KBV
Zu dem DÄ-Gespräch mit Dr. Winfried Schorre „Realist mit Visionen“ von Josef Maus in Heft 9/1997:
Fragen
„Alles, was uns Minister Seehofer und auch der Kanz- ler zugesagt haben, ist bislang eingehalten worden.“
Die „Steuerlüge“ eine Chimäre? Die Rede vom
„Ärztepack“ lautere Wahr- heit? Ephialtes ein Ehren- mann?
Dr. med. Thomas Lohmann, Steigstraße 34, 74321 Bietig- heim-Bissingen
Budgetierung
Zu dem Leserbrief „Viel zu niedrig angesetzt“ von Birgit Baier in Heft 14/1997:
Hauptproblem beim Namen genannt
Frau Kollegin Baier hat unser Hauptproblem beim Namen genannt: Die deut- sche Medizin droht inhuman zu werden. Statt unsere ver- unsicherten und zunehmend seelisch und körperlich kran- ken Mitmenschen mit Sach- verstand und Tatkraft zu be- handeln, schlagen wir Ärzte
uns mit Geldfragen und Bürokratismus herum. Wer gerade aus dem Wunsch, an- deren zu helfen, Arzt gewor- den ist, ist meist ein auch sonst sensibler Mensch. Und nun gilt die Devise: Nur die hartgesottenen Abzocker ha- ben Zukunft. Nur ein Bei- spiel: Ärztliche Betreuung ei- nes Sterbenden zu Hause:
1 800 Punkte, Budget für die- sen Patienten: höchstens 1 220 Punkte. Mit dem Zeit- aufwand für einen solch wirk- lich Bedürftigen können Dut- zende Leichtkranke „einge- sammelt“ und das Budget vermehrt werden.
Außerdem: Die Zeichen mehren sich, daß sich unsere mitteleuropäische Mensch- heitskultur auf dem abstei- genden Ast befindet (Sitten- verfall, Verlust sozialer Bin- dungen, Gewalt, ethnische Kriege). Wenn wir überhaupt noch sinnvoll versuchen wol- len, unseren Untergang zu verhindern, müssen wir schnellstens, gerade auch im Gesundheitswesen, die Geld- angelegenheiten definitiv re- geln und zu Umgangsformen unserer christlich(!)-abend- ländischen Kultur zurückfin- den, sonst droht uns ein
„Jüngstes Gericht“ vielleicht früher, als uns lieb ist.
Dr. med. Wolfgang Schiechtl, Fichtenweg 4, 93471 Arn- bruck
Pneumologie
Zu dem Beitrag „Die Lunge – Stief- kind der deutschen Medizin“ von Nor- bert F. Voelkel, MD, in Heft1–2/1997:
Stiefkind der Hochschulmedizin
Herr Kollege Voelkel stellt die Situation der Pneu- mologie in Deutschland aus seiner Sicht dar und kommt zu dem Schluß, daß der Man- gel an pneumologischen Lehrstühlen auf das Vorhan- densein von Lungenkliniken am Rande der Städte zurück- zuführen sei.
Viele aus den Tuberkulo- sekliniken hervorgegangenen Pneumologischen Kliniken
haben ein ausgezeichnetes Leistungsprofil, das pneumo- logische Diagnostik und The- rapie auf hohem Niveau ga- rantiert. Der Versorgungsauf- trag ist bei der großen Anzahl von Patienten mit Lungen- krankheiten ohne diese Klini- ken auch in der Zukunft nicht zu erfüllen.
An den deutschen Uni- versitäten allerdings wird die Bedeutung der Pneumologie unterschätzt, und trotz der Entwicklung in den Nachbar- ländern, in den USA und in Kanada werden keine Konse- quenzen gezogen. Es werden im Gegenteil freiwerdende Lehrstühle nicht oder ander- weitig besetzt. Das zeugt von mangelnder Flexibilität an
Künstliche Chromosomen synthetisiert
Klinische Nutzung liegt in weiter Ferne
inige Gentherapie-Forscher reagierten prompt.
Kaum hatten amerikanische Wissenschaftler An- fang April von der erstmals gelungenen Synthese künstlicher menschlicher Chromosomen berichtet, warn- ten die Experten vor übersteigerten Hoffnungen. Burk- hardt Wittig vom Zentrum somatische Gentherapie der Freien Universität Berlin bescheinigte der Gruppe, die schon in fünf Jahren einen „therapeutischen Einsatz“ in Aussicht stellte, gegenüber der Nachrichtenagentur dpa sogar „kindliche Euphorie“. Ob künstliche menschliche Chromosomen tatsächlich Probleme der Gentherapie lö- sen können, ist vorerst noch völlig offen. Aber immerhin bietet sich an der Case Western Reserve University in Cleveland (Ohio) jetzt die Möglichkeit, diese Frage ex- perimentell zu klären.
enschliche Chromosomen ließen sich bislang schon alleine wegen ihrer Größe mit her- kömmlichen Methoden nur sehr aufwendig un- tersuchen. Auch wenn die synthetisierten Chromosomen zehn- bis 50mal kleiner als die Originale sind, lassen sie sich möglicherweise nutzen, um die entscheidenden Funktionselemente der Erbgutpakete zu identifizieren (Nature Genetics 1997; 15: 345–354). Allerdings haben auch die amerikanischen Forscher bislang nur zwei der drei DNA-Bestandteile, die sie zur Synthese verwende- ten, genauer charakterisiert. Dabei handelt es sich um zwei sehr einfach aufgebaute DNA-Abschnitte: zum ei- nen um „Telmer“-Sequenzen, die an den Enden der Chromosomen lokalisiert sind und den Erbgutfaden vor dem Abbau schützen; zum anderen um im Reagenzglas erzeugte „Centromer“-Sequenzen, an die sich während der Zellteilung die Spindelfäden anheften.
ei der dritten Zutat verließen sich die Forscher auf den Zufall. Um zu gewährleisten, daß die künstlichen Chromosomen auch sogenannte Ur- sprünge der Replikation enthalten, die zur Vervielfälti- gung benötigt werden, haben sie aus menschlichen Lym- phozyten extrahiertes Erbgut verwendet. Diese drei Zu- taten haben sie dann mit einer fettähnlichen Substanz vermischt und auf kultivierte Tumorzellen geträufelt.
Von mehreren Millionen Zellen haben lediglich neun daraus ein Chromosom zusammengesetzt, das sie stabil über mehrere hundert Generationen weitergegeben ha- ben. Da noch völlig unklar ist, wie diese neun Zellen die neuen Chromosomen synthetisiert haben, muß die Hoff- nung auf baldige Anwendung der Methode eher als Geschäftstüchtigkeit bezeichnet werden: Drei der Auto- ren stehen im Lohn eines kleinen amerikanischen Bio-
technik-Unternehmens. Klaus Koch
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den Hochschulen und geht an den tatsächlichen Bedürfnis- sen vorbei. Eine mangelhafte studentische Ausbildung muß zwangsläufig zu einer Ver- schlechterung der Versor- gung lungenkranker Men- schen führen. Selbstverständ- lich muß die Weiterbildung des jungen Arztes umfassend internistisch erfolgen, bevor er die Pneumologie erlernt, und selbstverständlich gehört dazu auch eine gute intensivmedizinische Ausbil- dung. Das sind Aufgaben, die in den großen Lungenklini- ken realisiert werden.
Aus unserer Sicht sollte der Beitrag von Voelkel die Überschrift tragen: „Die Lunge – Stiefkind der deut- schen Hochschulmedizin.“
Priv.-Doz. Dr. med. B. Wies- ner, Zentralklinik Bad Berka GmbH, Robert-Koch-Allee 9, 99437 Bad Berka
GKV
Zu dem Beitrag „Gesucht: Neue Wege der Finanzierung“ von Dr. med. Lo- thar Wittek in Heft 10/1997:
Einkommensbezogene Beiträge bringen mehr Gerechtigkeit
Herr Kollege Wittek hat recht, wenn er die bisherige lohnbezogene hälftige Finan- zierung der gesetzlichen Krankenversicherung durch Arbeitnehmer und Arbeitge- ber nicht mehr für zeitgemäß hält. Ich habe aber Zweifel, ob die Ausdehnung der Bei- tragspflicht auf Unternehmen unabhängig von der Lohn- zahlung dafür geeignet ist.
Auch nähert sich dieser Vor- schlag zu sehr der früher vorgeschlagenen Maschinen- steuer.
Die Krankenversicherung ist immer eine personenbezo- gene Versicherung. Daraus folgt für mich, daß auch ihre Beiträge personenbezogen erhoben werden sollten. Nun ist es vielfach belegt, daß das Einkommen vieler Bürger nicht nur vom Arbeitslohn abhängt, sondern sich aus
unterschiedlichen Quellen speist. Daher sollte der Kran- kenversicherungsbeitrag von der Lohn- und Einkommen- steuer abhängig gemacht wer- den. Dabei würden auch Ein- künfte aus Kapitalvermögen, aus Gewerbe und Vermie- tung und Verpachtung einbe- zogen. Bei einer solchen Bei- tragsbemessung müßte dann folgerichtig auch die Bei- tragsbefreiung von Ehepart- nern beendet werden, sofern die Familieneinkünfte ent- sprechend hoch sind. Selbst- verständlich muß die Bei- tragsbemessungsgrenze er- halten bleiben.
Schwierigkeiten ergäben sich aus einer solchen geän- derten Regelung durch die nachträgliche Feststellung des vorjährigen Einkom- mens. Die nicht lohnbezoge- nen Beitragsanteile würden zwar bei der Einführung im ersten Jahr noch nicht anfal- len, stünden aber im zweiten Jahr der Erhebung voll mit zur Verfügung. Der Daten- schutz müßte für diesen Zweck gegenüber den Kran- kenkassen teilweise gelockert werden.
Der einkommensbezoge- ne individuelle Krankenkas- senbeitrag vergrößert die Beitragsgerechtigkeit. Der notwendige Solidaritätsaus- gleich betrifft dann nur noch die Kinder oder die wirklich Bedürftigen.
Dr. med. Rolf Bialas, Diek- barg 13 c, 22397 Hamburg
Honorare
Zur Diskussion um die Praxisbudgets:
Ambulante Medizin – quo vadis ?
Die Einführung fallzahl- abhängiger Budgetierungen in Bayern führt in meiner 1993 übernommenen Allge- meinarztpraxis, die bisher ei- nen nennenswerten Fallzah- lenanstieg verbucht, zu nicht mehr hinnehmbaren Folgen.
Die Budgets ruinieren in kurzer Zeit den erzielten Pra- xiswert. Die Verluste können durch Zusatzbudgets nicht
annähernd abgefangen wer- den.
Die Kosteneinsparstrate- gie im vertragsärztlichen Be- reich ist geprägt durch Gleichmacherei, die mich und Kollegen in ähnlicher Si- tuation zwingen, ihr investier- tes finanzielles und gesund- heitliches Kapital zu ver- schleudern.
Die Umsatzsicherung so- wie die Bezuschussung von unwirtschaftlichen Praxen aus den erzwungenen Abga- ben sich kaputtschuftender Kollegen entbehrt jeder Grundlage.
Dr. med. Johannes W. Full, Spitalstraße 3, 97440 Markt Werneck
Hörstörungen
Zu dem Beitrag „Hörstörungen bei Kindern: Früherkennung zweigleisig verbessern“ von Josy Wübben in Heft 11/1997:
Schwerhörig durch zuviel Ultraschall?
Endlich wird etwas getan, um die Frühdiagnose von Hörstörungen bei Kleinkin- dern zu verbessern.
Bei meinem fast tauben Enkelkind wurde die Diagno- se erst mit eineinhalb Jahren festgestellt. Der Kinderarzt hatte im Alter von einem Jahr normales Hören festgestellt und die kritisch-beobachten- de Mutter als hysterisch hin- gestellt.
Die Diagnose „Taubheit“
wurde erst festgestellt, nach- dem das Kind auf Druck der Eltern fachmännisch unter- sucht wurde. Unsere Kinder kennen unterdessen viele be- troffene Eltern mit später Diagnose auf „Taubheit“.
Hierzu folgende Fragen:
Hat die Zahl der schwer- hörig oder taub geborenen Kinder ohne erkennbare Ur- sachen des Defekts in Deutschland zugenommen?
Sehr häufig, wenn ich über unseren fast tauben Enkel er- zähle, berichten Bekannte über ein schwerhöriges Kind in ihrer Umgebung.
Könnte eine eventuelle Zunahme mit zu vielen oder zum falschen Zeitpunkt (Or- ganogenese) durchgeführ- ten Ultraschalluntersuchun- gen zusammenhängen? Meine Schwiegertochter wurde zum Beispiel mindestens zwölfmal mit Ultraschall, vorwiegend in der Frühschwangerschaft, untersucht. Andere Mütter haben ähnliches berichtet.
Dr. Ursula Lindner, Ems- landstraße 5, 45770 Marl
Politik
Zur Einkommenssituation:
Vergleich
Wenn ein Bergmann dem Staat 135 000 DM pro Jahr wert ist, wieviel ist dann die Tätigkeit eines niedergelasse- nen Arztes wert, der einen durchschnittlichen Jahres- lohn von zirka 140 000 DM vor Steuern erhalten soll, ab- züglich Arzneimittelregreß von zirka 90 000 DM, Ren- tenversicherung, Kranken- versicherung usw.?
Ulfert Detmers, Neuer Weg 113, 26506 Norden
Money for value
In einem freien System kann der Unternehmer durch Leistungssteigerung und Er- weiterung seines Angebotes einer drohenden Pleite ge- gensteuern.
In unserem oligarchischen System einer zentralistisch agierenden KBV wird durch die Einführung einer fallzahl- abhängigen Leistungsbudge- tierung schon im Vorfeld ent- schieden, welche Praxisstruk- turen untergehen und welche weiter existieren dürfen.
Unsere Standesfürsten in- teressiert es offenbar nicht, daß es eine Reihe von Praxen gibt, die sich gerade in der Wachstumsphase zur anvisier- ten „Durchschnittsscheinzahl- Praxis“ befinden. Sie haben sich unglücklicherweise in den Jahren 1994 bis 1996 für eine Existenzgründung durch Pra- xisneueröffnung oder -über-
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nahme entschieden, mit der betrogenen Hoffnung auf ei- ne verbesserte Vergütung durch einen hausarztfreundli- chen EBM für das Jahr 1996.
Aus dem bisherigen ma- roden und entwürdigenden Punktwert-System gibt es meiner Auffassung nach nur einen Ausweg: wir benötigen dringend eine Neubestim- mung des Wertes unserer Arbeit. Glücklicherweise sind die Strukturen eines Ein- zel-Leistungs-Vergütungsy- stems bereits vorhanden. Je- de Fachgruppe sollte einen Katalog von Leistungen er- stellen, die für eine adäquate medizinische Versorgung der Bevölkerung notwendig sind, und den Wert in DM der je- weiligen Leistung bestim- men. Als Vorlage hierfür könnte die private Gebühren- ordnung dienen.
Auch der Politik gegen- über ist es an der Zeit, daran zu erinnern, daß es für die harte Arbeit von Vertragsärz- ten einen gerechten Lohn einzuklagen gibt: „Money for value, value for money.“
Dr. med. Charles Woyth, Alt- Wittenau 60, 13437 Berlin
Bestellsystem
Zu dem Varia-Beitrag „Bestellsystem und Planung – das Problem in der Arztpraxis“ von Otto C. Trillinger in Heft 7/1997:
Hinweis gehört ins Wartezimmer
Ware wird bestellt! Land- wirtschaftliche Felder werden bestellt! Dort gibt es auch ein Bestellbuch.
Aber: Mit Menschen ver- abredet man sich oder verein- bart einen Termin. Anson- sten fehlt in dem Artikel je- der Hinweis auf Zeitverein- barungen in ländlichen Ge- bieten, die sich auch nach Bahn oder Bus richten müs- sen.
Warnung: Ein Arzt mußte einem Vertreter wegen zu langer Wartezeit dessen Ver- dienstausfall erstatten. In das Wartezimmer gehört ein Pla-
kat, etwa: Wir geben uns Mühe, die vereinbarten Zei- ten einzuhalten. Notfälle, Fie- bernde, dringendste Hausbe- suche können leider alle Ter- mine durcheinanderbringen.
Bitte haben Sie Verständnis für eventuelle Verzögerun- gen.
Dr. R. Kronenberg, Strünck- weg 3, 13627 Berlin
Sprachliches
Zur Fernsehreklame:
Fehlende
Gleichberechtigung
Ich bin begeisterter Fern- seher, nehme dabei leider die Reklame in Kauf, zum Beispiel den stereotypen Satz: „Zu Risiken und Ne- benwirkungen lesen Sie die Packungsbeilage und fragen Sie Ihren Arzt oder Apothe- ker.“ Daß in dem Satz ein Komma fehlt, mag ja noch an- gehen, daß aber kein Mensch respektive Frau sich be- schwert hat, daß es Arzt/Ärz- tin und Apotheker/Apothe- kerin heißen müßte, wundert mich sehr. Durch intensives Nachdenken bin ich auch auf den Grund gekommen: Die- jenigen, die ständig auf der wörtlichen Gleichberechti- gung herumhacken, lehnen natürlich das Werbefernse- hen ab und kennen diesen Satz einfach nicht.
Dr. med. Georg Steinhäuser, Gerberhof 10, 49074 Osna- brück
Bandscheiben
Zu dem Beitrag „Therapie des Band- scheibenvorfalls: Minimal-invasive Dekompression per Laser“ von Elisa- beth Moosmann in Heft 12/1997:
Unerwähnte Kompli- kationsmöglichkeiten
Die Komplikationsmög- lichkeiten der perkutanen Laserdiskusdekompression (PLDD) werden in dem Arti- kel nicht erwähnt. Nach unse- ren Erfahrungen mit 20 aus-
wärts lumbal laser-diskoto- mierten und in unserer Klinik mikrochirurgisch nachope- rierten Patienten besteht bei den Betroffenen oftmals der Irrglaube, es handele sich um ein völlig harmloses Verfah- ren, welches als konservative Therapiemaßnahme einzu- schätzen ist. Wir hingegen be- obachteten drei histologisch gesicherte Spondylodiscitiden nach PLDD. Außerdem ergab die Analyse der Computerto- mographien und Kernspinto- mographien vor der PLDD in allen Fällen eine falsche Indi- kationsstellung, das heißt, die PLDD wurde durchgeführt, obwohl ein sequestrierter Bandscheibenprolaps vorlag, in einem Fall sogar eine abso- lute Spinalkanalstenose. Die von Siebert genannten Kon- traindikationen sollten also von allen Anwendern streng- stens beachtet werden.
Die Aussage, daß 30 Pro- zent aller Patienten, die eine Bandscheiben-Operation hin- ter sich haben, an chroni- schen Rückenschmerzen lei- den, ist falsch. Ebenso falsch ist die Aussage, daß nach fünf Jahren das postoperative Er- gebnis mit dem Ergebnis nach konservativer Therapie über- einstimmt, da sich die Patien- tengruppen nicht miteinan- der vergleichen lassen. In der Regel werden Bandscheiben- protrusionen konservativ the- rapiert und dementsprechend nicht operiert, während se- questrierte Bandscheiben- vorfälle und/oder knöcherne Stenosen operiert werden.
Dr. Scholz, Neurochirur- gische Universitätsklinik, Knappschaftskrankenhaus, In der Schornau 23–25, 44892 Bochum
Fortbildung
Zur Einladung eines Pharma-Konzerns zu einer Fortbildungsveranstaltung:
Diskriminierung
Ich bin seit mehreren Jah- ren in einer Gemein- schaftspraxis mit meinem Ehemann niedergelassen.
Kürzlich wurde mein Ehe-
mann zu einer Fortbildungs- veranstaltung nach Lissabon von der Firma (XY) eingela- den. Wörtlich: „Wir laden ausschließlich Männer ein, damit die Veranstaltung nicht den Anschein einer Vergnü- gungsfahrt erweckt.“
Ich fühle mich sehr betrof- fen ob der Diskriminierung und spreche mich dafür aus, derlei Praktiken nicht zu dul- den. An den Meinungen an- derer Kolleginnen und Kolle- gen bin ich sehr interessiert.
Dr. Jutta Ridder, Graf-Ull- rich-Straße 23, 26721 Emden
Drogenpolitik
Zu dem „Seite eins“-Beitrag „Schritt ins Abseits“ von Norbert Jachertz in Heft 7/1997:
Was ist mit unserer Standesehre?
Was sollen wir Ärzte denn noch alles machen: Gesunde Föten massenweise abtöten, auf Wunsch Todesspritzen verabreichen, jetzt Drogen austeilen? Genauso würde noch fehlen, daß der Schweralkoholiker und Niko- tinkranke von den Ärzten mit Schnaps und Tabak kontrol- liert substituiert wird, denn auch hier gibt es Beschaf- fungskriminalität . . .
Was ist mit unserer Stan- desehre?
Warum müssen eigentlich Medizinstudenten ein Ein- serabitur haben?
Dr. med. B. Hammer, Bahn- hofstraße 5, 92637 Weiden
Offene Briefe
Sogenannte „offene Briefe“ werden, soweit von allgemeinem Inter- esse, redaktionell aus- gewertet. Als Leserbrie- fe werden sie nicht pu- bliziert. In der Rubrik Leserbriefe erscheinen grundsätzlich nur solche Briefe, die allein für das Deutsche Ärzteblatt be- stimmt sind. DÄPharmakologie
Standardwerk
Wolfgang Forth, Dietrich Henschler, Walter Rummel, Klaus Starke (Hrsg.): Allge- meine und spezielle Pharma- kologie und Toxikologie. Für Studenten der Medizin, Ve- terinärmedizin, Pharma- zie, Chemie, Biologie so- wie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker, 7., völlig neu bearbeitete Auflage, Spektrum Akademischer Verlag GmbH, Heidel- berg, Berlin, Oxford, 1996, XXII, 981 Seiten, gebunden, 148 DM
Fünf Jahre nach Er- scheinen der letzten Auflage ist dieses Lehr- buch zum Spektrum Akademischer Verlag gewechselt. Die meisten Kapitel beginnen mit pathobiochemischen be- ziehungsweise patho- physiologischen Einlei- tungen, denen die ent- sprechende Pharmakothera- pie folgt, und ermöglichen dem Leser, sich auch ohne klinische Kenntnisse einen Überblick über den angebo- tenen Stoff zu verschaffen.
Die Themenbereiche To- xikologie, kardiovaskuläres System, Endokrinologie, An- tibiotika und Chemothera- peutika werden besonders ausführlich dargestellt, ge- folgt von Kapiteln zur Phar- makologie cholinerger sowie
noradrenerger und adrener- ger Systeme, zu Psychophar- maka und zur Allergie. Lei- der ist das Kapitel über die Grundlagen der Pharmakolo- gie des Nervensystems etwas kurz geraten, gerade im Hin- blick auf die enormen Fort- schritte, die in den letzten Jahren auf diesem Gebiet er- zielt wurden.
Die graphische Gestal- tung des Buchs ist sehr über- sichtlich, was durch die teil- weise farbigen und aufwendig gestalteten Abbildungen un- terstrichen wird, die zelluläre Reaktionskaskaden ebenso knapp und präzise wie neuro- nale Schaltkreise beschrei- ben. Das Inhaltsverzeichnis ist sorgfältig redigiert, und die vielen Querverweise ermögli- chen effizientes Arbeiten.
Stephan Mertens, Köln
„Milde Gaben statt Sozialstaat? Über die neue Selbst- hilfewelle“, so der Titel einer Reportage von Martin Keßler im ZDF am 24. April, ab 23 Uhr.
In der Sendung geht es um das Schicksal von Bürgern, die in Not geraten sind, die sich gegenseitig helfen, statt weiter allein auf die Segnungen von Vater Staat zu vertrau- en. Im Mittelpunkt der Sendung steht das Beispiel einer
„Seniorengenossenschaft“ in Riedlingen/Baden-Württem- berg. Jüngere Mitbürger helfen älteren beim Einkaufen und im Haushalt. In Bremen und andernorts haben sich
„Freiwilligen-Agenturen“ gebildet, die die Hilfsbereiten organisieren. Die Aktivisten selbst verstehen sich eher als eine Art „Sozialfeuerwehr“, die notdürftig zu löschen ver- sucht, wo es schon brennt. Die freiwilligen Helfer sagen selbst, daß sie nur lindern wollen, den Sozialstaat keines- wegs ersetzen können. EB
