Archiv "Der alte Patient in der Herzchirurgie" (19.06.2009)

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D

er demografische Wandel stellt die Medizin vor große Herausforderungen. Insbesondere Herzer- krankungen sind in einem hohen Maße mit dem Lebens- alter vergesellschaftet. Neben anderen physiologischen Altersveränderungen in den Koronargefäßen, reichert sich Calcium zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr um den Faktor 500 an (1). Die Inzidenz der symptomatischen koronaren Herzerkrankung, von Myokardinfark- ten und des plötzlichen Herztodes steigt. Mit dem An- stieg der Lebenserwartung und der zunehmenden Zahl von über 75-Jährigen in der Gesamtbevölkerung stellt die adäquate Behandlung Herzkranker im höheren Le- bensalter nicht nur eine medizinische Herausforderung dar, sondern ist auch von erheblicher gesellschaftspoli- tischer Bedeutung. Die damit verbundenen Fragen zur Gesundheitsökonomie, Ressourcenbereitstellung und Medizinethik stellen hohe Anforderungen an die Kom- petenz der medizinisch aber auch der politisch Verant- wortlichen.

Die vorliegende Übersichtsarbeit soll einen Über- blick über das Ausmaß der Risikoerhöhung im höheren Alter bei herzchirurgischen Eingriffen geben. Dazu le- gen die Autoren zum einen Originaldaten aus Deutsch- land vor, die sie in Zusammenarbeit mit der Bundesge- schäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) analysiert haben. Aus dem kompletten Datensatz „isolierte Koronar- chirurgie“ der BQS aus dem Jahr 2007 wurden die Ri- sikoverteilung sowie die Morbiditäts- und Letalitätssta- tistiken bezüglich der Altersproblematik analysiert. Die Teilnahme an der Qualitätssicherung ist für alle deutschen herzchirurgischen Kliniken verpflichtend, sodass ein reales Abbild der Situation entsteht. Zum Zweiten zitieren die Autoren in einer selektiven Literatursuche in Medline mit den Suchworten „octogenarians and quality of life and cardiac surgery and long term survival“ Originalarbeiten, die Ergebnisse zum postoperativen Langzeitüberleben und zur Lebensqualität darlegen. Abschließend geben sie einen Ausblick auf neuere Entwicklungen in der Herzchirurgie, die zu einer weiteren Risikoreduktion der Therapie für ältere Patien- ten führen könnten.

Alters- und Letalitätsentwicklung

Während bis in die 1980er-Jahre die herzchirurgische Behandlung im Wesentlichen auf Patienten unter 65 Jahre beschränkt blieb, erhöhte sich der Anteil älterer Patienten in den Folgejahren stetig (Grafik 1). In Deutschland ist das Durchschnittsalter der herzchirurgischen Patienten im Zeitraum von 1990 bis 2007 von ÜBERSICHTSARBEIT

Der alte Patient in der Herzchirurgie

Ivar Friedrich, Andreas Simm, Joachim Kötting, Frank Thölen, Burkhard Fischer, Rolf-Edgar Silber

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Mit dem Anstieg der Lebenserwartung und der zunehmenden Zahl von über 75-Jährigen in der Bevöl- kerung ist die adäquate Behandlung Herzkranker im höhe- ren Lebensalter von großer medizinischer und auch gesell- schaftspolitischer Bedeutung.

Methoden: In Zusammenarbeit mit der Bundesgeschäfts- stelle Qualitätssicherung (BQS) analysierten die Autoren das Risikoprofil älterer Patienten mittels der Datensätze des Jahres 2007 aus allen deutschen herzchirurgischen Zentren. Die Ergebnisse zur Risikoverteilung und die Mor- biditäts- und Letalitätsstatistiken für die isolierte Koronar- chirurgie resultierten dabei aus dem vollständigen BQS- Bundesdatenpool mit 47 881 erfassten Operationen. Die Daten zu Lebensqualität und Langzeitüberleben stammen aus einer selektiven Literatursuche in Medline.

Ergebnisse: Über 75-jährige Patienten haben im Vergleich zu unter 65-Jährigen signifikant mehr prognosebestim- mende Begleiterkrankungen und Risikofaktoren. Entspre- chend dazu ist die Komplikationsrate und die Letalität in dieser Altersgruppe erhöht (relative Risikoerhöhung zum Beispiel für Retentionsstörungen 4,3-fach, neurologische Komplikationen 3,0-fach, Krankenhausletalität 3,7-fach).

Das kalendarische Alter ist ein Risikofaktor für Letalität und Morbidität nach koronarchirurgischen Eingriffen.

Schlussfolgerungen: Das Letalitätsrisiko einer Bypassope- ration lässt sich mit modernen Scoring-Systemen sehr gut vorhersagen. Nach erfolgreichem herzchirurgischem Ein- griff kann die altersentsprechende Lebenserwartung und -qualität wiedererlangt werden.

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 416–22 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0416 Schlüsselwörter: Bevölkerungsentwicklung, Lebenserwar- tung, koronare Herzkrankheit, herzchirurgische Versor- gung, Gesundheitsökonomie

Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Halle: PD Dr. med.

Friedrich, PD Dr. med. Simm, Prof. Dr. med. Silber

BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH, Düsseldorf: Kötting, Dr. med. Thölen, Fischer

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55,8 auf 68,8 Jahre angestiegen, wobei der Anteil der über 80-Jährigen nun 9,8 % beträgt (2).

Eine Korrelation zwischen Lebensalter und dem Mor- biditäts- und Letalitätsrisiko haben viele Studien gezeigt (3). Im Vergleich zwischen 60- und 80-Jährigen ist der Einfluss des Alters auf die Operationsletalität bei isolier- tem Aortenklappenersatz am geringsten, während das Ri- siko bei einer isolierten Bypassoperation um das 3,7-fache erhöht ist (Krankenhausletalität < 65 Jahre = 1,5 %;

> 74 Jahre = 5,6 %). Insbesondere die Kombination von Bypassoperation und Mitralklappenersatz ist bei älteren Patienten offenbar mit einem hohen Letalitätsrisiko (19,6 %) verbunden (4). Die Methoden in der Chirurgie, der Anästhesie und der Intensivmedizin konnte man in den vergangenen Jahren soweit verfeinern, dass es gelun- gen ist, trotz der neu hinzugekommenen Altersherzchir- urgie die Operationsletalität der Bypassoperationen von 2,9 % im Jahre 1990 auf 2,7 % im Jahre 2007 konstant zu halten (Grafik 1c).

Begleiterkrankungen und Risikofaktoren Eine weiterhin offene Frage ist die nach dem krank- heitsunabhängigen Einfluss des biologischen Alterns und somit dem zellulären und Gewebealterungsprozess auf das Operationsrisiko. Bisher fehlt ein physiologi- scher Parameter, der die biologischen Alterungsverände- rungen charakterisiert. So bleibt das kalendarische Alter der einzig parametrierbare Messwert, den man dem Alte- rungsprozess des Patienten zuordnen kann. Anhand der vorliegenden Daten kann man davon ausgehen, dass das kalendarische Alter ein Risikofaktor für Morbidität und Letalität nach herzchirurgischen Eingriffen ist. Im Ver- gleich zum Alter < 65 Jahre errechnet sich zum Beispiel ein Odds Ratio (Chancenverhältnis) für das Letalitäts- risiko von 1,7 für die Altersdekade von 65 bis 74 Jahre, von 3,18 für 75- bis 84-Jährige und von 5,85 für ein Alter über 85 Jahre. Es ist zu berücksichtigen, dass das individuell-biologische vom kalendarischen Alter ab- weichen und in einem bisher unbekannten Maße durch Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, Niereninsuffi- zienz), gesundheitsorientiertes Verhalten und genetische Disposition modifiziert wird (5). Generell steigt parallel zum kalendarischen Alter die Anzahl der prognosebe- stimmenden Begleiterkrankungen (Tabelle 1). Das be- reits altersbedingt erhöhte Operationsrisiko wird durch Begleiterkrankungen weiter erhöht. Wie der Tabelle 1zu entnehmen ist, sind fast alle relevanten Risikofaktoren in der Gruppe der älteren Patientengruppe signifikant häu- figer vertreten als in der jüngeren. Mit der Identifizie- rung von Risikofaktoren und der Quantifizierung ihrer Wertigkeit entwickelte man in den letzten Jahren Scoring-Systeme für die Herzchirurgie, die eine präope- rative Abschätzung des Letalitätsrisikos möglich ma- chen. Das Scoring-System „KCH-SCORE 2.0“ wurde von der BQS zuletzt für das Jahr 2007 auf die deutschen Daten normiert (6). Es hat dadurch eine sehr hohe Vor- hersagekraft für Operationen in Deutschland, während ältere Scoring-Systeme wie zum Beispiel der EURO- SCORE die Letalitätswahrscheinlichkeit erheblich über- schätzen. Die Relevanz der Risikofaktoren nach dem Altersverteilung in der Erwachsenen-Herzchirurgie von 1990 bis

2007. a) absolute Zahlen in den Altersgruppen: 20 bis 59 Jahre, 60 bis 69 Jahre, 70 bis 79 Jahre, 80 Jahre und älter. Die Altersgruppe der 70- bis 79-Jährigen ist in diesem Zeitraum um das 7-fache und die der über 80-Jährigen sogar um das 24-fache angestiegen. b) prozentuale Verteilung in den entsprechenden Altersgruppen. Die Al- tersgruppe der 70- bis 79-Jährigen stellt 2007 die größte Kohorte dar. c) Anstieg des Durchschnittsalters aller operierter Patienten mit isolierter Bypassoperation von 1990 bis 2007. 1990: n = 23 733;

1995: n = 51 698; 2000: n = 61 997; 2007: n = 49 788; Letalität:

1990 = 2,8 %, 1995 = 2,9 %, 2000 = 2,8 %, 2007 = 2,7 %. Quelle:

Deutsche Gesellschaft für Thorax- Herz- und Gefäßchirurgie GRAFIK 1

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KCH-SCORE 2.0 zeigt Tabelle 1 als Odds Ratio in der zweiten Spalte. Haben jüngere (< 65 Jahre) und älte- re (75 bis 84 Jahre) Patienten dabei bezüglich der in Tabelle 1 aufgeführten Risikofaktoren vergleichbare Risiken, so ist die Wahrscheinlichkeit, im Krankenhaus zu versterben für die älteren Patienten um das 3,18-fache erhöht. Für über 85-jährige Patienten ergibt sich entspre- chend ein Odds Ratio von 5,85 (Kasten).

Zu ähnlichen Ergebnissen kommen Alexander et al.

in der bisher größten Feldstudie, in die 67 764 Patienten (4 743 über 80 Jahre) eingeschlossen wurden (4). Die Autoren fanden heraus, dass die Krankenhausletalität bei älteren Patienten ohne wesentliche Begleiterkran- kungen um den Faktor 3,8 höher lag als in der jüngeren Patientengruppe. Bei Patienten mit schweren Begleiter- krankungen schwindet dagegen der Alterseinfluss. Hier wurde das Letalitätsrisiko im Wesentlichen durch die Anzahl und Schwere der Begleiterkrankungen be- stimmt.

Einige retrospektive Analysen maßen dem Faktor Al- ter eine geringe Bedeutung bei und kamen zu dem Schluss, dass die höhere Letalität bei älteren Patienten durch ihre Risikofaktoren wie zum Beispiel eine

Niereninsuffizienz bedingt sind (4, 5, 7). Trotz der un- einheitlichen Studienlage zwischen den großen Feld- studien einerseits und einigen unizentrischen retrospektiven Analysen andererseits ist der Parameter „kalen- darisches Alter“ als eigenständiger Risikofaktor in allen Scoring-Systemen enthalten. Dies berücksichtigt auch der (ältere) EURO-SCORE, der für jeweils fünf Jahre nach dem 55. Lebensjahr Risikopunkte vergibt (8, 9).

Eine besondere Situation stellt die Notfalloperation beim kardiogenen Schock nach akutem Myokardinfarkt dar, die im hohen Lebensalter offensichtlich eine beson- ders ungünstige Prognose hat. Mehta et al. berichten in diesem Zusammenhang über eine Letalität von 31,9 % in der Altersgruppe > 80 Jahre (10).

Postoperative Komplikationen

Im Datenmaterial der BQS aus dem Jahr 2007 ist die Komplikationsrate nach herzchirurgischen Eingriffen bei über 75-Jährigen deutlich höher als in der jüngeren Patientengruppe (Tabelle 2). Dies betrifft vor allem auch schwere Komplikationen wie Niereninsuffizienz (0,9 versus 3,9 %; p < 0,001), Schlaganfall (0,6 versus 1,8 %; p < 0,001) und respiratorische Komplikationen TABELLE 1

Risikofaktoren und Begleiterkrankungen junger und alter Patienten (2007)

Risikofaktor Odds Ratio Regressions- Prävalenz des Prävalenz des Vergleich der nach KCH- koeffizient Risikofaktors in Risikofaktors in Prävalenz SCORE 2.0 nach KCH- der Altersgruppe der Altersgruppe in den Alters-

SCORE 2.0 20–64 Jahre 75 Jahre gruppen

(n = 15 794) (n = 11 427)

LVEF < 30 % 2,78 1,024 8,50 % 8,00 % n. s.

kritischer präoperativer Zustand 2,43 0,889 9,7 % 11,0 % p < 0,001

Herzinsuffizienz NYHA IV 2,32 0,842 10,3 % 11,7 % p < 0,001

Niereninsuffizienz 2,18 0,780 2,8 % 4,6 % p < 0,001

Reoperationen an Herz/Aorta 1,97 0,677 3,8 % 5,2 % p < 0,001

Notfall 1,93 0,658 12,0 % 13,8 % p < 0,001

andere Herzrhythmusstörungen 1,93 0,655 1,2 % 3,4 % p < 0,001

BMI < 20 1,72 0,541 1,2 % 1,6 % p < 0,05

pulmonale Hypertonie 1,69 0,525 1,7 % 3,7 % p < 0,001

LVEF 30–50 % 1,59 0,466 27,9 % 33,0 % p < 0,001

arterielle Gefäßerkrankungen 1,59 0,461 16,5 % 25,4 % p < 0,001

andere Lungenerkrankungen 1,57 0,454 2,2 % 2,6 % p < 0,05

Herzinsuffizienz NYHA III 1,48 0,389 44,3 % 51,1 % p < 0,001

Geschlecht: weiblich 1,31 0,269 15,1 % 32,8 % p < 0,001

Lungenerkrankung: COPD 1,30 0,261 8,2 % 11,7 % p < 0,001

Herzrhythmus: Vorhofflimmern 1,30 0,259 2,0 % 9,1 % p < 0,001

Troponin positiv 1,26 0,235 13,9 % 15,6 % p < 0,001

Myokardinfarkt < 21 Tage zurück 1,24 0,215 20,1 % 23,6 % p < 0,001

Diabetes mellitus (Insulin) 1,22 0,201 12,4 % 13,1 % n. s.

LVEF, linksventrikuläre Ejektionsfraktion; BMI, Body-Mass-Index; n. s., nicht signifikant Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) 2008

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(3,0 versus 7,1 %; p < 0,001). Dementsprechend sind verlängerte Beatmungszeiten (7,4 versus 16,0 %), In- tensivaufenthalte vier Tage (18,8 versus 33,8 %) und Dialysepflichtigkeit (0,8 versus 2,8 %) signifikant häu- figer.

Auch in der Registerstudie von Alexander et al. waren bei über 80-Jährigen im Vergleich zu unter 65-Jähri- gen schwerwiegende Komplikationen wie Nierenversa- gen, Schlaganfall und kardiales Pumpversagen um den Faktor 4 erhöht (4).

Lebenserwartung

Bestimmend für die langfristige Prognose ist die Anzahl und Schwere von Begleiterkrankungen. Bezogen auf die Gesamtpopulation kann aber auch im hohen Lebens- alter nach erfolgreicher Operation die altersentsprechende Lebenserwartung erreicht werden. Dies gilt vor allem für Patienten mit erhaltener linksventrikulärer Funktion (11, 12).

Die isolierte Bypassoperation und der isolierte Aor- tenklappenersatz haben eine hervorragende langfristige Überlebensprognose, während die Patienten nach Mi- tralklappenoperationen eine vergleichbar niedrigere Überlebenszeit haben. Dabei spielt die Genese der Mitralklappenerkrankung die entscheidende Rolle.

Während die myxomatöse Degeneration bei erhaltener linksventrikulärer Funktion eine hohe Überlebensrate

aufweist, ist die ischämische Mitralinsuffizienz, die mit einer Reduktion der linksventrikulären Funktion vergesellschaftet ist, mit einer deutlich verringerten Überlebensrate verbunden (13).

Neben dem Risikofaktor „reduzierte kardiale Funk- tion“ hat vor allem die hochgradige Einschränkung der Nierenfunktion einen stark limitierenden Einfluss auf das Langzeitüberleben nach herzchirurgischen Ein- griffen.

Vorteil der revaskularisierenden Therapie Eine prospektiv randomisierte Studie, die die medika- mentöse oder interventionelle Therapie im Vergleich zur chirurgischen Revaskularisierung bei älteren Patienten untersucht, wurde bisher nicht durchgeführt. Hinweise auf einen Vorteil einer invasiven Revaskularisie- rungstherapie kann man allerdings aus zwei Studien ge- winnen. Einer retrospektive Analyse an 6 000 Patienten (APPROACH-Studie) und die prospektiv randomisierte TIME-Studie, in die 300 Patienten eingeschlossen waren, untersuchten die optimale medikamentöse Therapie mit der invasiven Revaskularisierung bei älteren Patien- ten mit symptomatischer Angina pectoris. Die Daten der APPROACH-Studie zeigen auch bei älteren Patienten Vorteile einer invasiven Revaskularisierung (Katheter- intervention [PCI] oder Bypass-OP [CABG]) im Ver- gleich zur medikamentösen Therapie. In der Gruppe der Kasten

Bestimmung des altersabhängigen Letalitätsrisikos mit dem KCH-SCORE 2.0 der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (Beispiel)

Haben eine jüngere (64 Jahre) und eine ältere Patientin (79 Jahre) vergleichbare Risiken (weiblich, NYHA III, pulmonale Hypertonie, LVEF 30–50 %, Vorhofflimmern, arterielle Gefäßerkrankung), so ergibt sich nach dem KCH-SCORE 2.0 für die jüngere Patientin eine erwartete In-Hospital-Letalität zwischen 2,4 % und 3,9 % und für die ältere Patientin zwischen 9,9 und 15,3 %. Der altersbedingte Unterschied beträgt in etwa das Dreifache.

TABELLE 2

Häufigkeit postoperativer Komplikationen bei jungen versus alten Patienten

Postoperative Komplikation Alter 20–64 Jahre Alter 75 Jahre p-Wert relative

(n = 15 794) (n = 11 427) Risikoerhöhung

Retentionsstörungen 0,9 % 3,9 % p < 0,001 4,3

Dialyse 0,8 % 2,8 % p < 0,001 3,5

neurologische Komplikationen 0,6 % 1,8 % p < 0,001 3,0

Reintubation 3,0 % 7,1 % p < 0,001 2,4

postoperative Beatmungsdauer > 24 h 7,4 % 16,0 % p < 0,001 2,2

Intensivtage 4 Tage 18,8 % 33,8 % p < 0,001 1,8

Fremdblut 39,0 % 63,0 % p < 0,001 1,6

In-Hospital-Letalität 1,5 % 5,6 % p < 0,001 3,7

Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) 2008

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über 80-Jährigen lag die Überlebensrate nach vier Jah- ren in der Revaskularisierungsgruppe bei 77,4 % ge- genüber 60,3 % in der medikamentösen Therapiegrup- pe. Interessanterweise war der Gewinn durch die invasive Revaskularisierung im höheren Alter größer als bei den unter 70-Jährigen. Die „number needed to treat“

(NNT) zur Verhinderung eines Todesfalls durch invasive Revaskularisierung gegenüber der medikamentösen Therapie betrug bei den < 70-Jährigen 33,1 in der PCI- und 23,4 in der CABG-Gruppe, während bei den > 80- Jährigen die NNT für die PCI-Gruppe bei 8,9 und für die CABG-Gruppe bei 5,9 lag. Die Autoren schlussfolgern:

„Age alone should not be a deterrent to perform invasive revascularization“ (14).

Auch die Ergebnisse der randomisierten TIME-Stu- die sprechen für die Wichtigkeit der invasiven Revas- kularisierung bei symptomatischen Patienten. Die Not- wendigkeit zur erneuten Krankenhausaufnahme war nach Revaskularisierung signifikant niedriger, wenn- gleich das langfristige Überleben und die Lebensqua- lität nach 4,2 Jahren in der „intention-to-treat“-Analyse nicht unterschiedlich waren. Dabei ist jedoch zu erwäh- nen, dass im Langzeitverlauf 46 % der Patienten aus dem konservativen Arm einer invasiven Revaskularisie- rung zugeführt wurden und dadurch signifikant länger überlebten (15). Eine Revaskularisierung bei symptomatischen Patienten sollte man auch bei älteren Patien- ten unter Berücksichtigung der Risikokonstellation mit einem geeigneten Verfahren anstreben. Dies ist auch in der nationalen Versorgungsleitlinie koronare Herzer- krankung festgehalten (16).

Aortenklappenersatz bei älteren Patienten

In einer retrospektiven Kohortenstudie konnten Vara- darajan et al. zeigen, dass auch bei Patienten jenseits des 80. Lebensjahres mit hochgradiger Aortenstenose durch eine Operation die Lebenserwartung erheblich gestei- gert werden kann (17). Das kalendarische Alter allein darf daher kein Ausschlusskriterium für einen Aorten- klappenersatz sein.

Für alte Patienten mit sehr hohem Operationsrisiko scheint ein Klappenersatz über einen transapikalen Zu- gang ohne Verwendung der Herz-Lungenmaschine eine gute Behandlungsalternative darzustellen. Derzeit vorliegende Ergebnisse von erfahrenen Zentren deuten dar- auf hin, dass gute funktionelle Ergebnisse bei akzepta- bler Komplikationsrate erreicht werden können (18).

Lebensqualität nach herzchirurgischen Eingriffen

Die Akzeptanz einer Therapie hängt davon ab, ob die Patienten nach der Behandlung eine gute Lebensqualität erwarten können. Dies gilt vor allem für sehr invasive Verfahren bei Patienten im hohen Lebensalter. In den letzten Jahren beschäftigte sich eine zunehmende An- zahl von wissenschaftlichen Arbeiten mit den Aspekten der Lebensqualität nach herzchirurgischen Eingriffen.

Zur Lebensqualität gehört die Rückkehr in das gewohn- te Umfeld und das Wiedererlangen einer autonomen Le- bensführung. Yager und Robinson stellen in einem Edi-

torial im American Heart Journal in Kommentierung einer retrospektiven Analyse von Rady et al. kritische Fra- gen zur präoperativen Risikoaufklärung. Rady et al. be- richteten in ihrer Originalarbeit mit dem bezeichnenden Titel „cardiac surgery for octogenarians: is it an infor- med decision?“ über eine hohe Rate an älteren Patien- ten, die nach der Operation zumindest zeitweise in einer Pflegeeinrichtung untergebracht werden mussten (19).

Auch wenn dies von den wenigsten Studien bestätigt wird, muss man doch von einem Risiko für ältere Pati- enten ausgehen, ihre Selbstständigkeit und ihr gewohn- tes Umfeld nach der Operation zu verlieren. Damit werden folgende wichtige Fragen aufgeworfen:

>kann die Lebensqualität und Prognose durch die Herzoperation entscheidend verbessert werden und

>kann der/die Patient/in nach dem ärztlichen Auf- klärungsgespräch und abgewogener Darstellung aller Chancen und Risiken eine selbstbestimmte Ent- scheidung für oder gegen den Eingriff treffen?

Von ärztlicher Seite ist eine Indikationsstellung im Sinne des Patienten, jenseits der formalen Operationsbedürf- tigkeit, unter Berücksichtigung weiterer biologischer, psychologischer und emotionaler Faktoren notwendig, um den Patienten individuell beraten zu können. Dazu stehen uns derzeit neben der persönlichen Erfahrung des verantwortlichen Operateurs keine objektivierbaren Kriterien zur Verfügung. An dieser Stelle könnte eine zukünftige gemeinsame Forschung mit Altersmedizi- nern Parameter definieren, die eine Einschätzung des in- dividuellen Potenzials erleichtern und damit die Voraus- Langzeitüberleben nach herzchirurgischen Eingriffen im hohen Le- bensalter im Vergleich zur altersentsprechenden Lebenserwartung in Deutschland. Die Abbildung wurde nach Schmidtler et al. (Thorac and Cardiovasc Surg 2008; 56: 14–19) modifiziert und mit den Zahlen des Statistischen Bundesamtes ergänzt. AKE, Aortenklappenersatz;

CABG, Bypassoperation; MKE, Mitralklappenersatz GRAFIK 2

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setzungen schaffen, noch bessere Ergebnisse bei Patien- ten im hohen Lebensalter zu erreichen.

Trotz aller Vorsicht, mit der die Ergebnisse der retrospektiven APPROACH-Studie interpretiert werden müssen, kann doch festgestellt werden, dass durch die chirurgische Revaskularisierung bei über 80-jährigen Patienten eine hervorragende Lebensqualität und vor allem eine hohe Behandlungszufriedenheit auch noch nach drei Jahren erreicht werden konnte (20).

Huber et al. analysierten die postoperative Lebens- qualität bei 136 Patienten mit einem mittleren Alter von 82 Jahren (Grafik 2). Eine massive Verminderung der kardialen Symptomatik bei 93 % der Patienten, keine Beschwerden in den letzten vier Wochen bei 90 % und eine 94 %ige Behandlungszufriedenheit sprechen für die chirurgische Intervention (12).

Ausblick

Die bisherige Studienlage zeigt, dass auch ältere Patien- ten mit vertretbarem Letalitätsrisiko operiert werden können. Man benötigt jedoch Vergleichsstudien, die die spezifischen Risiken der älteren Patienten berücksichti- gen (zum Beispiel Schlaganfall) und hierbei weniger invasive Operationsverfahren wie Chirurgie ohne Herz- Lungenmaschine (OPCAB, „off-pump coronary artery bypass surgery“) (21, 22) mit den konventionellen Ver- fahren vergleichen. Retrospektive Analysen konnten einen Vorteil der „off-pump“-Chirurgie bei älteren Pati- enten belegen (23). Es erscheint plausibel, bei Patienten mit hohem Risiko durch den Verzicht auf die Invasivität der Herz-Lungenmaschine und das Trauma der Aus- klemmung der (verkalkten) Aorta ascendens die Rate an postoperativen Komplikationen zu senken (24). Hier er- hoffen die Autoren Ergebnisse aus der angelaufenen GOPCABE-Studie, die in einem randomisierten Ansatz die Revaskularisierung ohne Herz-Lungenmaschine mit der konventionellen Technik bei Älteren vergleicht.

Bei sehr hohem Operationsrisiko sollte man auch eine Hybridrevaskularisierung in Erwägung ziehen. Da- bei wird bei einer koronaren 3-Gefäßerkrankung der Ramus interventrikularis anterior in einem minimal- invasiven Verfahren mit der linken Arteria thoracica interna versorgt und in einem zweiten Schritt eine Stent- Implantation in weitere stenosierte Gefäße vorgenom- men. Randomisierte Vergleichsdaten zu dieser Technik liegen noch nicht vor. Interessanterweise profitieren auch ältere Patienten bezüglich der Lebensprognose von einer Versorgung des Ramus interventricularis anterior mit der Arteria thoracica interna (25).

Zielrichtung künftiger Studien sollte sein, für den alten Patienten die optimale individuelle Therapie zu finden.

Hierzu erscheint es notwendig, aus der Vielzahl der biologischen, psychologischen und emotionalen Faktoren diejenigen zu identifizieren, welche das postoperative Er- gebnis wesentlich beeinflussen. Die Verbesserung der Versorgung herzchirurgischer Patienten im hohen Le- bensalter kann nur durch die Verzahnung von Anästhesie, Kardiologie, Geriatrie und Herzchirurgie erreicht werden. Entscheidend ist eine individuelle Ausrichtung der Therapie. Generell muss man feststellen, dass der medizi-

nische und finanzielle Aufwand für die herzchirurgische Behandlung älterer Menschen wesentlich höher ist. Die politische und ethische Entscheidung, allen Bevölke- rungsschichten medizinisch sinnvolle und notwendige Behandlungen aus den Ressourcen der sozialen Siche- rungssysteme zu garantieren, muss konsequenterweise diesem hohen Aufwand Rechnung tragen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 2. 8. 2008, revidierte Fassung angenommen: 29. 1. 2009

LITERATUR

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Klinische Kernaussagen

>Die Anzahl an über 70-jährigen herzchirurgischen Pati- enten hat sich in den letzten 17 Jahren versiebenfacht und die der über 80-Jährigen beträgt das 24-fache.

>Die erhöhte Morbidität und Letalität nach herzchirurgischen Eingriffen bei älteren Patienten ist auf biologische Alterungsvorgänge, aber auch auf die höhere Prävalenz an Begleiterkrankungen zurückzuführen.

>Auch für Patienten > 75 Jahre kann durch eine Opera- tion die altersentsprechende Lebenserwartung wieder- hergestellt werden.

>Die postoperative Lebensqualität und die Zufriedenheit mit der chirurgischen Therapie ist auch im hohen Le- bensalter gut.

>Weniger invasive Operationstechniken bieten eine The- rapieoption für Hochrisikopatienten.

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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Ivar Friedrich Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsklinikum Halle Ernst-Grube-Straße 40 06108 Halle

E-Mail: ivar.friedrich@medizin.uni-halle.de

SUMMARY C

Caarrddiiaacc SSuurrggeerryy iinn tthhee EEllddeerrllyy PPaattiieenntt

Background: As life expectancies rise and the number of persons over age 75 in the population increases, the proper treatment of elderly cardiac patients is becoming a matter of ever greater medical and political importance.

Methods: In collaboration with the German Federal Quality Assurance Office (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, BQS), the authors analyzed the risk profiles of elderly patients by means of data sets from all cardiac surgical centers in Germany for the year 2007. The results regarding risk distribution and the morbidity and lethality statistics for isolated coronary surgery were derived from the complete, nationwide BQS data pool, containing information on a total of 47 881 operations.

Data on quality of life and long-term survival were obtained from a se- lective literature search using Medline.

Results: Compared to patients under age 65, those over age 75 have significantly more prognosis-determining comorbidities and risk factors.

Accordingly, complication rates and lethality are higher in the latter age group (for example, there is a 4.3-fold relative risk elevation for renal dysfunction, a 3.0-fold elevation for neurological complications, and 3.7-fold elevation for in-hospital lethality). The patient's chronological age is a risk factor for lethality and morbidity after coronary surgical procedures.

Conclusions: The lethality risk of a bypass operation can be predicted very accurately with the aid of modern scoring systems. Successful cardiac surgical procedures can return the patient to a normal life expectancy and quality of life for his or her age group.

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 416–22 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0416

Key words: demographic trends, life expectancy, coronary heart disease, cardiac surgery, health economics

The English version of this article is available online:

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