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Peritonitis bei Erkrankungen der Blase ohne Perforation der Wand.

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Academic year: 2022

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(Aus dem Kreiskrankenhause Wolmirstedt.)

Peritonitis bei Erkrankungen der Blase ohne Perforation der Wand.

Von Dr. 0 . Retzlaff.

Arzt der Chirurgischea Abteilung.

B e t r a e h t e n wit die versehiedenen Ursaehen der Peritonitis, so sehen wit, dal~ alle Organe der Bauchh6hle ale A u s g a n g s p u n k t in F rage kern- m e n kSnnen. Sofort m i t d e m B e g i n n e d e r Bauchfellentziindung s sieh das K r a n k h e i t s b i l d u n d w i r d so wesentlich y o n den S y m p t o m e n dieser K r a n k h e i t beherrscht, dab d e r A u s g a n g s p u n k t sehwer festzustellen resp. erst die E r 6 f f n u n g der Bauetnh6hle K l a r h e i t schafft. U b e r einen Fall y o n Peritonitis, der hinsichtlich seines A u s g a n g s P u n k t e s y o n der Blase ale a u e h wegen des Z u s t a n d e k o m m e n s der I n f e k t i o n d u t c h die nichtperforierte B l a s e n w a n d einiges Interesse bietet, mSchte ieh be- riehten.

Gottfried P., Landwirt,.litt seit Monaten naeh dem Berichte des behande]nden Arztes aa Urinbeschwerden infolge yon Prostatahypertrophie. Mehrfaehes Ka- theterisieren mit einem weichen Xatheter wurde nStig, spiter sell sich Pat. einige

~Iale selhst den Urin abgelassen h~ben. Die A u f n ~ h m e in das Kreiskrankenhaus erfolgte am 16. XII. 1916. Drei Tage vorher stellte sich Druckempfindlichkeit der reehten Unterbauehgegend ein, der Leib nahm langsam an Spannung zu, auch Erbreehen steUte sieh ein, so dal~ Pat. mit der Diagnose Epityphlitis zur Aufnahme kam. Der Befund war folgender:

Xlterer Mann in leidliehem Ernihrungszustahde; maeht einen schwerkranken Eindruck. Zunge belegt, hgufiges Aufstol~en, zeitweise Erbreehen. Der Leib ist mgBig aufgetrieben, ausgesproehene Druekempfindlichkeit .in der rechten Unter- bauchgegend. Urin triibe, riecht stark ~mmoniakaliseh, enthglt dicken, triiben lqiedersohlag. Bei diesem Untersuchungsbefunde xvird die Diagnose s

mit Perforationsperitonttis bestgtigt und die sofortige Operation beschlossen.

Operation (Dr. R e t z l a i f ) in Chloroformgthernarkose. Weehselschnitt in der reehten Unterbauchgegend, der spgter nach der Symphyse zu verlingert werden muir. Da}msehlingen stark geblght und injiziert, Wurmfortsatz ungefghr bis zur ttglfte verwaehsen, sonst aber antler der Injektion und einem mgBigen fibrinSsen Belage unvergndert, so dab die Peritonitis nnmSglich Yon ihm ausgehen konnte.

Bei weiterem Suehen findet sich in der Beekenh5hle etwas triibserSses Exsudat.

Die Blase zeigt am Seheitel naeh dem reehten Ureter zu dicken fibrinSsen Belag.

Eine Perforation ist nieht zu erkennen. Doch ftihlt man eine verdtinnte Stelle in der Wand, die eingestiilpt und mit Catgut ~ibeim/~ht wird. Abtastung und Besichtigung der BauchhShle ergibt aul]er dem geschilder~en Befunde auf den Darmsehlingen keine weiteren Vergnderungen, die auf einen anderen Ausgangs- punkt der Peritonitis als yon der Blase schlieBen iassen. Austupfen der Baueh- hShle und Eingiefien yon angew/~rmtem CampherS1, ein Drain.

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O. Retzlaff : Peritonitis bei Erkrankungen der Blase ohne Perforation der Wand. 273 Unter zunehmender Herzsehwhche kam Pat. am anderen Tage ad exitum.

Aus ~uBeren Griinden war nur die Sektion der BauehhShle mSglieh. Die Darmschlingcn sind stark gebl~ht und mit fibrinSsen Besch|~gen bedeckt, die in der Oberbauehgegend gering, nach der Beckenh6hle zu starker sind. Magen, Leber, Pankreas, Milz ohne wesentliche Ver~nderm~gen. Die ~qieren zeigen m~Bige Er- weiterungen des Nierenbeekens, sind sonst ohne erhebliehen Befund. Die Blase wird mit Prostata zusammen herausgenommen. Sie ist mit wenig triibem, ammo- niakalisch rieehendem Urin geffillt, ein Stein ist nicht vorhanden. Die Wand siehl, verdickt aus. Die Schleimhaut ist gerStet und stellenweise mit diphtherisehem Be!age bedeekt, der sich fetzenartig zum Teil entfernen l~Bt. Die rechte H~ifr ist etwas grSBer als die linke. Die yon der ~bern~hung herrfihrenden Catgut- f~den haben durchgeschnitten, so dab jetzt die verdfinnte Stelle gut siehtbar ist, deren Umgebung mit Fibrin belegt is~. Die Prostata ist m~Big vergrSBert, hart.

Das Pr~parat wird mit Watte geffillt und in Formalin gelegt.

Der jetzige Befund ist folgender: I n der er6ffneSen Blast sieht man in der L~ngsrichtung einen stKrker vorspringenden Wulst, zu dessert beiden Seiten dig einmfindenden Ureteren siehtbar sind/eine Sonde ls sieh einfiihren. Auf tier rechten 0beren H~lfte ist eine tiefere Ausbuehtung yon ca. 3 em Durehmesser, in die man einen kleinen Apfe] hineinlegen k6nnte. H~lt man das Pr~parat gegen das Licht, so sieht man in dieser Ausbuchtung eine ovale dfinnere Stelle yon 2 : 1 em Gr6Be, in der wieder eine seidenpapierdilnne 0,5 : 1 em gro~e Stelle sieht- bar is~. Eine Perforation ist nirgends zu erkennen. A ~ der linken Seite ist eine Andeutung yon einer im Entstehen begriffenen Ausbuchtung zu sehen, doeh ist die Wand, abgesehen yon der Injektion und einigen Fetzen, vSllig ~est und unvergnder?~.

W i r h a b e n hier also einen 6 5 j g h r i g e n M a n n , d e r infolge seiner P r o - s t a t a h y p e r ~ r o p h i e a n U r i n v e r h a l t u n g g e l i t t e n h ~ t u n d katheterisiert~

w o r d e n ist, sich a b e r a u c h s e l b s t d e n weichen K a t h e t e r e i n g e f i i h r t h~t, dessert F o l g e ein e i t r i g e r B l a s e n k a t a r r h w a r . D u r e h die U r i n s t a u u n g i s t eine l a n g s a m e D e h n u n g d e r Blase, b e s o n d e r s d e r r e e h t e n H g l f t e ein- g e t r e t e n , die m a n w o h l schon als e r w o r b e n e s D i v e r t i k e l b e z e i e h n e n k g n n , l i n k s s c h e i n t sieh ein solehes v o r z u b e r e i t e n . I n d e r r e e h t e n k l e i n ~ p f e b grol~en t t g l f t e h a t sieh d u t c h die ~ b e r d e h n u n g i m Verein m i t d e r E n t - z f i n d u n g ein l a n g s a m e r S e h w u n d d e r S c h i c h t e n e i n g e s t e l l t , so dal3 die :Blase gegen die :Bauchh6hle n u r n o e h d u t c h eine s e i d e n p a p i e r d f i n n e M e m b r a n , den Peritone&]fiberzug, a b g e s e h l o s s e n w a r . :Bei d e r Sehwere d e r B l a s e n i n f e k t i o n i s t d a n n ein D u r c h w ~ n d e r n y o n :Bakterien d n r c h diese M e m b r a n e i n g e t r e t e n , so dal~ hier d e r A n s g a n g ffir die P e r i t o n i t i s zu s u c h e n ist.

D u r c h s u c h t m a n die L i t e r a t u r n a e h d e r H g u f i g k e i t des A u s g a n g e s d e r P e r i t o n i t i s y o n d e r :Blase, so f i n d e r m a n meis~ n u r k u r z e A n g a b e n . K 6 r t e 1) e r w g h n t in seiner A b h a n d ] u n g fiber P e r i t o n i t i s aus d e m K r a n - k e n h a n s e a m U r b a n a n s d e n J a h r e n 1894--1911 16 881 S e k t i o n e n m i t 836 P e r i t o n i t i d e n , d a r u n t e r 17 F~lle, die als A u s g a n g s p u n k t H a r n b ] a s e u n d Niere h a b e n . P. G r a w i t z 2) v e r 6 f f e n t l i c h t aus d e n J a h r e n 1876 bis 1885 8421 Sektionsf~lle, d a r u n t e r shad 867 F g l l e y o n P e r i t o n i t i s , u n t e r d e n e n n u r 7 r e a l die t { a r n b l a s e g e n a n n t ist. H i e r h a n d e ] t e es s i e h u m R u p t u r d e r H a r n b l a s e , bei d e n e n die B e r s t u n g bei s t r a f f geffill~er

Virchows Archly. Bd. 229. 1 8

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274 O, Retzlaff : :

Blase erfolgt war, meist in e~nem l~ngeren glatten Risse, der sich veto Seheitel an der hinteren Fl~che in der Mittellinie naeh abw~rts erstreekte.

N o e t z e l ~ ) erw~hnt unter seinen 241 Peritonitisoper~tionen nur einen Fall Yon eitriger Cystitis, der eine Peritonitis veranlal~t hat. Unter der erw~hnten geringen Zahl yon Erkrankungen der Harnblase als Ursache fiir die Peritonitis sind meist noeh die traumatisehen l~upturen der Blase, die wit nur k u r z berfieksichtigen wo]len, obgleieh sie eine grofte l~olle spielen. Hier handelt es 'sieh meist um sonst gesunde M~nner in jiingerem oder mittlerem Alter, die bei der Arbeit yon einem Unfall betroffen werden und dann in kfirzerer oder l~ngerer Zeit die peritonitisehen Symptome zeigen. Die Literatur zeigt ferner eine grSl3ere Anzahl Per- Iorationen, die in der Trunkenheit geschehen waren, so daft man nicht entscheiden kann, ob ein Trauma vorhanden gewesen ist.

In unserem Falle handelte es sie~ urn einen ~lteren Mann mit Pro- stat~hypertrophie. Bei diesem Leiden mit seiner dauernden Harnver- h~ltung finder fast immer eine starke Dehnung der Blasenwand start,

~lmlieh den HarnrOhrenstrikturen, die ebenso leicht die Prgdisposition fiir eine spgtere Perforation abgeben k6nnen. R. W g g n e r 4) behandelt an der H a n d einer groften Kasuistik diese FSlle genauer, wobei er betont, daft die Fliissigkeitsmengen, die zur Sprengung der Blase erforderlieh sind, sehr verschieden sein kSnnen. Liegen Diver~ikel, Narben, Ulcera, Sehw~ehung des Blasentonus dutch chronisehe Cystitis vor, ist die MSg- lichkeit einer Peritonitis sehr groft, besonders wenn eine plStzliehe Kontraktion der Bauehpresse einsetzt. Einen dem meinen sehr ghnlichen Fall besehreib~ M o se rS), der als Ursache fiir die Perforation nur die tange und starke ~berdehnung der Blasenwand besehuldigt. Die mikrosko- pisehe Untersuchung ergab hier neben hsmorrhagischer Infarzierung ganze Muskelbiindel kernlos, das Bindegewebe war vermehrt. An der l~upturstelle selbst war keine Muskulatur. Leider heft sieh an meinem Prgparate keine mikroskopische Untersuchung mehr ausffihren, da das 2 Jahre alte Prgparat sehlecht konserviert w~r. Bemerkenswert war i n meinem Falle noeh die Ents}ehung eines Divertikels yon der GrSfte eines kleinen Apfels. C h o l z o f f 6) ffihrt die Entstehung yon erworbener Divertikelbildung, die sieh in meinem Falle besonders stark rechts vor- land, auf die P r o s t a t a h y p e r t r o p h i e zuriiek. "Steht die Blase 15ngere Zeit unter dem erhShten Drucke, so k o m m t es zu partieller Ausstiilpung der Blasenwand da, we sie arm an Muskelgewebe is~, d . h . zwischen den einzelnen Muske]biindeln. Die Wandungen so entstandener Diver- tikel miissen demnach hauptsSchlich aus Mucosa und vereinzelten Muskelfusern der gufteren lgngs verlaufenden Muskelbiindel der Blase bestehen. In M o s e r s Fall hat die ehronisch fiberdehnte und in ihrer Wand gesehgdigte Blgse sehlieft]ieh an einer nicht yon Muskulatur geschiitzten Stelle naehgegeben, und Zwar l~g diese Stelle in der Nghe

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Peritonitis bei Erkrankungen der BlaSe oh~e Perforation der Wand. 275 des B]asenscheitels etwas auf der Hinterseite, die naeh der Literatur am ehesten nachgeben soll. Sieht man unser P d t p a r a t daraufhin an, so finder sieh aueh hierin eine ~bereinstimmung, aber mit dem Unter- schiede, dag es noch nieht zu eider Perforation gekommen war, da noeh eine diinne Membran Melt. Der Patient h~tte bis zu eider Perforation evil. noch l~ngere Zeit leben k6nnen, wenD wir nicht die schwere K o m - plikation der Infektion gehabt h~Ltten. Sie wird meist immer dureh instrnmentelle Eii~griffe, a m hgnfigsten den Katheterismns, herbei- gefiihrt. HSren wir nun yon dem behandelnden Arzte, daf~ der Patient sieh sogar selbst k~theterisiert haben soll, so wird die Urs~ehe der In- fektion klar. Dal] auch isolierte Entziindungen der erworbenen Blasen.

diver tikel aus verschiedenen Ursachen vorkommen, erw~hnt E n g 1 i s o hT).

Verm6ge des Reizes, den ein in einem Blasendivertikel eingel~gerter Stein hervorruft, liegt es nahe anzunehmen, dab eine Entziindung des Divertikels vorkommt, die zur Perforation und Peritonitis ffihrt.

Um so auffallender ist es, da~ nach eider Zusammenstellung yon 250 DN vertikelsteinen so selten die Folge eine Peritonitis ist. Interessant ist nun, dab sieh isolierte Entziindung an den Tasehen auch ohne Stein so hau~ig finder und naeh Fortpflanzung der Entztivdung oder Durehbruch Banchfellentziindung herbeifiihrt. Besonders leieht soll die Peritonitis in den groSen nnr aus verdfinnter Schleimhaut bestehenden Fallen ein- treten, wo die mangelhafte Gefagverteilung die Sehuld trggt. Wir wisseP, dab nur die intakte Blasenwand ftir Bakterien und Flfissigkeiten im allgemeinen undurchl~ssig ist, die Blasenmuscularis und Subserosa sollen nach C o h n s) sogar eine gewisse Resorption gestatten. Liegt n u n eine Cystitis ~ilteren Datums kompliziert mit Prostatahypertrophie wie in unserm Falle vor, so wird sehr bald bei nieht intakter, d. h. iiber- dehnter verdiinnter Blasensehleimhaut ein Eindringen der Bakterien und Durehwandern dureh die seidenpapierdihme Sehieht stattfhaden.

So ist denn auch der Verlauf des Leidens bei unseren Patienten his zur Infektion des Peritoneums trod dem Tode klar.

N o e t z e 13) besehreibt einen seltenen Fall yon Peritonitis be~ Cystitis : Der 30jghrige Pat., der ~uBerhalb wegen einer sehweren Cystitis infolge Gonorrhfe beh~ndelt worden war, kam mit sehwerster Peritonitis in desolatem Zustande zur Operation. Es wurde eine Blinddarmentziindung angenommen.

Der Wurmlortsatz war sehr wenig, offenbar sekundgr vergndert. Der Kranke starb am zweiten Tgge nach der Operation. Der Ausg~ng der Peritonitis yon der Harnblase wurde erst dutch die Sektion fes$gestellt. Es war irdolge vort Durehwanderung der Bakterien zuerst zu einer eireumseri!0ten Peritonitis um die Blase gekommen, die sieh dann fiber das ganze Peritoneum ausgebreitet hatte.

Die Operation kam ~del zu sp/~t.

ttinsiehttieh der Erkennnng des Leidens ist bemerkenswert, dab die Diagnose sehr sehwierig ist, da meist die Peritonitis das Bild beherrseht u n d die persSnliehe Erfahrung bei der Seltenheit des Leidens gering ist.

So linden wit bei M o s e r 5) die Mitteilnng, dab der in der Coecalgegend 18"

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2 7 6 O. Retzlaff: Peritonitis bei Erkrankungen der Blase ohne PeKoration usw.

vorhandene Drueksehmerz und die reil ektorisehe Bauchdeekenspannung ihn an dig M6glichkeit denken lieB, dab die Blasenzerreillung die Folge einer m i t Durehbruch in die Blast verlaufenen ehronisehen oder sub- :akuten Appendicitis sei. H o s e m a n n s) beriehtet aus der Rostoeker Klinik fiber einen 55j~ihrigen Kuhffitterer, der nachts pl6tzlich m i t hef- t i g e n Leibsehmerzen erkrankte, die hauptsgehlieh in der reehten Unter- bauchgegend u n d im Kreuz verspfirt wurden u n d der a m Mittag des n~iehsten Tages unter der Wahrseheinlichkeitsdiagnose ,,Appendicitis rait abgegrenztem paritonitischen E x s u d a t ' / o p e r i e r t wurde. Diese F~lle haben sgmtlieh groBe Xhnlichkeit m i t unseren, bei dem auch die Druek- empfindliehkeit der reehten Unterbauehgegend im Vordergrunde stand.

Dis Prognose ist bei ausgebildeter Peritonitis, besonders in einem F M l e m i t P r o s t a t a h y p e r t r o p h i e u n d schwerer lnfektion, wie in dem be- sehriebenen, v611ig infaust. G r a w i t z S ) w a r der Ansieht, dab eine Per- foration traumatisehen Ursprunges = eine ungleieh bessere Aussieht ~uf Iieilung bieten mfisse Ms eine solehe naeh ulcer6sen Prozessen. Die Dia- gnose war in den 7 Y/illeil yon Blasenverletzungen bei Lebzeiten m i t Be- stimmtheit gestellt worden, und doeh waren die K r a n k e n zugrunde gegangen, ebenso wie. Mle Unglficksfiille dieser A r t beim Menschen.

G r a w i t z k o n n t e theoretiseh keine genfigende Erklgrung ffir diese Frage linden. Seiner Ansieht nach bliebe bis zum Eintreten einer Komplikation (UrEmie oder Iniektion) Zeit genug, u m dutch L a p a r o - tomie an die Blasenwunde heranzukommen, diese Zu sehliellen und die Wundrgnder geh6rig zu desiniizieren. Seit dem Jahre 1886 dieser Ver- 6ffentliehung haben sich n u n die Aussichten dieses Leidens tatsgehlieh viel besser gestMtet n n d dis operative Behandlung noch gfinstigere Re- sulfate gezeigt,

Die Therapie deekt sich m i t den Mlgemeinen l%ichtlinien bei Peri- tonitis und richter sich in erster Linie naoh dem 0rgane, yon d e m die Peritonitis ihren Ausgang g e n o m m e n hat, so dab b e s t i m m t e Regeln nieht anzugeben sin&

Literaturverzeiehnis.

1) ttundbuch der pr~kt. Chirurgie 3, 50. ~ e) Gr~witz, S~tistiseher und experimentelLpathologischer Beitrag zur Kenntnis der Peritonitis. Charit6- Ann~len 1886, S. 770. - - a) ~ o e t z e l , Bruns Beitr~ge 4% 241. - - a) W a g n e r , Uber niehttr~um~tische Perforation der Bluse und ihre Folgezust~nde. Arch. f.

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- - 7) E nglisch, Isolierte Entziindung der Bl~sendivertikel und Perforations- peritonitis. Arch. L klin. Chit. ~3. 1904. - - s ) C o h n , Inkomplette t~arnbl~sen- ruptur. Dtsch. Zeitschr. L Chit. 109, ~eft 5/6. - - 9) t t o s e m ~ n n , Spont~ne Bl~sen-

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