tiber Hirschsprungsche Krankheit unter besonderer Berficksifhtigung der hierselbst seit demjahre 1911 operierten F/We.

Aus der Chirurgischen Universit~itsklinik Leipzig. (Direktor:

Geheimrat Prof. Dr. E. P a y r.)

tiber Hirschsprungsche Krankheit unter besonderer Berficksifhtigung der hierselbst seit demJahre 1911

operierten F/We.

Von Gurnemanz Hoffmann.

(Mit 2 Abbildungen.)

Der Weltkrieg vort 1914/18 ~und die in der Geschichte der V61ker mit bisher unerh6rter Grausamkeit yon Deutschlands Fein- den zur Anwendung gebrachte Hungerblockade hat der Bev61ke- rung eine Fiille yon Leiden aufgebtirdet, die alle Lebensalter in furchtbarer .Weise betroffen haben. Wenn sich aueh erst im Laufe der Jahre die Zahl tier Opfer einigermal3en wird iibersehen lassen, so liegen doch schon jetzt einwandfreie iirztliche Beobachtungen vor, die ein H:iufefa gewisser Krankheitsbilder erkennen lassen.

Ict~ erinnere vor aUem an die geradezu ungeheuerliche Au~breitung tier Tuberkulose und die Zunahme der Rachitis, die besonders im benachbarten 0sterreich" zu einer Reihe sonderbarer Krankheits- erscheinungen gefi.ihrt hat, die namentlich bei Erwactisenen be- obachtet wurden (Hungerosteopathien). Dem Chirurgen diJrfte zudem .die Zunahme yon Hernien infolge Fettschwund und das h~iufige Vorkommen yon Ileus aufgefallen sein. Ich e r ~ i h n e nur die Statistiken yon M. I - I o f m a n n , D o o s e und K 6 n i g , sowie die Arbeiten yon A m b e r g e r , E n d e r l e n , K i i t t - n e t , S a a l m a n n u. a. An unserer Klinik stellte S o n n t a g

~m Laufe eines Vortrags die doppelte Anzahl der Friedensjahre yon Ileus, vor allem von Volvulusf:illen fest.

Ein verNiltnism:igig seltenes Krankheitsbild, die sogenannte Hirschsprungsche Krankheit, konnten wir ebenfalls weit Niufiger beobachten, als es friiher 'der Fall-war. Dies diirfte eben~o der verschlechterten, bzw. ungewohntert Ern~ihrung 'der Kriegsjahre

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zur Last fallen. Beobachtete doch N o r d h e l m im Hamburger S~uglingsheim ein IO Monate altes Kind, bei dem sich w~hrend des Anstaltsaufenthaltes pl6tzlich bei Darreichung gemischter Kost die charakteristischen Symptome Hirschsprungscher Krankheit ein- stellten.

In unseren F~llen handelt e~ sich insonderheit um Erwach- sene, die zum Teil unter den Erscheinungen eines akuten Darm- verschlusses operiert wurden, bis das Auffinden einer enorm ero weiterten, verdickten o.der verl~ngerten Flexura sigmoidea oder eines sonstigen Colonabschnittes Hirschsprungsche Krankheit erkennen lieBen, v. H a n s e m a n n und H o f m a n n erkl~ren das h~ufigere Vorkommen yon Volvulus bei Russen, Bukowinern, Finnen u. a. als bei uns mit reich|ichem GenuB zellulosehaltiger Kost ~nd durch' das F-inhalten religi6ser Vor~chriften bedingte langdauernde F a s t e n . Nach diesen Autoren und den Unter- suchungen Ider Anatomen soll ~der Darm bei den zuvor erw~hnten Volksst~mmen verh~ltnism~Big l~nger sein und deshalb zu Knickungen veranlassen. B r u n z e 1 weist auf eine eigenartige F o r m ;des paralytischen Ileus hin, der nach Genug, roher Vege- tabilien entstanden sein solt.

Wenn ich mir auch bewuBt bin, .dab eine grol3e Anzahl un- serer F/ille nicht aN typisch anerkannt werden wird, so m6chte ich schon yon vornherein 'darauf hinweisen, dab ich die Bezeich- nung Hilschsprungsche Krankheit nieht als sehr geschickt auf- fasse, .ohne dabei die Verdienste des Mannes zu schm/ilern, nach dem .das Krankheitsbild benannt ist. Die Franzosen sprechen yon Dilatation idiopathique ou c,ongfinitale du c61on, Engl/inder und Amerikaner yon ,,congenital" o.der ,,idiopathic dilatation of the colon". M y a bezeichnete sie kurz als ,,Megacolon congenitum"

ohne Riicksicht auf ein Megacolon, ein Macrooolon oder nur um eine Erweiterung dieses Darmabschnittes. H i r s c h s p r u n g selbst fagte bei seiner ersten Ver6ffentlichung im Jahre I886 nur solche F/ille ins Auge, die eine , , S t u h l t r ~ i g h e i t N e u g e b o r e n e r i n f o l g e D i l a t a t i o n u n d H y p e r t r o p h i e d e s C o l o n s "

betrafen. Sparer b.eobachtete auch er die gleichen Symptome bei Erwachsenen, ja selbst bei Greisen. So legte man sich darauf fest, die pathologisch-anatomisch begriindete abnorme Weite, Wattdver- dickung und Verl~ingerung des Dickdarmes, bei denen sich jedoch

~ b e r H i r s c h s p r u n g s c h e K r a n k h e i t u s w . 177 eine Verengerung o.der ein sortstiges Passagehindernis am auf- geschnittenen D a r m nicht fanden, als Hirschsprungsche Krankheit zu bezeichnen. N e u g e b a u e r gibt folgende Einteilung :

i. Angeborenes Megacolon (Hirschsprungsche Krankheit), 2. erworbenes Megacolon,

a) d u t c h angeborene L/inge und Schlingenbildung (Vol- vulus und Knickung),

b) durch Rektalklappen,

c) d u t c h Krampfzust/inde des Sphinkters und der Darm- muskulatur.

Dieser Autor spricht also yon angeborenem und erworbenem Megacolon, wobei er in 'den Unterabteilungen "die Ursachen des erworbenen Krankheitszustandes n/iher bezeichnet.

Eine erschSpfende Darstellung ist allerdings unserer Ansicht nach damit nicht gegeben.

Trotz einer unendlichen Ftille yon Arbeiten - - aul3er dem im Jahre 1912 in den Ergebnissen der inneren Medizin und Kinder- heilkur~de yon K 1 e i n s c h m i d t verSffentlichten Sammelreferat mit 247 Literaturnummern und dem in den Ergebnissen ftir Chir- urgie und Orthop/idie aus dem Jahre I913 mit 343 Literaturnum- m e r n yon N e u g e b a u e r sind bereits wieder eir~e groBe Anzahl Mitteilungen erfolgt - - herrscht doch noch immer eine erhebliche Unsicherheit beziiglich der Pathogenese und der therapeutischen Indikationsstellung. Die meisten Autoren haben immer nur wenige F/ille zu Gesicht bekommen, bei denen noch dazu eine eingehende Bearbeitung nach Lage der Verhiilmisse unm6glich war; oft ver- sagt die Anamnese bei solchen Leuten, die unter den Erschei- nungen eines akuten Darmverschlusses eingeliefert werden. R6nt- genbilder sind dabei nur schlecht ausfiihrbar. Auch entwicklungs- geschichtlich ulld pathogenetisch bestehen die verschiedensten An- sichten.

Bei der Wichtigkeit des Krankheitsbildes erscheint es jedoch geboten, immer neue Fiille zu verSffentlichen, da es so vielleicht docli im Laufe der Jahre m6glich sein wird, sich ein vSllig klares Bild zu verschaffen und 'damit eine genaue therapeutische Indika- tionsstellung, worauf es ja letzten Grundes ankommt.

Die erste Beschreibung einer auBerordentlichen Erweiterung des Dickdarmes und Rektums stammt aus dem Jahre 1842 yon

Deutsche Zeitschrift f, Chirurgie, 161. Bd. 1 2

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A m m o n , der di.esen Befund bei einem kurz nach der Geburt verstorbenen Kinde und bei einem F6tus von sieben Monat.en fest- stellte. F a v e 11 i sah .ein gleiches Krankheitsbild I846 bei einem Erwachsenen. 1854 fand G a y bei einem siebenj~ihrigen Knaben eine sackartige Erweiterung des unteren Dickdarmes. D.er erste gut durchgearbeitete Fall v.on abnormer Schlingenbildung und Abknickung des Colon wird I869 yon J a c . o b i beschrieben.

Fundamentale Untersuchungen stammen .jedoch erst aus dem Jahre t886 yon H i r s c h s p r u n g . Nach dies.em w~ich.st alsbald die Zahl derer, die sich eingehend mit dieser Frage besch~iftigt haben;

ich verweise nut auf :die frtiher schon erw~ihnten Sammelreferate.

Ohne ausfiihrlich die Symptome der Erkrankung anzufiihren, erw/ihne ich kurz n u t folgendes: Schon bald nach der Geburt f~illt bei einer Anzahl yon Kindera die unf6rmige Ausbreitung des Leibes auf, bei denen der Abgang yon Stuhl oder sogar v.on Meconium unterbleibt. Erkl/irlicherweise nimmt hierdurch der Leibumfang rasch zu, Darmsteifungen werden sichtbar, gurrende bis laut polte.mde GerS.usche h6rbar. Meistens tritt die Auftreibung des Leibes in Verbindung mit langdauemder Stuhlverstopfung .erst im Laufe yon Jahren ein, um dann wechselnd immer mehr zuzu- nehmen. W e n n sich also. auch der Beginn der krankhaften Er- scheinungen meist schon in friih.er Kindheit zeigt, so haben neben R e i c h e u. a. auch wir in den letzten Jahren F~ille beobachtet, bei denen die Symptome erst in hohem Alter auftraten, bzw. erst ganz kurz vor Beginn tier letzten Erkrankung, die sie in die Klinik fiihrte. So gibt z. B. der 5oj~ihrige Lehrer It., der am 9.VTI. 1919 bei uns unter den Erscheinungen eines akuten Darmverschlusses operiert wurde, an: .,,Dal3 er erst seit zweieinhalb Jahren an un- regelm~il3igem Stuhlgang leide, der oft zwei bis drei T a g e aus- setze, dann aber in gr.ogen, mittelharten, br6c'keligen und tiefdunkel gef~rbten Massen erfolge. Z w e i Tage vor der Aufnahme sei er pl6tzlich mit Schmerzen in ~der rechten Oberbauchgegend er- krankt, die sich ruckartig nach u n t e n verst/irkten. Auf Abfiihr- mittel und EinlSmfe kein S t u h l g a n g . " Bei der Operation (Prof.

K 1 e i n s c h m i d t) fand sich der gesamte Dickdarm iiberm~iBig gebl~iht, fast die ganze Bauchh6hle ausftiUend. Nach Darmpunk- tion fir~det sich ein u m 270 Grad um seinen Mesocolonanatz ge- drehtes und nach oben herumgeschlagenes Sigma, dessen Kuppe

~3ber Hirschsprungsche Krankheit usw. 179 im Hypogastrium liegt. Die Schlinge ist 6demat6s, die Darm- wand erheblich verdickt ~mld start, die freiliegende T~inie etwa 5 cm breit. Es erfolgte die Vorlagerung der gesamten Schlinge.

Bei der Repo,siti.on des Nets findet s i c h ein kle~nbohnengroBer, weiBlicher Fremdk6rper (Kotstein)?). Das Pr~iparat des in der Nacht vom I4. V]I. zum Is. VII. an Peritonitis (Ausgangspunkt eine Bauchdeckenphlegmone) verstorbenen Mannes zeigt eine 80 cm lange Schlinge, deren abftihrendes Ellde ~' fiber Oberarm- dicke, deren zufiihrendes Vorderarmdicke aufweist. Die beiden Schenkel der Schlinge sind miteinar~der wie die L~ufe einer Doppel- flinte verklebt. Den Ausgangspunkt diirfte eine Mesenterialperi- tonitis gebildet haben, die zu einem iiuBerst derb sich anftihlen- den Narbenfelde zwischen den beiden S chlingenteilen ffihrte.

Bei diesem Patienten bestanden also bis zu seinem 48. Lebens- jahre keinerlei Krankheitserscheinungen, besonders niemals solche von Stuhlverstopfung.

Bei dem 57 Jahre alten Arbeiter B., der am 4. I. 1916 hier- selbst aufgenommen und am 7.'I. operiert wurde, heiBt es in der Anamnese 1): ,,S,eit einem Jahre hat Patient, der bis auf Scharlach und Influenza stets gesund war, 6fters an Stuhlverstopfung zu leiden. Seit 3/~ Jahren anfallsweise heftige Schmerzen in Verbin- dung mit Stuhlverhaltung, seit 6 Wochen Verschlechterung des Zustandes. Bei der Operation (Geheimrat P a y r) am 7. I. I916 fin- den sich am medialen Blatte der Mesoflexur strahlige, schnee- weiBe Narben, dutch welche die beiden FuBpunkte der sehr groBen u~d gebt~ihten Flexur einander ger~ihert sind. Am lateralen Blatte besteht eine strangartige, zwei Finger breite PeritonealadhiisiorL mit dean Peritoneum parietale. Diese Adh~is~on geht kragenf6rmig u m das Endstiic'k der langen Flexurschlinge etwa zwei Querfinger breit oberhalb des Oberganges ins Rektum an die Narbemnasse des medialen Blattes heran. Hierdurch muB bei aufrechter K6rper- haltung eine Art yon VentilverschluB erfolgt sein. Dieser Narben- strang wird nach vorheriger Massenligaturversorgurlg beseitigt.

AuBerdem finder sich an der Flexura col sin. die yon P a y r be- schriebene Adhiisionsbildung und Doppelflinte, wodurch auch das t) Wegen Mangels an Raum muB leider die teilweise sehr interessante eingehende Ver6ffentlichung der Krankengeschichten unterbleiben.

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Colon transversum bis auf Armdicke gebl~iht ist und girlanden- artig bis an den Beckeneingang herabh~ingt. Es erfolgt 8 cm lange Anastomose zwischen Querdarm und Flexurscheitel.

Nach drei Tagen erfolgte der erste diinne Stuhlgang, nach- dem schon vorher reichlich Winde abgegangen waren. 15. I. I916 Tod an Lungenembolie. Sektion verweigert.

Auch hier traten Stuhlverstopfung und intermittierende Auf- treibung des Leibes bei einem frfiher v611ig gesunden Manne erst im Alter yon 56 Jahren ein.

Die kurze Mitteilung dieser beiden Krankengeschichten steht nicht allein da. K i e n b 6 c k berichtet von einem Patienten, der nur vor mehreren Jahren einmal einige Tage lang an hartn~ickiger Verstopfung ut~d Auftreibung des Leibes gelitten hatte. Seit einigen .Wochen bestanden m/iBige Schmerzen in der Blinddarm- geger~d. Die R6ntgenuntersuchung ergab ein ,,Sigma elongatum mobile", Rektum und Sigma maBen zusammen 96 cm, Colon ascen- dens, transversum und descendens 84 cm. Das Sigmoid erstreckte sich auf der rechten Seite bis unter die Leber und nahe der Zwerchfellkuppe. E r kni.ipft daran die Vermutung, dab es sich um eine l okale Variet~it h andeln m6chte, wahrscheinlie'h bedingt durch H e m m u n g in der Anwachsung des Mesenterium des Colon descendens und hgdt dies fi,ir ein Zeichen yon Infantilismus, w~ih- rend sonst an dem Patienten nichts fiir Infantilismus sprach.

Die Fiille, in denen der kolossale Leibumfang ein Geburts- hindernis bedeutet haben soll, diirften zu den Seltenheiten geh6ren.

Gew6tmlich tritt erst einige Zeit nach der Geburt Auftreibung des Leibes mit Stuhlverstopfung ein. B j 6 r k s t 6 n berichtet von drei Wochen langer Verstopfung, es sollen s.ogar F/ille sotcher yon bis zu drei Monaten beobachtet worden sein. R o m a n L u r i a (zit.

S c h 1 e s i n g e r) beschreibt einen Fall von riesiger Leibauftrei- bung mit viermo,natiger v611iger Rete~ti.on der F~ices und Flatus.

Stfihle erfolgten oft nur dutch Kunsthilfe; oftmals veranlassen die Mfitter tmbewul3t dutch Einffihren des Fingers in den After das Hervorkommen von Winden und Stuhl. Die entleerten Stuhl- mengen sind oft sehr betr~ichtlich. C o n c e t t i wog bei einem achtj~iahrigem Knaben IO 660 g Kot innerhalb 5 Tagen. W i 1 m s fand bis zum Sphinkter ani gestaute Kotmassen. Naturgemab k o m m t es hierd'urch zur Bildung grol3er Kottumoren (G r a h a m ,

~Jber Hirschsprungsche Krankheit usw. I 8 I Z a r f l , H o f f m a n n , S a l z e r u. a.), die bereits 6fters AnlaB zu Fehldiagnosen gegeben haben. Der Gasabgang ist ebenfalls er- schwert; Einfiihrung eines Darmrohres oder Darmpunktion er- m6glichen oft erst das weitere operative Vordringen. Auff/illiger- weise erfolgte der Gasabgang nach tagelanger Verhaltung selbst- t/itig, sobald die Erkrankten eine andere Lage einnahmen. (Vgl.

Fall M. K., dessen Krankengeschichte weiter unten folgt.) Infolge der betr/ichtlichen Leibauftreibung entsteht zuweilen ein wider- natiirliches Bild solcher Kinder, yon denen K 1 e i n s c h m i d t sagt: ,,SchlieBlich bidden die zarten, diJnnen Extremit/iten, der kleine Kopf mit den tiefliegenden Augen und hohlen Wangen nur m e h r die Anh~ngsel eines gewaltig groBen, birnenf6rmigen Rumpfes."

Bei keinem arLderen Krankheitsbilde dtirfte die ~iu~erst rege Peristaltik s o auff~illig in Erscheinung treten. I,n unserem Fall St.

sah man zeitweilig unterhalb des Nabets eine dick:e, fast kinder- armstarke quer tiber den Leib verlaufer~de Darmschlinge, in un- serem Falle 0. im Epigastrium orgelf6rmig verlaufende, in ihrer Dicke betr~ichtlich wechselnde Darmschlingen, die sich zeitwdlig horizontal einstellten.

Trotz der Leibauftreibung sind namentlich bei Kindern die Schmerzen nicht allzu bedeutend (H i r s c h s p r u n g), andere wie- d e r u m k6nnen es vor Druckgeftihl im Leibe kaum aushalten; manche Erwachsene vermeinen zurzeit der sog. Anf/iUe zu platzen. Er- brechen ist nur in den allerseltensten F/illen zu beobachten (B 1 o c h m a n n, K 1 e i n s c h m i d t). Tritt Erbrechen ein, so wird dies mit DruCk auf das Duodenum erkl/irt; der Appetit ist wech- seln~d, ebenso das Allgemeinbefinden. Kinder sind launisch und miBgestimmt und schwer zu behandeln. Kleine Patienten, die sich mit hochgebl~ihtem Leib am Morgen wimmernd im Bett gew/ilzt haben, sind einige Stunden nach erfolgtem Stuhlgang taunter und spielen wie Gesunde. lm grol3en und ganzen kann man sagen, dab es Zeiten v611iger Gesundheit iiberhaupt nicht gibe, so.fern die Erkranl~ung bald nach der Geburt begonnen hat. In den F/illen des sp/iteren Lebensalters gibt es allerdings Formen, die nach dem ersten Auftreten oft jahrelang keinerlei Beschwerden verursachen. R o e s s i n g h berichtet yon einer 59j~ihrigen Frau mit Megacolon, die schlieI~lich an einer Perforationsperitonitis zu-

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grunde ging. Nach den ersten Erscheinungen yon Verstopfung und Leibauftreibung usw. im Alter von 7 Jahren war sie v o w

I7. bis 32. Lebensjahr v611ig beschwerdefrei.

Es ist n ur zu leicht erkl~irlich, dal3~ bei so hoc'hgradigen Leib- auftreibungen die anderen Organe des K6rpers stark in Mitleidefl- schaft gezogen werden. Die Bauchvenen sind oft erheblich er- weitert, die Bauchdecker~ diinn aand schlaff. Leber- und Milz- d~impfung verschwinden oft vollst/indig. Der Rippenbogen wird immer mehr gestreckt, so dab die untere Thoraxpartie ein fal3-

~ihnliches Aussehen annimmt. Herz und Lungen werden ver- dr~ingt, die Herzaktion wird unregelm~ii3ig, der Atemtypus weicht yon seiner Norm ab. Zuweilen treterl Odeme der unteren Extre- mitiiten, des Scrotums und Penis ein; Ascites wird beobachtet, zu- weilen sogar Odeme yon Brust, Rtic'ken und Gesicht ( F r i e d - h e im). In einigen F~illen kommt es zu Harndrang, in anderen zu Urinretenfion; dabei findet m a n im H a m Indican, vereinzelt Eiweil3 und hyaline, s owie kurz vor dem Tode granulierende Zylinder. G e e und B a r d beschreiben einen Fall yon Kompres- sion des Urethers mit sekund~irer Hydronephrose. Wenngleich eli1 Tell der Patienten erst bei Auftreten akuter Ileussymptome dem Arzte zu Gesicht kommt, so tritt meistens schon frtih eine H~iufung der Beschwerden ein. Der Appetit wird schlechter, neben lang anhaltender Verstopfung beobachtet man profuse Durchfiille, die auf akut entztindliche Prozesse im Dickdarm hinweisen und als sehr ernste Zeichen zu deuten sind. Bei Perfo.ration eines dieser Geschwtire ist eine t6dliche Peritonitis die unausbleibliche Folge.

In anderen F~illen tritt eine zunehmende Kachexie ein; nicht selten wird Au~ointoxikation infolge gestauter F~ikalmassen beobachtet.

Oft bee ndet eine Pneumonie das Krankheitsbild.

Die Zahl der Todesfiille ist leider sehr erheblich. Nach N e u- g e b a u e r betriigt sie bei angeborenem Megacolon 75 Proz., wiih- rend F a g o fiir angeborenes und erworbenes zusammen 57,7 Pvoz.

ausrechnet.

Welches sin.d nun die pathologisch-anatomischen Grundlagen ftir das Entstehen des Hirschsprungschen Symptomenkomplexes ? Zur Beantwortung werden wir aul3er tier normalen auch die patho- logische Anatomie heranziehen miissen, sowie die Entwicklungs- geschichte. Zwei Richtungen stehen sich im wesentlichen gegen-

~ber Hirschsprungsche Krankheit usw. I8 3 fiber; nach der einen handelt es sich um ein angeborenes Leiden.

Danach gelten nur solche F~lle als echte Hirschsprungs, bei denen die Erscheinungen von den Kindern schon mit auf die Welt ge- bracht oder doch in den ersten Lebenstagen offenbar geworde~l si~d. Die anderen geben zwar fiir eine beschr~nkte Anzahl von F~llen die M6glichkeit einer kongenitalen MiBbildung zu, glauben aber flit die Mehrzahl nut an eine gewisse Disposition, die durch irgen~welche Umst~nd'e frfiher oder sp~ter zu einer Ausl6sung der Krankheitserscheinungen ffihrt.

Es hat eines umfangreichen Studiums bedurft, um sich ein ge- naueres Bild fiber die Entwicklungsgeschichte des Dickdarmes und der Mesenterien zu verschaffen. AuBer dem ,,Handbuch der Ent- wicklungsgeschichte des Menschen" yon K e i b e 1 und M a 11 und dem ,,Handbuch der Entwicklungslehre der Wirbeltiere" yon H e r t w i g wurden noch die Arbeiten yon H iib n e r : ,,Volvulus des gesamten Diinndarmes und des aufsteigenden, nebst einem Teile des queren Dickdarmes bei Mese'nterium ileocolicum commune nach Exstir- pation einer Mesenterialcyste", S a u e r b e c k: ,,~3ber Entwicldungs- hemmung des Mesenteriums und abnorme Lagerungsverh.~ltnisse des Darmes, insbesondere des Dickdarmes", S a w i n: ,,Variationen der Lage des Magens und Darmes in Abh~ngigkeit yon Abweichungen in tier ~Entwicldung in frtihester Keimperiode", d e Q u e r v a i n : ,,13ber Rechtslagerung des ganzen Dickdarms und partiellen Situs inversus", F r o m m e r : ,,Zur Kasuistik der Anomalien des Dick- darmes" und Z o e p f f e l : ,,~3ber die anatomischen Verh&ltnisse des Darmes beim echten Megacolon gegentiber dem Pseudomega- colon" herangezogen. Im besonderen schlieBe ich reich den Aus- fiihrungen B r o m a n s in ,,Normale und abnorme ,Entwicklung des Menschen" an und gebe sie daher im folgenden kurz wieder: Schon ehe die erste Darmschlinge so lang geworden ist, daB, sie in das Nabelstrangcoelom hinausreicht, entsteht am distalen Schenkel der Toldtschen Nabelschleife unweit ihres Scheitels eine spindelf6rmige Erweiterung, aus der der Blinddarm hervorgeht. Kranialw~.rts yon dieser ~Erweiterung bildet sich alsdann die Dtinndarmanlage aus, w~.hrend die C6kalerweiterung die erste Dickdarmanlage darsteUt.

Gleichzeitig dreht sich der ursprtinglich kaudale Schenkel der Darm- schleife nach der linken, der kraniale nach der rechten Seite des K6rpers. Die beiden anf~nglich geraden Schleifenschenkel gehen dorsalw~rts durch je eine Biegung in die dorsal gebliebenen Darm- partien fiber und stellen alsdann die Anlagen fiir das Duodenum, bzw. ftir das Colon desc. dar: Es wird somit die rechte kraniale Darmbiegung zur Flexura duodenojejunalis, die linke kaudale zur Flexura col. sin. Die sagittal in das Nabelstrangcoelom hineinver-

I8 4 HoF~M.~s~,"

l a u f e n d e C o l o n p a r t i e e n t s p r i c h t gr613tenteils d e m w e r d e n d e n C o l o n transv.

N a c h d e r R e p o s i t i o n des N a b e l b r u c h e s verl~iuft die frfiher sagit- tal v e r l a u f e n d e D a r m p a r t i e schief f r o n t a l als C o l o n transv.

D u r c h D r e h u n g d e r o b e r e n D a r m s c l f l i n g e n a c h links k o m m t die k a u d a l e P a r t i e des D u o d e n u m u n t e r h a l b d e r p u n k t f 6 r m i g e n A u s - g a n g s s t e l l e d esjefiigen M e s e n t e r i u m zu liegen, d a s d e m J e j u n o - i l e u m u n d d e m C o l o n transv, g e m e i n s a m ist. D i e A u s g a n g s s t e l l e des M e s e n t e r i u m y o n Colon desc. e i n s c h l i e B l i c h Colon sigm. ist be- d e u t e n d l/inger, a l s die des / i b r i g e n D a r m e s u n d r e i c h t d e s h a l b bis ins l d e i n e B e c k e n h i n a b . D i e s e s M e s o c o l o n desc. ver~/ingert sich g l e i c h z e i t i g m i t d e r V e r l a g e r u n g des C o l o n desc. n a c h links. Bis zum E n d e des d r i t t e n E m b r y o n a l m o n a t s w~ichst d e r D f i n n d a r m stark, d e r D i c k d a r m weniger. D a n a c h tritt a b e r w i e d e r u m ein s c h n e l l e r e s D i c k d a n n l i i n g e n w a c h s t u m ein, so d a b seine L/inge i m 8. E m b r y o n a l - m o n a t etwa 1/6 d e r D a r m l i i n g e betr/igt, u n g e f / i h r e n t s p r e c h e n d d e n Verhfi,ltnissen b e i m , E r w a c h s e n e n .

S c h e m a auf :

B r o m a n stellt hierzu f o l g e n d e s L~inge des

D / i n n - D i c k - G e s a m t - d a r m s d a r m s d a r m s

Bei Embryo 3 mm I, 7 mm 1,5 mm 3,2 mm nach M a l l

. ,, I7 ,, 9,I ,, 3,7 ,, I2,8 ,, ,, ,,

, , , , 2 4 , , 1 9 . 7 , , 2 6 . . , , ,

, , , , " 2 4 , , 3 4 , , 8 , , 4 2 , , 1, , ,

. . . . 28 ,, 52 ,, 8 ,, 60 ,, ,, ,,

,, ,, 8o ,, 366 ,, 50 ,, 416 , . . .

. . . . . X3~ ,, 474 ,, 86 ,, 56o . . .

B r o m a n ,, ,, 45 ~ ,, 2515 ,, 47o ,, 2 9 2 5 . . . .

Neugeborenen 293 ~ ,, 430 ,, 3360 . . . . H u s c h k e

Erwachsenen 7000--75oo ,, I ~-- ,, 8 - - ,,

I5OO 9ooo ,, H o f f m a n n .

D i e V e r l / i n g e r u n g des D i c k d a r m s b e g i n n t zun/ichst a m u n t e r e n C o l o n desc. u n d ffihrt so in d e r e r s t e n H h l f t e des v i e r t e n E m b r y o n a l - m o n a t s zur ',Bildung d e r F l e x u r a s i g m . . B a l d d a n a c h w/ichst a u c h d i e D a r m p a r t i e zwischen C o l o n t r a n s v , u n d C o e c u m . D a es d a b e i a n die r e c h t e K 6 r p e r w a n d st613t u n d n u n kaudalw~irts u m b i e g t , so e n t s t e h t die F l e x u r a col. dext. u n d d i e erste k u r z e A n l a g e d e s C o l o n asc. D i e s e s v e r l ~ n g e r t sich allm~ihlich i m m e r m e h r u n d ver- s c h i e b t d a b e i d a s C 6 c u m w e l t e r n a c h abw~irts, bis es seine end- g t i l t i g e L a g e in d e r r e c h t e n F o s s a il. e i n n i m m t .

V o r d e m , V o r h a n d e n s e i n y o n D a r m i n h a l t weist d e r D i c k d a r m e i n e n g e r i n g e r e n U m f a n g a u f als d e r D f i n n d a r m , ein V o r g a n g , d e r i m 4. F 6 t a l m o n a t n o c h d e u t l i c h e r w i r d d u r c h die B i l d u n g des Meco- nium. D i e s e s g e l a n g t i n f o l g e E i n s e t z e n s d e r D a r m p e r i s t a l t i k w e l t e r

~3ber Hirschsprungsche Krankheit usw. 185 kaudalwiirts, w~ihrend kranialwiirts neues Meconium entsteht. Im Dic'kdarm zu groBen Mengen angesammelt, dehnt es diesen immer mehr aus, bis er yore 8. Monat ab an Dicke den Dfinndarm fiber- trifft. Eine besondere Entwicklung hat der gr6gere Teil des Rektum durchzumachen. Dieser entsteht aus der dorsalen Partie der ento- dermalen Kloake. In das Lumen dieser buchten zwischen 4. und 8. Embryonalwoche zwei laterale L~ingsfalten ein, die Urorektal- fahen. Dadurch entsteht das Septum urorectale, das sich kaudal- wtirts verl~ingert his zur Kloak.enplatte.

Durch in der Medianebene miteinander verwachsende Seiten- falten kommt es zur Bildung einer vorderen Urogenitalgrube und einer hinteren Aftergrube, die die ektodermale Rektalanlage dar- stellt. N a c h einiger Zeit reil~t die trennende ~Epithelmembrane zwi- schen ihr und der entodermalen Rektalanlage durch, wodurch der Darmkanal einen After erl~ilt.

Von dieser Entwicklung des Darmes nicht zu trennen ist die der Mesenterien. Herz und Embryonaldarm werden durch soge- nannte Mesodermspalten yon den lateralen K6rperw~inden getrennt.

Dorsal und ventral bleiben sie dagegen miteinander in Verbindung d u t c h Gewebsbrficken, die wit Mesenterien nennen. Von den beiden Mesenterien des menschlichen Darmes bleibt nur das dorsale voll- st~ndig erhalten, das yon der Mittellinie der K6rperwand ausgeht.

Nun treten im 3. und 4. F6talmonat in der Bauchh6hle sekund~ire Verwachsungen auf, die den Mesenterien v611ig neue Verbindungen, bzw. Ausgangslinien geben. Die Verwachsung der dorsalen Bauch- wand mit der dorsalen W a n d der Bursa oment, erreicht bald die Aus- gansstelle des Mesocolon transv, und setzt sich auf dieses selbst fort.

Diese Verwachsung beginnt gew6hnlich rechts in der Pylorusgegend, geht yon hier aus naCh links hiniiber und erreicht sp~ter das Meso- colon der Flexura col. sin. Dutch Verwachsung der dorsalen Bursa- wand mit dem Colon transv, selbst, d er Flexura col. sin. und sp~ter sogar mit 'dem Zwerchfell kommt es zur Bildung des Ligamentum phrenico-colicum aus dem Omentum maj. Schon frtihzeitig scheint das Lumen der zu Ligamenten umgewandelten Omentpartien zu ver- 6den. Das ~Vlesocolon bzw. Colon desc. verw~ichst mit der dorsalen K6rperwand dort, wo linke Niere und Nebenniere am weitesten vor- treten. Was nun kaudalw,~irts yon der Niere liegt, bleibt frei und bildet das Colon bzw. Mesocolon sigm. Fast gleichzeitig verw~ichst die kurze Anlage des Colon asc. mit der dorsalen Bauchwand an der Stelle, an tier das Colon gegen die rechte Niere gedriickt wird.

Durch solche Verwachsungen erhalten Colon asc. und desc. neue Ansatzpunkte an der dorsalen Bauchwand.

Wenn nun bei einem E m b r y o der intraabdominale Druck abnorm niedrig bleibt, so wird die Druckintensit/it nicht grog genug - - (und darauf und a u f eine L~ingere Unbeweglichkeit kommt es nach B r o-

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m a n an, wenn sich fiberhaupt s ekund~ire Verwachsungen zweier mit Peritoneum iiberkleideter Organe bilden sollen) --, urn sekundSre Verwachsungen zu erzeugen. Die dorsalen Mesenterien des Magens und der D~rme behalten dann ihre ursprfingliche Form, es k'ommt damit zur Bildung des Mesenterium commune.

Eine groBe Anzahl yon Autoren nimmt eine andere Stellung ein. W a n d e l macht eine unvollkommene Drehung der Nabel- schleife ffir die Bildung des Mesenterium commune verantwortlich.

Er land r~.mlich andere Mil3bildungen, wie Bauchspalte und Atresia ani, die ,/itiologisch ffir die unterbliebene Drehung der Nabelschleife in Betracht kommen k6nnen, vor.

S c h m i d t glaubt, dab eine ungew6hnliche L,~nge des Dick- darmes der ,Grund ffir die Bildung eines Coecum mobile und des Mesenterium ileo-coecale sei, und sieht die ungew6hnlich'e Darm- 1./inge als einen prim~iren iEntwicklungsfehler an.

Mein leider zu friih verstorbener Lehrer K 1 a a t s c h behandelte die gesamte Frage vom vergleichend-anatomischen Standpunkte aus und wies auf das Ligamentum hepatocavo-duodenale hin, das bei vielen niederen S tiugetieren normalerweise, beim Mensc:hen gelegent- lic:h bei 'Entwicklungsst6rung vorhanden ist und das Colon in tier rechten Leibesh~ilfte fixiert. Dieses Band zerf/illt in einen proxi- malen Teil ffir di.e Ar~heftung des Duodenum und einen distalen, der sich an der Vorderseite der Vena cava als leistenf6rmiges Band bis ins kileine Becken erstreckt. Tfitt eine Fixation des Colon asc.

an der hinteren Leibeswand nicht ein, so bleibt dieser Tell des Bandes bestehen und t~ilt das Coecum im kleinen Becken fixiert.

Wir haben aber auch noch auf andere Entwicklungsanomalien des Dickdarmes Riicksicht zu nehmen, da ja die Erkl~irung des Hirschsprungschen Krankheitsbildes ursprfinglich nut ein angebo- rexles Leiden in Betracht zog. Im Hinblick hierauf spricht B r o- m a n yon e.inem ,,partiellen Riesenwuchs" des Dickdarmes, d e r wohl ebenso hier wie an anderen Organen des menschlichen K6r- pers angeboren vork'ommt. Bes,onders ins Auge zu fassen haben wit analoge Erkrankungen an anderen Teilen des Magendarm- traktus. So beobachtet.e T o r k e l I9o 5 e~nen zwei Tage alten Knaben, bei dessen Sektion sich eine etwa I m lange~ zylindrische Erweiterung des Jejunum bei Fehlen jeglichen Hindemisses in den peripher davon gelegenen Darmabschnitten fand. C h i a r i berichtet yon enormer Erweiterung des Magens, sowie des ganzen Darmes mit Ausnahme von Sigma und Rektum bei einem I1/ij/ih - rigen Kir~de.

Ich will nun hier nicht alle die F/ille yon H i r s c h s p r u n g

"0ber Hirschsprungsche Krankheit usw. I 8 7 u n d an.deren A u t o r e n anfiihren, bei d e n e n es sich, da ein a n d e r e r G r u n d nicht g e f u n d e n wurde, wohl sicherlich u m ein y o r e Mutter- scbol~e h e r m i t g e b r a c h t e s L e i d e n handelte. D i e E n t w i c k l u n g aller L e b e w e s e n g e h t ihre e i g e n e n a b s o n d e r l i c h e n W e g e , d a b ich nicht zu d e n j e n i g e n g e h 6 r e , die ein a n g e b o r e n e s M e g a c o l o n grunds~itz- lich a b l e h n e n u n d bereits wiihrend des i n t r a u t e r i n e n L e b e n s einen Prozel~ a n n e h m e n , tier eine sekund~ire Ver~inderung des Dick- d a r m e s zur F,olge hat. Ats a n g e b o r e n e Mil~bildungen h a b e n zu gelten insonderheit die F~ille, bei d e n e n n o c h a n d e r e Entwick- l u n g s s t 6 r u n g e n vorliegen o d e r aber, die auf eine erbliche Belastung hinzuweisen scheinen. Berichtet d.oc'h B i n g (zit. bei Z o e p f f e 1) v o n e i n e m 5 .Wochen alten M~dchen, dessen V a t e r v o n friihester J u g e ~ d h e r an harm~ickiger Verst,opfung k r a n k t e u n d dessen zwei G e s c h w i s t e r y o n G e b u r t an a u f g e t r i e b e n e m L e i b e u n d Obstipation litten.

G e h e n wir nun kurz zu d e n a n a t o m i s c h e n G r u n d l a g e n unseres Krankheitsbildes fiber:

Die L~nge des menschlichen Darmes betr~igt im Mittel etwa 8m, yon denen nach K r a u s e 1,3 o bis 1,62m auf die des Dicl~- darmes enffallen. Bei Kindern ist sie bei beiden Geschlechtern die gleiche. Umfang und Dicke schwanken je nach' den einzelnen Teilen.

K r a u s e miBt ~ormalerw.eise

ffir das Colon asc. I8--2o, 5 cm ,, ,, ,, transv. I5 ,, . . . desc. I 4 - - i 4 , 5 ,, . . . sigm. 14 ,, 9

Die Dicke der normalen Dickdarmwand wird ffir ~Erwac'hsene mit 1,5 ram, ffir Kinder yon I - - 2 j'ahren mit 1,2 mm berechnet.

Die Begrenzung des Dickdarms ist mit Ausnahme des S roma- num festgelegt, was sich schon durch seine Anheftung erkl~irt. Der Blinddarm ruht in der Fossa il. dext. unmittelbar auf der Fascia iL Seine F~rtsetzung bildet das Colon asc., das an den Frenula valvulae coli beginnt; yon da steigt es v o n d e r Fossa il. dext. aus, vor dem hinteren Teile der Crista il., zur vorderen Fl,~iche des M.. quadratus lumborum dext. nach oben und etwas nach hinten und wendet sich dann wieder etwas nach vorn zu, um am unteren Pol der rechten Niere mit der Flexura col. dext. in das Colon transv, iiberzugehen.

V,on hier aus verl,~iuft dieses in einem nach vorn und zugleich etwas nach unten konvexen Bogen fiber die Medianlinie nach' links und etwas nach oben und geht unmittelbar vor dem unteren Milzpol mit der scharfen Biegung der Flexura col. sin. in das Colon desc. fiber.

Dieses beschreibt einen nach hinten und seitlich leicht konvexerL

188 HOFFMANN

Bogen bis zum unteren linken Nierenpol und verL~iuft dann an der lateralen Seite ties M. ps.oas vor dem M. quadratus lumborum, vor dem hinteren Teil der Crista il. und vor dem M. iliacus nach u n t e n und vorn zur Fossa il. sin., biegt do.rt um und zieht parallel und fiber dem Ligamentum inguinale sin. vor dem M. iliopsoas nach rechts, unten und vorn bis vor den linken Ductus deferens bzw. das Liga- mentum teres uteri. Hier beginnt das Colon sigm. Dieses bildet eine verschieden lange, bewegliche, aus zwei ungefiihr parallel verlaufen- den Schenkeln bestehende Schlinge. Es h~ingt entweder ins kleine Becken hir~ab oder steigt gerade nach oben oder sch~ig nach rechts oben. Nach.E n g e 1 kann man das Sigma fiberall im Bauch vorfinden, zumaI wenn bei ihm eine Verl.~ingemng besteht. Bezeichnet man alle fiber den Nabel hinausreichenden Sigmas als grol3e, so ergeben sich nach W i l m s etwa 20 Proz. hierffir.

Wichtig ist nun vor allem die Abgrenzung des Sigma; wir wollen uns kurz dahin festlegen, dal3 wir den Beginn yore Ende des zuvor beschriebenen Colon desc. rechnen, weil hier ein Darmteil mit frei beweglichem Mesenterium beginnt, das ,Ende aber da, wo der peritoneale l)berzug v611ig aufh6rt.

Die Haftwinkel der Flexur stehen beim Neugeborenen ver- hSltnism/il3ig weiter auseinander als beim Erwachsenen. Mit steigen- dem Lebensalter wird der Haftwinkel durch Aneinanderrficken d e r Ful3punkte spitzer; relativ verkiirzt sich auch das Mesosigma, wodurch die :Bewegungen der Flexur geringeren Umfang annehmen (v. S a m- s o n , C u r s c h m a n n ) . Am l~bergang zum Rektum findet sich die .sogenannte Amussatsche Verengerung und in derselben Htihe die erste Plica transv., eine Schleimhautduplikatur, die nach ihrem Ent- decker Houstonsche Klappe genannt wird. 90 Proz. aller Mensche~

sollen drei dieser rechts und links alternierenden Mastdarmldappen haben, doch werden oft auch vier oder nur zwei gefunden. Zuweilen springen sie. so krMtig ins Darmlumen vor, dal3 die Zeigefingerkuppe eben noch passieren kann.

Nac'h diesem entwicklungsgeschichtlichen und anatomischen i3berblick dr/ingt sic'h uns die Frage auf, was fiir St6rungen vor- liegen miissen, um den Hirschsprungschen Symptomenk:omplex hervorzurufen; denn trotz einer begrenzten Anzahl yon F~illert rein kongenitaler Anlage haben wit zwar aus den vorliegenden ana- tomischen oder entwicklungsgeschichtlichen Ver/inderungen mit einer gewissen Pr/idisposition zu rechnen, miissen aber auf neu hinzutretende Momente achten, die das Krankheitsbild auszul6sen verm6gen.

Die relativ gr613ere L~inge der kindlichen Flexur und die damit verbundene gr613ere L/inge und Dehnbarkeit ihres Mesenterium

~ber Hirschsprungsche Krankheit usw. I8 9 bitden sic'herlich schon an ui~d fiir sich einen ungfinstigen Um- stand ftir den Transport des Kotes. Zudem besteht natiirlicher- weise bei tib erm~iBig langen Darmschlingen eine Neigung zur Bildung von Schl~ingelungen und Schlingen, die ihrerseits wie- derum ein gewisses Hemmnis fiir die Passage des Stuhles bedeuten dtirften. Schon an den normalen Dickdarmbiegungen l~iBt sich mittels RSntgenschirmes eine gewisse Stagnation verfolgen, worauf bereits P a y r bei der nach ihm benannten Doppelflinten-Stenose an der Flexura lienalis hingewiesen hat. Tritt nun auBerbalb dieser physiologischen Knickungen infolge abnormer L~inge eiue ungew6hnlich scharfe Biegung auf, so wird es leic'ht zur Kotstau- ung und sekundiir zu einer Erweiterung und Wandverdickung kommen k6nnen. Durch Stuhleindickung kommt es nach W i l m s zur Bildung von Kottumoren. Allm~ihlich kann dann so starke Erweiterung und Wandverdickung eintreten, dab die normale Peristaltik nicht mehr ausreicht, um den .Weitertransport zu fiber- nehmen. Diese V org~inge spielen hintiber in die Lehre v o n d e r Obstipation, weswegen ich' im besonderen auf die Arbeiten von A l b r e c h t , v. B e r g m a n n , B o e h m , H a e n i s c h , H e r z , K a r e w s k i , R i e d e r , R o s t , S i n g e r ur~d H o l z k n e c h t , S t i e r 1 i n u. a. m. hinweisen mSchte. Uberhaupt wird bei der Erkliirung der Hirschsprungschen Krar~kheit in Zukunft mehr W e f t zu legerL sein auf die Lehre yon der Obstipation, da ja die Anfangserscheinungen vielfach die gleichen zu sein scheinen.

Fi~det nicht vielleicht im Beginn der Hirschprungschen Erkran- kung ebenfalts ein anormaler retrograder Kottransport statt, der ja schon normalerweise in geringem U m f a n g e vorhanden ist?

Nun wissen wir aber von Operationen und Sektionen her, dab mit dein Bestehen einer i.iberlangen Flexur noch nicht Ers,cheinungen yon Hirschsprungscher Krankheit verburLden sind (M e h liB), was wir dutch einen unserer Fiille zu bestiitigen verm6gen:

Hermann FI., 57J. Buchdrucker, machte 11/9 J. vor der Auf- nahme (8. V. I916) eine Blinddarment~iindung dutch. Seit einigen Wochen starke Schleimabsonderung, wenig Stuhlgang, Kopfschmer- zen, Leibschmerzen, Abmagerung. Die Untersuchung ergibt bei- nahe v611ig aufgehobene Leberd~,npfung, sonst normalen Befund.

Im R6ntgenbild auffallend groBe Flexur, starke Luftfiillung des Colon asc. Auf Di.~itregelung Stuhlgang und Entlassung.

26. IV. 19i 7 Wiederaufn.: Seit 3 Tagen Leibschmerzen und

19 ~ H O F F M A N N

Erbrechen, kein Stuhlgang. Leib aufgetrieben, bretthart gespannt, fiberall druckempfindlich. Puls k a u m f~hlbar. C a m p h o r, intrav.

Kochsalz mit Adrenalin. Nach einigen Stunden Puls besser, in Lokal- anS.sthesie Operation (Dr. R u m p el): Pararektalschnitt rechts, im Abdomen /ibelriechende triibe Fliissigkeit, das prall gespannte, grtin- lich verfiirbte Sigma liegt vor. Darmpunktion. Pararektalschnitt links, Entwicklung der Flexur, Feststellung tines Volvulus der Flexur im ldeinen Becken, an der Basis zahlreiche AdNisionen. Abtragung der gangr~in6sen Flexur mittels Paquelin, BlindverschluB des peri- pheren Teiles im kleinen Becken, der zufiihrende Teil wird in die Bauehwunde eingerLS.ht; 1/~t E Uhr abends Tod.

S e k t i o n s b e f u n d : Peritonitis, das ganze Colon stark ge- blS~ht, der iibrige Darm normal, Appendix zeigt alte Narbe. Das enffernte Stiick der Flexur ist gut 1/~m lang, Durchmesser Io bis 12 cm, Wand verdickt.

,Wit sehen also trotz der erheblich verlS, ngerten, erweiterten und verdickten Flexur niemats Beschwerden Hirschsprungscher Krankheit. Zum selben Ergebnis sind K o n j e t z n y und C u r s c h- m a n n nach zahlreiehen Leichenuntersuchungen gekommen.

Auf zwei Lieblingsstellen der Abknickung am Anfang und En!de des S. romanum hat vor allem P e r t h e s hingewiesen.

Eine besondere Rolle mag hierbei die gro[3e Beweglichkeit des Sigma spielen, dessen Scheitel iiberall im Bauche zu finden ist, besonders im kleinen Becken. Hierbei mul3 ein aul3ergew6hnlich starker Abknickungsmechanismus vor sich gehen, zeitweilig nur gemildert durch Gasansammlung, wodurch der herabgesunkene Darmteil gleich einem Luftballon durch das eintr6mende Gas auf- gerichtet wird. Wiederum P e r t h e s hat durch exakte Leichen- untersuchung hierauf hingewiesen. Zu iihnlichen Ergebnissen k.ommt S i t s e n . Dieser spritzte Formalin in das Colon descen- dens unter niedrigem Druck ein und gob das kleine Becken mit Formalin aus. Nach einigen Stunden ergab sich, dab bei kurzem Mesosigma der Darm im grogen, bei sehr langem im kleinen Becken lag. Hierbei tritt eine Erschlaffung und Torsion auf, ,wodurch es zu Einstiilpungen kommen kann und weiter durch Aneinanderlegung zu einem Verschlul3, sobald yon oben oder unten ein D r u c k ausgeiibt wird. Diese Untersu.chungen wurden durch einen Fall yon Megacolon best/itigt. Er zieht daraus den Schlul3, ,dab die Falt,enbildung die Folge zu langer Flexuren ist un,d d a b somit eine Erweiterung des Colon eintreten kann.

13ber Hirschsprungsche Krankheit usw. 191 Mitsprechen diirfte hierbei das Mil3verhiiltnis, das zwischen dem engen kindlichen Becken und der im Verhiiltnis dazu viel zu grol3en Sigmaschlinge besteht.

Bei einer einmal vorhandenen Knickungsstelle mag es s ehr leicht zur Bi~dung einer Art von Klappenmechanismus kommen, der sich nach R o s e r so darstellt, dab gegen die eingeengte Darm- stelle infolge Oberschlagens der dafiiber liegendeI1 weiteren, sack- artig gebl~ihten Darmschlinge ein fortw~ihrender Verschlul3 statt- 9 findet. Wir selbst hatten zweimal Gelegenheit, eine derartige Ab- knickung am iJbergang yon Flexur zum Rektum zu beobachten:

Herbert W., 20 J., Landwirt, Aufn. 3. X. 1917, Op. 6. X., End.

23. X. Von Jugend auf schw2ichlich, vor i3 J. Blinddarmentztindung und Gelbsucht. Stets verstopft. Stuhlgang ohne Abfiihrmittel un- m6glich, Schmerzen in der 1. Bauchseite, aufgetriebener Leib.

B e f u n d: Der Leib im ganzen aufgetrieben, 1. Unterbauc'hseite zeitweilig st~irker vorgew61bt, daselbst Druckschmerz. Bei Aufblahung starke Ftillung des Sigma. Im R6ntgenbild Sigmaschlinge stark dilatiert und mehrfach geschl~ingelt, jedoch nicht ganz geftillt.

O p e r a t i o n (P a y r) : Mediane Lap., die m~ichtige Sigmaschlinge liegt vor. Appendix s.ehr lang, nirgends verwachsen, wird entfernt. Her- auslagerung des Sigmoideum, im kleinen Becken is ccm gelblich ser6ser Flfissigkeit. Keinerlei Adl~sionen des Netzes oder Quer- colon. Die Ful3punkte des S romanum sehr gerL~hert, so dal3 sicli beim Herabsinken der 1. Flexurschlinge ins kleine Becken leicht ein Knickungsmechanismus entwickeln mul3. Feinste Adhisionen des Peritoneum par. mit der Basis des Mesosigma in Iocm L~inge, L6sung dieser Adl~isionen. Intersigmoideo-Anastomose zwischen den Ful3punkten der Flexur. 23. X. Wundverlauf glatt; Bl~ihungen am 4. Tage spontan, Stuhl auf ,Einlauf t~iglich. Patient in haus~irztliche

Behandlung entlassen.

Nach sp~iter erfolgtem Bericht soll Pat. v611ig beschwerde- frei sein.

Derselbe Mechanismus bestand bei folgendem Fall:

Erich O., 7 J. Konditorssohn, aufg. 22. V. I918. Seit Geburt zeit- weilig Leib stark aufgetrieben, oft tagelang verstopft, dann 3 bis 4 Leerungen an einem Tage, Stuhl nie geformt, stets br6ckelig, yon normaler Farbe, aber furchtbarem Gestank; Appetit zeitweilig gut, dann tagelang v611ige Appetitlosigkeit. Erbrechen niemals. ImWinter Beschwerden st~irker als im Sommer.

B e f u n d: Am Hals einige Driisen (Lymphome). Unterer Teil des Brustkorbes etwas fal3f6rmig. Herz, Lunge o. B. Leib etwas aufgetrieben, Darmperistaltik aul~erordentlich rege und gut sichtbar, zeitweilig" org~lf6rmig. Leberg~impfung meist nicht feststellbar. Bei

19z HOFFMANN

der rektalen Untersuchung ftihlt man in Zeigefingerh6he eine Art Schniirring, wie wenn der zentral hiervon gelegene Rektm~abschnitt in den distalen eingestfilpt w~ire. Im R6ntgenbild Flexur stark er- weitert und v erl.~ingert.

3. VI. O p e r a t i o n (P a y r). Pararektalschnitt 1., Hervorziehen der gewaltig gebl~ihten und verl~ingerten Sigmaschlinge. Deutliche Knickung am Genu recto-romanum (wahrscheinlich der bei der rek- talen Untersuchung ffihlbare Schn/irring). Im fibrigen normale Ver- h/iltnisse. Typische Vorlagerung der gesamten Flexurschlinge. L~inge der vorgelagerten Flexur = 1 / 2 m , gr613ter Durchmesser gut Iocm, Wand stark verdickt.

V e r l a u f : 1i. VI. i92o Abtragung der Schlinge. 24 . VII.

typische End-zu-End-Vereinigung der Sigmastfimpfe. I5. VIII.

wenig Stun per anum. Am 6. XII. trotz mehrfacher Versuche immer noch Ideine Fistel, deshalb nochmals Operation (P a y r ) : Mobili- sierung der Sigmastfimpfe, Er6ffnung des Retroperitoneum. Die Fistel an der Anastomosenstelle wird angefrischt und durch doppelte Knopfnahtreihe verschlossen. Kein Sporn an der Himerwand. Haut- naht dutch zwei Silberdr~ihte. Io. I. 1919: Meistens Stuhl per rectum, ganz kleine Fistel, S t u n normal geformt. Im R6ntgenbitd gute Dick- darmfiillung, eine Flexur besteht nicht mehr, Kontrastbrei in ge- rader Linie vom Rektum ins Colon desc. Pat. entlassen. 3- I V . Nachuntersuchung. Knabe sieht gut aus, Appetit gut. Stuhlgang I bis 2mal t~iglich normal ohne erheblichen Gestank. Im R6ntgen- bild gute Dickdarmffillung. Nichts Besonderes.

Auch in diesem Falle handelte es sich um einen Ventilver- schlul3 am Colon pelvinum, der sicherlich beg/instigt war dutch eine bereits kongenital lang angelegte Sigmaschlinge mit einem langen Mesenterium.

Im Gegensatz hierzu sah H i r s c h s p r u n g mehrfach ein ver- dicktes und verkiirztes Mesenterium. Diese Verdickung ist leicht erkl/irlich als eine Art Entzfindung, hervorgerufen durch die grol3e Beweglichkeit der Schlinge, wodurch Schrumpfungen und Narben bzw. Adh/isionsbildung veranlalSt werden.

Geniigt nun die Verl/ingerung allein schon, um den Hirsch- sprungschen Symptomenkomplex auszul6sen? H el 1 e r fand bei 4o9I Sektionen von Kindern sehr oft ein grol3es Sigma, aber nur selten eine Erweiterung und Wandverdickung. Dieser Befund fiihrte dazu, das Vorkommen einer k'ongenitalen Anlage auszu- schliel3en, ein SchIul3, der meiner Ansicht nach zu weit zu gehen scheint.

Bereits M a r f a n stettte sich auf den Standpunkt, nur eine

0 b e r H i r s c h s p r u n g s c h e K r a n k h e i t u s w . I 9 3

abnorme L/inge und Schlingenbildung ftir angeboren zu halten, w~hrend alle iibrigen Erscheinungen sekundiirer Natur sein sollen.

Ich selbst m6chte mich nach eingehendem Studium der vorliegen- den Literatur und an d e r H a n d unsererKrankengeschichte,n dahin ent- scheiden, dab sowohl die Theorie der k.ongenitalen Hirschsprung- schen E r k r a n k u n g als auch die sekund/irer Ausl6sung des Krank- heitsbildes infolge zu grol3er LS.nge eines Dickdarmteiles zu Recht bestehen. Beson.ders wichtig ist hierbei die Bildung mehrfacher Schlingen. Dies war bereits M o r g a g n i bekannt, der sie beson- ders am Colon transversum beobachtete. N e u g e b a u e r erw/ihnt einen 'Fall B i e r m a n s mit doppelt so langem Col.on transversum wie n o r m a l ; links vom eig~ntlichen Transversum, an dem die Netzschtirze hing, fand sich eine 4 ~ cm lange Schlinge, die links vom Magen lag, nach oben umgeschlagen war und sich erst dann weiter in die Flexura lienalis fortsetzte. G o e b e l macht ebenfal.ls in einem Fall Schlingenbildung fiir die Ausl6sung der E r k r a n k u n g verantwortlich.

Als weiterer Lieblingspunkt des Ventilverschlusses ist die Grenze von Colon descendens und Flexur anzusehen (T r e v e s, B e r t e l s m a n n , V e r m e y und G o u r e v i t s c h ) . Auch dieser Abknickungsmechanismus ist leicht erkl~rlich, wenn wir uns ver- gegenwfirtigen, dab der Obergang eines Darmteiles mit einem festen zu einem mit beweglicheln Mesenterium zu einem Ventil- verschlul3 pr~idestiniert ist.

Nach S ti e r l i n scheint bereits eine einzige stehende, ver- 1/ingerte Sigmaschlinge das Krankheitsbild hervorzurufen ver- m6gen: 13j/ihriges Miidch.en, von Jugend auf verstopft, leidet seit einem Jahr an falschen I)iarrh6en. Im R6ntgenbild fand sich ein stark erweitertes S. romanum, das vom kleinen Becken bis zum Colon transversum reichte. Nach einem Jahre hatte sich die Dila- tation auf das Colon transversum ausgedehnt, die Schwere der Erscheinungen entsprechend zugenommen.

D u r c h den steilen Ansti.eg der Schlinge bis zum Colon trans- versum war wohl eine so starke Abknickung entstanden, dal3 es allmfihlich zu unserem Krankh.eitsbilde kam.

Bevor ich diesen Teil abschliel3e, m6chte ich noch auf eine gewisse Unsicherheit in den Bezeichnungen Ventilverschlul3 und Klappenmechanismus hinw.eisen. Als Klappenmechanismus sollte

Deutsche Zcitschrift L Chirurgie, 161. lid. 13

194 HOFFMANN

nur der bez.eichnet werden, der entsteht durch besondere Anord- nung und St~irke der Valvulae rectales. In einem Fall spricht L a c h m a n n yon einem ,,Klappenmechanismus auf Grund ab- normer FaltenbiMung im oberen Rektum", indem er dabei di.ese Bezeichnung K l e i n s c h m i d t s mil3deutet. Bei der Beschrei- bung seines im Felde yon C o e n e n operierten Falles sagt er n/im- lich ausdrticklich, dab es dutch Faltenbildung zu einem Verschlul3 gekommen sein soll.

Nachdem wir so auf die Wichtigkeit der abnormen LS.nge und Schlingenbildung eines Dickdarmteiles beziiglich Ausl6sung Hirschsprungscher Krankheit eingegangen sind, haben wir uns weiter mit anderen Ursachen zu besch/iftigen, die dasselbe ver- m6gen.

Gibt es doch F/ille, die tiberhaupt keine Verl/ingerung irgend- eines Colonabschnittes aufweisen ( B j 6 r k s t ~ n , B e r n h e i m - K a r r e r , G o u r e v i t s c h , I t o und S o y e s i m a , P f i s t e r e r , Z o e p f f e l , G o e b e l l u. a.). Diese beobachteten vornehmlich eine abnorme Erweiterung des gesamten Dickdarmes oder eines seiner Teile.

Hier handelt es sich wiederum um die Frage der angeborenen oder erworbenen Ursache. Es scheint keinem Zweifel zu unter- liegen, dais es t,'/ille rein kongenitaler Anlage, also Megacola, gibt ( H i r s c h s p r u n g ) . Dieser fand dabei an den natiirlichen Krtimmungen ein.e Abnahme des Kalibers, wShrend die Dicke gleich blieb. Dies soll typisch sein ffir das angeborene Leiden, w/ihrend bei erworbenem meistens eine allm/ihliche Abnahme proximalwS.rts feststellbar ist. Des weiteren soil hierftir eine Mit- beteiligung ,des Rektum sprechen, sofern man mit Sicherheit Klappenbildung, Sphinkterkrampf und Fissuren auszuschliel3en vermag. Desgleiehen gelten Ungleichm/il3igkeiten der Erweite- rung (Forme On.dulante) fiir angeboren. Ich beschrS.nke mich nur auf neuere Ver6ffentlichungen:

S t i e rl i n berichtet von einem I7 J. M.Sdchen mit 4- bis 5tS.giger Verstopfung, das h/iufig nach dem Essen in der Blinddarmgegend Schmerzen hatte. In letzter Zeit traten viertelstiindige Koliken mit Brechreiz auf. Bei der Untersuchung ftihlte man ein druckempfind- liches, gurrendes, gebl./ihtes C6cum. Im R6ntgenbilde erschien 8 Stunden nach Wismutmahlzeit das C6cum als m./ichtiger Sack in

{)ber Hirschsprungsche Krankheit usw. 195 der Tiefe des kteinen Beckens. Auch das Col. asc. war weit, doch vorwiegend nut gasgefi.illt.

G r o B e Bed e u t u n g k o m m t a u c h d e m gleichzeitigen 13estehen a n d e r e r Mil3bildungen zu.

So l a n d P e e h u bei einem an Bronchopneumonie verstorbenen Myx6dem-Kinde, das w,/ihrend seines Lebens nie an Erscheinungen Hirschsprungscher Krankheit gelitten hatte, neben fehlender Schild- dfiise und Situs inversus der Abdominalorgane ein Megacolon.

D u v a l erwS.hnt einen Fall mit totaler Ektasie des gesamten Dickdarmes, Auf dem Pr~iparierboden fand W i d h o f einen Fall, bei dem der rechte Leberlappen fehlte, der Lobus caudatus sehr stark entwickelt war.

P h i l i p o w i c z berichtet yon einem 26j. Mann mit SchSdel- miBbildung, dessen Col. transv. 37 Liter Darminhalt enthielt, ohne d a b sich a n der Flexura lien. oder weiter unten irgendein Hindernis gefunden hMte.

i)ber gleichzeitiges Vorkolnmen yon Hirschsprungscher Krank- heit und allgemeiner ,schwerster Dystrophie, hervorgerufen wohl dutch eine pluriglandul~ire E r k r a n k u n g , berichtet R ei c h e.

H u b b a r d s 24J. Patientin, die seit Jahren an Verstopfung litt, erkrankte voriibergehend an Darmverschlul3. I m R6ntgenbilde l a n d sich eine starke ,Erweiterung von Col. asc., transv, und desc.

H a e n i s c h berichtete auf dem to. Kongrel3 der D e u t s c h e a R6ntgengesellschaft fiber einige F.~lle Hirschsprungscher Krankheit.

So zeigt er R6ntgenbilder mehrerer Megacola, bei denen die ge- fiillten Dickdarmschlingen fast das ganze A b d o m e n einnehmen. Unter anderen war bei. einem 13

j.

M/idchen das S-romanum oberschenkel- dick, Colon desc. und asc. nut armdick, das Zwerchfell bis zur 4. Rippe hinauf gedrSngt. Bei einem 79j., unter Ileuserscheinungen einge- lieferten Mann fand sich eine enorme Dilatation des gesamten Dick- darms. Die Sektion bestS.tigte den R6ntgenbefund.

{3ber einen Fall yon idiopathischem Megac6kum berichtet H a i m : Dieser fand ein kindskopfgro6es, prallgefiilltes, cystenartiges C6kum, das a n einer Stelle perforiert war. Die kolossale Erweiterung betraf den Blinddarm ganz allein. Trotz Resektion des gesamten C6cum starb der Pat. an allgemeiner Peritonitis. H a i m 1./ifSt die F r a g e often, ob es sich um einen kongenitalen Proze[5 im Z u s a m m e n h a n g mit Coecum mobile handelte oder um einen erworbenen. Nach seiner Ansicht steht dieser Fall eines Megacgkum einzig in der Literatur da. Derselbe B e o b a c h t e r berichtet auch von einem Megacolon transv., das aber insofern nicht einwandfrei hierher geh6rt, weil eineAchsen- drehung dabei vorlag.

Des weiteren berichtet M a c h e 11 yon einem Megac6kum, das anscheinend ebenfalls auf kongenitaler Grundlage beruht. Aul3er- ordentlich interessant ist hierbei noch, dal3 die Mutter des Knaben

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bald darauf einem zweiten Kinde das Leben schenkte, das nach 15 Tagen an demselben Leiden zugrunde ging.

Danach scheint es sich hier um einen echten Fall von Hirsch- sprung gehandclt zu haben, woftir besonders die Erblichkeit des Leidens spricht.

Der Umfang der erweiterten Dickdarmpartie kann ein gerade- zu engeheurer sein. W~hrend wir selbst Flexuren yon Mannes- armdicke sahen, geben V u l p i a n und auch R e v i l l o u d Urn- fringe yon 7 ~ cm an. .In einer Beschreibung wird der erkrankte Dickdarmteil mit einem Ochsenmagen verglichen.

Hand in Hand mit der Erweiterung geht fast stets eine er- hebliche Wandverdiekung, die auch die verbindenden Abschnitte yon gew6hnlichem Kaliber und meist alle Schichten betrifft, be- sonders allerdings die Ringmuskelschicht der Muscularis. Die Vergr613erung beginnt schon bei den Epithelien und den Lieber- ktihnschen Drtisen. Selten nimmt auch die Serosa an der Ver- dickung tell.

Die genauen MaBe verdanken wir einer sehr eingehenden Arbeit Z o e p f f e l s .

Leider haben bei uns wfihrend der Kriegszeit genauere mikro- skopische Untersuchungen nicht stattfinden k6nnen, zuktinftig wird aber hierauf Wert zu legen sein.

Sind nun mit dem Bestehen abnormer Weite und Dicke eines Colonabschnittes notwen.digerweise auch die b2kannten Symptome unseres Krankheitsbildes verbunden? Sektionen und R6ntgen- befunde verneinen dies.

P e h u s an Pneumonie verstorbenes Myx6demkind litt trotz Megacolon nie an Leibauftreibung oder Verstopfung. U m b e r be- richtet yon einem Soldaten mit anscheinend postdysenterischer Darm- stenose, dessen klinische und r6ntgenologische Untersuchung abet den Befund Hirschsprungscher Krankheit ergab.

Man darf aber nicht verkennen, dab die Kottransportverh/ilt- nisse in einem abnorm erweiterten Darmabschnitte sicherlic'h un- giinstiger sind trotz eines gewissen Ausgleichs, den eine hyper- trophische, also wohl meistenteils auch leistungsf/ihigere Musku- latur daftir zu bieten vermag. In einem erweiterten FluB.bett kommt es eher zu Stagnationen UlM Strudetbildungen, al's in einem gl.eichm/il3ig engen. Auch der F/ikalstrom wird sich an dilatierten Darmstellen stauen, der retrograde Transport wahrscheinlich reflek-

f_~ber Hirschsprungsche K r a n k h e i t usw. 197 torisch verst/irken, die Eindickung des Kotes im Bereiche der gr61~.eren Darmfl/iche, die an diesen abnorm weiten Teilen vor- handen ist, infolge vermehrter Aufnahmef/ihigkeit yon fltissigen Bestandteilen rascher vor sich gehen, somit also die Wahrschein- lichkeit ftir die Bildung yon Kottumoren zunehmen.

Es f/ilk somit der Dilatation, wenn wit zun/ichst yon den Ein- wirkungen der Wandhypertrophie absehen, wenigstens sekund/ir die Verantwortung einer gewissen Begiinstigung derjenigen Mo- mente zur Last, die unsere Krankheitserscheinungen veranlassen k6nnen.

Mit Dilatation oderVerl/ingerung und Schlingenbildung finden bei weitem nicht alle F/ille yon Hirschsprungscher Krankheit ihre Erkl/irung. Dies gilt im besonderen fiir die sogenannten Sp/itf/ille, yon denen uns selbst eine Anzahl zu Gesicht gekommen sind, nach- dem schon andere dasselbe beobachtet haben. F r a n k erw/ihnt einen I6j/ihrigen Pr/iparanden, der his 3 Wochen vor der Ein- lieferung ins Krankenhausl auger Gelbsucht nie ernstlich krank war. Bei der Operation land sich ein Megasigma mit Achsen- drehung am S. romanum. Es sind auch andere F/ille berichtet, in denen d i e Erkrankten das 60. Lebensjahr bereits iiberschritten hatten. Wie 1/il3t sich das erkl/iren? Die kindliche Flexur neigt im allgemeinen wenig zu chronischer Torsion bzw. Ileus. Aller- dings ist das Auftreten yon Darmverschlul3 im Kindesalter nicht gar so selten. N e u g e b a u e r spricht sogar yon einem physio- logischen Volvulus mancher Kinder. T s c h e r n o w , Z o e p f - f e l , K l e i n s c h m i d t und K o n j e t z n y berichten fiber Vol- vulus in Verbindung mit Hirschsprungscher Krankheit. Gleich- wohl hat H e l l e r s Ausspruch volle Gtiltigkeit : ,,Die mit ange- borenem grol~en und besonders auch abnorm gelagertem Sigmoi- deunl behafteten Kinder, die nicht an Hirschsprungscher Krank- heit in frtiher Jugend sterben, sind die Kandidaten ffir eine Aehsen- drehung im weiteren Leben."

Beim Erwachsenen st613t die Erkl/irung fiber das Zustande- kommen .des Drehungsmechanismus auf keine besonderen Schwie- rigkeiten, sofern wir die kongenitale Erweiterung oder Verl/inge- rung oder auch beides als vorliegend erachten. Zwischen dem dich- teren Beieinanderliegen der Flexurful3punkte und der L/inge und Schwere dieses Darmteiles, zumal wenn wir das Gewicht des zu-

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g e h 6 r i g e n Mesenteriums in B e t r a c h t ziehen, besteht e n t s c h i e d e n ein Mil3verhS.ltnis b.eziiglich des S c h w e r p u n k t e s . Z u d e m tritt am G e n u r e c t o - r o m a n u m an und fiir sich s c h o n eine V e r l a n g s a m u n g des K o t t r a n s p o r t e s ein. Bei a b n o r m e r Ffillung der D a r m s c h l i n g e wird es n u n leicht infolge 19bergewichts zu einem Drehungs- m e c h a n i s m u s k o m m e n . Allerdings tritt erst verh~ltnism/il3ig sp/it o d e r selten ein v611iger VerschluB ein. N e t e r d e n k t an eine Zu- r i i c k d r e h u n g infolge AufblS.hung d u t c h den g a s f 6 r m i g e n Inhalt, ein V o r g a n g , der von L e i c h t e n s t e r n i m L e i c h e n e x p e r i m e n t bewiesen wur.de. D u t c h diese vielleicht sich in regelmSl3igen Zeit- r~iumen w i e d e r h o l e n d e n A c h s e n d r e h u n g e n k a n n es leicht zu Ent- ziindungen u n d zur Bildung y o n N a r b e n g e w e b e an der W u r z e l k o m m e n . So e n t s t e h e n jene b r i i c k e n f 6 r m i g e n V e r w a c h s u n g e n u n d doppelflintenartige N e b e n e i n a n d e r l e g u n g der F l e x u r s c h e n k e l , die P a y r in e i n e m unserer O p e r a t i o n s b e r i c h t e beschreibt. All- mS.hlich a b e r wird es eines T a g e s do.ch zu einem v611igen Darm- verschlul3 k o m m e n , u n d dieser ist es, der zuweilen erst die Pa- tienten in 5rztliche Behar~dlung fiihrt. S c h 1 o f f e r berichtet y o n 3 M~innern im Alter yon 3 o - - 6 o Jahren, die er wegen Volvulus bei Megasigma operierte. B a u e r l e g t e in einem Fall yon Vol- vulus des S. r o m a n u m p e r m a g n u m eine A n a s t o m o s e zwischen Ileum u n d o b e r s t e m R e k t u m an. Eine 38 cm lange F l e x u r wurde w e g e n Volvulus bei M e g a s i g m a von W i d e r o e reseziert. Unter Ileus- e r s c h e i n u n g e n wurde ein 79j/ihriger Mann ins K r a n k e n h a u s ein- geliefert, bei d e m H a e n i s c h eine e n o r m e Dilatation des ge- s a m t e n D i c k d a r m s fand. W i r selbst verffigen fiber eine Anzahl v o n VolvulusfSllen in V e r b i n d u n g mit H i r s c h s p r u n g s c h e r K r a n k h e i t :

Paul K., 51 j. Arbeiter. Aufn. am 5. XI. I916. Friiher stets ge- sund, erkrankte Ostern I9x6 mit Schmerzen im Oberbauch. In letzter Zeit hatte er nur noch mit Hilfe von Abfiihrmitteln Stuhlgang.

B e f u n d: Leib stark aufgetrieben, Leberd~mpfung fehlt fast v611ig, in den abhS.ngigen Partien DS.mpfung und Fluktuationsgefiihl.

Im R6ntgenbild zeigt sich zwisch,en dem deutlich gefiillten Colon desc.

und dem Rektum eine Verengerung. - - Ca. der Flexur?

Am 24. XI. O p e r a t i o n ( P a y r ) : Pararektalschnitt links.

Es liegt das aul3erordentlich gebl.5.hte Sigma w~r, kein Tumor, da- gegen im Mesosigma zahlreiche fibr6se Verdichtungsherde. Die Flexur ist leicht um ihre Achse drehbar. Fixierung der Flexur an die v.ordere Peritonealfl/iche lateral vom angelegten Schnitt in i2 cm Ausdehnung in sagittaler Richtung.