  Antrag Berufsausübungsgemeinschaft – § 33 Abs. 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV)

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FORMULAR

SI / ANTRAG GRÜNDUNG BERUFSAUSÜBUNGSGEMEINSCHAFT / STAND DEZEMBER 2021 Seite 1 von 3

Zulassungsausschuss c/o KV RLP

Hauptverwaltung Mainz Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz

Fax 06131 326-327

Antrag Berufsausübungsgemeinschaft

– § 33 Abs. 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV)

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Die männliche Form schließt die weibliche mit ein.

 Wir beantragen ab

Datum

die Ausübung einer

 ^örtlichen  überörtlichen

Berufsausübungsgemeinschaft gemäß § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV

BSNR ^ Titel/Vorname/Name vertretene Fachgruppe

 falls vorhanden

(2)



Hauptsitz

Straße

PLZ/Ort

 Nebenbetriebsstätte(n)

Straße

PLZ/Ort

Straße

PLZ/Ort

Straße

PLZ/Ort



Wir bestätigen ausdrücklich gegenüber der KV RLP unabhängig von dem Bestehen der Berufsausübungs- gemeinschaft für alle Ansprüche, die sich gegen die Berufsausübungsgemeinschaft richten, als Gesamt- schuldner zu haften.

 Der Vertrag über die Bildung einer Berufsausübungsgemeinschaft

 ist beigefügt

 wird nachgereicht

 Unterschriften aller Partner der künftigen Berufsausübungsgemeinschaft

Unterschrift Unterschrift

(3)

Unterschrift Unterschrift

Ort/Datum

Hinweise



Über die zu entrichtende Antragsgebühr in Höhe von € 120,00 erhalten Sie eine separate Rechnung.



Eine Entscheidung über Ihren Antrag beim zuständigen Zulassungsausschuss (ZA) ist nur möglich, wenn die Antragsunterlagen rechtzeitig (mindestens vier Wochen) vor der nächsten Sitzung des ZA vorliegen.

Andernfalls kann unter Umständen Ihr Antrag in der nächsten Sitzung des ZA nicht entschieden werden.



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FORMULAR

Zulassungsausschuss c/o KV RLP

Hauptverwaltung Mainz Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz

Fax 06131 326-327

Antrag Berufsausübungsgemeinschaft

– § 33 Abs. 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV)

 Wir beantragen ab

die Ausübung einer

 ^örtlichen  überörtlichen

Berufsausübungsgemeinschaft gemäß § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV

Hauptsitz

 Nebenbetriebsstätte(n)

Wir bestätigen ausdrücklich gegenüber der KV RLP unabhängig von dem Bestehen der Berufsausübungs- gemeinschaft für alle Ansprüche, die sich gegen die Berufsausübungsgemeinschaft richten, als Gesamt- schuldner zu haften.

 Der Vertrag über die Bildung einer Berufsausübungsgemeinschaft

 ist beigefügt

 wird nachgereicht

 Unterschriften aller Partner der künftigen Berufsausübungsgemeinschaft

Hinweise

Über die zu entrichtende Antragsgebühr in Höhe von € 120,00 erhalten Sie eine separate Rechnung.

Eine Entscheidung über Ihren Antrag beim zuständigen Zulassungsausschuss (ZA) ist nur möglich, wenn die Antragsunterlagen rechtzeitig (mindestens vier Wochen) vor der nächsten Sitzung des ZA vorliegen.

Andernfalls kann unter Umständen Ihr Antrag in der nächsten Sitzung des ZA nicht entschieden werden.

Wir bitten Sie, nur eine Form der Übersendung von Anträgen nebst Anlagen zu wählen: Entweder die

elektronische Zusendung per Telefax oder die Zusendung auf dem Postweg.

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FORMULAR

Zulassungsausschuss c/o KV RLP

Hauptverwaltung Mainz Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz

Fax 06131 326-327

Antrag Berufsausübungsgemeinschaft

– § 33 Abs. 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV)

 Wir beantragen ab

die Ausübung einer

 örtlichen  überörtlichen

Berufsausübungsgemeinschaft gemäß § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV

Hauptsitz

 Nebenbetriebsstätte(n)

Wir bestätigen ausdrücklich gegenüber der KV RLP unabhängig von dem Bestehen der Berufsausübungs- gemeinschaft für alle Ansprüche, die sich gegen die Berufsausübungsgemeinschaft richten, als Gesamt- schuldner zu haften.

 Der Vertrag über die Bildung einer Berufsausübungsgemeinschaft

 ist beigefügt

 wird nachgereicht

 Unterschriften aller Partner der künftigen Berufsausübungsgemeinschaft

Hinweise

Über die zu entrichtende Antragsgebühr in Höhe von € 120,00 erhalten Sie eine separate Rechnung.

Eine Entscheidung über Ihren Antrag beim zuständigen Zulassungsausschuss (ZA) ist nur möglich, wenn die Antragsunterlagen rechtzeitig (mindestens vier Wochen) vor der nächsten Sitzung des ZA vorliegen.

Andernfalls kann unter Umständen Ihr Antrag in der nächsten Sitzung des ZA nicht entschieden werden.

Wir bitten Sie, nur eine Form der Übersendung von Anträgen nebst Anlagen zu wählen: Entweder die

elektronische Zusendung per Telefax oder die Zusendung auf dem Postweg.

 ^örtlichen  überörtlichen