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as Asperger-Syndrom zählt zu den Störungen aus dem autistischen Formenkreis. Betroffene zeigen in der Regel ein bestimmtes Symptommuster: Aufgrund einer verminderten Fähigkeit, nonverbale Signale bei an- deren Personen intuitiv zu erkennen, sind die Patienten in ihrer sozialen Interaktionsmöglichkeit deutlich einge- schränkt. Das Interesse an Mitmenschen ist häufig be- grenzt, demgegenüber bestehen typischerweise „Spezial- interessen“, die inhaltlich oder hinsichtlich ihrer Inten- sität ungewöhnlich erscheinen. Die Betroffenen sind außerdem oft darauf fixiert, ihre äußere Umgebung und Tagesabläufe möglichst gleichbleibend zu gestalten, plötzliche Veränderungen können sie überfordern.Je nach Ausprägung der Symptomatik können Asper- ger-Patienten lediglich auffällig im Sozialkontakt wir- ken oder unter weit reichenden Einschränkungen in so- zialen und beruflichen Lebensbereichen leiden.
Während das Asperger-Syndrom in der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu den geläufigen Differenzialdia- gnosen zählt, widmet man diesem Krankheitsbild in der Erwachsenenpsychiatrie erst in jüngster Zeit besondere Aufmerksamkeit.
Dieser Beitrag gibt einen Überblick über Prävalenz, Diagnostik und klinische Symptomatik des Asperger- Syndroms im Erwachsenenalter sowie über aktuelle theoretische Krankheitskonzepte und erste mögliche Behandlungsoptionen.
Methoden
Diese Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturre- cherche in der Datenbank Medline mit den Schlüssel- wörtern „Asperger’s Syndrome“, „autism“, „prevalence“,
„diagnostic“, „comorbidity“, „pathogenesis“ und „brain“.
Berücksichtigt wurden Übersichts- und experimentelle Originalarbeiten sowie einschlägige Fachbücher, die bis Mai 2008 publiziert worden sind. Außerdem wird von eigenen klinischen Erfahrungen aus einer Asperger- Spezialambulanz für Erwachsene berichtet.
Prävalenz
Die Prävalenz des Asperger-Syndroms im Kindesalter wird auf 0,02 bis 0,03 % geschätzt (1, 2). Das männliche Geschlecht ist bei einem Verhältnis von 8 : 1 zwischen Jungen und Mädchen deutlich häufiger betroffen (3).
Repräsentative Untersuchungen zur Prävalenz im Er- wachsenenalter liegen bisher nicht vor. Da die Kern- symptome autistischer Störungen trotz einer Verände- rung des klinischen Erscheinungsbildes im Laufe des ÜBERSICHTSARBEIT
Das Asperger-Syndrom im Erwachsenenalter
Mandy Roy, Wolfgang Dillo, Hinderk M. Emrich, Martin D. Ohlmeier
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Das Asperger-Syndrom ist eine Störung aus dem autistischen Formenkreis. Bei den betroffenen Patien- ten ist die Fähigkeit zur sozialen Interaktion erheblich be- einträchtigt. Ferner bestehen ungewöhnliche Spezialinter- essen und eine Tendenz zu ritualisierten Handlungen.
Methoden: Ätiologie, Symptomatik, Diagnostik und Thera- pie des Asperger-Syndroms im Erwachsenenalter werden anhand einer selektiven Literaturrecherche in der Daten- bank Medline und einschlägiger Fachbücher dargestellt.
Darüber hinaus berichten die Autoren über eigene klini- sche Erfahrungen aus einer Spezialambulanz für Erwach- sene.
Ergebnisse: Das Asperger-Syndrom kann im Erwachsenen- alter anhand einer sorgfältigen Anamnese, einer Fremd- anamnese – insbesondere auch der Kindheit – und einer genauen klinischen Untersuchung diagnostiziert werden.
Erhebliche psychosoziale Beeinträchtigungen erstrecken sich über berufliche, soziale und partnerschaftliche Lebens- bereiche. Die genaue Ätiologie ist ungeklärt, wahrschein- lich besteht eine multifaktorielle Genese mit genetischen, neurobiologischen und psychosozialen Ursachen. Wenn- gleich noch keine spezifischen, empirisch überprüften Therapiekonzepte etabliert sind, scheinen psychothera- peutische Behandlungsverfahren (strukturierende, direkti- ve Interventionen) sinnvoll – bei komorbiden Störungen gegebenenfalls in Ergänzung mit einer medikamentösen Therapie.
Schlussfolgerung: Auch bei Erwachsenen muss bei ent- sprechender Symptomatik differenzialdiagnostisch an ein Asperger-Syndrom gedacht werden. Die Ätiopathogenese und Behandlung des Asperger-Syndroms im Erwachsenen- alter sollten Gegenstand weiterer Untersuchungen sein.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 59–64 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0059 Schlüsselwörter: Asperger-Syndrom, Diagnosestellung, Therapiekonzept, Autismus, pädiatrische Erkrankung
Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie/Zentrum für Seelische Gesundheit/Medizinische Hochschule Hannover (MHH): Dr. med. Roy, Dr. med. Dillo, Prof. Dr. med. Dr. phil. Emrich
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (Ludwig-Noll-Krankenhaus), Klinikum Kassel: PD Dr. med. Ohlmeier
Lebens bestehen bleiben (4), ist jedoch davon auszuge- hen, dass die Häufigkeit des Asperger-Syndroms im Er- wachsenenalter nicht wesentlich geringer ist.
Diagnostik und Symptomatik
Somatoorganische Befunde zum Nachweis eines Asper- ger-Syndroms sind nicht bekannt. Die Diagnose wird kli- nisch durch eine sorgfältige Anamnese – einschließlich der Kindheitsanamnese – und anhand des psychopatho- logischen Befundes gestellt. Im Jahre 1993 wurde das As- perger-Syndrom als „tiefgreifende Entwicklungsstörung“
(F84.5) in die „10. International Classification of Disea- ses“ (ICD-10) aufgenommen, 1994 in das „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM-IV) der American Psychiatric Association (Kasten 1).
Erste Krankheitssymptome sind in der Regel nach dem dritten Lebensjahr zu beobachten. Aufgrund der oft schwierig abzugrenzenden Differenzialdiagnosen sollte das Asperger-Syndrom durch einen Facharzt für Psy- chiatrie und Psychotherapie beziehungsweise im Kin- desalter durch einen Facharzt für Kinder- und Jugend- psychiatrie diagnostiziert werden.
Neben der klinisch-psychiatrischen Untersuchung gibt es einige Fragebogenverfahren, die man zur Dia- gnostik heranziehen kann. Das „Adult Asperger Assess- ment“ (AAA) ist ein Instrument, das speziell für die Be- fundung des Asperger-Syndroms im Erwachsenenalter entwickelt wurde (5). Es beinhaltet zwei Screening-Ver- fahren, den Autismus-Spektrum-Quotienten (AQ) und den Empathie-Quotienten (EQ) sowie eine Erweiterung der DSM-IV-Kriterien (Kasten 2).
Der AQ erfasst mit 50 Items fünf Symptombereiche des Asperger-Syndroms:
soziale Fertigkeiten
Schwankungen der Aufmerksamkeit Detailgenauigkeit
Kommunikation
Fantasie/Vorstellungsvermögen (Schwellenwert
> 32 Punkte).
Der EQ erfragt mit 40 Items das Empathievermögen, das heißt, die Fähigkeit sich in andere Personen einzu- fühlen (Schwellenwert < 30). Beide Screeninginstru- mente sind in deutscher Sprache erhältlich (6).
Schwierigkeiten in der Diagnostik erwachsener Pati- enten ergeben sich durch oft nur lückenhaft vorhandene Kindheitserinnerungen. Nach Erfahrung der Autoren ist es sinnvoll, auch bei erwachsenen Patienten Eltern oder Geschwister nach Besonderheiten des Betroffenen in der Kindheit zu befragen. Hilfreich können eventuell vorhandene Schulzeugnisse sein. Möglicherweise sind hier Bemerkungen notiert, wie zum Beispiel: „… hat Probleme, sich in die Klassengemeinschaft einzufü- gen“. Allerdings deuten solche Bemerkungen nicht zwangsläufig auf ein Asperger-Syndrom hin und kön- nen somit nur eine Ergänzung der Diagnostik darstellen.
In der klinischen Untersuchung von Erwachsenen fal- len oft typische Besonderheiten auf. Zu Beginn beachten Patienten häufig nicht die Anweisungen des Arztes und wirken unbeholfen darin, sich im Zimmer zu orientieren.
Mimik und Sprachmelodie sind oft monoton und können erstarrt wirken (7). Der Sprachstil hingegen kann gram- matikalisch und lexikalisch sehr ausgefeilt anmuten. Der direkte Blickkontakt wird zumeist gemieden (7), oft se- hen sich die Patienten während des Gespräches im Zim- mer um. Typisch ist eine sehr detailorientierte Erzähl- weise, mit Schwierigkeiten, das Wesentliche vom Unwe- sentlichen zu trennen. Affektmodulationen des Untersu- chers, wie zum Beispiel ein Lächeln oder humorvolle Bemerkungen, werden häufig nicht erwidert.
Die klinischen Erfahrungen der Autoren zeigen, dass sich bei Erwachsenen durch typische Symptome des As- perger-Syndroms spezielle Probleme hinsichtlich des sozialen und beruflichen Lebens ergeben. Viele Betrof- fene leben zurückgezogen und haben wenige „tatsächli- KASTEN 1
Diagnosekriterien des Asperger-Syndroms nach DSM-IV (gekürzt)
A) Qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion in mindestens zwei der folgenden Bereiche:
1. Deutliche Beeinträchtigung bei vielfältigen nonverbalen Verhaltensweisen, wie dem „In-die-Augen-Sehen“, in der Mimik und in der Gestik
2. Unvermögen, altersentsprechende Beziehungen zu Gleichaltrigen zu entwickeln 3. Fehlender Wunsch, mit anderen Menschen Interessen zu teilen
4. Fehlende soziale oder emotionale Gegenseitigkeit
B) Begrenzte repetetive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten, in mindestens einem der folgenden Merkmale:
1. Konzentrierte Beschäftigung mit begrenzten Interessen, die im Inhalt oder in der Intensität abnorm sind 2. Sture Befolgung spezieller, nicht funktionaler Routinen
3. Stereotype und repetitive motorische Manierismen 4. Anhaltende Beschäftigung mit einzelnen Teil-Objekten
C) Die Störung verursacht bedeutende Beeinträchtigungen auf sozialem, beruflichem oder einem anderen wichtigen Gebiet D) Keine klinisch relevante Sprachverzögerung (Sprechen von einzelnen Worten im Alter von zwei Jahren, Nutzen von einfa-
chen Redewendungen im Alter von drei Jahren)
E) Keine klinisch bedeutsame Verzögerung in der kognitiven Entwicklung
F) Die Kriterien einer weiteren tiefgreifenden Entwicklungsstörung oder der Schizophrenie werden nicht erfüllt
che“ Sozialkontakte. Häufig finden Kontakte über das Internet in Asperger-Foren statt. Für die Betroffenen be- steht hier die Möglichkeit mit Menschen zu kommuni- zieren, die ähnliche Denkstrukturen haben und eine
„konkretistische“ Sprache nutzen, ohne dass das Erken- nen nonverbaler Signale erforderlich ist.
Schwierigkeiten bestehen häufig auch bei Partner- schaften (8). Betroffenen kann es aufgrund der man- gelnden Empathiefähigkeit bereits schwer fallen, in an- gemessener Weise Kontakt zu potenziellen Partnern aufzunehmen. Im Falle einer sich entwickelnden oder bestehenden Beziehung können sie egoistisch oder kühl wirken. Die Patienten selbst empfinden die Anforderun- gen einer Partnerschaft bezüglich einer intensiven Kom- munikation und des Wunsches nach gegenseitiger An- teilnahme als anstrengend. Nicht selten führen Betroffe- ne darum Beziehungen über eine größere räumliche Distanz, aus der sich nur zeitlich begrenzte Kontakte er- geben. Auch das Thema Sexualität ist hierbei nicht aus- zuklammern. Bei einigen Betroffenen besteht nur ein geringes Bedürfnis nach körperlicher Nähe, bei man- chen sogar eine Abneigung dagegen. Andere haben trotz eines grundsätzlichen Bedürfnisses große Unsicherhei- ten in der konkreten Ausübung von Sexualität (8, 9), da gerade sexuelle Intimität aus einem intensiven gegen- seitigen Empathievermögen resultiert. Dennoch gelingt es einigen Patienten eine stabile Partnerschaft aufzubau- en und eine Familie zu gründen.
Hinsichtlich der beruflichen Entwicklung zeichnen sich zwei Tendenzen ab. Einige Asperger-Patienten sind schnell im Umgang mit Kollegen oder Kunden überfordert. Sie geraten mit einer sehr direkten, unhöf- lich wirkenden Art in Konflikte oder können sich nicht flexibel genug auf verschiedene Anforderungen ein- stellen. Anderen gelingt es, im Rahmen ihrer Spezialin- teressen – beispielsweise im Informatikbereich – beruf- lich sehr erfolgreich zu werden. Insgesamt scheinen
hohe kognitive Fähigkeiten die Umsetzung beruflicher und privater Ziele zu begünstigen (Klinisches Beispiel siehe Kasten 3).
Differenzialdiagnose und Komorbiditäten Beim frühkindlichen Autismus nach Kanner liegt neben der Unfähigkeit zur nonverbalen Kontaktaufnahme häu- fig auch ein nur unverständliches beziehungsweise feh- lendes Sprachvermögen vor. Betroffene zeigen ausge- dehnte stereotype und ungewöhnliche Handlungsmus- ter (10). Die klinische Beeinträchtigung beim Kanner- Autismus ist deutlich ausgeprägter als beim Autismus nach Asperger. Oft diskutiert wird die Abgrenzung des Asperger-Syndroms vom sogenannten „High-Functio- ning-Autismus“. High-Functioning-Autisten haben im Vergleich zu frühkindlichen Autisten zwar eine höhere Intelligenz und bessere soziale und kommunikative Fähigkeiten, insgesamt ist ihre kognitive und sprachli- che Entwicklung jedoch verzögert. Neuere Studien kommen zu dem Ergebnis, dass es hinsichtlich der Ver- haltensauffälligkeiten keine wesentlichen Unterschiede zwischen dem Asperger-Syndrom und dem High-Func- tioning-Autismus gibt (11).
Schwierig kann die differenzialdiagnostische Ab- grenzung zur schizoiden und schizotypen Persönlich- keitsstörung sein. Bei beiden Störungen ziehen sich Betroffene aus zwischenmenschlichen Beziehungen zurück, sie sind in der Regel Einzelgänger. Der schizoi- de Typus besitzt eine emotionale Verflachtheit bezie- hungsweise Gleichgültigkeit, eine affektive Distanziert- heit und eine verminderte Fähigkeit zur Freude. Die schizotypische Persönlichkeitsstörung ist gekennzeich- net durch ein „skurriles“ Verhalten mit oft magischen Denkinhalten und einem misstrauischen bis paranoiden Beziehungserleben. Beiden Störungen fehlen die für das Asperger-Syndrom typischen eingegrenzten Spezialin- teressen sowie die Neigung zu stereotypem Verhalten.
KASTEN 2
Ergänzungen des DSM-IV nach dem Adult Asperger Assessment (AAA) (modizifiziert)
Zu A) Schwierigkeiten im Verständnis sozialer Situationen sowie von Gefühlen und Gedanken anderer Menschen Zu B) Tendenz zum „Schwarz-Weiß-Sehen“; mangelnde Fähigkeit zu flexiblen Sichtweisen
Zusätzlich: Qualitative Beeinträchtigung der verbalen und nonverbalen Kommunikation mit mindestens drei der folgenden Symptome:
1. Tendenz, Gespräche auf die eigene Person oder auf die eigenen Spezialinteressen zu lenken
2. Deutlich eingeschränkte Fähigkeit, Gespräche zu initiieren und aufrechtzuerhalten. Empfindet keinen Sinn in oberflächlichen Sozialkontakten, Höflichkeit oder in Kontakten ohne klare Sachdiskussion
3. Pedantischer Sprachstil, Verwendung zu vieler Details
4. Unfähigkeit des Erkennens von Interesse oder Langeweile des Zuhörers
5. Neigung, häufig Kommentare abzugeben, ohne die Emotionen des Gegenübers zu berücksichtigen
Zusätzlich: Beeinträchtigung in mindestens einem der Kriterien bezüglich des Vorstellungsvermögens im Kindesalter:
1. Mangel an einem altersentsprechenden fantasievollen Spiel
2. Unfähigkeit, spontan fiktive Erzählungen wiederzugeben/aufzuschreiben
3. Mangelndes Interesse an altersentsprechenden Fantasiegeschichten oder Beschränkung des Interesses auf einen mögli- chen realen Ursprung (zum Beispiel Science-Fiction, Geschichte)
Auch schizophrene Psychosen können mit einem so- zialen Rückzug und einem Mangel an Empathie einher- gehen. Wichtige Unterscheidungsmerkmale sind Denk- störungen und Halluzinationen, die für die Schizophrenie charakteristisch sind. Die Symptomatik des Asperger- Syndroms kann man bereits im frühen Kindesalter beob- achten, wohingegen zum Beispiel die hebephrene Schi- zophrenie meist nicht vor dem Jugendalter einsetzt. Der Erkrankungsbeginn ist auch wichtig bei der differenzial- diagnostischen Abgrenzung zu der ohne produktive Sym- ptomatik einhergehenden Schizophrenia simplex.
Insbesondere bei Frauen ist eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus differen- zialdiagnostisch abzugrenzen, da bei diesem Krank- heitsbild ebenfalls Schwierigkeiten bezüglich der Em- pathiefähigkeit und des Erkennens nonverbaler Signale bestehen. Jedoch treten dabei meist starke Stimmungs- schwankungen auf, wohingegen Spezialinteressen und das ausgeprägt rationale Denken in der Regel fehlen.
Zu den wichtigsten komorbiden Störungen zählt die Depression. Ihre Entstehung ist insbesondere durch Be- einträchtigungen im Privat- und Berufsleben mitbe- dingt. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung ist er- schwert, weil ohnehin eine soziale Zurückgezogenheit und eine eingeschränkte nonverbale Kommunikation
bestehen (12, 13). Nicht selten leiden die Betroffenen auch an einer Zwangsstörung (3) oder einer Aufmerk- samkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) (14).
Ätiologie und theoretische Konzepte
Die genauen Ursachen des Asperger-Syndroms sind bis- her noch nicht vollständig geklärt, eine multifaktorielle Genese ist wahrscheinlich. Man geht von einer geneti- schen Komponente aus, dabei scheinen insbesondere die Chromosomen 1, 3 und 13 beteiligt zu sein (15). Weiter- hin tragen vermutlich auch perinatale Komplikationen zur Entstehung dieser Störung bei (16). Das theoretische Krankheitsmodell von Remschmidt und Kamp-Becker (7) bezieht drei Konzepte ein, die bei autistischen Störun- gen defizitär ausgebildet zu sein scheinen (Grafik 1):
die Theory of Mind die zentrale Kohärenz die exekutiven Funktionen.
Theory of Mind
Der neurowissenschaftliche Begriff „Theory of Mind“
stellt ein Modell der Empathiefähigkeit dar. Dies ist die Fähigkeit, sich einerseits vorstellen zu können, dass ande- re Menschen eigene Vorstellungen, Gedanken und Gefüh- le haben und andererseits die Fähigkeit, diese auch nach- empfinden zu können. Personen, die von einem Asperger- Syndrom betroffen sind, haben hier erhebliche Defizite.
Neurophysiologisch korreliert die Theory of Mind schein- bar mit verschiedenen Hirnarealen wie dem medialen präfrontalen Cortex (17). Bei erwachsenen Patienten mit Asperger-Syndrom konnte man mittels funktioneller Bild- gebung zeigen, dass während der Durchführung von Auf- gaben zur Prüfung der Theory of Mind eine verminderte Aktivität im linken medialen präfrontalen Cortex auftrat (18). Die Amygdala – eine wichtige Struktur des limbi- schen Systems für emotionale Prozesse – und die „Fusi- form Face Area“ – ein Gebiet im Temporallappen, das auf die Wahrnehmung von menschlichen Gesichtern speziali- siert ist – zeigen bei Patienten mit Asperger-Syndrom be- ziehungsweise mit einem frühkindlichen Autismus eben- falls eine verminderte Aktivität (19, 20).
Von besonderer Bedeutung für das Empathievermö- gen und somit für die Theory of Mind ist außerdem das Spiegelneuronen-System. Dieses ist als ein Netzwerk von Nervenzellen bei einer bestimmten Tätigkeit aktiv, wird aber auch durch die Beobachtung dieser Tätigkeit bei einer anderen Person spontan, unbewusst und un- willkürlich aktiviert (21). Es ist anzunehmen, dass das Spiegelneuronen-System bei Personen mit einem As- perger-Syndrom beeinträchtigt ist (22).
Zentrale Kohärenz
Zentrale Kohärenz beschreibt die Fähigkeit, einzelne Wahrnehmungselemente in einen Gesamtbedeutungs- kontext zu integrieren (Grafik 2). Folgende Aussage könnte für einen Asperger-Patienten typisch sein: „Ich sehe hunderte einzelner Bäume, aber einen Wald erken- ne ich nicht.“ Die Betroffenen neigen zu einer sehr detailorientierten, selektiven Wahrnehmung und haben erhebliche Schwierigkeiten, den Gesamtkontext zu er- KASTEN 3
Klinisches Beispiel
Herr M., 35 Jahre alt, sei seit der Kindheit „ein ewiger Außenseiter und Einzel- gänger“. Er habe nie eine tiefe Freundschaft entwickelt. Trotz intensiver Lektüre von Büchern über das menschliche Sozialverhalten zum besseren Verständnis seiner Umwelt, müsse er immer wieder vor den „Rätseln des Zwischenmensch- lichen“ kapitulieren. Gesichter könne er sich nur „unbewegt“ vorstellen, „wie Passfotos mit eingeblendetem Namen“. Emotionen leite er sich unter großem Aufwand ab, indem er „die Position der Mundwinkel ins Verhältnis zum Winkel der Augenbrauen und unteren Augenlider“ setze. Sprache gebrauche und ver- stehe er in einer sehr konkretistischen Weise, was regelmäßig zu Missverständ- nissen führe. So habe er erst im Erwachsenenalter verstanden, dass seine Eltern mit ihrer Aussage, er sei ein „Stubenhocker“, nicht meinten, er sei ein Möbel- stück. Seine einzige Partnerschaft – in Form einer Wochenendbeziehung – habe er nach zwei Jahren beendet, da „der Nutzen den Aufwand nicht mehr gerecht- fertigt habe“. Dennoch wünsche er sich „ein Leben zu zweit“.
Beruflich habe er „seine Nische“ gefunden. Während er sich als Kind fast ausschließlich damit beschäftigt habe, aus Legosteinen „technisch aufwendige Konstrukte“ zu bauen und Titel von mehreren hundert Comics auswendig zu ler- nen, habe er sich als Teenager das Programmieren beigebracht und sei nun oh- ne eigentliche Berufsausbildung als „Quereinsteiger“ sehr erfolgreich in der Computerbranche tätig. Das Entwickeln von Programmen führe zu einer „tiefen Zufriedenheit“, wohingegen die „unausweichliche soziale Interaktion“ mit Kolle- gen eine erhebliche Anstrengung sei.
Routinen seien ihm wichtig, er durchbreche diese nur selten. Seit dem Kin- desalter ziehe er seine Kleidungsstücke immer in einer bestimmten Reihenfolge an, Arbeitstage beginne er stets mit bestimmten Handlungen in der gleichen Reihenfolge. Bereits kleine Abweichungen von diesen Routinen bringe den Ta- gesablauf so sehr durcheinander, dass es ihn „aus der Bahn werfe“.
Insgesamt koste es den Patienten größte Anstrengung, am Leben „außerhalb seines eigenen Privatbereiches“ teilzunehmen.
fassen – ihre zentrale Kohärenz ist defizitär entwickelt.
Das genaue neuronale Korrelat für dieses klinische Phä- nomen ist bisher nicht bekannt.
Exekutive Funktionen
Die exekutiven Funktionen umfassen Fähigkeiten wie die Planung und Überwachung eigener Handlungen, die Impulsinhibition, die Fokussierung der Aufmerksam- keit und das flexible Suchen von Lösungsstrategien.
Beim Asperger-Syndrom sind die exekutiven Funktio- nen oft beeinträchtigt. Insbesondere sind die Betroffe- nen unflexibel in ihrer Aufmerksamkeit oder können nur schwer neu erlernte Verhaltensweisen anwenden. Der präfrontale Cortex ist ein wesentliches neuromorpholo- gisches Korrelat der exekutiven Funktionen (24).
Es muss jedoch betont werden, dass trotz erster, oben beschriebener Hinweise auf eine funktionelle Beein- trächtigung bestimmter Hirnregionen bisher kein um- fassendes neurobiologisches Konzept für das Asperger- Syndrom existiert.
Therapie
Nicht jedes Asperger-Syndrom besitzt Krankheitswert oder muss behandelt werden. Bei entsprechender Sym- ptomausprägung, insbesondere bei komorbiden Störun- gen, erscheint jedoch ein multimodales Therapiekonzept mit symptomatisch orientierten pharmakologischen und psychotherapeutischen Elementen als geeignet. Bei erhöhter Impulsivität kann beispielsweise ein Therapie- versuch mit atypischen Neuroleptika oder Stimmungs- stabilisatoren (Moodstabilizern) durchgeführt werden, ausgeprägte Zwangssymptome oder Depressionen kön- nen gegebenenfalls mit selektiven Serotonin-Wieder- aufnahmehemmern (SSRI) behandelt werden (7, 10).
Bei komorbider ADHS berichteten die Autoren in einem Fall von positiven Erfahrungen mit Stimulanzien (14).
Medikamente zur spezifischen Behandlung des Asper- ger-Syndroms gibt es jedoch nicht.
Wenngleich bisher noch keine etablierten spezifi- schen und empirisch überprüften Therapiekonzepte zur psychotherapeutischen Behandlung des adulten Asperger-Syndroms existieren, kann man sich an vor- handenen Konzepten für das Kindesalter orientieren.
Insbesondere verhaltenstherapeutische Ansätze wie zum Beispiel TEACCH (TEACCH, Treatment and Educa- tion of Autistic and related Communication-handicapped Children) und ABA (ABA, Applied Behavior Analysis) werden hier als hilfreich eingeschätzt. Solche Program- me fördern die sozialen und kommunikativen Fähigkei- ten durch eindeutige formulierte Instruktionen und Teilschritte. Zudem verfolgt man eine Anpassung der äußeren Umgebung an die Schwierigkeiten der Patien- ten (7).
Klin und Volkmar (25) empfehlen folgende Behand- lungsgrundsätze für Asperger-Patienten:
das Üben und Besprechen sozialer Wahrnehmungen ein schrittweises und strukturierendes Training der Problemlösefähigkeit sowie lebenspraktischer Fähigkeiten
eine Planung des Verhaltens in neuen Situationen
eine Übung der Übertragung bestimmter Erkennt- nisse auf andere Situationen
die Förderung einer konkreten, auf alltäglichen Verhaltensweisen beruhenden Identitätsbildung eine Analyse frustrationsauslösender Situationen
und der eigenen Wirkung auf andere Personen eine Vermittlung weiterer Hilfen, wie zum Beispiel
Ergo- oder Physiotherapie.
Insgesamt scheinen strukturierende, direktive Inter- ventionen, die problematische Situationen an konkre- ten, lebensnahen Beispielen erörtern, sinnvoll (8). Er- fahrungsgemäß können aber auch tiefenpsychologisch fundierte Therapieverfahren, insbesondere hinsicht- lich der oft bestehenden Selbstwertproblematik hilf- reich sein.
Ein aktuelles theoretisches Krankheitsmodell geht davon aus, dass beim Asperger-Syndrom die drei Konzepte „Theory of Mind“,
„zentrale Kohärenz“ und „exekutive Funktionen“ defizitär ausgebildet sind; (nach [7])
Theory of Mind Zentrale Kohärenz
Asperger-Syndrom
Exekutive Funktionen GRAFIK 1
Prüfung der zentralen Kohärenz. Der Patient erhält die Aufgabe, dem unteren Bild eines der beiden oberen Bilder zuzuordnen. Bei einer holistischen Wahrnehmung ordnet man der unteren Flasche den oberen Becher zu. Eine detailorientierte Wahrnehmung bei gering entwickelter zentraler Kohärenz führt zu der Entscheidung, dass das rechte obere Objekt eher zum unteren passt, da beide aus Quadraten zusammengesetzt sind. Die Aufgabe stammt aus einer wissenschaft- lichen Untersuchung und ist nicht zum Einsatz in der Routine- diagnostik geeignet. Aus: Müller C: Autismus und Wahrnehmung.
Eine Welt aus Farben und Details. Marburg: Tectum 2007.
Mit freundlicher Genehmigung des Tectum-Verlags, Marburg (23) GRAFIK 2
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committees of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 7. 2008, revidierte Fassung angenommen: 30. 10. 2008
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Mandy Roy
Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie Medizinische Hochschule Hannover (MHH)
Carl-Neubergstraße 1 30625 Hannover
E-Mail: roy.mandy@mh-hannover.de
SUMMARY A
Assppeerrggeerr´´ss SSyynnddrroommee iinn AAdduulltthhoooodd
Introduction: Asperger´s syndrome is one of the autism spectrum dis- orders. Affected individuals display considerably impaired capacity for social interaction, unusual special interests, and a tendency towards ritualized behavior.
Methods: The etiology, symptoms, diagnosis, and treatment of Asper- ger´s syndrome in adulthood are outlined on the basis of a selective liter- ature review via Medline and information in relevant reference books.
Furthermore, the authors report their personal experience at a special clinic for adults.
Results: Asperger´s syndrome in adulthood can be diagnosed by thorough anamnesis, heteroanamnesis—with emphasis on childhood—
and painstaking clinical examination. The considerable psychosocial im- pairments affect the patients' professional, social, and private lives. The precise etiology is still unknown, but a multifactorial origin with genetic, neurobiological, and psychosocial components appears probable.
Although no specific, empirically tested treatment concepts have yet been established, psychotherapeutic elements (structuring and directive interventions) seem to be helpful, together with pharmacotherapy—if indicated—in the presence of comorbidity.
Conclusions: Asperger´s syndrome should be included in the differential diagnosis of adults who display the corresponding symptoms. The etio- pathogenesis and treatment of Asperger´s syndrome in adulthood should be further investigated.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 59–64 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0059 Key words: Asperger´s syndrome, diagnosis, treatment concept, autism, pediatric disease
Klinische Kernaussagen
Die Kernsymptome des Asperger-Syndroms umfassen eine verminderte sozioemotionale Gegenseitigkeit, Spezialinteressen sowie ein ritualisiertes Verhalten.
Das Asperger-Syndrom kann anhand einer ausführli- chen Eigen- und Fremdanamnese sowie der klinisch- psychiatrischen Untersuchung auch im Erwachsenen- alter diagnostiziert werden.
Es liegt eine multifaktorielle Genese zugrunde, wobei insbesondere Defizite in der Theory of Mind, der zen- tralen Kohärenz und den exekutiven Funktionen festzu- stellen sind.
Eine symptomorientierte pharmakologische Behand- lung sowie eine Psychotherapie stellen ein effektives Therapiekonzept dar.
Nicht jedes Asperger-Syndrom hat Krankheitswert und muss behandelt werden.
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
