Benjamin Friz Physiotherapie
Die konserva,ve Therapie der Knieverletzung
Bandverletzung/Meniskusverletzung/Fraktur
Basics in der Unfallchirurgie 30.10.19
30.10.2019 Benjamin Friz, Physiotherapie, Ambulanz
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Erster Eindruck
Band/Meniskus/Fraktur
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…and the winner is…
Meniskus
Ligament
Fraktur
§ Kombina(onsverletzungen häufig
§ Bsp. Meniskus + VKB (Tandogan et al. 2004, Murell et al. 2001) – konserva(ve Therapie dann vom Tisch
§ Bone Bruises häufig (Bretlau et al. 2002)
§ Je mehr Verletzungen desto weniger konserva(ve Behandlungsspielraum
§ Reizsetzung in der Rehabilita(on richtet sich nach dem schwächsten Glied
Herausforderung Knie-Verletzungen
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Innenband
§ Funk(on
o seitliche Stabilisa(on des Knies in extensionsnahen Winkeln v.a. in der
Standbeinphase
o Verhinderung Valgusstress o bremst Aro
§ Voraussetzungen für eine erfolgreiche konserva(ve Therapie
o kein knöchernen Ausriss o Keine Begleit-Verletzungen
(z.B. Innenmeniskus/VKB)
§ Dauer ca. 3 – 6 Wochen
§ In dieser Zeit kein sinnvolles Krafttraining möglich, da in dieser Zeit quantitative Gewebebildung, eigentliche „Stabilisierung“
(= Durchbauung der Fasern) erst in der anschließenden Remodellierungsphase
§ Geeigneter Reiz zur Matrix-Synthese – moderate, mechanische Belastung in mittleren Gelenkwinkeln
§ Intensive Belastung am Ende der Bewegungsamplitude kann auf Dauer zu Laxizität führen (Escamilla et al.), trotzdem
manchmal nötig in der Therapie damit zu arbeiten, wenn Patient dieser Belastung im Alltag häufiger begegnet
ProliferaAonsphase LigamentProliferaAonsphase LigamentProliferaAonsphase Ligament
Vollgas!!!*
*abhängig von den evtl. belastungsabhängigen Beschwerden ;-)
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…und in der Remodellierungsphase
§ Vor allem Hinterhörner betroffen (ca. 87%)
§ Vorderhörner selten betroffen (ca. 8 %)
§ Häufig in Kombina(on mit VKB-Ruptur – dann konserva(v schlechte Karten, auf der anderen Seite verbesserte Heilung durch Einblutung (Yagishita, Muneta und Ogiuchi, McAllister und Motamedi 2001)
§ Bei nicht betroffenem VKB Risse häufig degenera(ver Natur Pathoanatomie Meniskus-Verletzungen
§ Bone Bruises !!! (Faber et al. 1999)
§ Stadium???
§ Weniger ist mehr!!!
§ UAGST?
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Pathoanatomie Meniskus-Verletzungen
§ Längsriss - häufigste Form
§ Korbhenkelriss
§ Horizontalriss
§ Radialer Riss
§ Lappenriss
§ Komplexer Riss
§ DegeneraAve Veränderungen Rissformen
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Rissformen
§ Komplep/inkomplep
§ Komplep = „full thickness“, alle Bereiche sind betroffen – rot- rot, rot-weiß, weiß-weiß
§ Inkomplep = „par(al thickness“
§ Stabil/instabil
§ stabil = Ränder der Läsionen liegen aneinander, können nicht separiert werden und ragen nicht weiter als ein normaler
Meniskus in den Gelenkspalt
§ instabil = umgeschlagen/luxiert/leicht in ihrer Lage zu verändern
Rissformen
§ Stabiler Riss
§ Inkompleper Riss
§ Längsriss
§ Rot-rote oder rot-weiße Zone betroffen
§ Deforma(on >4mm
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Vorraussetzungen konservative Meniskus- Therapie
§ Dauer ca. 8 – 12 Wochen
§ In dieser Zeit kein sinnvolles Krafttraining möglich
ProliferaAonsphase Meniskus
§ Geeigneter Reiz zur Matrix-Synthese: Intermiserende Dehnung/Kompression
§ Im äußeren Meniskus-Bereich eher Dehnung wg. Kollagen Typ1 (rote Zone) – Fibroblasten
§ Im inneren Meniskus-Bereich eher Kompression wg. Kollagen Typ2 (weiße Zone) – Chondroblasten
§ Kompression entsteht v.a. durch Ak5vierung der Muskulatur und rela5v wenig durch die Ausgangsstellung (Taylor et al.
1998, Escamilla et al. 1998)
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Matrix-Synthese Meniskus
§ M. semimembranosus – setzt am Hinterhorn des Innenmeniskus an
§ M. popliteus – setzt am Hinterhorn des Außenmeniskus an
§ Während der Prolifera(onsphase daher Vorsicht mit forcierter Ak(vierung der dorsalen Kepe – sowohl im offenen als auch im geschlossenen System
Verbindungen Meniskus - Muskulatur
§ Squats bis 60°Knieflexion, Körperschwerpunkt über dem Knie o Absolute Kompression relativ
gering (Pyne 2002)
o Aktivität dorsale Kette gering
o Wenig Translation (Thomson et al.
1991)
o Nur 50 % der Kompression wird auf die Menisken übertragen
o Belastung verteilt sich gleichmäßig auf Meniskus-Gesamtfläche
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Diese Übungen sind zu Beginn
(=ProliferaAonsphase) der Reha safe
§ Beinpresse bis 60°Knieflexion – angestrebtes Gewicht eigenes Körpergewicht oder etwas weniger
Diese Übungen sind zu Beginn
(=Proliferationsphase) der Reha safe
§ Kniestrecker (je nach Gewicht) – Koordina(onstraining ja/
Kraxtraining nein
§ Zunahme der Kompressions- belastung in extensionsnahen Winkeln
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Diese Übungen sind zu Beginn
(=ProliferaAonsphase) der Reha safe
§ Physiotherapie-Vorschlag:
§ Entzündungszeichen?
§ Wenn ja erstmal Belastung runterfahren/ausheilen lassen
§ Wenn nein unvoreingenommenes Herangehen
§ Mit wiederholten Bewegungen Knie und LWS testen und objek(vieren, ob sich Symptoma(k schnell verändern lässt
§ Nicht jeder Riss ist klinisch relevant!!!
§ Au5lärung!!!
DegeneraAve Veränderungen Meniskus
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KraRtraining
KoordinanAonstraining
KraRausdauer
§ Serien: 3-4x 15-20 Wdh
§ Maximal ermüdend (klassisch jeder Satz)
§ Pause 1-2 Minuten
§ Evtl. gleiche Übungen – Intensität + Häufigkeit entscheiden über die Einteilung
KoordinaAon
§ Serien: Serienzahl nicht festgelget, Wdh-Zahl 1-20x
§ Nicht ermüdend
§ Pause: 30 – 60 sek
§ Evtl. gleiche Übungen – Intensität und Häufigkeit entscheiden über die
Einteilung
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Unterscheidung KoordinaAons-/KraRtraining
§ Möglich bei
o Nicht dislozierten Patella-Querfrakturen o Nicht dislozierten Tibia-Plateau-Frakturen o Eher selten
o Chirurgisches Outcome meistens deutlich überlegen Konservative Frakturbehandlung???!
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Verletztes Gewebe braucht…
&
§ Wer von Ihnen kennt die PECH-Regel?
§ Peace & Love ähnlich, aber
§ 1. auf neuerem Stand
§ 2. geht im Gegensatz zu PECH über den die akute Verletzungsphase hinaus
§ Schema für Weichteil-Verletzungen, lässt sich aber teilweise übertragen auf generelles Management von Verletzungen der Extremitäten
Peace & Love
§ P
rotection = Pause
§ Belastungsreduktion und/oder ROM -Einschränkung in den ersten 3 Tagen nach Verletzung
§ Möglichkeiten: UAGST, Tape, Orthesen, Management
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Peace & Love
§ E
levation
Lagern der verletzten Extremität höher als das Herzniveau
§ Evidenz der Maßnahme mäßig, aber dennoch sinnvoll, da Kosten-Nutzen-
Verhältnis gut Peace & Love
§ A
void (Anti Inflamatory)
§ Entzündungshemmende Medikamente können sich negativ auf die langfristige Heilung des Gewebes auswirken
§ Sicherlich etwas kritisch zu sehen,
da manche Patienten ohne entzündungshemmende
Schmerzmittel sich sehr schwer
tun überhaupt in Bewegung zu kommen
§ Pladoyer für bewussten, überlegten Einsatz
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Peace & Love
§ Heilung objek(vieren mit einem Oberflächen-Temperatur- Messer (einzige objek(ve nicht-invasive Messung)
§ Hände „ungenaues Mess-Werkzeug“
§ Mehr als 2°Erhöhung deuten auf eine überschießende Entzündungsreak(on hin (Weber???)
§ Wich(g: Möglichst genaues Arbeiten mit immer den gleichen anatomischen Referenzpunkten, nahe an der Verletzung
§ Pa(ent sollte op(malerweise einige Minuten vorher sich nicht mehr groß bewegt haben
ObjekAvierung Entzündung/Heilung
§ C
ompression
§ Kompression mittels Bandagen hilft, intraartikuläre Ödeme und Gewebsblutungen zu minimieren
§ Nicht so angenehm und sexy wie MLD, aber wahrscheinlich deutlich wirkungsvoller
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Peace & Love
§ E
ducate
§ Ü̈ber die Vorteile eines aktiven Ansatzes zur Genesung sollte aufgeklärt werden – am besten auf Augenhöhe
§ Passive Maßnahmen wie Manuelle Therapie oder Masssagen nur einsetzen, falls
§ aktive Therapie nicht ausreicht (Dubois & Jesculier 2019)
§ Bitte auch den Patienten bitten,
§ eventuelle Befunde (z.B. Zusammenfassung Peace & Love
§ Load
§ Eine optimale Belastung fördert die Reparatur, den Umbau, die Gewebetoleranz und die Leistungsfähigkeit von Sehnen, Muskeln und Bändern
§ Bei Belastungsschmerzen:
PR/NS = Produziert nicht schlechter – ideal zur dosierten Belastungssteigerung während der
Remodellierungsphase
max VAS 5/10, bei ängstlichen Patienten, gerne auch mal nur max 3/10
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Peace & Love
§ Optimism
§ Psychologische Faktoren, wie Katastrophisierung,
Depression und Angst können die Erholung behindern
§ Vascularisation
§ Kardiovaskuläres Training ist ein Eckpfeiler der Behandlung von MSK- Verletzungen
§ Exercise
§ Ü̈bungen können helfen, Beweglichkeit, Kraft und Propriozeption frühzeitig wiederherzustellen
Peace & Love
Danke für Ihre Aufmerksamkeit !
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