Archiv "Der kardiale Notfall bei Säuglingen und Kleinkindern" (20.10.1977)

Der kardiale Notfall

bei Säuglingen und Kleinkindern

Maria Wimmer

Aus der Universitätskinderklinik Wien

(Vorstand: Professor Dr. med. Hans Asperger)

Viele Erkrankungen primär kardialer und nichtkardialer Pathogenese, harmlos wirkende Störungen und plötzliche ganz unerwartete Ereig- nisse können eine kardiale Notfallsi- tuation auslösen. Tabelle 1 zeigt, daß neben primär kardialen auch ex- trakardiale Ursachen einen kardia- len Notfall bedingen können.

Symptome

Als Hinweis sind vor allem zu werten:

~ Zyanose

~ Verschiedenste Arten von Herz- rhythmusstörungen (Bradykardien, Tachykardien, Arrhythmien)

~ Zeichen der akuten Herzinsuffi- zienz, wobei das Lungenödem gera- de beim Säugling schwer zu erken- nen sein kann und mitunter nur als spastische Bronchitis imponiert; da- neben stehen Tachypnoe, Dyspnoe, selten Zyanose, Kardiomegalie, He- patomegalie, nur ausnahmsweise periphere Ödeme und schließlich der kardiogene Schock.

~ Nicht zu übersehen sind ver- schiedene Formen von Anfällen:

0

Hypoxisehe Anfälle bei der Fal- lotschen Tetralogie sind durch einen anfallsartigen Muskelspasmus des hypertrophen Ausflußtraktes der rechten Kammer und einen erhöh- ten Rechts-links-Shunt über dem Ventrikelseptumdefekt bedingt. Sie lösen schwere Zyanose und paktan- ginöse Schmerzen aus: meist Be-

ginn morgens mit Unruhe, Weinen, Tachypnoe, Dyspnoe, Zyanose;

dann Blässe, eventuell Bewußtseins- verlust, manchmal Krämpfe bei ent- sprechend langer Dauer tritt der Ex- itus letalis ein. Sofortmaßnahmen: Pressen der Knie des Kindes gegen seine Brust, wenn möglich Sauer- stoffzufuhr oder Frischluft, Mor- phium subkutan oder bei verifizier- ter Diagnose durch Herzkatheteris- mus die i.v. Gabe eines ß-Sympathi- koblockers.

f) Leicht zu unterscheiden sind die hypoxischen Zustände im Rahmen zyanotrscher Vitren von harmlosen Affektanfällen. Diese Zyanose und bisweilen Bewußtlosigkeit entsteht durch Luftanhalten; mit dem ersten Atemzug wird das Kind rosig, und der Anfall ist vorbei.

8

Synkopen oder Schwindelanfälle bei verschiedenen Arten von Aorten- stenosen,

G

sowie Erstickungsanfälle mit meist inspiratorischem Stridor bei Aorten- und Gefäßanomalien for- dern eine rasche operative Beseiti- gung der Einengung.

8

Der orthostatische Kollaps ist meist harmlos.

8

Adam-Stokes-Anfälle im Rahmen von Herzrhythmusstörungen kön- nen oft schwer zu erkennen sein, deshalb sollte bei nicht eindeutiger Epilepsie immer eine kardiale An- fallsgenese ausgeschlossen werden.

(Kammertachykardien oder Kam- merflimmern zum Beispiel beim Syndrom der QT-Verlängerung)

Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Die Differentialdiagnose zwi- schen Symptomen, die primär kardial und primär nicht kar- dial induziert worden sind, wird dargestellt. Die plötzliche unerwartete Wendung der Er- scheinungen zur Notfallsitua- tion findet besondere Beach- tung, weil sie bei dem zur Dis- simulation neigenden Kind häufig vorkommt. Sofortmaß- nahmen bei verschiedenen Formen von Herzrhythmus- störungen und bei der Herzin- suffizienz werden bespro- chen.

Ursachen

~ Die häufigsten der kardial be- dingten Ursachen sind angeborene Herz- und Gefäßanomalien. Ein Großteil der Kinder mit diesen Fehl- bildungen kann heute im frühen Säuglingsalter bereits durch eine palliative oder kurative Operation am Leben erhalten werden. Werden junge Säuglinge mit den in Tabelle 2 angegebenen Symptomen rechtzei- tig in ein kinderkardiologisches Zen- trum eingewiesen, so müßten nach menschlichem Ermessen diese Vi- tien erfaßt werden können. Die Bal- lonseptostomie nach Rashkind ist ein lebensrettender Eingriff in den ersten Lebenstagen und -wochen bei der kompletten Transposition der großen Gefäße. Durch Setzen ei- nes künstlichen Vorhofseptumde- fektes mittels eines Spezialherzka- theters wird eine Querverbindung zwischen dem arteriellen Lungen- und dem venösen Körperkreislauf geschaffen, und dadurch können diese Säuglinge zumindest einige Monate am Leben erhalten werden.

Die moderne Herzchirurgie macht heute bereits bei jungen Säuglingen eine intrakardiale Operation und so- mit eine Korrektur möglich.

~ Früher stand bei entzündlichen Herzerkrankungen die rheumatische Genese im Vordergrund. Heute überwiegt die virale Ätiologie; alle Altersstufen, auch Neugeborene, können betroffen sein. Der Virus-

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Heft 42 vom 20. Oktober 1977 2517

Tabelle 1: Ursachen kardialer Notfälle bei Kindern

Primär kardial: Extrakardial:

Angeborene Herz- und Gefäßanomalien

Entzündliche Herzerkrankungen Kardiomyopathien

Herzbeuteltamponade

Stoffwechselerkrankungen Elektrolytverschiebungen Nierenerkrankungen

reflektorische Vaguserregung vegetative Störungen

Stromunfall QT- Verlängerung

Vergiftungen

Tabelle 2: Indikation zur Herzkatheteruntersuchung bei kongenita- len Vitien im ersten Lebensjahr

1. Lebensmonat:

2. bis 6. Lebensmonat:

Zyanose

hypoxisehe Anfälle

(mit und ohne Ruhezyanose)

Herzinsuffizienz

Zyanose (eventuell außer Fallotsche Tetralogie) hypoxisehe Anfälle

Herzinsuffizienz, die medikamentös nicht zu beheben ist

7. bis 12. Lebensmonat: Zyanose (eventuell außer Fallotsche Tetralogie) hypoxisehe Anfälle pulmonale Hypertension

Tabelle 3: Sättigungsdosis für Digoxin

Bis 1 m² Körperoberfläche Über 1 m² Körperoberfläche Frühgeborene und Neugeborene

ca. 1 mg/m² Körperoberfläche 1 mg Gesamtdosis

0,5 mg/m² Körperoberfläche

Tabelle 4: Sofortmaßnahmen bei Herzinsuffizienz

Azidosekorrektur mäqu Na-Bikarbonat Digitalis

ß-Methyldigoxin (Lanitop®)

Diuretikum

Furosemid (Lasix®)

Spironolactone (Aidactone®)

= kg X 0,3 X - BE

1 mg/m² = Vollsättigung 50% in 2 ED am 1. Tag

0,5-2 (5) mg/kg i. v. oder i. m.

1-2 mg/kg i. v. oder oral im 1. Lebensjahr 2-3 mg/kg i. v. oder oral ab dem 2. Lebensjahr

2518 Heft 42 vom 20. Oktober 1977 DEUTSCHES ARZTEBLATT

Kardialer Notfall

nachweis gelingt selten, das heißt, es bleibt oft bei einer Ver- mutungsdiagnose. Eine Herzrhyth- musstörung kann das erste hinwei- sende Symptom sein.

..,. Bei Verdacht auf eine Kardia- myopathie sollte man differential- diagnostisch an ein Bland-White- Garland-Syndrom, die fehlabgehen- de linke Koronararterie aus der Pul- monalarterie, denken, wo wieder der operative Eingriff, oft notfallmäßig durchgeführt, lebensentscheidend sein kann.

..,. Bei einer plötzlichen massiven Blutung in den Herzbeutel, zum Bei- spiel infolge Perforation eines Aor- tensinusaneurysmas oder infolge ei- nes Risses der Herzwand bei stump- fem Thoraxtrauma kommt jede Hilfe meist zu spät, aber im Rahmen ent-·

zündlicher Herzerkrankungen oder schwerer Herzinsuffizienzen kann eine rechtzeitige Perikardpunktion eine Herzbeuteltamponade verhin- dern.

..,. Zu den Stoffwechselerkrankun- gen zählen zum Beispiel die Hypo- glykämie des Neugeborenen, wel- che neben einer bedrohlichen su- praventrikulären Tachykardie auch eine massive Herzinsuffizienz auf- weisen und die Digitalisierung drin- gend erforderlich machen kann, fer- ner schwere Anämie, Hyperthyreose, das adrenogenitale Syndrom bezie- hungsweise Salzverlustsyndrom usw.

..,. Unter anderem können im Rah- men einer Toxikose oder Nierenin- suffizienz Elektrolytstörungen auf- treten; sie führen zu Verschiebun- gen des Ionengleichgewichts an der Zellmembran (besonders zu beach- ten sind Natrium-, Kalium-, Magne- sium- und Kalziumionenkonzentra- tionen) und zu schwerwiegenden Störungen in der Reizbildung und Reizleitung an der Herzmuskelfaser.

..,. Daneben sind im Rahmen von Nierenerkrankungen besonders Hy- pertonie und Hypervolämie für eine oft akut auftretende Herzinsuffizienz und den Herztod ursächlich verant- wortlich (Abbildungen 1 und 2).

Abbildung 1: Thorax-Röntgenauf- nahme: Stark vergrößerter Herz- schatten und massive Lungen- stauung bei einem vierjährigen Mädchen, das bis vier Tage zuvor der Mutter gesund erschien; es kam mit akuter schwerer Herzin- suffizienz und Asthma-cardiale- artigen Anfällen bei einem Blut- druck von 200/100 in eine Kinder- abteilung

~ Durch Vaguserregung bei Einlei- tung einer Narkose, bei einer harm- losen Racheninspektion, beim Sprung in kaltes Wasser oder beim Schlucken eines großen Bissens kann es reflektorisch zu einem Herz- stillstand kommen.

~ Besonders im Kleinkindesalter haben auch Unfälle mit elektrischem Stromund Vergiftungen eine nicht zu unterschätzende Bedeutung. Der Haushaltsstrom ist für den Herzmus- kel besonders gefährlich. Wechsel- strom bei relativ niedriger Frequenz und Spannung führt häufig zum Kammerflimmern, während hohe Spannungen über 1000 Volt eher eine Atemlähmung hervorrufen. Ent- scheidend sind die Maßnahmen am Unfallort, da oft ein reversibles Kam- merflimmern besteht. Es sollte die Regel gelten: Vor Beginn einer Mund-zu-Mund-Beatmung und äu- ßeren Herzmassage 1- bis 2mal kräf- tig auf den Thorax schlagen!

Digitalisierung

Das Mittel der Wahl zur Digitalisie- rung in der Pädiatrie ist unumstrit- ten Digoxin, entweder reines Digo- xin*), ß-Methyi-Digoxin**) oder ein Acetyi-Digoxin***). Als Faustregel kann gelten (Tabelle 3) die Sätti- gungsdosis des resorbierten Digo- xins beträgt 1 mg/m² Körperoberflä- che. Die Speicherung von Digoxin erfolgt vor allem in den Skelettmus- keln, in der Niere, im Herzmuskel

*) zum Beispiel Lanicor®

**) zum Beispiel Lanitop®

***) zum Beispiel Novodigal®

Abbildung 2: EKG des gleichen Kindes: extreme Linksventrikelhy- pertrophie: Diagnose: pyelone- phritische Schrumpfnieren

t L

^{- -}

y

Aktuelle Medizin

Ji n

.i~ JI n

n

!

l

I l

~----

J n t

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Heft 42 vom 20. Oktober 1977 2519

Kardialer Notfall

und - sehr wenig - im Fettgewebe.

Neugeborene und Frühgeborene weisen vor allem auch durch die noch nicht volle Funktionsfähigkeit der Niere eine relativ hohe Herzmus- kel- und Serumkonzentration von Digoxin auf. 70 bis 80 Prozent des resorbierten Digoxins werden durch die Niere ausgeschieden, wie man

heute meint, auch durch eine tubu- läre Sekretion. ln der Praxis hat sich etwa die halbe Sättigungsdosis für Früh- und Neugeborene im ersten Lebensmonat, also 0,5 mg/m² Kör- peroberfläche bewährt. Bei größe- ren Kindern, das heißt ab 1 m² Kör- peroberfläche genügt es gewöhn- lich, 1 mg als Vollsättigungsdosis

Tabelle 5: Notfalltherapie bei Herzrhythmusstörungen

..,.. Wenn möglich EKG vor Therapiebeginn und während langsamer i. v. Gabe

I. Supraventrikuläre Tachykardie, Vorhofflimmern*), Vorhofflattern*) a) Vagusreizung (Brechreiz, Valsalva-Versuch, Karotissinus-Bulbus- druck, eiskalte Getränke)

b) Digitalis: ß-Methyldigoxin i. v., ED 0,4 mg/m² Kofl. (1 mg/m² in 24 Std. = Sättigungsdosis)

*) ED 0,25 mg/m² Kofl.

(1 Amp. = 2 ml = 0,2 mg)

c) lproveratril: lsoptin® i. v., 0,1-0,3 mg/kg (in 1 min.), max. ED 5 mg (1 Amp. = 2 ml = 5 mg)

d) Ajmalin: Gilurytmal® i. v., 1 mg/kg (in 5 min.!) (1 Amp. = 10 ml = 50 mg)

e) Propranolol: Dociton® i. v., 0,01-0,03 mg/kg (langsam!) (1 Amp. = 1 ml = 1 mg)

f) *) Kardieversion

II. Kammertachykardie, Kammerflattern**), Kammerflimmern**)

a) Lidocain: Xylocain® (ohne Epinephrin!) i. v., 1-2 mg/kg (langsam!) (0,5%, 1%, 2% Lösung; 2%

=

1 Amp.

=

2 ml

=

40 mg;)

b) Diphenylhydantoin: Epanutin® i.

v.,

2-3 mg/kg als ED (alle 5-10 min. bis 250 mg/m² als MD)

(1 Amp. = 250 mg)

c) Ajmalin: Gilurytmal® i.

v.,

1 mg/kg (in 5 min.!) (1 Amp.

=

10 ml

=

50 mg)

d) Procainamid: Novocamid® i. v., 5-10 mg/kg (langsam!) (1 Amp. = 10 ml

=

1000 mg)

e) Elektroschock

f) **) Herzmassage, künstliche Beatmung {Absaugen) 111. Bradykardie; Asystolie***)

a) Orciprenalin: Alupent® i. v. (i. m.) 0,01-(0,03) mg/kg als Bolus ( - 250 mg/m² Kofl. = 0,5 ml) oder***) intrakardial 0,2-0,5 mg, Infusion 5-25 ng/m² Kofl./min.

(1 Amp.

=

1 ml

=

0,5 mg)

b) Adrenalin: Suprarenin® i. v., 0,01-0,05 mg/kg oder***) intrakardial (1 Amp.

=

1 ml

=

1 mg)

c) ·Atropin: Atropinsulfat i. v. (s. c.), 0,3-(0,5) mg/m² ED (2x ED in 10- 15 min. = MD)

(1 Amp. = 1 ml = 0,5 mg)

d) Na-Bikarbonat: 3-5 ml/kg "blind" (bzw. nach Astrup)

(Eiomel® Zusatzamp. 1 Amp. = 20 ml = 20 mval Na

+

20 mval HC03 )

e) ***) Herzmassage, ki,instliche Beatmung (Absaugen)

2520 Heft 42 vom 20. Oktober 1977 DEUTSCHES ARZTEBLATT

anzugeben, dies entspricht fast der Erwachsenendosis. Meistens sollte die Sättigung nicht innerhalb von 24 Stunden, sondern besser innerhalb von 2 bis 3 Tagen erfolgen, zum Bei- spiel 50 Prozent der Sättigungsdosis in 2 Einzeldosen am 1. Tag, jeweils 40 Prozent der Sättigungsdosis am 2. und 3. Tag verabreichen. Bei die- sem Vorgehen kann eine Digitalis- überempfindlichkeit (wie zum Bei- spiel bei entzündlichen und man- chen angeborenen Herzerkrankun- gen, Neigung zu Herzrhythmusstö- rung, Elektrolytstörungen, usw.) rechtzeitig erkannt werden.

ln der Praxis hat es sich der Einfach- heit halber bewährt in den ersten 3 Tagen jeweils 40 Prozent der Sätti- gungsdosis, das entspricht der dop- pelten Erhaltungsdosis, zu geben und ab dem 4. Tag auf 20 Prozent, das ist die Erhaltungsdosis, überzu- gehen.

Da etwa 80 Prozent des Digoxins durch die Niere ausgeschieden wer- den, ist es verständlich, daß die Nie- reninsuffizienz eine Sonderstellung einnimmt. Natürlich nur unter Ver- nachlässigung der 20prozentigen Abklingquote pro Tag ist die Sätti- gungsdosis für Digoxin gleich hoch wie beim nierengesunden Patienten. Bei einseitiger Nephrektomie und normal funktionierender zweiter Niere ist die Glykosidausscheidung kaum beeinträchtigt. Bei Serum- harnstoff über 60 mg-% bezie- hungsweise Serumkreatinin über 1,5 mg-% ist die Erhaltungsdosis von Digoxin um ein Drittel bis eiri halb zu reduzieren. Bei nierenlosen Patien- ten unter Hämo- oder Peritonialdia- lyse ist die Erhaltungsdosis extrem niedrig.

Medikamentöse Sofortmaßnahmen bei Herzinsuffizienz

Wesentliche Angriffspunkte zur Be- hebung der Herzinsuffizienz sind Korrektur der Azidose, Steigerung der Kontraktionskraft des Herzmus- kels und Beseitigung der Hypervol- ämie und des Hyperaldosteronismus

(Tabelle 4).

I>

Rollstuhl mit elektronischer Steuerung

Notfalls sogar vom Patienten selbst kann ein neuartiges elektronisches Blut- druck-Meßgerät bedient werden

Werkfoto

Selbst über vier Zentimeter hohe Türschwellen kann ein neuarti- ger elektronisch betriebener Roll- stuhl klettern, dessen Steue- rungssystem mit nur einer Hand bedient werden kann Werkfoto

Kardialer Notfall

Sofortmaßnahmen

bei Herzrhythmusstörungen

TECHNIK IN DER MEDIZIN

Elektronische Blutdruckmessung

Ein elektronisches Blutdruck-Meß- gerät, das nach der Methode Riva- Rocci/Korotkow arbeitet und den Meßvorgang von Blutdruck und Pulsfrequenz automatisiert, stellt Bosch vor. Das Gerät ist einfach zu bedienen. Es eignet sich für alle Ein- satzbereiche, zum Beispiel als Bau- stein für den Ergometer-Meßplatz oder als vollwertiges, exaktes Meß-

Ein neuartiger elektrisch betriebe- ner Rollstuhl enthält ein vollelektro- nisches Steuerungssystem mit stu- fenloser Einhandregulierung für Fahrtrichtung und Geschwindigkeit.

Der Wendekreis ist klein. Die beiden leistungsstarken Spezialmotoren haben nur geringes Gewicht, kleine Ausmaße und sind außerdem noch

gerät in der Herz-Kreislauf-Vorsor- gemedizin, ferner für den Anwen- dungsbereich Arbeits- und Sport- medizin und für die Zahnmedizin zur Beurteilung der Kreislaufstabilität der Patienten. Ha Hersteller: Robert Bosch GmbH, Ge- schäftsbereich Elektronik, Forcken- beckstraße 9-13,1000 Berlin 33

laufruhig. Als Neuheit werden Dryfit- Trockenbatterien angeboten. Sie sind wartungsfrei, auslaufsicher und langlebig. Ha

Hersteller:

Ortopedia GmbH.

Postfach 6409 2300 Kiel 1 Diese Maßnahmen sind aus Tabelle

5 zu ersehen. Ist es gelungen, die Rhythmusstörung zu beheben, so ist es oft ratsam, eine entsprechende Therapie in Form einer Dauertropf- infusion oder einer oralen Medika- tion tage- vielleicht wochenlang fortzusetzen, um ein Rezidiv zu ver- hindern.

Die Reanimation ist für jeden Arzt heute selbstverständlich: Freima- chung der Atemwege, Mund-zu- Mund-Beatmung, äußere Herzmas- sage. Je jünger das Kind, um so ela- stischer ist der Thorax und um so leichter ist das untere Sternum ein- drückbar. Die altersphysiologische Pulsfrequenz ist stets zu beachten.

Sollte ein Defibrillator zur Verfü- gung stehen, so sind 2 Wsec/kg Kör- pergewicht unter 50 kg zur Kardio- version ausreichend. Bei Erfolglo- sigkeit sollte der zweite Stromstoß mit der doppelten Stromstärke er- folgen.

Diese Aufzählung kardialer Notfallsi- tuationen kann keinesfalls vollstän- dig sein. Vor allem war es unsere Absicht, auch dem in der Praxis täti- gen Arzt, dem die apparativen Ein- richtungen eines modernen Spitals- betriebes nicht zur Verfügung ste- hen, Möglichkeiten zur Beherr- schung einer Notfallsituation an die Hand zu geben.

Literatur

(1) Gutgesell, H. P., Tacker, W. A., Geddes, L.

A., Davis, J. S., Lie, J. T., McNamara, D. G.:

Energy dose for ventricular defibrillation of children. Pediatrics 58 (1976) 898-901 - (2) Kosenow, W.: „Thermische Schäden und Elek- trounfall", in Therapie der Krankheiten des Kindesalters von G. A. von Harnack, p. 823, Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg/New York 1976 - (3) Rashkind, W. J., und Miller, W. W.:

Creation of an atrial septal defect without tho- racotomy, JAMA 196 (1966) 991-992 - (4) Si- mon, H.: Herzwirksame Pharmaka, Urban u.

Schwarzenberg, München/Berlin/Wien 1974 -(5) Wimmer, M.: Entzündliche Erkrankungen des Herzens, pädiat. prax. 18 ^{(1977) 43-54}

Anschrift der Verfasserin:

Dozent Dr. med. Maria Wimmer Universitätskinderklinik

Währinger-Gürtel 74-76 A-1090 Wien

2522 Heft 42 vom 20. Oktober 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT