DOKUMENTATIONSBOGEN PERITONEALDIALYSE
(gemäß §§ 136 und 137 Abs.1 Nr.1 SGB V Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse)
Patientennummer (Praxis-EDV)
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Auffälligkeiten bei folgenden Pflichtparametern:
wKt/V < 1,7 Wert: ________
Begründung für nicht erreichten Zielparameter
(siehe Code-Tabelle Begründungen oder Freitext)______________________________________________________________________
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Code-Tabelle für Begründungen:
1. akute oder frisch überwundene Peritonitis 8. passagere Hernienbildung, Behandlung mit kleinen Füllvolumina notwendig
2. Tumorerkrankung 9. Patient verweigert Wechsel von CAPD auf AP * 3. sonstige schwere akute Erkrankung 10. Patient verweigert Wechsel von PD / AP auf HD * 4. Patient verweigert Datenweitergabe 11. Patient wechselt die Beutel nicht nach Vorschrift 5. Patient hat noch hohe Residualclearance
(GFR) 12. Patient in Klinik / Urlaub / Ausland
6. medizinisch begründete Behandlungsein-
schränkung (Beschreibung) 13. anderer Grund (bitte angeben):
7. intermittierende Leckage mit extra- peritonealer Retention von PD-Lösung
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Ort, Datum *ggf. Unterschrift Patient
Praxisstempel
