ten der Status quo offengelegt und die Vorgaben zur Sicherstellung von Transparenz eingehalten werden. In- terne und externe Qualitätskontrol- len müßten sich mit Hilfe von stich- probenartigen Überprüfungen ergän- zen. Voraussetzung für wirksame Stichproben sind nach Angaben von Pfaff fünf Kriterien:
c ein Katalog für die Verfahrens- weise bei Überprüfungen;
c konsequenter Einsatz von Prüfverfahren bei allen Leistungser- bringern;
c unabhängige und objektive Stichprobenziehung sowie die unan- gekündigte Durchführung von Über- prüfungsaktionen;
c umfassende Dokumentation der Überprüfungsergebnisse;
c Intensivierung der Kontrollen bei nicht befriedigendem Kontroller- gebnis und Sanktionen.
Für hilfreich hält der Politiker im Zusammenhang mit Qualitätsverbes- serungen auch obligatorische Patien- tenbefragungen und Kontrolluntersu- chungen.
Mögliche Sanktionen bei man- gelhafter Qualitätssicherung: finanzi- eller Strafmechanismus, ein Regle- ment, das auf Selbstverwaltungsebene festgelegt werden sollte. Die Einhal- tung von Qualitätsstandards und die Erzielung eines verbesserten Qua- litätslevels könnten durch finanzielle Anreize verstärkt werden.
Pfaff nennt folgende aus seiner Sicht probate Mittel: Zuschläge auf Budgets, Zuschläge auf Abrechnungs- positionen, Boni. Globale Abschläge auf das Budget seien ebenso zu erpro- ben wie individuelle Abschläge bei unzufriedenen Patienten. Auch Buß- gelder seien Mittel der Wahl.
Nach Pfaffs Darlegungen muß sich das Qualitätsmanagement rech- nen und für alle Beteiligten lohnen.
Allerdings hätten die Maßnahmen der Qualitätssicherung in der Medizin ihren Preis. Die dafür eingesetzten Ressourcen müßten in die Entgelte und in die Honorare eingehen. Die Maßnahmen könnten kurzfristig nur über zusätzliche Mittel finanziert wer- den. Denkbar seien als Anschubfinan- zierung vermehrt öffentliche Förder- mittel. Als Finanzierungsträger müß- ten auch die Krankenkassen (GKV;
PKV) einspringen. Dr. Harald Clade
A-325
P O L I T I K AKTUELL
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 6, 12. Februar 1999 (17) DÄ: Maßgebende
Gesundheitspolitiker der Regierungskoalition drän- gen darauf, im Rahmen der Strukturreform 2000 vor allem die Vorschriften zur Qualitätssicherung stringenter zu fassen. Prof.
Dr. Martin Pfaff, MdB, beklagt das „unüberschau- bare Durcheinander qua- litätsrelevanter Regelun- gen, Kompetenzen und Zuständigkeiten“. Sind die Klagen und Vorwürfe be- rechtigt?
Kolkmann: Die Klagen und Vorwürfe waren berechtigt. Sie stammen von der Ärzte- schaft selbst, die den Wirrwarr an Kompe- tenzen, Zuständigkeiten und qualitätsrelevanten Regelungen unermüd- lich beklagt und Ände- rungen gefordert hat. Mit dem Gesundheits-Re- formgesetz 1988 wurden sozialrechtlich die Zu- ständigkeiten der Ärzte- schaft für die Qualitäts- sicherung der eigenen Berufsausübung aufge- hoben und allein den Krankenhausträgern und den Krankenkassen über- tragen. Maßnahmen zur Qualitätssicherung un- terliegen in erster Linie aber dem Landesrecht und erst nachrangig dem Bundesgesetzgeber. Die Qualitätssicherung der ärztlichen Berufsaus- übung ist nach Landes- recht Aufgabe der Ärzte- kammern und wird in den Heilberufsgesetzen und in der ärztlichen Be- rufsordnung geregelt.
Mit dem 2. GKV- Neuordnungsgesetz (NOG) vom Juli 1997 hat der Gesetzgeber teil- weise Abhilfe geschaf- fen. In § 137 a Abs. 1 bis 3 wird der Ärzteschaft die Zuständigkeit für die Qualitätssicherung in der ärztlichen Berufs- ausübung im stationären Bereich zurückgegeben.
Sie muß diese Aufgabe allerdings in Zusammen- arbeit mit den Kranken- hausträgern und den Krankenkassen erledi- gen. Mit dieser Zusam- menarbeit hat die Ärzte- schaft nie Schwierigkei- ten gehabt. So wurde auf Betreiben der Bundes- ärztekammer 1993 eine Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualität in der Medizin (AQS) gegründet, in der die Bundesärztekammer, die Kassenärztliche Bundes- vereinigung, die Spitzen- verbände der GKV und die Deutsche Kranken- hausgesellschaft zusam- menarbeiten. Die AQS hat im 2. GKV-NOG in
§ 137 b SGB V sogar ei- ne gesetzliche Grundla- ge erhalten. Solche Ar- beitsgemeinschaften gab es seit 1985/86 bereits auf freiwilliger Basis in verschiedenen Berei- chen von Landesärzte- kammern. Erst der Bun- desgesetzgeber hat mit dem GRG von 1988 die- se Zusammenarbeit auf Landesebene nachhaltig gestört und zerstört. Ein Problem besteht aller- dings nach wie vor:
Das SGB V unterschei- det immer noch zwi- schen Qualitätssicherung im ambulanten und im stationären Bereich. Da es keine unterschied- liche Qualität geben kann, ist dies kontrapro- duktiv.
DÄ:Wie steht es mit der Konkretisierung der Ausgestaltung und der
Überwachung und Maß- nahmen auf diesem Sek- tor?
Kolkmann: § 137 a Abs. 1 bis 3 SGB V ist in- zwischen für Fallpau- schalen und Sonderent- gelte umgesetzt. Zur Zeit laufen Vertragsverhand- lungen über eine weiter- gehende Umsetzung des
§ 137 a SGB V, damit auch die Qualitätssiche- rung weiterer ärztlicher Leistungen gemeinsam organisiert werden kann.
An diesen Verhandlun- gen ist neben der Bundes- ärztekammer, der DKG und den Spitzenverbän- den der GKV auch die Kassenärztliche Bundes- vereinigung beteiligt. Ge- dacht ist an die Grün- dung eines gemeinsamen Bundeskuratoriums für Qualitätssicherung, das alle Maßnahmen und Projekte bündeln, koor- dinieren und der Vielzahl unterschiedlicher Zustän- digkeiten ein Ende berei- ten soll.
DÄ: Was hält die Bundesärztekammer von der Forderung, mit Sank- tionen und finanziellen Mechanismen das Qua- litätsmanagement zu ver- bessern und mehr Voll- zugsverbindlichkeit zu erzielen?
Kolkmann: Das Prinzip Kontrolle und Sanktion oder Bestra- fung stammt aus der Steinzeit der Qualitätssi- cherung. Es wirkt nur kontraproduktiv. Qua- litätssicherung führt nur dann zum gewünschten Erfolg, wenn sie angstfrei und von den Direkt- betroffenen gemeinsam verantwortlich getragen und durchgeführt wird.
Die Ärzteschaft wider- setzt sich entschieden ei- nem System von Kon- trolle und Bestrafung bei der Qualitätssicherung.
Zu den Rahmenbedin- gungen gehört auch eine gesicherte Finanzierungs-
grundlage. N
N A C H G E F R A G T
Foto: Bernhard Eifrig, Bonn
Prof. Dr. Friedrich-Wilhelm Kolkmann, Vorsitzender der Qualitätssicherungs- gremien der Bundesärztekammer
