S
eit jeher beeinträchtigen Narben das physische und psychische Wohlbefin- den. Häufig stören Narben aus ästhe- tischen Gründen, und zudem können sie eine funktionelle Behinderung, zum Bei- spiel eine Einschränkung der Beweglich- keit an Gelenken, hervorrufen.Klinik
Unter praktisch ästhetischem Gesichts- punkt unterscheidet man, unabhängig von möglicherweise resultierenden funk- tionellen Behinderungen, fünf Arten von Narben:
> Fibröse („physiologische“) Narben
> Sklerotische Narben
> Schüsselförmig eingesunkene und scharfkantig eingezogene Narben
> Hypertrophe Narben
> Keloide
Fibröse Narben können bei manchen Patienten einen Leidensdruck hervor- rufen. Sie sind jedoch physiologisch so beschaffen, dass man mit den heute zur Verfügung stehenden Mitteln keine Verbesserung mehr erreichen kann. Die Möglichkeit, dass man das Aussehen der Narbe verschlechtert, ist so groß, dass man zu einem aktiven Nichtstun veran- lasst wird. Dieses ist mit dem Patienten sehr genau zu besprechen. Lediglich ei- ne Narbencreme und die Camouflage vermögen die Ästhetik der Narbe zu verbessern.
Sklerotische Narben sind im Gegen- satz dazu hart, unelastisch und neigen zum Schrumpfen. Liegen sie über Ge- lenken, können sie zu Kontrakturen oder einer Immobilisation führen.
Schüsselförmig eingesunkene und scharfkantig eingezogene Narben bil- den sich oftmals bei Akne. Hierbei tre- ten sie aber meist so multipel auf, dass eine Therapie aller Narben, auch finan- ziell, kaum zu vertreten ist. Größere und einzelstehende Narben können je- doch behandelt werden.
Keloide sind Narben, die bei der Wundheilung autochthon, aber benig-
ne über die eigentlichen Wundränder zungenförmig (Chele = große Krebs- schere) hinauswachsen. Im Gegensatz dazu gehen hypertrophe Narben, auch als Wulstnarben bezeichnet, nicht über die Wundränder hinaus und sind da- durch relativ scharf begrenzt. Sympto- me wie Jucken, Brennen, Rötung und Schmerzen werden bei Keloiden weit häufiger beobachtet als bei hypertro- phen Narben. Gemeinsam ist beiden Narbenformen, dass sie auch schon nach minimalem Trauma, wie zum Bei- spiel bei der Akne, auftreten können.
Eine Reihe von Faktoren kann zur Bil- dung von Keloiden prädisponieren (Textkasten). Bei hypertrophen Nar- ben werden spontane Rückbildungen beobachtet, Keloide bilden sich ohne entsprechende Therapie nur äußerst selten zurück.
Da alte Menschen in der Regel keine auffällig verdickten Narben aufweisen, kann man davon ausgehen, dass alle Narbentypen im Senium atrophieren und damit flach werden.
Therapiemöglichkeiten
Die Behandlung von Narben umfasst zahlreiche Verfahren und richtet sich immer nach dem Narbentyp (Tabelle).
Sklerotische Narben
Durch spezielle plastisch-operative Tech- niken (zum Beispiel Z-Plastik) können sklerotische Narben verlängert wer- den, um Bewegungseinschränkungen zu verhindern. Man kann auch die gesamte unschöne Narbe herausschneiden, um nochmals sauber, intrakutan, spannungs- frei zu nähen.
Schüsselförmig eingesunkene Narben Schüsselförmig eingesunkene Narben werden mit Füllsubstanzen (beispiels- weise Kollagen, Hyaluronsäure) auf das normale Hautniveau angehoben und
Narbentherapie
in der Dermatologie
Zusammenfassung
Es gibt eine Fülle von möglichen Narbenfor- men, die lediglich stadiengerecht und typadä- quat behandelt werden sollten, um sie klinisch unauffälliger zu machen. Wichtige Optionen sind Injektionen von Glucocorticosteroiden, Si- likonpräparate, spezielle Operationen, auch Laser- und Kryotherapie, Bandagierungen und die Röntgenweichstrahltherapie. Daneben gibt es noch weitere Präparate, die allein oder in der Kombination einen Vorteil erbringen kön- nen. Eine polypragmatische Vorgehensweise hat sich als optimal herausgestellt. Trotzdem wird nur eine Gentherapie in der Zukunft eine vollständige Wiederherstellung erreichen kön- nen.
Schlüsselwörter: Keloid, hypertrophe Narbe, Narbentherapie, Corticosteroid, Silikon, Strah- lentherapie
Summary
Scar Therapy in Dermatology
There are many forms of scars and it is manda- tory to treat them regarding their states and types to make them inconspicuous. Important options are injections with glucocorticoster- oids, preparations of silicone, special operations, laser- and cryotherapy, bandages, and also X-ray soft-beam therapy. Besides this there are numerous preparations which can achieve good results alone or in combination. Often a polypragmatic approach leads to optimal results. Nevertheless, in future, only a gene therapy will be able to provide a complete restoration.
Key words: keloid, hypertrophic scar, scar thera- py, corticosteroid, silicon, radiation therapy
1Abteilung für kosmetische Dermatologie und
2Abteilung für Dermatologische Röntgentherapie, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie (Direk- tor: Prof. Dr. med. Dr. phil. Johannes Ring), Technische Universität, München
Wolf-Ingo Worret1 Hermann-Josef Vogt2
korrigiert. Die meist atrophische Ober- fläche kann dann mit einer Camouflage der umgebenden Hautfarbe angegli- chen werden.
Bei fest an den Untergrund verwach- senen, eingezogenen, großen Narben werden mit geeigneten Messern (be- währt haben sich sichelförmige Faden- messerchen) die Synechien operativ gelöst (Cicatrixotomie) und so die Nar- be angehoben. Durch einen Pflaster- streifen kann man die Oberfläche im Hautniveau fixieren. Versuche der Un- terfütterung mit Eigenfett können er- folgreich sein.
Scharfkantig eingezogene Narben
Bei den kleinen scharfkantigen Narben im Gesicht („ice-pick scars“), wie sie nach einer Akne auftreten können, hat sich die Schleifung in der Oberhaut (Dermabrasion nach Schreus) bewährt (Abbildung 1). Es handelt sich dabei um ein operatives Peeling. Da jedoch der Diamantschleifkopf mit seinen 3 000 Umdrehungen pro Sekunde in ungeüb- ter Hand und bei plötzlichen Bewegun- gen des Patienten schwere Verletzun- gen verursachen kann, ist diese Metho- de immer mehr von der gut steuerbaren Verschorfungstiefe des CO2- oder des Erbium:YAG-Lasers abgelöst worden (Skin-Resurfacing).
Das Prinzip der Abrasio ist nicht das
„Abschleifen“ der Narben, sondern die Abflachung der scharf abfallenden Nar- benränder, damit sich dort das Licht nicht so hart bricht, was den Eindruck einer flacheren, hellen kleinen Narbe hervorruft.
Eine ähnliche Wirkung kann auch durch ein mitteltiefes chemisches Pee- ling (30-prozentige Trichloressigsäure)
erreicht werden; jedoch ist der Erfolg viel schwächer als bei den geschilderten operativen Methoden.
Bei einzeln stehenden, kleinen Nar- ben kann das Zentrum mit einer geeig- neten Stanze gelöst, eleviert und dann mit einem Klebesteifen, wie bei der Ci- catrixotomie beschrieben, fixiert werden.
Es muss jedoch beachtet werden, dass bei manchen Patienten sehr unschöne Ringnarben im Bereich der Hautstan- zung auftreten können.
Hypertrophe Narben und Keloide
Hypertrophe Narben und Keloide wer- den primär konservativ behandelt, da operative Interventionen, insbesondere bei Keloiden, mit einem hohen Risiko von Rezidiven belastet sind.
Sind Exzisionen dennoch geplant, so sollten gleichzeitig weitere Therapien eingesetzt werden, wie Corticoidinjek- tionen in die Schnittränder, Kryothera- pie, Imiquimod, Verapamil oder post- operative Röntgenbestrahlung, weil die Rezidivrate andernfalls bei 55 bis 59 Pro- zent liegt (18). Diese zusätzlichen Ver- fahren hemmen allerdings die Wundhei- lung.
Chirurgische Entfernung von Keloiden
Die chirurgische Entfernung von Keloi- den wurde schon 1844 von Druitt (18) praktiziert. Sie ist eine der am längsten angewendeten Praktiken.
Die Exzision ist nur in therapieresi- stenten Fällen vorzunehmen. Dann soll- ten allerdings Haarfollikel, Zysten und keratinhaltiges Material mit entfernt werden, da diese vermutlich ein Stimulus für die Entstehung von Keloiden sind.
Die Entfernung sollte entlang der Haut- spannungslinien und möglichst atrauma- tisch geschehen, um eine postoperative Wundspannung zu vermeiden. Für den Wundverschluss gibt es verschiedene Möglichkeiten, wie zum Beispiel Z-Pla- stik, „flap repair“, „skin graft“ und ein Verschluss mit Haut, die vorher mit ei- nem Expander gedehnt wurde. Es sollte unbedingt darauf geachtet werden, mög- lichst wenig Fremdmaterial, wie Hand- schuhpuder in die Wunde zu bringen.
Nach Exzision müssen Infektionen und Hämatome möglichst vermieden wer- den, um der Haut keinen Stimulus für neue Keloidbildung zu bieten. Eine mini- male Alteration des Bindegewebes ist obligatorisch.
Medikamentöse Behandlung
Glucocorticoide
Im Allgemeinen reagieren alle hyper- trophen Narben auf die Infiltration mit zehnprozentiger Triamcinolon-Kristall- suspension; Keloide und Brandnarben etwas weniger,Aknekeloide kaum. Die Kollagen-m-RNA wird durch Stero- ide vermindert ausgebildet. Dadurch Prädisponierende Faktoren
der Keloidbildung
>Jugendliches Lebensalter
>Weibliches Geschlecht
>Schwarze Hautfarbe
>Bestimmte Körperregionen (Sternum)
>Erhöhte Hautspannung
>Vererbung
>Hormone? (Östrogene, Thyroxin) Textkasten
Abbildung 1: Diamantfräse nach Schreus
lässt sich die Hemmung der Kollagen- Synthese (bis zu 60 Prozent) erklären (16). Der Kollagenabbau wird außer- dem durch die Hemmung von α-Glo- bulin, einem Kollagenaseinhibitor, ge- steigert (19). Die durch Steroide verur- sachte Atrophie der Haut kommt un- ter anderem durch diesen Effekt zu- stande. Möglicherweise können nur junge Fibroblasten durch Steroide sti- muliert werden, Kollagenase zu produ- zieren.
Eine wichtige Erkenntnis in der For- schung war, dass Steroide die Men- ge der Grundsubstanz reduzieren und damit den Tumor verkleinern (12). Die- se Schrumpfung resultiert aus einer
Verringerung des Abstandes zwischen kollagenen und elastischen Fasern. Ein wesentlicher Faktor, der zur Abnahme der Matrix beiträgt, ist die verminderte Bildung der Glykosaminoglykane und Mucopolysaccharide (16).Auch die Syn- these der Hyaluronsäure, einer weite- ren Matrixkomponente, wird durch die Behandlung mit Steroiden reduziert.
Glucocorticoide hemmen zudem das für die korrekte Ausbildung der Cross- links verantwortliche Enzym Lysyloxi- dase.
Durch die Behandlung mit Steroiden wird auch die Kollagensynthese von Fi- broblasten stark gehemmt, und Steroide scheinen die Kollagenolyse direkt posi-
tiv zu beeinflussen (11). Die Bildung von Granulationsgewebe wird vollkom- men unterdrückt.
Es ist wichtig, dass die Narbeninfil- tration mit zehnprozentiger Triamci- nolon-Kristallsuspension ohne Ver- dünnung mit einem Lokalanästheti- kum, im Gegensatz zu den Anweisun- gen in manchen Lehrbüchern, durch- geführt wird. Durch den Zusatz von Lokalanästhetika wird nämlich die Ki- netik des Steroids deutlich vermindert (7). Die Substanzen wirken somit schwächer und kürzer.
Man sollte so viel von der Injekti- onslösung in der Narbe unterbringen, dass diese weiß wird. Falls sich dieses
´Tabelle ´
Therapiemöglichkeiten in der Narbenbehandlung
Methode Indikation Kontraindikation Aufwand Erfolg
Plastisch-operatives Vorgehen Funktionelle Behinderung Eventuell Keloide Operationsraum Gut
Füllsubstanzen Atrophische Narben Allergie gegen die Teure Präparate Meist gut
Füllsubstanz, Granulom- neigung, Kollagenosen
Synechienlösung Eingezogene Narben Gerinnungsstörung Operationsraum Meist gut
Dermabrasio nach Schreus Aknenarben Keloide Operationsraum, Mäßig
Anästhesist
Mitteltiefe Peelings Aknenarben Schlechte Compliance Gering Mäßig
Narbenexzision Hypertrophe Narben, Starke Keloidneigung Operationsraum Gut
Keloide nur als Kombinationstherapie
Glucocorticoid-Injektion Keloide, Atrophische Narben Gering Gut
hypertrophe Narben
Narbengele Alle Narbentypen Allergie gegen Gering Mäßig
(z. B. Contractubex) Inhaltsstoffe
Weitere Medikamente Keloide Systemische Wirkung; z. T. teure Medikamente Unsicher Präparate-spezifisch
Behandlung mit Folien und Keloide, Keine Teure, lange Anwendung Unsicher
Narbenpflastern hypertrophe Narben
Drucktherapie Keloide, Wulstnarben Keine Bandagist Gut
Kryotherapie Keloide, Kryoglobulinämie Gering Meist gut
hypertrophe Narben
Strahlentherapie Keloid-Prophylaxe Kinder, besondere Strahlenschutz, Geräte Unsicher Körperregionen kaum vorhanden
(z. B. Schilddrüse)
Lasertherapie Aknenarben, Starke Keloidneigung Teures Gerät Unsicher
hypertrophe Narben, Keloide nur als Kombinationstherapie
Aus: Worret WJ: Narben. In: Worret WJ, Gehring W, eds.: Kosmetische Dermatologie. Heidelberg; Springer-Verlag 2003, mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlags
Vorgehen als sehr schwierig erweist, ist eine kleinkalibrigere Spritze mög- lichst mit anschraubbarer Kanüle an- zuwenden. Diese Prozedur wird an- fangs nach zwei Wochen, dann alle drei Wochen wiederholt. Wenn die Narbe sichtbar flacher geworden ist, muss eine längere Pause eingelegt werden, um keine Absenkung unter das normale Hautniveau zu provozie- ren. Die Verwendung eines Dermo-Jet ist nicht indiziert, da das Narbengewe- be zu hart ist, um von ausreichenden Mengen des Medikaments penetriert zu werden.
Als Nebenwirkung wurden Hautne- krosen und sogar Erblindung bei verse- hentlicher intraarterieller Injektion in ein Kopfgefäß beschrieben. Da Triamci- nolonacetonid mittlerweile aber mikro- kristallisiert wird, besteht dieses Pro- blem nicht mehr.
Weitere Medikamente
Neue Studien zeigen, dass exzidierte Keloide nicht mehr rezidivieren, wenn sie täglich einmal mit Imiquimod einge- rieben werden (3). Die Anwendung muss direkt nach der Operation erfol- gen und führt zu einer Entzündungsre- aktion, begleitet von einem Brennen.
Diese Reaktion ist möglicherweise wichtig für die Wirkung. Unterbleibt diese, rezidiviert das Keloid.
Weitere größere Studien müssen zeigen, wie hoch die Rezidivrate bei dieser weitgehend nebenwirkungsfrei- en Therapie wirklich ist. Ohne Nachbe- handlung liegt sie bei mindestens 50 Prozent.
Auf einem möglicherweise anderen, noch unbekannten Prinzip beruht die Wirkung von Verapamil. Dieses Präpa- rat (2,5 mg/mL) soll direkt nach der Keloidexzision in die Wundränder inji- ziert werden (5). Weitere Injektionen folgen an den Tagen 7, 14, 28, 56. Da- nach wird mit einer Silikonfolien-Be- handlung fortgefahren. Die komplette Heilung lag bei mehr als 50 Prozent (Sternalbereich mehr als 30 Prozent).
Auch hier sollten größere Studien erfol- gen.
Eine Therapie mit oralen Antihista- minika und Pentoxyfyllin hemmt offen- bar die Proliferation von Fibroblasten (15).
Des Weiteren wurden Penicillamin und Colchizin kombiniert. Diese Mi- schung beschleunigt den Kollagenab- bau, da die Substanzen die Kollagenase- aktivität positiv beeinflussen (15). Un- ter anderem wird Methotrexat mit Er- folg angewendet (15).
Außerdem wurden topische Reti- noide benutzt, um Keloide weicher zu machen und deren Wachstum zu redu- zieren (9, 16). Verwendet werden 0,025 bis 0,05-prozentige Retinsäurelösun- gen, die langfristig (bis 22 Monate) aufgetragen werden müssen, um die Symptomatik zu lindern. 77 Prozent der Patienten berichten über eine Ver- besserung.
Auch Interferon-γ (IFN-γ) scheint einen positiven Effekt auf Keloide zu haben. In Tierversuchen wies man eine Abnahme der Kollagenablagerungen durch IFN-γnach. Kulturen mit Fibro- blasten zeigten eine Reduktion der Kollagensynthese während der Appli- kation dieser Substanz. Granstein et al.
(6) berichten über eine Verkleinerung
der Narben in 50 Prozent der Fälle.
Bei sechs von acht Patienten war ein Rückgang der Dicke um 30,4 Prozent zu verzeichnen. Eigene Therapieversu- che zeigten kein Ansprechen der Pati- enten.
Bei IFN-α-2b ließ sich ein positiver Effekt auf bestehende Keloide nachwei- sen (Normalisierung der Fibroblasten- proliferation, des Kollagens, der Glyko- saminoglykane und der Kollagenase) (15). Größere Studien, insbesondere zur Nutzen-Risiko-Beurteilung stehen aber noch aus.
Andere Therapieoptionen
Silkongelfolie und Silikongel
Die Erfolge in Form einer Abflachung und Verbesserung der Oberflächen bei der Behandlung von Keloiden und hy- pertrophen Narben mit Silikongelfolie sind eindeutig (1, 8, 10). Nach lang dauernder (sechs bis zwölf Monate) täglicher Applikation nimmt die Ela- stizität mit Fortdauer der Behandlung zu, die Narben flachen ab und werden weicher.
Die Wirkungsweise der Silikongel- folie auf die Narben ist noch nicht ge- nau geklärt. Sicher ist, dass das Silikon nicht in die Haut direkt eindringt, weil keine Fremdkörperreaktionen in der Haut beobachtet wurden. Ein chemi- scher Effekt ist zwar nicht ganz auszu- schließen (1), aber sehr unwahrschein- lich.
Die Wasserdampftransmission scheint bei der Behandlung wichtig zu sein. Nor- male Haut gibt circa 8,5 g/m² Wasser- dampf pro Stunde ab, hypertrophe Nar- ben nur etwa 4,5 g/m² pro Stunde (1).
Dies hängt offenbar mit der Abnahme der Kapillarbildung und der Ablagerung von Kollagen in der extrazellulären Ma- trix zusammen. Durch den Okklusionsef- fekt der Silikonfolien wird die Wasser- dampftransmission des Narbengewebes total verändert, was möglicherweise ei- nen Einfluss auf den zellulären Umbau hat.
Vielleicht hat auch die Ausbildung eines elektrischen Feldes durch das Reiben zum Beispiel der Kleidung auf der Oberfläche der Folie eine positive Auswirkung auf die Narben. Es wurde Abbildung 2: Druckverband nach Jobst; aus:
Worret W-I: Narben. In: Worret W-I, Gehring W, eds.: Kosmetische Dermatologie. Heidelberg:
Springer-Verlag 2003; mit freundlicher Ge- nehmigung des Springer-Verlags
gezeigt, dass diese elektrische Stimula- tion die Anzahl der Mastzellen in hei- lenden Wunden reduzieren kann (8).
Hypothesen zur Erklärung dieses Phä- nomens umfassen die verminderte Vas- kularisierung der Wunde und Einflüsse auf Ionenkonzentrationen.
Ein „Narbenpflaster“, das erst kürz- lich auf dem deutschen Markt (Firma
Beiersdorf, Hamburg) eingeführt wor- den ist und nicht aus Silikon besteht, sondern aus Polyurethan hergestellt wurde, wirkt möglicherweise aufgrund der gleichen Faktoren und könnte, falls die gleiche Effektivität nachgewiesen wird, die Anwendung von Silikon er- übrigen.
Nach Reinigung mit mildem Seifen- wasser wird die Silikonfolie auf die Nar- be gelegt und mit einem Verband oder Klebstreifen fixiert. Sie bleibt nun bis zu 24 Stunden täglich auf der Haut, bis sich eine deutliche Narbenreduktion einstellt. Dann können die Trageinter- valle individuell verkürzt werden. Da- mit diese Prozeduren nicht mehr not- wendig sind, ist seit kurzem ein visköses Silikongel (Dermatix, Firma ICN) auf dem Markt.
Als unerwünschte Wirkung kommen bakterielle Reizungen und Impetigini- sierungen der abgedeckten Hautstellen durch das lange Tragen vor. Deshalb müssen die Folien täglich gesäubert und trockengehalten werden.
Topische Narbenpräparate
Als Zusatzbehandlungen werden einige
„Narbencremes“ angeboten. Contrac- tubex zum Beispiel enthält die pharma- kodynamisch wirksamen Inhaltsstoffe Extractum cepae (Zwiebelextrakt) (zehn Prozent), Heparin (5 000 I.E./100 g) und Allantoin (ein Prozent).Aus den Unter-
suchungsergebnissen kann geschlossen werden, dass dieses Präparat bei früh- zeitigem Therapiebeginn der Bildung von Narben mit vermehrter Narbenge- websbildung – wie hypertrophe Narben und Keloide – entgegenwirken kann, weil es eine proliferationshemmende Wirkung auf Fibroblasten hat (20, 22).
Denkbar für die Abflachungen ist aber auch die regelmäßige Massagebehand- lung, die durch den Patienten erfolgt.
Die Wirkung zeigt sich erst nach einigen Monaten.
Drucktherapie
Eine der am häufigsten angewandten Behandlungen bei Verbrennungsnar- ben ist die Kompressionstherapie (Ab- bildung 2). Rayer berichtete 1894 erst- mals über die erfolgreiche Anwendung von Druck alleine ohne Kombination mit anderen Therapeutika.
Zur Kompressionstherapie wird bei 85 Prozent der Patienten mit hypertro- phen Narben oder Keloiden über gute
oder zufriedenstellende Ergebnisse be- richtet (1, 10). Darunter versteht man vor allem die Abflachung der Narben.
Zudem verringert der angewandte Druck den oft bestehenden Juckreiz und den Schmerz (1).
Der genaue Wirkungsmechanismus dieser Form der Therapie ist nicht be- kannt. Für den abflachenden Effekt des Drucks über längere Zeit gibt es un- terschiedliche Theorien. So postulierten Rockwell et al., dass die behandelten Narben locker zusammengehaltene Kol- lagenbündel, einen vergrößerten inter- stitiellen Raum und eine verminderte Zellzahl enthalten (1). Andere Auto- ren führen die Verminderung des Zu- sammenhalts interkollagener Fibrillen und die Vergrößerung auf die Anzahl der Gefäßfibroblasten zurück, sowie auf eine Hypoxie, die den Kollagenmetabo- lismus in Richtung Katabolismus ver- schiebt. Für die Juckreiz- und Schmerz- reduzierung gibt es bisher keine patho- genetische Erklärung.
Übereinstimmung besteht in der Art und Dauer der Anwendung. So sollte der Druck, der in Form von Bandagen (Abbildung 2) oder Ohrclips (bei Kelo- iden des Ohrläppchens) ausgeübt wird circa 15 bis 40 mm Hg betragen (10).
Um einen positiven Effekt zu erzielen, sollte die Behandlung mindestens über einen Zeitraum von vier bis acht Mo- naten, manchmal sogar bis zu einem Jahr, erfolgen. Die Drucktherapie sollte außerdem nicht mehr als 30 min pro Tag unterbrochen werden, das heißt: eine möglichst 24-stündige Anwendung ist wünschenswert (11).
Die Kombination mit physiothera- peutischen Verfahren bei gelenküber- greifenden Narben ist sinnvoll. Hier wird auch die Bindegewebsmassage eingesetzt oder ein neues Gerät, das ei- ne kombinierte Saug-Druck-Massage auf das Gewebe ausübt (Firma LPG, Sophia Antipolis/Frankreich).
Kryotherapie
Die Kryotherapie mit flüssigem Stick- stoff (Siedepunkt: -195,8°C) zeigt rela- tiv gute Resultate vor allem bei jungen, frischen Narben, aber auch bei älteren Keloiden (4). Dabei wird die zu behan- delnde Narbe circa 20 bis 30 Sekunden mit dem Stickstoff in Kontakt gebracht Abbildung 3: a) Verbrühungsnarben; b) Verbrühungsnarben nach Camouflage
a b
(24). Nach dieser Behandlung, die alle vier Wochen stattfinden sollte, bildet sich in dem Areal eine Blase und die Narbe wird mit jeder Behandlung fla- cher. Bei hypertrophen Narben erzielte man so sehr gute Ergebnisse (82 Pro- zent), bei Keloiden immerhin noch eine 64-prozentige Korrektur (4, 24).
Die Verbesserung der Symptomatik geht histologisch mit einer Auflocke- rung des Bindegewebes, einer Zunah- me der Gefäßbildung und der Fibrobla- sten einher. Außerdem stellt man nach der Behandlung mit flüssigem Stick- stoff eine weniger chaotische Anord- nung der Kollagenbündel fest (4).
Strahlentherapie
Die Kenntnis der Röntgenbestrahlung von Keloiden geht zurück auf erste Er- fahrungen von Freund im Jahr 1898 in Wien (20).
In 76,5 Prozent (15) der Fälle konn- ten mit der Röntgentherapie Keloide zum Abflachen gebracht und gute kos- metische Resultate erzielt werden. Die Erfolge dieser Behandlung sind am größten in der frühen postoperativen Phase nach Exzision eines Keloids, das heißt, direkt nach oder innerhalb der er- sten 48 Stunden nach der Operation (14). Das neugebildete fibromatöse Ge- webe ist dann am empfindlichsten.
Offenbar werden bei der Bestrah- lung Fibroblasten zerstört und damit wird eine Dysbalance zwischen Synthe- se und Abbau von Kollagen hergestellt.
Bewährt hat sich bei älteren Keloi- den die Verabreichung von Einzeldosen von 4 Gy in vierwöchigen Intervallen (20). Eine Gesamtdosis von 20 Gy sollte möglichst nicht überschritten werden.
Vorteilhaft sind die langen Intervalle zwischen den einzelnen Bestrahlungen auch deshalb, weil man bei dieser länge- ren Beobachtungszeit die Strahlenemp- findlichkeit oder -resistenz rechtzeitig beurteilen kann. Wenn nach dreimali- ger Bestrahlung keine Regression zu er- kennen ist, muss von einer weiteren Röntgenbehandlung abgeraten wer- den.
Keloide sind unterschiedlich strah- lensensibel. Die Mehrzahl der Misser- folge ist auf eine zu niedrige Dosierung zurückzuführen. Bei Überschreitung ei- ner Gesamtdosis von 20 Gy ist mit der
Ausbildung von Teleangiektasien und gegebenenfalls auch mit Hyperpigmen- tierungen zu rechnen – besonders in strahlenempfindlichen Regionen wie zum Beispiel dem Hals.
Lasertherapie
Abgesehen von Röntgen werden heute auch Laserstrahlen zur Therapie von Keloiden genutzt. Angewendet werden meist gepulste Farbstoff- und CO2-La- ser. Da die alleinige Behandlung mit Laser bei diesem Narbentyp nicht viel Erfolg verspricht, insbesondere durch die Rezidivinduktion infolge der Über- hitzung des umgebenden Gewebes, wird sie meist in Kombination mit ande- ren Methoden gebraucht.
Bei hypertrophen Narben können Juckreiz und Schmerzhaftigkeit mit dem gepulsten Farbstofflaser in 83 Prozent der Fälle gebessert werden (2). Hyperpigmentierte Narben, insbe- sondere nach Verbrennungen, können mit einem gütegeschalteten Rubin- und Neodym:YAG Laser behandelt werden (17).
Camouflage
Eine Besonderheit in der Dermatologie ist die Kaschierung von Narben oder deren Restzuständen mit geeigneten Schminktechniken, auch Camouflage (französisch: Tarnen, Täuschen) ge- nannt (Abbildung 3). Die dazu benutz- ten Farben werden durch einen speziel- len Puder wasserfest gemacht, sodass der Patient schwimmen oder schwitzen kann, ohne dass die Schminkfarben ver- laufen. Diese Möglichkeit ist besonders wichtig bei Gesichtsnarben, um psychi- schen Auswirkungen vorzubeugen.
Ausblick
Es gibt eine Fülle von therapeutischen Optionen, um Narben unauffälliger zu machen. Oft werden sie in Kombinati- on angewendet, weil die polypragmati- sche Vorgehensweise meist am erfolg- reichsten ist. Die Zukunft gehört aber möglicherweise der Gentherapie, da nur sie eine völlige Wiederherstellung verspricht. An diesem Ziel wird welt- weit gearbeitet.
Herrn Univ. Prof. (em.) Dr. med. Dr. phil. S. Borelli zum 80. Geburtstag gewidmet.
Manuskript eingereicht: 29. 3. 2004, revidierte Fassung angenommen: 28. 4. 2004
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sin- ne der Richtlinien des International Committee of Medi- cal Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2819–2824 [Heft 42]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4204 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wolf-Ingo Worret Abteilung für kosmetische Dermatologie Technische Universität München Biedersteiner Straße 29, 80802 München E-Mail: wolf-ingo.Worret@lrz.tum.de
MEDIZINGESCHICHTE(N) )
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
Antibiotika Penicillin
Zitat:„In meiner ersten Publikation hätte ich behaupten können, daß ich aufgrund eines ernsthaften Litera- turstudiums und durch intensives Nachdenken zum Ergebnis gekom- men sei, daß Schimmelpilze wertvol- le antibakterielle Substanzen produ- zierten und ich mich auf die Erfor- schung des Problems verlegt hätte.
Dies wäre unwahr gewesen und ich zog es vor, die Wahrheit zu sagen, nämlich daß am Beginn des Penicil- lins eine zufällige Beobachtung stand. Mein einziges Verdienst be- steht darin, daß ich die Beobachtung nicht vernachlässigte und das Thema als Bakteriologe weiterverfolgte.
Meine im Jahre 1929 herausgegebe- ne Publikation bildete die Ausgangs- basis für andere, die die Entwicklung des Penicillins vor allem im chemi- schen Bereich weiterführten.“
Der englische Bakteriologe Alexander Fleming (1881–
1955) über die Entdeckung des Penicillins im Septem- ber 1928 in seinem Vortrag, gehalten anlässlich der Verleihung des Nobelpreises am 11. Dezember 1945.
– Aus: Nobelpreis für Medizin. Zürich, 1980 (Band 3);
S. 447.
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Narbentherapie
in der Dermatologie
Wolf-Ingo Worret1 Hermann-Josef Vogt2
