Chirurgie der Narben

Chirurgie der Narben

Grundlagen, Prävention und Behandlungsmethoden

Gunther Arco, Raymund E. Horch

J

Durch minimal-invasive Verfahren wird zwar seit längerem versucht, chirurgische Zugänge und damit auch die Zugangsnarben zu minimieren, den- noch können auch kleinere Narben störend sein.

Dass dieses Phänomen der Narbenbildung nach chirurgischen Eingriffen als Problem empfunden wird, zeigt sich momentan an der aktuellen Diskus- sion über den Versuch einiger Chirurgen, mit Ope- rationen durch den Magen, die Vagina oder andere Körperöffnungen – unter Inkaufnahme der bewuss - ten Perforation von Hohlorganen – zu versuchen, selbst kleinere Narben zu vermeiden. Die Begeiste- rung für die unter der Abkürzung NOTES bekannt gewordene Technik hat dazu geführt, dass neue chir- urgische Instrumente entwickelt werden. Im gegen- wärtigen, noch eher experimentellen Stadium wer- den hier sogar potenzielle neue Komplikationen in Kauf genommen, die man zu beherrschen glaubt.

Die Wundheilung, die Narbenbildung und deren Einflussfaktoren sind ein sehr komplexes und gleich- zeitig wichtiges Thema, da sie seit jeher zum täg- lichen Brot des Chirurgen gehören. Nach einem gelungen Eingriff hofft jeder Operateur, dass sich im Anschluss eine schöne Narbe bildet, weil die Patien- ten den Wert beinahe jeder Operation zumindest

zum Teil am kosmetischen Resultat eben dieser Narbe messen. Dies ist verständlich, weil in der Regel die Wunde und später die Narbe oft das Ein- zige sind, das der Patient mit eigenen Augen sehen kann [1]. Die Bildung einer kosmetisch oder funk- tionell störenden Narbe oder gar eines Keloids gehören somit naturgemäß zu den bekannten und unangenehmen postoperativen Szenarien.

Auch Narben, die primär heilen, können unbefriedigend sein, etwa wenn

sie einen Konturfehler aufweisen Wenn der narbige Umbau einer Wunde in einem sehr schmalen, etwas helleren Strich endet, so haben wir eine reife unauffällige Narbe als Resultat einer Primärheilung und alle sind zufrieden. Doch auch Narben, die primär heilen, können unbefriedigend sein, etwa wenn sie einen Konturfehler aufweisen (Abb. 1–3) oder dehiszent und atroph werden (Abb.

4). Reife Narben, mit oder ohne Konturstörungen erkennt man daran, dass sie bereits erblasst sind.

Eine Narbe, die noch stark gerötet erscheint, ist ent- weder noch unreif oder bereits hypertroph oder es handelt sich um ein Keloid. Obwohl sowohl hyper- trophe Narben als auch Keloide seit langem bekann- Die Literatur zeigt ein weites

Spektrum an Empfehlungen zur Behandlung von Narben - bildungsstörungen, wobei insbesondere Konturstörun- gen reifer Narben sehr gut chirurgisch behandelt wer- den können. Für Keloide und hypertrophe Narben jedoch wurden bisher nur wenige Therapieansätze durch kon- trollierte, randomisierte Stu- dien evaluiert, so dass der- zeit das Gros der Empfeh- lungen überwiegend empi- risch ist. Mit zunehmendem Wissen über Ablauf und Feh- ler der Narbenbildung wird man sich einerseits nochmals über die klinische Narben- einteilung Gedanken machen müssen, um dann entspre- chende Be handlungsstrate- gien stadiengerecht einset- zen zu können. Andererseits werden sich dadurch auch neue Therapieansätze entwi- ckeln.

Abb. 1a–dSchema verschiedener Konturstörungen: a)Erhabene Narbe bei erhöhter Spannung b)Taschenbildung bei diagonaler Kontraktur aufgrund einer schrägen Inzision c)Stufenbildung bei Adaptation von Hautseiten mit ver- schiedener Dicke (z.B. bei Lappen) d)Trapdoor-Phänomen bei halbkreisförmiger Kontraktur bei parallel verlau- fenden Narben

a b c d

te Narbenbildungsstörungen sind, herrscht große Konfusion bei deren Unterscheidung – was hin- sichtlich einer adäquaten Therapie jedoch von gro- ßer Bedeutung ist. Denn die beiden Narbenbilder

Bei der hypertrophen Narbe und beim Keloid kommt es zu nicht zu einem Rückgang der Fibroblastenaktivität.

Abb. 2Kontur- abfall bei unter- schiedlicher Dermis-/Sub- kutisdicke

Abb. 3Trapdoor-Phänomen

Abb. 4Atrophe und dehiszente Narbe

Abb. 5Zeitlicher Ablauf und Inein- andergreifen der Entzündungspha- sen

unterscheiden sich sowohl in der Morphologie, in der Histopathologie als auch in der Immunhisto- chemie und haben ebenso wenig gemeinsam wie ein Tumor und ein Trauma [2]. Hypertrophe Narben und Keloide sind die größte Herausforderung in der Narbenbehandlung.

Um diese Krankheitsbilder und die unterschied- lichen Behandlungsansätze besser zu verstehen, ist es hilfreich noch einmal den Ablauf der Wundheilung in Erinnerung zu rufen (Abb. 5):

1. Entzündungsphase (Inflammatory Phase, erster bis vierter Tag): Nach einer anfänglichen Entzün- dungsreaktion und Hyperämie kommt es zur Bil- dung eines Blutkoagels, mediatorenvermittelt wan- dern neutrophile Granulozyten, Fibroblasten und Monozyten in die Wunde ein.

2. Granulationsphase(Proliferation Phase, zweiter bis 16. Tag): Im Vordergrund stehen die Angioneo- genese und Matrixneubildung, indem insbesondere von Fibroblasten große Mengen Kollagene und deren Vorstufen synthetisiert werden.

3. Epithelialisierungsphase(Remodeling Phase, fünf- ter bis 25. Tag): Es kommt zur Reifung und Orga- nisation des Kollagen, wobei Typ-III-Kollagen zum Großteil in Typ-I-Kollagen umgewandelt wird und eine Ausrichtung der Fasern stattfindet. Durch Hemmung der Gewebe-Metalloproteinasen (TMP) bauen Matrix-Metalloproteinasen das überschüssig produzierte Kollagen wieder ab.

Bei der hypertrophen Narbe und beim Keloid kommt es nun nicht zu einem Rückgang der Fibro - blastenaktivität durch Apoptose und Hemmung der TMP, vielmehr schreitet die Herstellung von extra- zellulären Matrixproteinen ungehemmt und ohne Ausrichtung voran [3, 4]. Im histologischen Präpa- rat finden sich sowohl bei hypertrophen Narben als auch bei Keloiden eine hohe Vaskularisation, ein vermehrtes Vorkommen von Myofibroblasten und Fibroblasten sowie viele wirbelförmig angeordnete kollagene Faserbündel. Prädisponierend sind ein Hauttyp Fitzpatrick III und höher, ein jugendliches Lebensalter, erhöhte Hautspannung und das Aus- maß eines vorangegangenen Traumas [5]. Auch die

chirurgische Technik gilt als ein wesentlicher Faktor für die Entstehung von Narbenbildungsstörungen.

Sollte nun trotz aller Vorsichtsmaßnahmen eine Störung der Narbenbildung auftreten, gilt es diese richtig einzuschätzen, um zur richtigen Therapie zu gelangen. Konturstörungen bei reifen Narben sind Blickdiagnosen und somit sehr einfach zu stellen, ebenso die Narben, die eine funktionelle Störung an einem Gelenk bewirken. Schwieriger wird es hinge- gen schon zwischen einer unreifen Narbe, einer hypertrophen Narbe und einem Keloid zu unter- scheiden. Da die Therapieansätze aber gänzlich unterschiedlich sind, ist es sehr wichtig die jeweiligen Störungen der Narbenbildung korrekt zuzuordnen.

Ein Keloid unterscheidet sich von der hypertrophen Narbe makroskopisch dadurch, dass es über den ursprüng-

lichen Wundrand hinaus wächst Die unreife Narbe lässt sich durch zeitliche Ana- mnese gut herausfiltern: Die letzte Inzision/Trauma liegt weniger als sechs Monate zurück. Darüber hin- aus zeigt sie eine rückläufige Tendenz bezüglich der Rötung und Erhabenheit spätestens ab der sechsten Woche. Sollte keine rückläufige Tendenz vorliegen, muss davon ausgegangen werden, dass entweder ein Keloid oder eine hypertrophe Narbe vorliegt. Ein Keloid unterscheidet sich von der hypertrophen Narbe makroskopisch dadurch, dass es über den ursprünglichen Wundrand hinaus wächst [6]. His- tologisch findet sich in den hypertrophen Narben eine deutlich verringerte Organisation der kollage-

nen Fasern. Die Kollagenfaserbündel sind flach, schlecht von einander abzugrenzen und liegen wel- lenförmig parallel zu Oberfläche. Beim Keloid hin- gegen findet sich eine noch deutlich schlechtere ultrastrukturelle Organisation: Es zeigen sich breite, eosinophile, lichtbrechende Fasern, die völlig unge- ordnet liegen. Kollagene Faserbündel fehlen beina-

Tabelle 1 Vancouver Scar Scale

Unreife Narbe Eine gerötete, manchmal juckende oder schmerzende Narbe. Viele dieser Narben werden mit der Zeit flach, die Pigmentierung kann heller, gleich oder dunkler als die Umgebungshaut sein.

Gerade hypertrophe Narbe Eine gerötete, über das Hautniveau erhabene, manchmal juckende Narbe, die sich auf die ursprüngliche Verletzung/Inzision beschränkt. Sie tritt einige Wochen nach der Operation auf und kann innerhalb der ersten drei bis sechs Monate deutlich wachsen. Nach einer statischen Phase bildet sie sich zum Teil zurück.

Nach zwei Jahren Reifungszeit bleibt meist eine seilähnliche, etwas verbreitete Narbenformation zurück (Abb. 8).

Dehiszente hypertrophe Narbe Sie hat zusätzlich die Tendenz deutlich breiter zu werden als die ursprüngliche Verletzung/Inzision ohne diese jedoch zu verlassen (Abb. 9).

Kleines Keloid Eine fokal entstandene, juckende, rote Narbenformation, die die ursprüngliche Verletzung verlässt.

Sie neigt sehr zu Rezidiven (Abb. 10).

Großes Keloid Eine mehr als 0,5 cm große rote Narbe, die über die ursprüngliche Verletzung/Inzision hinaus wächst und typischerweise mit starkem Juckreiz bzw. Schmerzen verbunden ist. Das Narbenwachstum kann mehrere Jahre anhalten (Abb. 11).

Histologisch findet man bei hypertrophen Narben eine deutlich verringerte Organisation der kollagenen Fasern.

Abb. 6 Histologischer Schnitt aus einer hypertrophen Narbe

Abb. 7Histologischer Schnitt aus einem Keloid

he vollständig. Die meisten Kapillaren in hypertro- phen Narben und Keloiden sind durch überschie- ßende Endothelzellbildung verschlossen, wodurch

sich eine deutliche Gewebehypoxie findet. Es wird angenommen, dass dies die Folge der gesteigerten Revaskularisierungsprozesse ist, die sich durch Bil- dung von sogenannten Kollagenknötchen auszeich- nen. Diese bestehen aus einer dichten Ansammlung von Fibroblasten und von ihnen linear ausgehenden Kollagenfibrillen; im histologischen Schnitt ist die- ses Bild ganz typisch für hypertrophe Narben und Keloide [7–9] (Abb. 6, 7).

Mustoe et al. empfehlen zur differenzierteren klini- schen Einschätzung die „Vancouver Scar Scale“

(Tabelle 1) heranzuziehen, die eigentlich zur Klassi- fizierung von Verbrennungsnarben (s. Abb. 8–11) entwickelt wurde [10].

Therapieoptionen und deren Stellenwert Es sind eine Reihe von Therapieoptionen beschrie- ben, doch nur wenige sind wirklich evidenzbasiert.

Im folgenden Teil sollen die unterschiedlichen Mög- lichkeiten kurz vorgestellt werden:

Konservative Therapiemaßnahmen

Aus der großen Fülle der konservativen Therapie- optionen besitzen lediglich Silikongelfolien und intraläsional appliziertes Kortison tatsächlich eine nachgewiesene Wirkung [10].

Kortisoninjektionen:Intraläsional verabreichtes, lipo- somal gebundenes Kortison hat sich als effektive Therapie erwiesen mit Ansprechraten zwischen 50 und 100 Prozent sowie Rezidivquoten zwischen neun und 50 Prozent. Bei Keloiden gilt es als The- rapeutikum der ersten Wahl, bei hypertrophen Nar- ben als Mittel der zweiten Wahl [11–15]. Eine weitere Verbesserung lässt sich durch die Kombination mit der chirurgischen Exzision oder der Kryotherapie erzielen [16, 17]. Bei der Injektion empfiehlt es sich zuerst mit einem Lokalanästhetikum den Narben- grund zu infiltrieren und anschließend die Triamci- nolonlösung direkt in die Narbe spritzen, wobei ein Blanching-Effekt sichtbar sein sollte (Abb. 12).

Silikongelfolien:Die Applikation von Silikongelfo- lien gilt allgemein als effektiv sowohl bei hypertro- phen Narben als auch bei Keloiden. Die Behandlung führt zu einem deutlichen Rückgang der Narben- masse und der Rötung sowie zu einem Aufweichen der Narbe. Die Behandlung sollte frühestens ab dem 14. postoperativem Tag beginnen, da das Silikon sich sonst sogar negativ auf die Wundheilung aus- Abb. 8Gerade

hypertrophe Narbe

Abb. 9Dehiszente hypertrophe Narbe

Abb. 10Kleines Keloid

Abb. 11Großes Keloid Die Wirkung von

Silikongelfolien und intraläsional verabreichtem Kortison ist ein klinisch häufig gesehener Effekt.

wirken kann. Silikonhaltige Cremes und Gele kön- nen bei Risikopatienten präventiv verwendet wer- den, während Silikongelfolien therapeutisch einge- setzt werden. Dabei sollte die Anwendung über einen Zeitraum von mindestens zwei Monaten erfol- gen [18, 19] (Abb. 13).

Obwohl im klinischen Alltag viele weitere konser- vative Therapieansätze wie beispielsweise die Kom- pressionstherapie als Goldstandard gelten und viel- fach mit teilweise sogar sehr guten Erfolg angewen- det werden, beruhen sie jedoch entweder auf empi- rischen Werten oder befinden sich sogar noch im experimentellen Stadium ohne vorliegende Lang- zeitergebnisse.

Kompressionstherapie:Die sechs- bis zwölfmonatige Kompression von Narben mit durchschnittlichen Drücken von 15 bis 40 mmHg durch Tragen ent- sprechend geschnittener Kleidung bringt erfah- rungsgemäß eine Verbesserung der Narbensitua- tion [20, 21] zumindest für den Zeitraum der Anwen- dung [22, 23]. Drücke unter 15 mmHg führen nicht

zu einem Reifungsprozess der Narbe, bei Drücken über 40 mmHg können Schwellungen, Parästhesien, Hautmazerationen und Ulzerationen auftreten. Vor allem bei Verbrennungspatienten ist die Kompres- sionstherapie in vielen Zentren ein Standartvorgehen zur Vermeidung von hypertrophen Narben [24].

Darüber hinaus wird Kompressionskleidung bei bereits etablierten hypertrophen Narben eingesetzt.

Das Ergebnis hängt unter anderem von der betrof- fenen Region ab: So hat sich Kompressionskleidung an den Beugeseiten von Gelenken und Rumpf nicht bewährt; auch das Ansprechen an Oberarmen und Oberschenkeln ist nur mäßig, da die benötigten Drücke nicht vollständig und konstant aufgebaut werden können [25].

Radiotherapie: Sie erreicht ihren höchsten Wir- kungsgrad in Kombination mit einer chirurgischen Exzision. Verschiedene Regime werden empfohlen mit Wirkungsgraden zwischen zehn und 94 Prozent, wobei Elektronenstrahltherapien, die 24 bis 48 Stun- den nach einer chirurgischen Exzision starteten, mit einer Gesamtdosis zwischen 1500 und 2000 Rad den größten Wirkungsgrad erzielten [26, 27]. Wegen der potentiellen Gefahr einer kanzerogenen Wirkung gehört die Radiotherapie zu den Therapieoptionen der zweiten Wahl.

Brachytherapie:Als Alternative zur herkömmlichen Strahlentherapie wurde der Versuch unternommen, mit Hilfe der postoperativen Brachytherapie eine therapeutische Strahlendosis in das problematische Narbengewebe zu applizieren, da man bei dieser geringere Nebenwirkungen erwartete. Erste Ergeb- nisse der HDR-Brachytherapie mit dreimal sechs Gray waren hinsichtlich der Rezidivraten vielver- sprechend, wobei jedoch festgehalten werden muss, dass der Nachuntersuchungszeitraum relativ kurz war. Einige Anwender dieses Therapieverfahrens berichten zusätzlich über unangenehme, lang andau- ernde Wundheilungsstörungen [28, 29].

Lasertherapie:Lasertherapien sind ganz allgemein in der Nachbehandlung von Narben etabliert. Während herkömmliche CO₂- und YAG-Laser bei hypertro- phen Narben lediglich zu vorübergehenden Verbes- serungen führten [30, 31], zeigte ein 585 nm Pulsed Dye Laser gute Ansprechraten. Eine Kombination mit intraläsionalem Kortison brachte jedoch keine Verbesserungen im Vergleich zur Monotherapie [32].

Die Anwendung der Lasertherapie bei Keloiden bringt keine zufriedenstellenden Ergebnisse [33].

Abb. 12 Applikation von intraläsionalem Kortison mit sichtbarem Blanching-Effekt

Abb. 13Silikongelfolie

Die Laserbehandlung ist ein anerkanntes Verfahren in der Narbenbehandlung.

Kryotherapie: Kontakt- oder Sprühkryochirurgie mit flüssigem Stickstoff kann zu einer signifikanten Verbesserung bis zur kompletten Regression sowohl von hypertrophen Narben als auch von Keloiden führen. Das Hauptproblem bleibt, dass sie nur für kleine Narbenareale anwendbar ist [34–36]. Die Kombination mit intraläsionalem Kortison steigert den Effekt der Kryotherapie noch einmal deutlich [37]. Ein neuer, äußerst vielversprechender Thera- pieansatz ist eine intraläsionale Kryotherapie über eine longitudinal in die Narbe eingebrachte Nadel.

In ersten Studien liegen die Remissionsraten des Narbenvolumens pro Sitzung bei 50 Prozent [38].

5-Fluorouracil (5-FU):Die Wirksamkeit dieses intra- läsional verabreichten Chemotherapeutikums konn- te bereits nachgewiesen werden, sowohl bei hyper- trophen Narben als auch Keloiden. Die Anwendung selbst scheint sicher und effektiv zu sein [39]. Lang- zeitergebnisse stehen allerdings noch aus.

Bleomycin:Für Bleomycin gilt dasselbe wie für das 5- FU. Dieses Chemotherapeutikum hat jedoch den Nachteil, dass es häufig angewendet werden muss und die Injektionen sehr schmerzhaft sind. Darüber hinaus wirkt Bleomycin bei Dosierungen höher als 400 IE lungentoxisch bis hin zur Lungenfibrose [40].

Eine Fülle von unterschiedlichen Präparaten wird zur flankierenden Therapie von Narben angeboten. Eini- ge der typischen und besonders häufig in der täg- lichen Praxis verwendeten Substanzen sind bei- spielsweise Salben aus Zwiebelextrakten, Heparin und Allantoin (Contractubex), sogenannte dermo- funktionale Substanzen (wie etwa Terprolin), unter- schiedliche Öle und Heilpflanzen, hormonhaltige Cremes und Tinkturen, die Vitamin A oder das weibliche Hormon Östrogen (nur bei Frauen!) ent- halten, und flüssige Silikongele (z.B. Dermatix, Scar- ban u.a.).

Operative Therapiemaßnahmen

Chirurgische Exzision[41]: Die chirurgische Exzision ist Grundlage bei der Behandlung aller ausgereiften Narben, hypertrophen Narben sowie aller fortge- schrittenen therapieresistenten Keloide. Die Indika- tion zum Schnitt ist allerfrühestens sechs Monate nach der vorangegangenen Verletzung/Inzision zu stellen, um nicht Gefahr zu laufen einfach nur eine unreife Narbe überzubehandeln, die auch ohne Intervention gut abgeheilt wäre.

Generell gilt, dass die Spannung gut verteilt werden sollte – einerseits durch ausreichende subkutane Mobilisation andererseits durch eine ordentliche subkutane Adaptation. Die Enden der Dermis selbst sollten sich dann locker einander gegenüber liegen und mit Intrakutannähten oder Einzelknopfnähten verschlossen werden [10, 16]. Das Fadenmaterial sollte mindestens für zwei bis drei Wochen belassen werden. Für die Planung der gewählten Schnittfüh- rung muss man sich immer zwei Fragen stellen:

왘Wie hoch ist die erwartete Spannung?

왘Wie verläuft die Narbe zu den Hautspaltlinien und den funktionelle/ästhetischen Einheiten?

Bei Narben, die günstig zu den Hautspaltlinien lie- gen und nicht besonders breit sind, reicht eine spin- delförmige Exzision aus. Diese Art der Ausschnei- dung hat sich auch bei Konturstörungen bewährt, wobei der Niveauunterschied am besten entweder durch Ausdünnung des erhabenen Teils der Wunde oder durch Formung einer Plikatur des niedrigen Teils der Wunde ausgeglichen wird - oder bei hohem Niveauunterschied durch eine Kombination beider Techniken.

Muss eine der beiden oben gestellten Fragen oder gar beide mit „JA“ beantwortet werden, so ist bei der Korrektur darauf zu achten, dass es zu einer Umver- teilung des bisherigen Zuges auf die Narbe kommt.

Eine Reihe von Techniken steht uns hierzu zur Ver- fügung:

Die S-förmige Exzision: Dadurch lässt der Span- nungsverlauf gerade bei geringen Abweichungen von den Hautspaltlinien gut verteilen.

Die Z-Plastik: Nach spindelförmiger Exzision des Narbenareals lässt sich durch Z-förmige Erweite- rung der Inzision im 60-Grad-Winkel eine Z-förmi- ge Lappenplastik anfertigen. Nach ausreichender subkutaner Mobilisation werden die Enden der Lappenspitzen nun jeweils in das gegenüberliegende Eck geschwenkt und vernäht (Abb. 14). Es werden dadurch zwei Effekte erreicht: Einerseits verläuft der Hauptspannungsvektor nun im 90-Grad-Winkel zur ursprünglichen Narbe und andererseits wird der Zug auf die Narbe insgesamt verringert, da Gewebe von der Seite in Längsrichtung einge- schwenkt wird und dadurch eine Zugentlastung auf die Längsstrecke der Narbe stattfindet. Auf diese Art und Weise lassen sich auch hervorragende Kontrak- turen auflösen.

Bei der chirurgischen Exzision von Narben und Keloiden muss die Span- nung gut verteilt werden.

Die serielle Z-Plastik kommt vor allem bei längeren Narben zur Anwendung Die serielle Z-Plastik:Als Sonderform der oben ange- führten Technik können mehrere Z-förmige Inzi- sionen nacheinander gelegt werden. Die Technik der Umschneidung und Mobilisation bleibt dieselbe wie vorher beschrieben. Sie kommt vor allem bei länge- ren Narben zur Anwendung, da bei der Umschnei- dung eines einzelnen Z die Schenkel desselben oft- mals zu weit zur Seite reichen würden. (Abb. 15).

Die Vier-Lappen-Z-Plastik:Bei dieser Sonderform der Z-Plastik werden die Z-Schenkel nicht im üblichen 60-Grad-Winkel gezeichnet sondern im 90-Grad- Winkel und anschließend noch einmal von der Lap- penspitze aus halbiert. Daraus ergibt sich ein großer Längengewinn über die ursprüngliche Narbe hin- weg, ohne dass an der Lappenbasis allzu große Zugkräfte auftreten – was beim Ausgleich narben- bedingter Gelenkkontrakturen sehr vorteilhaft ist, da besonders viel Strecke gewonnen werden kann.

Der Nachteil ist jedoch, dass die dann letztlich sehr Abb. 14 Z-Plastik: Durch Umschneidung zweier Verlänge- rungen in etwa 60gradigem Winkel entsteht die Z-Formation. Nach Mobilisation und Umlagerung der Spitzen gegeneinander kommt es zur Korrektur des ursprünglichen Narbenverlaufs.

Abb. 15Serielle Z-Plastik: Bei län- gerer Korrektur des Narbenver- laufs kann man auch mehrere Z- Plastiken in Serie anfertigen. Der Vorteil ist, dass man zu den Seiten hin Platz spart.

Abb. 16 Vier-Lappen-Z-Plastik bei einer Daumenad- duktionskontraktur

Ist eine herkömmliche Z-Plastik oder eine Vier-Lappen-Z-Plastik nicht möglich, kann die Korrektur durch zwei gegenläufige Z-Plastiken erfolgen.

Abb. 17a, bGegenläufige Z-Plastik am medialen Lidwinkel: a) Inzision und Anheben des vorzuschiebenden latera- len Lappens b) Vorschub des Lappens unter Streckengewinn in vertikaler Richtung.

a

spitz auslaufenden Lappenenden von der Durch- blutung her sicher kritischer sind als die einer her- kömmlichen Z-Plastik, was ihren Einsatz auf gut durchblutete Hautareale beschränkt (Abb. 16).

Gegenläufige Z-Plastik: Ist eine herkömmliche Z- Plastik oder eine Vier-Lappen-Z-Plastik aus Platz- gründen (z. B. medialer Augenwinkel) nicht möglich, so kann eine Narbenkorrektur durch zwei gegen- läufige Z-Plastiken erfolgen (Abb. 17a, b). Voraus- setzung ist eine gute Mobilisierbarkeit des Gewebes.

Die W-Plastik:Als Narbenexzisionslinien werden in Längsrichtung zwei Reihen einander direkt gegen- überliegender Dreiecke eingezeichnet die spindel- förmig auslaufen. Anschließend wird die dazwi- schen liegende Narbe ausgeschnitten und die Wund ränder etwa fünf bis 15 mm mobilisiert. Die Lappenspitzen werden nun in die korrespondieren- den Täler eingenäht, anschließend wird der Nar- benzug durch die dazwischen liegenden Nähte in Längsrichtung verteilt (Abb. 18–21). Der Vorteil die- ser Methode ist, dass sie auch in Regionen ange- wandt werden kann, bei denen zur Seite hin wenig Platz vorhanden ist und damit ein Z-Plastik ohne Tangierung der funktionellen oder ästhetischen Ein- heiten schwer durchführbar ist wie etwa im Gesicht (Abb. 22, 23). Nachteilig ist jedoch, dass erneut hohe Spannung auf die Wunde kommt, jedoch in günsti- gerer Verteilung der Zugvektoren als es bei einer sim- plen spindelförmigen Exzision der Fall wäre.

Insgesamt ist die alleinige chirurgische Exzision keine gute Therapieoption, wenn es um hypertrophe Nar- ben oder gar Keloide geht, da die Rezidivquoten zwi- Abb. 18W-Plastik 1: Zickzack -förmige Umschneidung

der Narbe an beiden Seiten.

Abb. 19W-Plastik 2: Nach Aufschneiden der Narbe lie- gen die jeweiligen Spitzen und Täler einander direkt gegenüber.

Abb. 20 Nach Wundverschluss entsteht die typische W-förmige Narbenform.

Abb. 21Exzidat bei serieller W-Plastik

Die alleinige chirurgische b Exzision weist Rezidiv- quoten von 45 bis 100 Prozent auf.

schen 45 bis 100 Prozent liegen [42–45]. Das peri- und postoperative Management der Narbe sind entschei- dend für das Ergebnis eines gut geplanten chirurgi- schen Eingriffs. In Kombination mit intraläsional ver- abreichtem Kortison sinken die Rezidivquoten unter 50 Prozent [42]. Bei Narben, die nicht auf herkömm- liche Therapien ansprachen, lässt sich die Exzision mit einer perioperativen Bestrahlung kombinieren, wobei dann die Rezidivquoten bei etwa zehn Prozent liegen sollen – allerdings unter Inkaufnahme einer fakulta- tiv kanzerogenen Wirkung der Radiatio [46].

Therapiealgorithmus 1. Empfehlungen zur Prävention [10, 47]

Schon bei der Planung von chirurgischen Eingriffen kann die Wahrscheinlichkeit für eine Narbenbil- dungsstörung minimiert werden, indem man die Inzisionslinien möglichst den Langerschen Haut- spaltlinien anpasst (Abb. 24, 25). Auch die chirur- gische Technik selbst ist von größter Wichtigkeit – nach allgemeiner Auffassung lassen sich Narbenbil- dungsstörungen durch intraoperative Beachtung folgender Faktoren reduzieren [48]:

쮿Streng vertikale Schnittführung durch die Haut, 쮿 Atraumatische Behandlung der Wundränder durch Vermeidung zu starker Zug- und Kompres- sionskräfte auf die Wunde (oftmals bietet ein länge- rer Hautschnitt mehr Übersicht intraoperativ und weniger Wundkomplikationen postoperativ), 쮿 Verwendung eines Hautnahtmaterials, das sei- nerseits keine Fremdkörperreaktion oder Granu- lombildung auslöst,

Abb. 22Beispiel für die Anwendung von W- und Z-Plas- tiken im Gesicht anhand der funktionellen und ästheti- schen Einheiten

Abb. 23Ergebnis von verschiedenen im Gesicht durch- geführten Z-Plastiken. Kreis: Beispiel für eine falsch angewendete Z-Plastik

쮿Reduktion und gleichmäßige Verteilung der Span- nung auf die Narbe durch entlastende Subkutan- nähte sowie die Anwendung nicht elastischer Pflas- terklebestreifen.

Bei Patienten mit leicht erhöhtem Risiko zur Ent- wicklung zur pathologischen Narbenbildung (Haut- typ Fitzpatrick III oder höher sowie Operationen an Prädilektionsstellen wie Sternum oder Schulter) soll- te unmittelbar nach der Epithelialisierung mit dem Tragen von Silikongelfolien begonnen werden und zwar mindestens 12 Stunden am Tag, optimalerweise aber 24 Stunden täglich über mindestens einen Monat.

Bei Patienten mit stark erhöhtem Risiko zur patho- logischen Narbenbildung (bereits an anderen Kör- perstellen hypertrophe Narben oder Keloide) emp- fiehlt sich zusätzlich die Verabreichung von intra- läsionalem Kortison perioperativ.

2. Empfehlungen zur Therapie von Problemnarben [10, 41, 47]

Narben mit Konturstörungen, atrophe und dehis zente Narben: Die chirurgische Exzision unter Beachtung der beschriebenen Techniken ist die einzig allgemein anerkannte Methode. Postoperativ ist das Tragen von Silikongelfolien ab der dritten Woche für ins- gesamt mindestens einen Monat hilfreich.

Unreife Narben: Da schwer vorherzusehen ist, ob sich eine solche Narbe nicht doch noch in eine hypertrophe Narbe umwandelt, sollte bei allen Nar- ben mit fortbestehender Rötung über den ersten Monat hinaus Silikongelfolien zur Anwendung

Schon bei der Planung chirurgischer Eingriffe kann das Risiko für eine gestörte Narbenbildung minimiert werden.

Abb. 24Langersche Hautspaltlinien bei der Frau

Abb. 25 Langersche Hautspaltlinien beim Mann

Gerade hypertrophe Narben: Stellt sich nach Silikonauflage über mindestens zwei Monate keine Besserung ein, so empfiehlt sich die monatliche lokale Kortison - instillation.

kommen. Wenn nach vier Wochen keine Besserung eintritt, so kann die Therapie mit Kompressions- kleidung ergänzt werden. Bei weiterer Therapiere- sistenz wäre eine Pulsed-Dye-Laserbehandlung eine gute Therapieoption.

Gerade hypertrophe Narben: Bei hypertrophen Narben ist die topische Anwendung von Silikongel- folien die Therapie der ersten Wahl. Stellt sich nach Silikonauflage über mindestens zwei Monate keine Besserung ein, so empfiehlt sich die monatliche lokale Kortisoninstillation. Sollte dies nach sechs Monaten nicht zu einer Remission führen, so kann die Behandlung durch Tragen von Kompresssions- kleidung unterstützt werden. Für den Fall, dass der konservative Therapieansatz für 12 Monate ohne Erfolg bleibt, muss man die chirurgische Exzision mit intraoperativer Kortisoninfiltration als nächste Therapiestufe erwägen. Dabei sollte man postope- rativ die intradermalen Nähte länger als gewöhnlich (mindestens vier Wochen) belassen und weiterhin einmal monatlich Kortison spritzen. Als vielver- sprechende Alternativen bieten sich vor allem die intraläsionale Kryotherapie sowie die 585 nm Pul- sed-Dye-Lasertherapie an.

Dehiszente hypertrophe Narbe:

Wegen der teilweise problematischen Narbenverläufe sind frühzeitig

chirurgische Eingriffe indiziert Dehiszente hypertrophe Narbe:Diese in erster Linie bei Verbrennungen auftretende Narbenform sollte erfahrungsgemäß primär mit einer Kombination von Silikongelauflagen und Kompressionskleidung behandelt werden. Unterstützend wird die Anwen- dung von Massagen und Physiotherapie empfohlen.

Aufgrund der teilweise problematischen Narben- verläufe mit konsekutiver Ausbildung von Gelenk- kontrakturen sind frühzeitig chirurgische Eingriffe indiziert. Daher sollte die Behandlung komplexer Verbrennungsnarben den Verbrennungszentren vor- behalten sein.

Kleines Keloid:Bei Auftreten von kleinen Keloiden ist derzeit die simultane Therapie aus intraläsiona- lem Kortison und Silikongelauflagen die Behand- lung der ersten Wahl. Auch lokaler Druck –wie etwa Ohrclips bei den häufigen aurikulären Keloiden – hat sich als hilfreich erwiesen. Stellt sich keine Remission ein, so sollte eine Narbenexzision durch- geführt werden, wobei auf die beschriebenen Tech- niken zurückgegriffen werden sollte. Die intraope-

rative Verabreichung von lipidgebundenem Korti- son sowie eine entsprechende Folgebehandlung sind obligat, da die Rezidivhäufigkeit ansonsten inak- zeptabel hoch ist. Die Kombination chirurgischer Maßnahmen mit einer kurz darauf folgenden Radio- therapie sollte insbesondere beim Keloidrezidiv erwogen werden, man sollte sich der möglichen Risiken einer Bestrahlung aber immer bewusst sein.

Großes Keloid: Die Behandlung ist sehr komplex, bringt oftmals große Weichteilprobleme mit sich und sollte daher den erfahrenen plastischen Chirurgen vorbehalten sein. Da es sehr häufig zu funktionellen Beeinträchtigungen kommt (Gelenkkontraktur) und da ein Keloid zudem sehr schmerzhaft sein kann, ist die primäre chirurgische Exzision unter Verlagerung der lokalen Wundverläufe immer der erste Thera- pieschritt. Zusätzlich sollte intraoperativ lipidge- bundenes Kortison in die Wundränder injiziert wer- den. Nach der chirurgischen Exzision sollten post- operativ Silikongelfolien sowie weitergehende Kor- tisoninfiltrationen über sechs Monate erfolgen. Da es aber trotz dieser Maßnahmen sehr häufig zu Rezidiven kommt, sollte man eine Radiatio bereits bei der ersten chirurgischen Exzision erwägen. Bei Keloidrezidiven kann eine unmittelbar postoperati- ve Radiatio das Risiko eines erneuten Rezidivs deutlich senken. Stellt sich auch unter dieser Behand- lungskombination kein Erfolg ein, so ist die Anwen- dung von 5-FU oder Bleomycin der nächste Schritt.

Bei weiterhin bestehender Therapieresistenz haben auch sehr experimentelle Methoden wie die Verab- reichung von Interferon ihre Berechtigung.

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Dr. med. Gunther Arco Klinik für Plastische und Handchirurgie

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