Archiv "Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, 2. Auflage (aktualisiert 11/2010) veröffentlicht" (18.03.2011)

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Im Rahmen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien

(NVL) – Träger: Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundes- vereinigung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Koordination: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin – steht die 2. Auflage der NVL „Asthma“, die kürzlich in einzelnen Punkten überarbeitet wurde, im Internet bereit: www.versorgungsleitlinien.de/themen/

asthma.

Hintergrund: Asthma bronchiale ist eine der häufigsten chro-

nischen Erkrankungen und hat eine hohe medizinische und sozio- ökonomische Bedeutung. In Deutschland sind ca. 10 % der kindli- chen und 5 % der erwachsenen Bevölkerung von Asthma betroffen.

Im Kindesalter ist es die häufigste chronische Erkrankung über- haupt. Eine große Variationsbreite in der Versorgungsqualität ver- langt verstärkte Bemühungen um eine verbesserte Versorgung von Patienten mit Asthma. Vor diesem Hintergrund wurden 2005 die 1. Auflage und Ende 2009 die 2. Auflage der NVL Asthma publi- ziert. 2010 kam es im Rahmen von Stellungnahmen der FDA zur Sicherheit der Asthmatherapie mit lang wirkenden Betaagonisten (Februar 2010) zur Neubewertung einzelner NVL-Empfehlungen durch die Leitliniengruppe. In der Folge wurden diese Empfehlun- gen sowie die entsprechenden Hintergrundtexte überarbeitet. Die überarbeitete Version der 2. Auflage NVL Asthma (nunmehr Ver - sion 1.2) wurde im November 2010 veröffentlicht. Ergänzend zur

wie eine Patientenversion (PatientenLeitlinie) erstellt. Sämtliche

Materialien sind über www.versorgungsleitlinien.de/themen/asthma frei verfügbar.

Wichtige Neuerungen im Vergleich zur 1. Auflage NVL Asthma

Wesentliche inhaltliche Neuerung ist die stärkere Betonung der Asthmakontrolle als zusammengesetzte Messgröße für Verlaufs- kontrollen, an der sich Therapieanpassungen orientieren sollen.

Damit verliert die Einteilung nach Asthmaschweregraden an klini- scher Relevanz für das Asthmamanagement. Das Stufenschema zur Behandlung von Asthma wurde an die Behandlungsschemata der internationalen GINA- bzw. amerikanischen NAEPP/NHLBI- Leitlinien angepasst und von vier auf fünf Stufen erweitert. Zudem wurden zusätzliche klinische Algorithmen in die Leitlinie inte- griert, welche die medizinischen Entscheidungsprozesse bei Dia - gnostik und Therapie visualisieren und zusammenfassen. Neben der grundlegenden Überarbeitung der Kapitel zu den Schlüsselthemen wurde ein neues Kapitel zu berufsbedingtem Asthma erstellt. Als besonderes Pilotprojekt entwickelte die Leitliniengruppe mit Un- terstützung einer Arbeitsgruppe der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) ein Konzept zur übersichtlichen Darstellung der Kosten der medikamentösen Asthmatherapie um für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte Transparenz über Kos- tenimplikationen einer leitliniengerechten Therapie zu schaffen.

Die tabellarischen Informationen werden Anfang 2011 als Praxis- hilfe auf der NVL-Internetseite veröffentlicht und sollen in regel- mäßigen Abständen aktualisiert werden.

AHB Anschlussheilbehandlung

COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung (chronic obstructive pulmonary disease) DAL Deutsche Atemwegsliga

DGP Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin

FEV1 Einsekundenkapazität ICS Inhalatives Kortikosteroid IgE Immunglobulin E J Jahre

LABA Lang wirkendes Beta-2-Sympathomimetikum (long-acting beta2-agonist)

B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R

K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G

Mitteilungen

Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, 2. Auflage (aktualisiert 11/2010) veröffentlicht

Autoren der NVL Asthma, 2. Auflage: H. H. Abholz (DEGAM), D. Berdel (GPP, GPA), R. Buhl (DGP), R. Dierkesmann (DGIM), J. Fischer (DGRW), A. Hämmerlein (AMK), F. Kainer (DGGG), D. Nowak (DGAUM), D. Pfeiffer-Kascha (ZVK), F. Riedel (DGKJ), A. Schneider (DEGAM), K. Schultz (DGPMR), G. Schultze-Werninghaus (DGAKI), M. Schulz (AMK), A. Schuster (DGKJ), D. Ukena (AkdÄ), I. Voigtmann (DAAB), H. Worth (DAL)

Beteiligte: I. Kopp (AWMF) – Moderation; S. Weinbrenner, L. Fishman (ÄZQ) – Koordination und Redaktion; M. Nothacker (ÄZQ) – Mitarbeit bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren;

G. Ollenschläger (ÄZQ) – Moderation.

LTRA Leukotrienrezeptorantagonist LUFU Lungenfunktion

PEF Exspiratorischer Spitzenfluss (Peak-Expiratory-Flow) RABA Rasch wirkendes Beta-2-Sympathomimetikum

(rapid-acting beta2-agonist)

SABA Kurz wirkendes Beta-2-Sympathomimetikum (short-acting beta2-agonist)

SCIT Subkutane allergenspezifische Immuntherapie SLIT Sublinguale allergenspezifische Immuntherapie Verwendete Abkürzungen in den Empfehlungen und Abbildungen

B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R

Deutsches Ärzteblatt

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A 597 Gilt nur für

Erwachsene

Gilt nur für Kinder/Jugendliche

Allgemeine Empfehlung Zusammenfassung der wichtigsten Empfehlungen der 2. Auflage NVL Asthma,

Version 1.2 (aktualisiert 11/2010) (A = starke Empfehlung, B = Empfehlung, 0 = Option)

Diagnostik und Monitoring

Objektive Messungen zur Sicherung der Diagnose

Allergie - diagnostik Monitoring

Nachweis von variabler, (partiell) reversibler und/oder belastungsinduzierter Atemwegsobstruktion (LUFU-Prüfung, primär Spirometrie) Bei nachgewiesener Obstruktion: Diagn. Bestätigung mit SABA-Reversib.-Test

Bei Nichtansprechen auf SABA: Reaktion der FEV1 auf inhalative Glukokortikoide (ICS) in stabiler Phase der Erkrankung prüfen (2×/Tag In- halation einer hohen ICS-Dosis über mindestens 4 Wochen)

LUFU nicht eingeschränkt, aber anamnestisch Asthma: Diagnose sichern durch Nachweis bronchialer Hyperreagibilität oder – mit geringe- rer Validität – durch erhöhte zirkadiane PEF-Variabilität

Bei allen Asthmapatienten mit positiver Anamnese: allergologische Stufendiagnostik: (1) Allergieanamnese inklusive Berufsanamnese, (2) Nachweis der allergenspezifischen IgE vermittelten Sensibilisierung mittels: Prick-Hauttest oder Bestimmung des spezif. IgE; ggf. Organ- provokationstests

Regelmäßige Überprüfung des Grades der Asthmakontrolle, um festzustellen, ob die Therapieziele erreicht werden und eine Anpassung der Therapie (Intensivierung/Reduktion) indiziert ist

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Therapie

Abbildung 1: Stufenschema – Medikamentöse Langzeittherapie des Asthmas bei Erwachsenen

Abbildung 2: Stufenschema – Medikamentöse Langzeittherapie des Asthmas bei Kindern und Jugendlichen

B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R

A 598

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Gilt nur für

Erwachsene

Gilt nur für Kinder/Jugendliche

Allgemeine Empfehlung Therapie – ergänzende Empfehlungen

Beginn einer Langzeittherapie Langzeitthera- pie mit syste- mischen Glu- cokortikoiden Therapie - intensivierung Therapie- reduktion Anstrengungs - induziertes Asthma Spezifische Immuntherapie bei

allergischem Asthma

Inhalationssysteme

Verordnung, Technik, Training Inhalation bei Kindern < 5 J.

Beginn auf Stufe 2: bisher unbehandelte Patienten mit Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthmas (z. B. intermittierend bis geringgradig) Beginn mindestens auf Stufe 3: bisher unbehandelte Patienten mit Kriterien eines unkontrollierten Asthmas (mittel- bis schwergradig) Wegen Gefahr schwerer Nebenwirkungen in Stufe 5 nur dann empfohlen, wenn trotz des kombinierten Einsatzes der verschiedenen The- rapieoptionen in der vorherigen Stufe die Asthmakontrolle unzureichend

Asthmapatienten sollen darauf hingewiesen werden, dass jede Beendigung einer Langzeittherapie mit entweder oralen oder inhalativen Glukokortikoiden eine Gefährdungssituation darstellt. Die Patienten sollen in dieser Phase engmaschig überwacht werden.

Vorübergehende Vervierfachung der ICS-Dosis für z. B. 7 bis 14 Tage soll erwogen werden, um Symptomatik rasch günstig zu beeinflussen Patienten unter einer Langzeittherapie mit der fixen Budesonid-Formoterol-Kombination: Zur Therapieintensivierung kann auch die zusätz- liche bedarfsweise Anwendung dieser Fixkombination eingesetzt werden.

Vor einer möglichen Therapiereduktion mit ICS soll Asthmaverlauf für mind. 3 Monate stabil sein.

Bei kontrolliertem Asthma mit vereinzelt anstrengungsinduzierten Symptomen (Symptome sind so selten, dass die Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthmas nicht erfüllt werden): unmittelbar vor der körperlichen Belastung Inhalation eines RABA

Allergenspezifische subkutane Immuntherapie (SCIT) kann bei stabilem allergischem Asthma (FEV1 > 70 % bei Erwachsenen) als Thera- pieoption neben Allergenkarenz und Pharmakotherapie erwogen werden, wenn (1) die allergische Ursache der Asthmaerkrankung eindeu- tig festzustellen ist (Anamnese, Nachweis der IgE-vermittelten Reaktion, deutliche Hinweise auf kausalen Zusammenhang mit Asthma- symptomen) und (2) Allergenkarenz nicht zur Asthmakontrolle führt oder nicht möglich ist.

Keine SCIT bei Kindern unter fünf Jahren (ausgenommen Insektengiftallergie)

Kein routinemäßiger Einsatz der allergenspezifischen sublingualen Immuntherapie (SLIT) für die Indikation allergisches Asthma

Schulung/Einweisung in Inhalationstechnik:

– vor Verschreibung eines Inhalationssystems – bei Wechsel eines Inhalationssystems

Regelmäßige Überprüfung der Inhalationstechnik des Patienten, insbesondere bei unzureichender Asthmakontrolle Kinder bis zu 5 J.: Treibgasdosieraerosole mit Spacer bevorzugen

Gesichtsmaske (cave Leck) nur so lange anwenden, bis nachweislich durch das Mundstück eines Spacers geatmet werden kann

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Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Patienten - schulung

Körperliches Training Atem - physiotherapie Tabak - entwöhnung Psychosoziale Aspekte Gewicht

Für jeden Patienten mit Asthma und Indikation zur medikamentösen Langzeittherapie: Zugang zu strukturierter, verhaltensbezogener Schulung

Regelmäßige Nachschulungen sollten angeboten werden.

Ein schriftlicher Therapie- und ein Notfallplan und die erforderliche Notfallmedikation sollten zur Verfügung stehen.

Regelmäßig auf geeignete Maßnahmen des körperlichen Trainings hinweisen (z. B. Schulsport, Teilnahme an Lungensportgruppen)

Kann als flankierende Maßnahme zur Reduktion von Atemnot, Hustenreiz, Angst und zur Verbesserung von Selbstmanagement und Lebensqualität sinnvoll sein

Ärzte sollen allen rauchenden Patienten bzw. rauchenden Angehörigen (Passivrauchen) zur Tabakabstinenz raten.

Änderungsbereiten Rauchern sollen nichtmedikamentöse und medikamentöse Hilfen zur Raucherentwöhnung angeboten werden.

Psychosoziales Umfeld der Patienten – bei Kindern und Jugendlichen insbesondere das familiäre Umfeld – in Beurteilung einbeziehen und Betreuung entsprechend ergänzen

Bei adipösen Asthmapatienten Gewichtsreduktion empfehlen

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Asthmaanfall beim Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen

Zum empfohlenen Vorgehen im Asthmaanfall: Algorithmen und ergänzende Informationen in der NVL

Nicht - empfohlene Maßnahmen beim Anfall

Nicht eingesetzt werden sollten im Anfall:

– Sedativa/Anxiolytika;

– Hydratation mit großen Flüssigkeitsvolumina;

– Antibiotika (in der Regel sind infektionsbedingte Exazerbationen viralen Ursprungs); bei wahrscheinlich bakteriell bedingten Exazerba- tionen: antibiotische Therapie;

– Expektoranzien (Mukopharmaka)

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B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R

Deutsches Ärzteblatt

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A 599 Gilt nur für

Erwachsene

Gilt nur für Kinder/Jugendliche

Allgemeine Empfehlung Asthma in der Schwangerschaft

Zum empfohlenen Vorgehen: ergänzende Informationen in der NVL

Maßnahmen zur Asthmaprävention

Primär - prävention Sekundär - prävention

Tertiär - prävention

Rehabilitation

Indikation zur pneumologischen Rehabilitation, wenn trotz adäquater ambulanter ärztlicher Betreuung beeinträchtigende körperliche, soziale oder psychische Krankheitsfolgen bestehen, die die Möglichkeiten von normalen Aktivitäten bzw. der Teilhabe am normalen beruflichen und privaten Leben behin- dern.

Berufsbedingtes Asthma

Zum empfohlenen Vorgehen: Algorithmus und ergänzende Informationen in der NVL Vermeidung der passiven Rauchexposition

Bei Atopie der Eltern Vermeidung der Haltung von Katzen und Nagern zur Asthmaprävention des Kindes Vermeidung der aktiven und passiven Rauchexposition

Bei sensibilisierten Personen ohne Symptome bzw. Personen mit frühen Krankheitszeichen Verzicht auf fell- oder federtragende Tiere Vermeidung der aktiven und passiven Rauchexposition

Möglichst frühzeitige Vermeidung gefährdender Exposition bei berufsbedingtem Asthma

Vollständige Vermeidung des direkten und indirekten Tierkontaktes bei nachgewiesener Tierallergie (insbesondere bei Auftreten von Sym - ptomen bei Kontakt)

Vermeidung bzw. Beseitigung eines feuchten Innenraumklimas

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A

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. Dr. G. Ollenschläger, Leiter des ÄZQ.

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (Gemeinsames Institut von BÄK und KBV) Tiergarten-Tower, Straße des 17. Juni 106–108; 10623 Berlin. E-Mail: mail@azq.de

Versorgungsmanagement und Schnittstellen

Ambulante Versorgungs- koordination

Kooperation Arzt/Apotheker

Einweisung in ein Krankenhaus

Langzeitbetreuung und Dokumentation im Rahmen von strukturierter Behandlung durch Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt Wenn med. Gründe es erfordern (s. u.): Betreuung durch pneumologisch besonders qualifizierten Arzt/durch qualifizierte Einrichtung – auch zur Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination der weiteren Maßnahmen im Strukturierten Behandlungsprogramm (Pneumologisch qualifizierte Ärzte in der Pädiatrie: auch Kinder-/Jugendärzte mit Zusatzbezeichnung Allergologie)

Bei Patienten, die sich in kontinuierlicher Betreuung des Facharztes/der qualifizierten Einrichtung befinden, sollte dieser/diese bei einer Stabilisierung des Zustandes prüfen, ob eine Rückverweisung an den Hausarzt möglich ist.

Insbesondere bei folgenden Indikationen/Anlässen soll geprüft werden, ob Überweisung/Weiterleitung zur Mitbehandlung/erweiterten Diagnostik zum jeweils dazu qualifizierten Facharzt/zu einer qualifizierten Einrichtung erfolgen soll:

– bei unzureichender Asthmakontrolle trotz intensivierter Behandlung;

– wenn eine Langzeittherapie mit oralen Kortikosteroiden begonnen oder beendet wird;

– vorausgegangene Notfallbehandlung;

– Begleiterkrankungen (z. B. COPD, chronische Sinusitis, rezidivierender Krupp);

– Indikation zur Behandlung mit Omalizumab;

– Verdacht auf berufsbedingtes Asthma.

Bei Kindern soll zusätzlich das Hinzuziehen eines pneumo- und allergologisch erfahrenen Kinder- und Jugendarztes erwogen werden, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen, z. B. in den ersten drei bis vier Lebensjahren bei unklärbarem, persistierendem Husten.

Die korrekte Arzneimittelanwendung sowie Inhalationstechnik des Patienten soll regelmäßig durch den Arzt und ggf. zusätzlich durch einen entsprechend qualifizierten Apotheker überprüft werden.

Der Arzt entscheidet über das Inhalationssystem. Wünscht er keine Änderung des Inhalationssystems durch den Apotheker, so ist dies durch Ankreuzen von „aut idem“ zu kennzeichnen. Andernfalls soll eine Rücksprache des Apothekers mit dem Arzt erfolgen.

In folgenden Situationen soll in ein Krankenhaus eingewiesen werden:

– bei Hinweis auf lebensbedrohlichen Asthmaanfall

– bei schwerem, trotz initialer Behandlung persistierendem Asthmaanfall.

Bei Erwachsenen soll geprüft werden, ob und wann Krankenhauseinweisung notwendig wird, bei Kindern soll diese umgehend erfolgen:

– bei Verdacht auf schwere bronchopulmonale Infektionen

– bei asthmakranken Schwangeren mit Verdacht auf Gefährdung des ungeborenen Kindes.

Die Indikation für eine nachfolgende Anschlussheilbehandlung (AHB) sollte geprüft werden.

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