Deutsches Ärzteblatt
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3. Mai 2013 A 877 PROSTATAKARZINOMKlarheit für Wahl der geeigneten Therapie schaffen
Das Ziel der PREFERE-Studie ist es, Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit aller vier derzeit beim lokal begrenzten Prostatakarzinom angewendeten Behandlungen zu gewinnen.
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ie PREFERE-Studie (Prä - ferenzbasierte randomisierte Studie zur Evaluation von vier Be- handlungsmodalitäten bei Prostata- karzinom mit niedrigem und „frü- hem intermediärem“ Risiko) wurde im Januar 2013 gestartet. Sie richtet sich an Patienten mit einem Prosta- takarzinom niedrigen oder frühen intermediären Risikos. Dabei wer- den die vier nach der deutschen S3-Leitlinie und den internationa- len Leitlinien empfohlenen Behand- lungsoptionen auf ihre Effektivität, aber auch ihre potenziellen Neben- wirkungen geprüft und verglichen.In vier Jahren sollen 7 600 Patienten für die Teilnahme gewonnen wer- den. Nach einer standardisierten Aufklärung wird ihnen nach dem Zufallsprinzip eine der oben ge- nannten Therapieformen zugeteilt.
Dabei hat der Patient die Möglich- keit, vor der Randomisierung bis zu zwei für ihn inakzeptable Verfahren auszuschließen. Mehr als 100 Prüf- zentren, die alle vier Therapiefor- men qualitätsgesichert anbieten und circa 700 niedergelassene Urologen haben Interesse an der Beteiligung.
Die S3-Leitlinie nennt vier mögliche Behandlungsarten
Bei der Diagnosestellung einer ma- lignen Erkrankung ist es allgemei- ne Annahme, dass der Patient um- so bessere Heilungschancen hat, je früher die Krankheit erkannt wird.Tatsächlich trifft dies auch auf viele Krebsarten zu, und mit dem Ziel der verbesserten Früherkennung wird die Entwicklung von Biomarkern und Bildgebungsverfahren voran- getrieben. Beim Prostatakarzinom hat die Diagnosehäufigkeit früher Stadien in den letzten Jahrzehnten stetig zugenommen. Die breite An-
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PREFERE ist eine vierarmige randomisierte kontrollierte Studie.●
Teilnehmen können Männer, deren Prostata- karzinom durch eine lokale Begrenzung und niedrigen oder frühintermediären Malignitäts- grad der Tumorzellen charakterisiert ist.●
Alle vier in der S3-Leitlinie genannten Ver - fahren (radikale Prostatektomie, perkutane Bestrahlung, Low-dose-rate-Brachytherapie, aktive Überwachung) werden vergleichend untersucht.●
7 600 Männer sollen in vier Jahren Rekrutie- rungszeit für die Teilnahme gewonnen werden.●
Die Nachbeobachtungsdauer beträgt mindes- tens 13 Jahre.●
Primärer Endpunkt ist das krankheitsspezifische Überleben, dargestellt als Zeit bis zum Verster- ben des Patienten am Prostatakarzinom.●
Das Gesamtüberleben, die Lebensqualität, PSA-Anstieg und spezifische therapieassozi- ierte Nebenwirkungen gehören zu den sekun- dären Zielkriterien.●
Die eigentliche Studienbehandlung findet an bundesweit etwa 90 Studienzentren statt, für die das Studienprotokoll hohe Qualitätsanfor- derungen definiert.●
Die potenziellen Studienteilnehmer werden durch niedergelassene Urologen überwiesen, die anschließend auch die leitliniengerechte Nachsorge durchführen.STUDIENDESIGN
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3. Mai 2013 wendung des PSA-Tests hat daraneinen großen Anteil. Der Nutzen dieser Tatsache ist jedoch nicht unumstritten. Es gibt berechtigte Gründe für die Annahme, dass als Folge der Diagnosestellung viele Männer behandelt werden, die auch ohne Therapie nicht am Prostata- krebs gestorben wären.
Die S3-Leitlinie (1) nennt für das lokal begrenzte Prostatakarzinom vier mögliche Behandlungsarten, über die die Patienten aufgeklärt wer- den sollen: radikale Prostatektomie, perkutane Bestrahlung, Low-dose- rate(LDR)-Brachytherapie und die aktive Überwachung. Von diesen hat die Operation das höchste Evidenzniveau im Hinblick auf Progression und Mortalität. Derzeit wird in Deutschland etwa die Hälfte aller Betroffenen radikal operiert.
Methodisch hochwertige Studien zum Vergleich der drei anderen Ver- fahren mit der Prostatektomie ste- hen jedoch nach wie vor aus. Diese Lücke soll mit der PREFERE-Stu- die geschlossen werden.
Gesundheitspolitischer Auslöser der Studie war eine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesaus- schusses (G-BA) im Jahr 2009 (2).
Damit wurde die Beschluss fassung zur Einführung der LDR-Brachy- therapie in die ambulante Versor- gung unter der Maßgabe ausgesetzt, aussagekräftige wissenschaftliche Daten zum Nutzen der Methode zu gewinnen. Anforderungen an eine zu konzipierende Studie waren un- ter anderem die Einbe ziehung aller vier in der Leitlinie genannten Be- handlungsarten, eine zufällige Zu- teilung der Patienten zu den Be- handlungsarten mit Berücksichti- gung von Patientenpräferenzen so- wie eine neutrale, standar disierte Patientenaufklärung. Der GKV- Spitzenverband war primärer Adres- sat dieser Aufforderung und entwi- ckelte in Kooperation mit dem In- stitut für Qualität und Wirtschaft- lichkeit im Gesundheitswesen und weiteren Partnern das erste Studien- konzept, das in Zusammenarbeit zahlreicher Experten und Gutachter weiterentwickelt und vom G-BA angenommen wurde.
Eine der größten Herausforderun- gen an die Studie ist die geforderte
Randomisierung. In der Vergangen- heit wurde das Fehlen wissenschaft- licher Nachweise für verschiedene Fragestellungen häufig damit be- gründet, dass eine Randomisierung bei Patienten keine Akzeptanz finde oder sogar unethisch sei. Die vier möglichen Behandlungsarten bei Prostatakrebs sind in der Tat so un- terschiedlich, dass man davon aus- gehen muss, dass die betroffenen Männer nicht gleichermaßen offen für alle sind. Daher räumt das Stu - dienprotokoll die Möglichkeit ein, bis zu maximal zwei Behandlungs- arten vor der Randomisierung aus- zuschließen. Damit wird der Forde- rung des präferenzbasierten Designs nachgekommen, das der Studie auch ihren Namen verleiht.
Spezieller Aufklärungsbedarf der Patienten
Die Patienten sind dann in einer Teilstudie mit zwei, drei oder vier Zufallsoptionen. Davon gibt es rechnerisch elf. Die Beschreibung als „elf Teilstudien“ ist jedoch eher ein theoretisch-statistisches Kon- strukt, welches das Studiendesign komplizierter klingen lässt, als es ist. Der eigentliche statistische Ver- gleich findet unter den vier Behand- lungsarten statt, und zwar jeweils zwischen der Operation und einem der drei anderen Verfahren.
Es liegt auf der Hand, dass die Aufklärung der Patienten über den aktuellen Wissensstand zur Behand- lung der Erkrankung und über das Design der Studie komplex und auf- wendig ist. Die im G-BA-Beschluss geforderte standardisierte, neutrale Aufklärung wird durch ein Set ver- schiedener Materialien ermöglicht, die den Arzt unterstützen und auch vom Patienten allein verwen- det werden können. Das Infomate - rial wurde unter der Leitung des Instituts für medizinische Psycholo- gie der Universitätsklinik Hamburg- Eppendorf entwickelt. Herzstück des Sets ist ein spezielles Aufklä- rungsvideo. Patientenbroschüre, Ent- scheidungshilfe und das Video kön- nen auf www.prefere.de eingesehen werden; dort stehen auch weitere Informationen für Ärzte und Patien- ten bereit.
Valide Wissensgrundlage für die Entscheidung
Seit Januar 2013 können Patienten an der Studie teilnehmen. Wenn PREFERE gelingt, so wird endlich eine valide Wissensgrundlage vor- handen sein, die es ermöglicht, Män- nern mit Prostatakarzinom eine ge- eignete Behandlung zu empfehlen.
Damit bliebe den Betroffenen die häufig als schwer erträglich empfun- dene Last der Entscheidungsfindung erspart. Die Studie könnte aber auch zeigen, dass es sehr wohl möglich ist, hochwertige Studiendesigns ein- zusetzen, die bisher als nicht prak - tikabel abgelehnt wurden.
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Dr. med. Antje Gottberg GKV-Spitzenverband, Abteilung Medizin Prof. Dr. med. Thomas Wiegel Klinik für Strahlentherapie und Radio-
onkologie, Universitätsklinikum Ulm Prof. Dr. med. Michael Stöckle Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum des Saarlandes Die Deutsche Krebshilfe (DKH) trägt die forschungsbezo-
genen Kosten der Studie. Die hierfür veranschlagten 13,5 Millionen Euro sind die größte Fördersumme, die von der DKH jemals für ein Einzelprojekt bereitgestellt wurde.
Die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen be- teiligen sich mit 11,5 Millionen Euro. Sie finanzieren den Aufwand, der durch die standardisierte Patientenaufklä- rung und die sektorübergreifende Dokumentation entsteht, sowie die LDR-Brachytherapie, sofern sie ambulant durch- geführt wird. Ein Vertrag zur integrierten Versorgung nach
§ 140 Sozialgesetzbuch V bildet hierfür die sozialrechtliche Grundlage. Die Kosten der sonstigen Studienbehandlung werden im Rahmen der Regelversorgung von den Kran- kenkassen getragen, ebenso die der Nachsorge.
Die PREFERE-Studie wird inhaltlich mitgetragen von der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Gesell- schaft für Urologie, dem Berufsverband Deutscher Urolo- gen, der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie und dem Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.
FINANZIERUNG
LITERATUR
1. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und Deutschen Krebshilfe e.V.(Hrsg.): S3-Leit - linie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, Version 2.0, 1. Aktuali- sierung 2011 (AWMF-Registrierungsnum- mer: 043–022OL).
2. BAnz. Nr. 34 (S. 870) vom 3. 3. 2010.
