Zur Fortbildung Aktuelle Medizin EDITORIAL
Die jüngsten Attacken aus dem Lau- enburgischen zielen nicht mehr nur gegen die sogenannte „Schlecht- hinchirurgie", sie sollen vielmehr als Breitseite „unser Arzt- und Gesund- heitswesen" treffen. Frei nach dem Motto: „Denk' ich an Deutschlands Medizin, dann greif' ich mal zur Fe- der hin", trennt sich Julius Hacke- thal, Bestsellerautor, außerplanmä- ßiger Professor und orthopädischer Chirurg, von seinem Skalpell und macht sich so seine Gedanken über den „bundesrepublikanischen Me- dizinbetrieb". Fragen nach der Kom- petenz begegnet er mit dem Hinweis auf „ein solides allgemeinmedizini- sches Grundwissen" und auf seine 32jährige Tätigkeit als „Patienten- arzt".
Was dabei herauskommt, hat eine von Sensationen lebende Illustrierte inzwischen an ihr staunendes Publi- kum verkauft und ein deutschspra- chiger Verlag in Buchform ver- marktet.
Nicht von ungefähr bezichtigt die Hamburger Wochenzeitung „Die Zeit" Hackethal der Verbreitung fragwürdiger Theorien. Verunsi- cherte Leser und die Fachwelt über- raschte der selbsternannte Krebspu- blizist nämlich auch mit abenteuerli- chen Ansichten über Karzinomgene- se und -therapie. Die in der Bundes- republik Deutschland erst zu Anfang dieses Jahrzehntes eingeführten kassenärztlichen Vorsorgeuntersu- chungen zur Früherkennung von Prostata-Ca. verwirft der ehemalige Kassenarzt aus Lauenburg mit der lapidaren Behauptung, es gäbe für die Behandlung des Vorsteherdrü- senkrebses zur Zeit keine vernünfti- ge Therapie. Und: Das Prostatakar- zinom sei eigentlich gar kein Krebs;
es verlaufe im Gegensatz zu anderen ausgesprochen harmlos und gutar- tig. Jede Behandlung aber schade
dem Patienten mehr, als daß sie ihm nutze.
Im Plauderton redet Hackethal gar bei Krebsverdacht der Verschlep- pung der Behandlung das Wort: Bei Verdachtsdiagnose Prostatakrebs kein Grund zur Eile ...
Der Hackethalschen Auffassung, je- des weitere Wort in dieser Sache sei zur Zeit überflüssig, mag sich die medizinische Fachwelt allerdings nicht anschließen. Im Gegenteil:
Gegenüber der Deutschen Presse- Agentur und gegenüber der Illu- strierten, die Hackethals Meinungen propagierte, hat Professor Dr. med.
Dr. h. c. C. E. Alken, der viele Jahre die seinerzeit größte urolo- gische Klinik Europas an der Uni- versität des Saarlandes in Homburg leitete und maßgeblich an der Ein- führung der Prostata-Früherken- nungsuntersuchung in der Bundes- republik Deutschland beteiligt war, sich unverzüglich und in der erfor- derlichen Klarheit geäußert. Die Deutsche Presse-Agentur (dpa) un- terrichtete in seriöser Weise die ge- samte deutsche Presse über diese erste wissenschaftliche Stellung- nahme, die wir — leicht gekürzt — auf der folgenden Seite wiedergeben.
Inzwischen hat auch der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Uro- logie, aufgefordert von der Redak- tion, eine Stellungnahme formuliert, die nachstehend veröffentlicht
wird. UV/DÄ
Betrifft:
„Vorsteherd rüsenkrebs"
Ein Meilenstein in der klinischen Grundlagenforschung ist die Er- kenntnis von Huggins und Mitarbei- tern aus dem Jahre 1941 — hierfür erhielt der Amerikaner den Nobel-
preis —, daß das klinisch nachweis- bare Prostatakarzinom durch weib- liche Keimdrüsenhormone oder gleichartig wirkende Substanzen beziehungsweise durch Androgen- entzug mittels Kastration in seinem Wachstum gehemmt werden kann, während es durch Androgenzufuhr stimuliert wird. Diese Feststellungen gelten auch heute uneingeschränkt!
Diese weltweit angewandte palliati- ve Therapie führte zu einer entschei- denden Verbesserung der Überle- benszeiten beim klinisch fortge- schrittenen Prostatakarzinom, so daß heute angenommen werden kann, daß etwa 50 Prozent dieser Patienten nach Einleitung der Ostro- genbehandlung und / oder Orchiek- tomie im Durchschnitt nach fünf Jahren noch leben, sofern zum Zeit- punkt der Diagnose klinisch keine Metastasen nachgewiesen wurden.
Ist dies der Fall, sinkt die Überle- benschance auf etwa 15 Prozent ab.
Gerade diese Zahlen gehen ja auch sehr eindrücklich aus der von Hak- kethal zitierten amerikanischen VA- Studie (Vacurg) aus dem Jahre 1967 hervor, die besonders im Metasta- senstadium (IV) die besten Ergeb- nisse mit der Östrogenbehandlung beziehungsweise Kastration erzie- len. Es entspricht nicht den Tatsa- chen, daß in der Bundesrepublik diese Statistik erst reichlich spät im medizinischen Schrifttum aufgegrif- fen und „abqualifiziert" wurde.
Bereits 1969 und 1970 fanden in Berlin und Homburg (Saar) interna- tionale Symposien mit führenden amerikanischen Urologen und Pa- thologen über Fragen der Diagno- stik und Behandlung statt, auf denen auch von den amerikani- schen Urologen die Schlußfolgerun- gen der Studie, das heißt die Häufig- keit der Herz- und Kreislaufkompli- kationen in Gegenwart des Expo- nenten dieser Studie (Mellinger) an- gezweifelt wurden.
Die Autorengruppe der 1967 publi- zierten kooperativen Studie (Va- curg) kamen in späteren, Hackethal unbekannten oder von ihm bewußt verschwiegenen, Untersuchungen zu der Schlußfolgerung, daß die nur
. . . dem lieben Gott überlassen?
Unter aller Kritik: Hackethals „Nachoperation"
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 31 vom 4. August 1977 1951
Hackethal führt Prostata-Kranke in die Irre
Köln, dpa/fwt — Gesundheitspoli- tisch und ärztlich verantwor- tungsloses Handeln hat einer der führenden deutschen Urologen, Prof. Carl Erich Alken (Köln), dem Chirurgen Prof. Julius Hackethal (Lauenburg) vorgeworfen. Alken beschuldigt den Autor des um- strittenen Buches „Auf Messers Schneide", in seinem neuesten Werk „Nachoperation" Tausende von Kranken durch falsche und irreführende Darstellung der Pro- stata-Leiden verunsichert zu ha- ben. Hackethal verbaue damit diesen Patienten die Möglichkeit der Heilung.
Nach Ansicht von Alken häufen sich in dem Kapitel über Vorste- herdrüsenkrebs, das in einer illu- strierten Zeitschrift vorveröffent- licht wurde, fehlerhafte Angaben.
Bereits das anatomische Schema der Vorsteherdrüse sei völlig un- zutreffend. Entgegen Hackethals Darstellung, so erklärte Alken ge- genüber dem dpa-Wissen- schaftsdienst, sei der Prostata- Krebs kein deutsches, sondern ein internationales Problem. Es stehe an dritter Stelle der Krebs- krankheiten des Mannes. Wäh- rend laut Hackethal der Prostata- Krebs im Vergleich zu anderen Krebsarten „ausgesprochen harmlos und gutartig verläuft", sei dieser in vier verschiedenen Formen auftretende Krebs viel- mehr besonders bösartig.
Die Diagnose Krebs könne entge- gen Hackethal an keinem Organ mit dem Finger gestellt werden, kritisiert der Urologe. Die von Hackethal angegriffene Nadel- biopsie zur Entnahme einer Ge- webeprobe sei international die einfachste und schonendste Me- thode, einen Krebs festzustellen.
Die einzige Behandlungsform, um einen Patienten mit fortge- schrittenem Prostatakrebs und Metastasen schmerzfrei zu ma- chen und sein Leben um fünf bis zehn Jahre zu verlängern, seien weibliche Hormone und Kastra- tion. Hackethal bezeichnet diese Therapie als „Bankrotterklärung der modernen Medizin". Profes- sor Huggins/USA hat für diese Entdeckung den Nobelpreis er- halten.
Die moderne Hochvoltbestrah- lung, mit der ohne Strahlenschä- digung bestimmte Formen dieses Krebses sogar heilbar seien, er- wähne Hackethal in seinem Buch überhaupt nicht. Der Chirurg schreibt in der „Nachoperation", bisher fehle „jede brauchbare Therapie". „Deshalb gibt es nach meiner Ansicht auch keinen ver- nünftigen Grund für einen Mann, zur Vorsorgeuntersuchung zu gehen". Nach Überzeugung von Alken kann der Arzt jedoch nur durch die Vorsorgeuntersuchung in der noch beschwerdefreien Zeit die Frühstadien des Prosta- ta-Krebses erfassen. (Deutsche Presse-Agentur/fwt, 15. Juni 1977).
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Unter aller Kritik: Hackethals „Nachoperation"
im ersten Jahr nach Beginn der Östrogenbehandlung beobachteten Herz- und Kreislaufkomplikationen ausschließlich nach einer Dosis von 5 mg Diäthylstilböstrol (DES) pro Tag auftraten und nicht mehr nach- zuweisen waren, wenn die Östro- gendosis auf ein Fünftel, das heißt 1 mg DES pro Tag, bei onkologisch gleicher Wirkung, herabgesetzt wurde. Bereits Huggins war vor mehr als 30 Jahren bekannt, daß
1 mg DES pro Tag eine onkologisch wirksame Dosis beim Prostatakarzi- nom ist.
Damit haben sich die aus der Studie gezogenen Schlußfolgerungen be- züglich der Nebenwirkungen auf Herz und Kreislauf als falsch erwie- sen und letztlich auf ein einfaches Dosisproblem reduziert; denn die Komplikationen sind lediglich als Folge einer überhöhten Hormonzu-
fuhr anzusehen. Klinische Untersu- chungen haben außerdem gezeigt, daß nach Gabe von natürlichen Östrogenen die zu kardiovaskulä- ren Komplikationen disponierenden Blutfette (Triglyzeride und Choleste- rin) nicht ansteigen.
Auch die Autoren der ersten ameri- kanischen Studie, die bereits 1960 begonnen wurde, verlangen zur Si- cherung der Diagnose eines Prosta- takarzinoms die histologische Un- tersuchung durch Biopsie, die kei- neswegs zur Krebszellaussaat führt, wie die Erfahrungen seit dieser Zeit mit der Nadel- oder Stanzbiopsie er- geben haben. Durch diese diagno- stische Maßnahme werden Fehl- diagnosen vermieden, ohne daß der
„Countdown" für die letzte Phase der Krebskrankheit ausgelöst wird, wie Hackethal meint.
Die Unterlassung der histologischen Sicherung der Diagnose durch Biopsie — wichtig auch für Behand- lungsart und Beurteilung des Be- handlungserfolges — ist heute ein Kunstfehler!
Selbst ein erfahrener Urologe kann — leider — niemals mit „100prozenti- ger Sicherheit" allein durch die rek- tale Palpation die Differentialdia- gnose zwischen einem Karzinom in einem frühen Stadium und entzünd- lichen Veränderungen stellen, wenn auch in 50 Prozent der Fälle eines isolierten umschriebenen, steinhar- ten, kleinen Knotens in einem Lap- pen der Prostata ein Karzinom vor- liegt (Jewett).
Hinsichtlich der Früherkennung des Prostatakarzinoms sei an dieser Stelle nur auf die Ausführungen von Professor Carl Erich Alken in dieser Zeitschrift (Heft 9/1976, Seite 571) hingewiesen.
Seit 1972 besteht am Pathologi- schen Institut der Universität des Saarlandes in Homburg (Direktor:
Professor Dr. med. Georg Dhom) ein zentrales Prostatakarzinomregister für Deutschland, in dem bisher mehr als 10 000 Prostatakarzinome histo- logisch untersucht und klassifiziert sowie zum Teil bereits hinsichtlich
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des Behandlungsergebnisses beur- teilt wurden. Hier handelt es sich um eine – neben dem Armed Forces In- stitute of Pathology in Washington/
USA – in der Welt einmalige Einrich- tung, die sich in Zukunft vor allem mit der Kontrolle des Therapieerfol- ges konservativ behandelter Prosta- takarzinome, kooperativen Studien und anderen klinischen For- schungsprojekten mit den daraus resultierenden neuen Erfahrungen befassen wird.
Die Prognose jeden Prostatakarzi- noms hängt von seiner histologi- schen Differenzierung ab. Mit fort- schreitendem klinischen Stadium wird die Prognose eindeutig schlechter, da die morphologische Differenzierung abnimmt (Dhom).
Ohne Kenntnis des histologischen Ausreifungsgrades des Karzinoms ist heute demnach eine differenzier- te Therapie, die von der kritischen, engmaschigen Beobachtung über die radikale Prostatektomie bis zur hormonellen und / oder operativen Kastration reichen kann, nicht mehr möglich.
Besonders aber für die von Hacke- thal zitierten Stadien III und IV kon- statieren die amerikanischen Stu- dien eine wesentliche Besserung der Lebenserwartung durch Östro- gene und / oder Kastration, wenn die kardiovaskulären Nebenwirkun- gen durch eine vernünftige Dosie- rung vermieden werden.
Hackethals Behauptung, daß der Vorsteherdrüsenkrebs eigentlich kein Krebs sei, weil er im Vergleich zu anderen Krebsarten ausgespro- chen „harmlos und gutartig" ver- läuft, ist eine ebenso falsche wie ge- fährliche Behauptung, da gerade die weniger gut differenzierten Karzi- nomarten zu raschem lokalen Wachstum und zu früher Metasta- sierung neigen.
Das Prostatakarzinom hat keinen ty- pischen Altersgipfel, da es mit stei- gendem Lebensalter zunehmend häufiger klinisch manifest wird. Man kann es deshalb quasi als „Alters- karzinom" (Durchschnittsalter: etwa
68 Jahre) bezeichnen. Zwar wächst das Prostatakarzinom auch in der Mehrzahl der Fälle relativ langsam, trotzdem tritt der Tod in vielen Fäl- len durch lokale Ausbreitung und ausgedehnte Metastasierung ein und ist meist qualvoll. Hierüber kann auch nicht die Tatsache hinwegtäu- schen, daß die Morbidität des kli- nisch manifesten Prostatakarzinoms etwas höher ist als seine Mortalität, und zwar als Folge anderer Erkran- kungen im höheren Lebensalter.
Aufgabe des Urologen und des All- gemeinarztes ist es, Patienten mit einem Prostatakarzinom durch ge- eignete Maßnahmen in den ver- schiedenen Stadien und bei den ver- schiedenen Tumorformen so zu be- handeln – durch radikale Operation, Bestrahlung, Kastration und/oder androgene Behandlung – daß man die Patienten heilt, ihr Leben verlän- gert oder die Lebensqualität bessert.
Bei Anlegen strenger therapeuti- scher Auswahlkriterien auf der Grundlage des histologischen Be- fundes und des klinischen Stadiums stehen wir heute dem Prostatakarzi- nom nicht mehr hilflos gegenüber, wahren die Verhältnismäßigkeit der Mittel und brauchen damit nicht al- les „dem lieben Gott zu überlassen", wie Hackethal empfiehlt.
Der Deutschen Gesellschaft für Uro- logie sind im übrigen bisher keine in wissenschaftlichen Zeitschriften veröffentliche Arbeiten von Hacke- thal über seine Erfahrungen auf dem Gebiet von Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms bekannt ge- worden.
Professor Dr. med. Reinhard Nagel Direktor der Urologischen Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin (Klinikum Charlottenburg) 1. Schriftführer der
Deutschen Gesellschaft für Urologie
Spandauer Damm 130 1000 Berlin 19
—ECHO-
Zu: „Früherkennung von Hyperto- nikern im Rahmen der gesetzli- chen Krebsfrüherkennungsunter- suchung" von Dr. med. Ulrich Laaser, Dr. med. Friedrich Wil- helm Schwartz und Alexander Schütt in Heft 25/1977, Seite 1671 ff.
Hoher Blutdruck:
Millionen haben keine Ahnung
„An zu hohem Blutdruck lei- den in der Bundesrepublik sechs Millionen Menschen, doch ,mehr als die Hälfte' der Betroffenen hat von dieser ge- fährlichen Gesundheitsstö- rung selbst keine Ahnung.
Bei der Krebsvorsorgeunter- suchung von Männern und Frauen haben sich viele Test- patienten gleichzeitig auch ej- ner freiwilligen Blutdruckmes- sung unterzogen. Die Ergeb- nisse sind jetzt von drei Kölner Fachleuten ausgewertet und für die gesamte Bundesbevöl- kerung hochgerechnet wor- den. Demnach müßten 26 Pro- zent aller über 30 Jahre alten Frauen und über 45 Jahre al- ten Männer wegen Hypertonie (Bluthochdruck) ärztlich be- handelt werden. .
Dr. med. Ulrich Laaser von der Kölner Universitätspolikli- nik, Dr. med. Friedrich W.
Schwartz vom Zentralinstitut für Kassenärztliche Versor- gung in Köln und der Medizin- Statistiker Diplom-Mathemati- ker Alexander Schütte von der Universität Köln schließen in ihrem jetzt im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT veröffentlichten Aufsatz über ihre Untersu- chungen das Wetter als Ursa- che für Blutdruckabweichun- gen aus. ..."
(Deggendorfer Zeitung vom 25. Juni 1977)
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