung des Bundestages mißach- tet, bei der Neugestaltung der Pfle- gesätze jedem Patienten im Kran- kenhaus ein umfassendes Angebot an Krankenhausleistungen zur Ver- fügung zu stellen und individuelle Wünsche des Patienten nicht mit anderen von ihm nicht gewünsch- ten Leistungen zu verbinden. Jeder Patient im Krankenhaus muß — er- klärte das Präsidium — entspre- chend dieser fortschrittlichen Grundsatzerklärung des Bundesge- setzgebers die Möglichkeit haben, die persönliche Behandlung durch den Arzt seines Vertrauens als Wahlleistung in Anspruch zu neh- men, auch ohne daß er genötigt wird, zuvor dem Krankenhausträ- ger Komfortleistungen „abkaufen"
zu müssen. Auch der Patient der bisherigen allgemeinen Pflegeklas- se muß also den Arzt seines Ver- trauens als persönlich behandeln- den Arzt frei wählen können.
Diese persönliche Behandlung wählt der Patient nicht, um dem Krankenhausträger zusätzliche Ein- nahmen zu verschaffen. Die von der Deutschen Krankenhausgesell- schaft angestrebte Übertragung des Liquidationsrechts für ärztliche Leistungen vom Arzt auf den Kran- kenhausträger ist daher mit den Grundsätzen der Bundespflege- satzverordnung unvereinbar. Insbe- sondere aber würde damit der Pa- tient darüber getäuscht, daß das von ihm vermeintlich an den Arzt gezahlte Honorar nicht diesem oder einem anderen an der Be- handlung beteiligten Arzt, sondern in Wirklichkeit dem Krankenhaus- träger zufließt.
Im übrigen werden alle Kosten des Krankenhauses, auch die des ärzt- lichen Dienstes, nach der Bundes- pflegesatzverordnung bereits voll durch den Pflegesatz abgegolten.
Es widerspricht diesen Bestimmun- gen, wenn die Krankenhausträger denjenigen Patienten, die vom Recht der freien Arztwahl Ge- brauch machen, daneben die Arzt- kosten noch einmal gesondert in Rechnung stellen würden. Im übri-
gen kann ein Liquidationsrecht als Folge des Wunsches auf Behand- lung durch einen bestimmten Arzt nur diesem Arzt selbst zustehen.
Das Krankenhaus als Institution kann einen Honoraranspruch auf der Grundlage der Amtlichen Ge- bührenordnung und damit auch ein eigenes Liquidationsrecht für die ärztlichen Leistungen seiner Mitar- beiter nicht erwerben.
Schließlich wäre die Wahrnehmung des Liquidationsrechts durch den Krankenhausträger, wie im einzel- nen dargelegt werden könnte, für diesen nicht einmal vorteilhaft.
Eine solche Entwicklung würde insgesamt zur Verschlechterung der Leistungen der betroffenen Krankenhäuser führen müssen.
Denn auf Dauer würde die ärztliche Tätigkeit dort vor allem für beson- ders qualifizierte Ärzte unattraktiv gemacht, zum Schaden aller auf solche Spitzenleistungen angewie- senen Kranken.
Diese Argumentation gilt im Ergeb- nis selbstverständlich auch dann, wenn die Beseitigung von Wahllei- stungen und damit des Liquida- tionsrechts mit — rechtlich unhalt- baren — Hinweisen auf die Bun- despflegesatzverordnung ange- strebt wird, wie zum Beispiel in Hessen. Dort gibt es starke Ten- denzen, neue leitende Kranken- hausärzte überhaupt nur noch dann anzustellen, wenn sie auf ihr Liquidationsrecht verzichten und sich mit der Gewährung eines Festgehaltes einverstanden erklä- ren.
Mit derartigen Bestrebungen ist auf beiden Seiten, bei den Kranken- hausträgern und hei den Ärzten, eine gewisse Unsicherheit einge- treten, insbesondere was die zu- künftige Entwicklung betrifft. Viele Krankenhausträger möchten sich bei neuen Verträgen mit leitenden Ärzten durch Widerruf- und Vorbe- haltsklauseln die Einschränkung von Rechten der Ärzte vorbehalten.
Viele Ärzte hingegen fühlen sich in ihrem Wunsch, eine Dauerstellung am Krankenhaus unter vielleicht später wenig attraktiven Bedingun- gen antreten zu wollen, irritiert.
Eine solche Politik kann, wie Ein- zelfälle schon zeigen, hochqualifi- zierte Bewerber dazu veranlassen,
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Sondernummer 26a vom 19.7. 1974 2007
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eine verantwortliche Dauertätigkeit im Krankenhaus überhaupt abzu- lehnen und statt dessen ein ande- res Tätigkeitsfeld zu wählen. Das widerspräche gerade der allseits anerkannten Notwendigkeit, in stärkerem Maße als bisher Fach- ärzte für eine Lebensstellung am Krankenhaus zu gewinnen.
8. Kooperation der Ärzte
und belegärztliche Tätigkeit
Die Bundesärztekammer sieht es seit Jahren als besonders wichtig an, die Kooperation der Ärzte zu fördern. Dies gilt sowohl für die Zusammenarbeit der Krankenhaus- ärzte miteinander als auch für die Kooperation mit den Kollegen in freier Praxis. Insbesondere hält die Bundesärztekammer an dem Grundsatz fest, daß Fachärzte am Krankenhaus sowie Krankenhaus- ärzte mit entsprechender Qualifika- tion als Person im Rahmen der hierfür geltenden Rechtsvorschrif- ten Patienten der Sozialversiche- rung ambulant untersuchen und behandeln und dafür ein entspre- chendes Honorar verlangen dürfen.
Im Bereich der kassenärztlichen Versorgung zeigt die wachsende Zahl der beteiligten und ermächtig- ten Krankenhausärzte, daß die kas- senärztlichen Vereinigungen im zu- nehmenden Maße Fachärzte am Krankenhaus und Krankenhausärz- te mit entsprechender Qualifikation in die ambulante Versorgung ein- bezogen haben, soweit sie durch ihre besondere Fachkenntnis für die ambulante Versorgung notwen- dig sind.
Im übrigen aber müssen diese Krankenhausärzte nach Maßgabe der mit ihnen geschlossenen Ver- träge ein Recht auf Abhaltung von Privatsprechstunden bekommen.
Die Bundesärztekammer tritt ferner dafür ein, daß alle hierfür in Be- tracht kommenden Krankenhaus- ärzte ermächtigt werden, sich an den Vorsorgeuntersuchungen zur Krankheitsfrüherkennung zu betei- ligen.
Belegarztwesen
Wie seit jeher hat sich die ärztliche Standesorganisation auch im Be- richtsjahr für die Aufrechterhaltung und den Ausbau des Belegarztwe- sens eingesetzt. Sie sieht in der belegärztlichen Tätigkeit eine her- vorragende Möglichkeit, die sonst getrennten Leistungsbereiche Krankenhaus und freie Praxis stär- ker miteinander zu verbinden und damit eine durchgehende Kranken- versorgung zu fördern.
Der Ausschuß „Krankenhaus und Praxis" der Bundesärztekammer hat hierzu eine grundlegende Re- form des Belegarztwesens vorge- schlagen, die seine Effizienz erhö- hen und seinen Anwendungsbe- reich wesentlich vergrößern soll.
Beim Zusammenwirken mehrerer Belegärzte in einer Krankenhaus- abteilung ist es zum Beispiel mög- lich, nicht nur kleinere Kranken- häuser, sondern letztlich alle Kran- kenhäuser der Grund- und Regel- versorgung belegärztlich betreuen zu lassen. Nähere Vorschläge dazu werden mit den „Gesundheits- und sozialpolitischen Vorstellungen der deutschen Ärzteschaft" dem kom- menden Deutschen Ärztetag unter- breitet.
Im Krankenhausfinanzierungsge- setz und in der Bundespflegesatz- verordnung ist ebenso wie in den meisten Landeskrankenhausgeset- zen (bzw. den Entwürfen dazu) das Belegarztwesen nur recht beiläufig behandelt worden. Offenbar herrscht bei den Verfassern dieser Gesetze und Gesetzentwürfe die falsche Vorstellung vor, daß eine effiziente Krankenhausversorgung nur durch hauptberuflich angestell- te Ärzte möglich ist. Dabei wird aber verkannt, daß die von der Bundesärztekammer in den letzten Jahren immer detaillierter ausgear- beiteten Reformvorschläge das Be- legarztwesen zu einer echten Alter- native gemacht haben, die für die Krankenbehandlung vorteilhaft ist, insbesondere auch die Möglichkeit bietet, die beruflichen Erfahrungen früherer Krankenhausärzte in stär- kerem Maße als bisher dem Kran- kenhaus und seinen stationären Patienten zu erhalten. Fachärzte, denen eine entsprechende Beleg-
möglichkeit geboten würde, wären zudem in stärkerem Maße bereit, sich auch in. Land- und Stadtrand- gebieten niederzulassen und damit dort die ärztliche Versorgung ins- gesamt weiter zu verbessern.
Dementsprechend fordert die Bun- desärztekammer auch, daß die be- legärztliche Tätigkeit durch die Krankenhausgesetze und Pflege- satzregelungen nicht behindert werden darf, sondern umgekehrt besonders gefördert werden muß.
Belegkrankenhäuser, die zur Ver- sorgung der Bevölkerung auf Dau- er erforderlich sind, müssen in die Krankennausbedarfspläne der Län- der aufgenommen und auf Grund des Krankenhausfinanzierungsge- setzes finanziell gefördert werden.
Die finanzielle Schlechterstellung von Belegkrankenhäusern und von Anstaltskrankenhäusern mit Beleg- abteilungen, besonders die Schlie- ßung von Belegkrankenhäusern un- ter Berufung auf die Krankenhaus- planung der Länder, ist im Interes- se der Patientenversorgung zu ver- hindern.
Ablehnung der ambulanten Vor- und Nachbehandlung durch das Institut Krankenhaus Mit diesen Vorschlägen — persön- liche ambulante Tätigkeit von Krankenhausärzten einerseits und belegärztliche Tätigkeit niederge- lassener Ärzte andererseits — tritt die Bundesärztekammer nach wie vor allen Vorschlägen nachdrück- lich entgegen, das Krankenhaus als Institution in die ambulante Vor- und Nachbehandlung der Pa- tienten einzuschalten. Ein solcher Weg muß nach Auffassung aller ärztlichen Organisationen auch für die Zukunft strikt abgelehnt wer- den, weil er einen wesentlichen Schritt zur Aushöhlung der Indivi- dualmedizin darstellt.
Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen hat im Berichtszeitraum eine interessante Broschüre her- ausgebracht unter dem Titel „Pro und Contra: Ambulante Behand- lung im Krankenhaus?" Sie ist ge- rade angesichts der wieder aufge- lebten Diskussion um etwaige Än- derungen im Kassenarztrecht von besonderer Aktualität.
2008 Sondernummer 26a vom 19. 7.1974 DEUTSCHES .ÄRZTEBLATT
