Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÄRZTEBLATT
Heft 12 vom 22. März 1979
Extrakorporale
Nierentumor-Chirurgie
Neue Wege der organerhaltenden Uro-Chirurgie
Manfred Ziegler, Hans-Bernhard Kastert und Wolfgang Wahlen
Aus der Urologischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. Manfred Ziegler) und der Kinderklinik
(Direktor: Professor Dr. Friedrich Carl Sitzmann) der Universität des Saarlandes, Homburg/Saar
Die Prognose für Kinder mit Wilms-Tumoren ist durch den Einsatz der zytostatischen Therapie erheblich verbessert worden. Neben der früh- zeitigen Diagnose bleibt die radikale Tumorentfernung weiterhin der zentrale therapeutische Eingriff. Bei 5 bis 8 Prozent der Patienten treten Wilms-Tumoren bilateral auf. Unter bestimmten Voraussetzun- gen ist die Autotransplantation einer Niere nach Tumorresektion der lebensrettende organerhaltende Eingriff. Durch Einsatz von Techni- ken, die bei der homologen Nierentransplantation erarbeitet wurden, und durch Fehlen immunologischer Probleme bestehen heute maxi- male Voraussetzungen für extrakorporale Nierentumorchirurgie und Autotransplantation. Ihre Bedeutung für die organerhaltende Urologie wird dargestellt.
Die homologe Nierentransplantation zur Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz hat bereits ihren fest umschriebenen, klar begrenzten Platz. Ihre Grenzen werden auch derzeit noch vorwiegend durch im- munologische Probleme markiert.
Der Erfolg der homologen Nieren- transplantation steht jedoch nicht nur in Abhängigkeit von immunolo- gischen Faktoren, sondern auch von technischen Verfahren, die weitge- hend standardisiert sind. Dazu zäh- len die operationstechnischen Ver- fahren wie Nierenentnahme und Re- transplantation sowie die Verfahren zur Konservierung von Nierentrans-
plantaten. Dank dieser Verfahren bestehen heute optimale Vorausset- zungen für eine Autotransplantation der Niere, bei der alle immunologi- schen Probleme entfallen. Die Be- deutung der Autotransplantation für die organerhaltende Urologie soll im folgenden dargestellt werden.
Die Niere wird über Endarterien ver- sorgt, weshalb Eingriffe am Nieren- parenchym zeitlich limitiert sind.
Operation in Blutleere, das heißt Kreislaufstillstand, bedeutet tempo- rären oder bleibenden partiellen oder totalen Funktionsverlust der Niere, abhängig von der Dauer der
779
Abbildung 1: Technik der hypo- thermen Organperfusion in situ (Erläuterung siehe Text)
1
iIIII
111
011111111111111111112111111113e
Collins- Lösung 4•C
•
Ischämie. Ein solches Vorgehen ist insbesondere bei der Abtragung von Tumoren in Einzelnieren problema- tisch.
Grundsätzlich ist die operative Ent- fernung kleiner polständig gelege- ner Tumoren in Einzelnieren durch Polresektion möglich. Die Tatsache, daß polständige Nierentumoren an- giographisch und makroskopisch durch eine Pseudokapsel scharf be- grenzt und gut ausschälbar sind, entspricht jedoch oft nur makrosko- pischer Radikalität, während mikro- skopisch der Tumor bereits in scheinbar gesundes Nierenparen- chym eingebrochen ist.
Makroskopisch nie sicher radikal ist die Tumorresektion bei größeren polständig oder zentral gelegenen diffus infiltrierenden Tumoren in So- litärnieren. Radikalität heißt jedoch Resektion bis ins gesunde Nierenge- webe, wozu neben optimaler Über- sicht die histologische Schnell-
schnittuntersuchung des Resek- tionsrandes erforderlich ist. Diese Voraussetzungen sind nur bei län- gerer lschämie gegeben.
Zwei Methoden sind geläufig zur Verbesserung der lschämie-Tole- ranz:
• Die Oberflächenkühlung der Niere nach Abklemmen der Nieren- arterie. Nachteile sind zu langsame Erniedrigung der Nierenkerntempe- ratur und kurze Konservierungszeit.
• Die Kombination von Hypother- mie und Organperfusion zur schnel- len homogenen Kühlung des Or- gans. Sie bietet den Vorteil ausrei- chender Konservierungszeiten.
Die hypotherme Organperfusion wird in situ erreicht mit Spezialka- thetern nach der Seldinger-Technik, die bei der transfemoralen Renova- sographie als Routineverfahren An- wendung findet.
Abbildung 2: Technik der extrakorporalen Nierentumorchirurgie (Erläuterung siehe Text)
«`rastintttei-Keter E.K., 90 2
I
' —6
Nieren-Autotransplantation
Ein doppelläufiger, 5 Charr starker Ballonkatheter (Abbildung 1) wird präoperativ perkutan durch die Arte- ria femoralis, transaortal in die Arte- ria renalis eingebracht. lntraoperativ wird der Katheterballon in der Nie- renarterie aufgeblockt (Abbildung 1/
A), diese dadurch verschlossen und über einen zweiten Katheterkanal (Abbildung 1/B) 4° C kalte, isotone Lösung zur Kühlung des Organs perfundiert (F. Eisenberger, M. Mar- berger) (1, 2). Ohne Kälteschäden erreicht man derart eine rasche Sen- kung der Kerntemperatur der Niere.
Zur Vermeidung der Tumorembolien wird die Nierenvene abgeklemmt und die Perfusionsflüssigkeit durch eine Venotomie herausgeleitet. Mit dieser klinisch bewährten Perfu- sionskühlung sind Konservierungs- zeiten bis zu einigen Stunden möglich.
Die Katheterperfusionsmethode in situ ist kontraindiziert, wenn mehre- re Nierenarterien vorliegen, bei frü- her Teilung der Arteria renalis oder wenn der Nierenarteriendurchmes- ser unter vier Millimeter liegt, da je- der Gefäßverschluß durch den Bal- lon eine nicht kontrollierbare Gefäß- wandläsion, das heißt Thrombose- gefahr der Solitärnierenarterie, be- deutet. Dadurch verbietet sich die- ses Vorgehen unter anderem für die Mehrzahl der Tumoren in Einzelnie- ren und der bilateralen Nierentumo- ren im Säuglings- und Kindesalter.
Das In-situ-Operationsfeld ist auch bei maximalem Zugang trotz Blut- leere der Niere unübersichtlich, wo- durch beim Radikaleingriff insbe- sondere die großen Endarterien schwer zugänglich und somit ge- fährdet sind. Schließlich beinhalten ln-situ-Eingriffe am Einzelnieren- tumor eine größere Gefahr intraope-
rativer Metastasierung über die kol- lateralen Tumorvenen durch unver- meidbare intensive Manipulation am Tumor.
In dieser Situation ist radikale Tu- morchirurgie nur möglich durch An- wendung extrakorporaler Opera- tionsverfahren verbunden mit der Autotransplantation des gesunden Restparenchyms, wobei die bei der homologen Nierentransplantation erarbeiteten Techniken zur Anwen- dung gelangen.
Calne (England) (3), Gelin (Schwe- den) (4), Murphy (USA) (5) berichte- ten bereits Anfang der 70er Jah- re über extrakorporale Nieren- tumorchirurgie. Zur gleichen Zeit führte L. Röhl (6), Heidelberg, die ersten Autotransplantationen von Nieren in der Bundesrepublik wegen Tumoren in Solitärnieren durch.
Abbildung 3: Urographische Verlaufskontrolle der rechten Solitärniere nach Tumornephrektomie links 1972 - links 1974;
Mitte 1975; rechts 1976
782 Heft 12 vom 22. März 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Abbildung 4: Große, gefäßarme Raumforderung im unteren Solitärnierenanteit;
frühe Teilung der Arteria renalis Heute ergeben sich folgende Indika-
tionen für die Autotransplantation einer Niere:
O Nierenarterienstenosen und An- eurysmen der Nierenarterien,
• langstreckige Harnleiterdefekte,
fp
bilaterale Nierentumoren, O Tumoren in Solitärnieren.Die Organentnahme mit Tumor und Nierenfettkapsel erfolgt transperito- neal nach Exploration der Lymph- knoten und der Leber auf Metasta- senfreiheit. Nach Absetzen von Nie- renarterie und Nierenvene an Aorta beziehungsweise Vena cava sowie des Harnleiters im distalen Drittel setzt die Nierenperfusionskühlung ein (Abbildung 2, 1/11). Auf einem ge- kühlten Operationstisch wird der Tumor entfernt und der gesunde Re- sektionsrand histologisch unter- sucht. Ohne Zeitdruck erfolgt da- nach der exakte Verschluß des Nie- renhohlsystems sowie die Paren- chymnaht an der Resektionsfläche.
Die Reimplantation des gesunden Restparenchyms erfolgt heterotop retroperitoneal in der kontralatera- len Fossa iliaca (Abbildung 2, III).
Durch den Seitenaustausch kom- men Nierenbecken und Ureter ven- tral der Gefäße zu liegen, so daß ein Abknicken des Ureters durch diese verhindert wird. Die Nierenarterie wird End-zu-End mit der Arteria ilia- ca interna, die Nierenvene End-zu- Seit mit der Vena iliaca externa anastomosiert. Die Harnableitung er- folgt durch Ureterozystoneostomie mit Antirefluxmechanismus. Die he- terotope Reimplantation erlaubt bei der postoperativen Strahlentherapie die volle Herddosis im Tumorbett.
Typisches Beispiel der Methode ist ein jetzt sieben Jahre alter Junge, der mit eineinhalb Jahren wegen ei- nes linksseitigen Wilms-Tumors im Stadium 1 nephrektomiert wurde (Abbildung 3). Die paraaortalen Lymphknoten waren histologisch unauffällig, Leber sowie Gegenniere palpatorisch metastasenfrei. Es er- folgte damals intraoperativ Zytosta-
tika-Applikation, postoperative Nachbestrahlung und zytostatische Nachbehandlung gemäß pädia- trisch-onkologischer Richtlinien.
Nach 2jähriger zytostatischer Thera- pie ambulante Überwachung in acht- bis zwölfwöchentlichem Ab- stand.
Dreieinhalb Jahre nach linksseitiger Nephrektomie palpabler Tumor im Bereich der rechten Solitärniere.
Urographisch und angiographisch große, gefäßarme Raumforderung im unteren Nierenanteil (Abbildung 3 und 4); frühe Teilung der Arteria renalis, deren Kaliber vier Millimeter beträgt. Transperitoneale Freile- gung der jetzt erkrankten Solitärnie- re durch Mittelschnitt; regionale Lymphknoten histologisch frei, da- nach Absetzen des Harnleiters, Or- ganentnahme mit Tumor (Abbildung 5) unter Belassen der makrosko- pisch unauffälligen Solitärnebennie- re rechts. Nach extrakorporaler Nie- renperfusionskühlung gezielte Re- sektion des großen Tumors und ei- nes kleinen, angiographisch nicht
sichtbaren bohnengroßen Tumors und mehrfache histologische Schnellschnittkontrolle des gesun- den Resektionsrandes. Erhaltung beziehungsweise Versorgung von Gefäßbaum, Nierenhohlsystem und Resektionsfläche des gesunden Nie- renrestes (Abbildung 6). Parallel läuft die Versorgung des Nierentu- morbettes mit Wunderverschluß und Freilegung der Implantationsregion.
Die rechte Niere wird heterotop re- troperitoneal in die linke Fossa iliaca implantiert. Postoperativ kurze po- lyurische Phase, höchster Serum- Kreatininwert 2,4 mg %, primäre Wundheilung.
Zytostatische Therapie nach voll- ständiger Restitution der Nieren- funktion. An Zytostatika wurden Cosmegen-Kuren über 5 Tage in 6- wöchentlichen Abständen sowie Vincristin in der Woche 1, 2, 3, 5 und Adriamycin in der Woche 4 und 6 zwischen den Cosmegen-Kuren ver- abreicht. Dauer der zytostatischen Therapie 12 Monate. Unter Therapie keine schwerwiegenden Komplika-
Nieren-Autotransplantation
Abbildung 5: Rechte Solitärniere mit Tumorauftreibung der unteren Organhälfte unter extrakorporaler Nieren- perf usionskühlung
Abbildung 6: Solitärnierenrest nach gezielter Tumor- Resektion und Versorgung von Gefäßbaum, Nierenhohl- system und Resektionsfläche
Abbildung 7: Urographische Kontrolle zwei Jahre nach Autotransplantation. Kontrastreiches, zartes Nierenbek- kenkeichsystem in der linken Fossa iliaca
Abbildung 8: Dieser siebenjährige Knabe erkrankte zweizeitig an bilateralem Wilms-Tumor. Er wurde im 19.
Lebensmonat deswegen linksseitig nephrektomiert.
Dreieinhalb Jahre später wurde ein rechtsseitiger Wilms- Tumor extrakorporal entfernt. Drei Jahre nach Auto- transplantation ist das Kind heute gesund
784 Heft 12 vom 22. März 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
tionen. Die Restniere zeigt die übli- che kompensatorische Vergröße- rung (Abbildung 7) bei normaler glo- merulärer und tubulärer Funktion (Cr.-EDTA-Clearance: 98 ml/min;
Jod-131-Hippuran-Clearance: 442 ml/min). Drei Jahre nach der autolo- gen Nierentransplantation ist der Junge jetzt weiterhin metastasenfrei und bietet bei normaler somatischer Entwicklung einen sehr guten Allge- meinzustand (Abbildung 8).
Tumoren in Einzelnieren oder bilate- rale Nierentumoren sind relativ sel- ten. Wilms-Tumoren treten jedoch bei 2,3 Prozent (National Wilms' Tu- mor Study) der Patienten gleichzei- tig oder auch zeitlich versetzt bilate- ral auf, wobei oft nicht sicher zu entscheiden ist, ob der Wilms-Tu- mor primär oder erst sekundär, das heißt durch Metastasierung doppel- seitig ist (7, 8, 9). Wenn keine diffuse Metastasierung oder diffuse Infiltra- tion der befallenen Niere besteht, ist der Versuch der operativen Tumor- entfernung in jedem Falle indiziert.
Ist sie in situ nicht möglich, sollte die extrakorporale Operationstechnik in Erwägung gezogen werden. Sie kann bei Problemfällen im Kindesal- ter ein wesentlicher Schritt zur Ver- besserung der Prognose sein, da ne- ben der frühzeitigen Diagnose die gleichzeitig radikale operative Tumorentfernung entscheidend und mit der zentrale therapeutische Ein- griff ist.
Die technischen Probleme der Nie- rentransplantation sind heute weit- gehend gelöst. Die Grenze operati- ven Vorgehens wird jedoch da er- reicht, wo bei Säuglingen oder Kleinkindern eine homologe Nieren- transplantation nach bilateraler Tumornephrektomie diskutiert wird, da die dabei anstehenden Wachs- tumsprobleme unter immunsupres- siver Therapie noch nicht gelöst sind. Bei diesen Patienten muß aus- schließlich die extrakorporale Nie- rentumorchirurgie in die therapeuti- schen Erwägungen mit einbezogen werden. Auf Grund längerer Nach- beobachtungen wird derzeit allge- mein davon ausgegangen, daß nach zweijähriger Rezidivfreiheit mit einer Heilung der Patienten zu rechnen
ist. Bei unserem Patienten beträgt die rezidivfreie Überlebenszeit nach Autotransplantation einer Solitär- niere jetzt drei Jahre. Mit entschei- dend für diesen Erfolg war neben der engen Zusammenarbeit von Operateur und pädiatrischem Onko- logen die Kooperation mit dem Hausarzt. Eingriffe dieser Art sind selten und können nur an Zentren mit spezieller Erfahrung und mit ent- sprechenden Einrichtungen durch- geführt werden. Anhand dieses Fal- les sollte demonstriert werden, über welche Möglichkeiten die organer- haltende Urochirurgie heute verfügt.
Literatur
(1) Eisenberger, F.; Chaussy, Ch.; Klein, U.;
Pfeiffer, K. J.; Pielsticker, K.; Rothe, R.; Ham- mer, C. und Heinze, H. G.: Tierexperimentelle Untersuchungen zur In-situ-Perfusion und Kühlung der Niere. Urologe (A) 12 (1973)-268.
(2) Marberger, M.; Takaha, M.; Lorenz, J.;
Günther, F.; Fischer, D., und Orestano, F.:
Kurzzeitkonservierung der ischämischen Niere in situ durch einfache, initiale Perfusion mit verschiedenen, kalten Lösungen: eine tierex- perimentelle Studie, Urologe (A) 14 (1975)
— 199. (3) Calne, R. Y.: Tumor in a single kid- ney: Nephrectomy, excision und autotrans- plantation. Lancet 2 (1971) 761 — (4) Gelin, L.- E.; Claes, G.; Gustafsson, A.; Storm, B.: Total blood-lessness for extracorporeal organ re- pair. Rev. Surg. 28, No. 5 (1971) 305 — (5) Murphy, G. P.; Staubitz, W. J., und Kenny, G.
M.: Renal autotransplantation for rehabilitation of a patient with multiple urinary tumors. J.
Urol. 107 (1972) 199 — (6) Röhl: Diskussions- beitrag zur extrakorporalen Nierenchirurgie;
Verhandlungsbericht der dt. Gesellschaft für Urologie: 145,1974 — (7) Ragab, H.; Vietti, Tere- sa J.; Crist, W.; Perez, C., und Allister, W.:
Bilateral Wilms' Tumor, Cancer 30 (1972) 983 — (8) Fay, R.; Brosman, S., und Williams, D.
Bilateral nephroblastoma. J. Urol. 110 (1973) 119 — (9) Lemerle, J.; Tournade, Marie-France;
Gerard-Marchant, Rämy; Flamant, R.; Sarrazin, Dani8le; Flamant, Francoise; Lemerle, M.;
Jundt, Sophie; Zucker, J. Mi., und Schweisgut, Odile: Wilms' Tumor: Natural History and pro- gnostic factors. Cancer 37 (1976) 2557 — (10) Puigvert, A.: Partial nephrectomy for renal tumour: 21 cases, Eur. Urol. 2 (1976) 70 — (11) Templin, R.; Günther, M.; Schultz, J.: Schmik- ker, R., und Erdmann, Th.: Beitrag zur extra- korporalen Tumorchirurgie beim bilateralen Nierenkarzinom. Zschr. Urol. Bd. 69 (1976) 323
— (12) D'Angio, J.; Evans, Audrey E.; Breslow, N.; Beckwith, B.; Bishop, H.; Feigl, P.; Good- win, W.; Leape, L.; Sinks, L. F.; Sutow, W.;
Trefft, M., und Wolff, J.: The Treatment of Wilms' Tumor. Results of the National Wilms' Tumor Study. Cancer 38 (1976) 633.
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med. Manfred Ziegler Dr. med. Hans-Bernhard Kastert Dr. med. Wolfgang Wahlen Urologische Klinik und Poliklinik der Universität des Saarlandes 6650 Homburg/Saar
Abgestufte Therapie bei Zervixkarzinom
Nach einem geschichtlichen Über- blick und einer statistischen Aus- wertung der Ergebnisse der letzten Jahre wird dargestellt, daß sowohl die Häufigkeit des Zervixkarzinoms abnimmt als auch die Morbidität nach den durchgeführten radikalen Operationen. Dies wird als Folge der Früherkennung und der Weiterent- wicklung der operativen Technik in der Medizin gewertet. Der Verfasser unterscheidet zwischen Carcinoma in situ, Mikrokarzinom und invasi- vem Karzinom der Portio. Die Dia- gnose kann beim Carcinoma in situ und bei Mikrokarzinom lediglich an dem histologisch aufgearbeiteten Konus gestellt werden.
Beim Carcinoma in situ wird im Re- gelfall die vaginale Hysterektomie empfohlen. Lediglich bei jüngeren Frauen, meist noch mit Kinder- wunsch, ist die Portioamputation mit nachfolgender engmaschiger zytologischer Kontrolle indiziert.
Beim Mikrokarzinom sollte eine ra- dikale Operationsmethode gewählt werden. Beim invasiven Karzinom ist die radikale Operation nach Wert- heim mit Lymphadenektomie nach Meigs obligat. Man sollte einen möglichst großen Scheidenanteil belassen und bei jüngeren Frauen eines oder beide Ovarien. Besonde- rer Wert muß jedoch auf die sorgfäl- tige Ausräumung der regionalen Lymphknoten gelegt werden.
Da diese sorgfältige Lymphadenek- tomie nur abdominal erfolgen kann, sind die vaginalen Operationsver- fahren (s. Schauta — Amreich) nicht mehr empfehlenswert. Bei klinisch noch operablen Stadien des invasi- ven Karzinoms ist die erweiterte Ra- dikaloperation nach Wertheim- Meigs der Bestrahlung vorzuziehen, da (der Verfasser bezieht sich hier auf von Dr. Baltzer, München, vorge- legte Untersuchungen) der radioge- ne Effekt hinsichtlich der Morbidität den der Operation übertrifft. Hro
Ober, K. G.: Die abgestufte operative Therapie des Zervixkarzinoms, Geburtsh. u. Frauen- heilk. 38 (1978) 671-684 — Universitäts-Frauen- klinik, Universitätsstraße 21-23,8520 Erlangen.
