DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
Vulvadystrophie Konservative
Behandlungsmaßnahmen
Hans F. Nauth
Aus der Sektion Gynäkologische Zytologie und Histologie (Leiter: Professor Dr. med. Roland A. Schuhmann)
des Zentrums für Gynäkologie und Geburtshilfe (Direktor: Professor Dr. med. Christian Lauritzen) der Universität Ulm
Am gesamten weiblichen Genital- trakt einschließlich der Brustdrü- se kommt es im Alter zu mehr oder weniger stark ausgeprägten Rückbildungserscheinungen. Die- se manifestieren sich im Bereich der äußeren Genitale in einem partiellen Schwund der kleinen Labien und in einer Einengung des Introitus vaginae.
1. Zur Klassifikation
Von diesen physiologischen Al- tersvorgängen müssen pathologi- sche Veränderungen abgegrenzt werden, die in der Regel mit sub- jektiven Beschwerden und einer weißlichen Verfärbung der Haut (Leukoplakie) einhergehen (5).
Diese krankhaften Veränderun- gen, die auch bereits vor der Me- nopause bestehen können, wur- den in der Vergangenheit unter dem präzisen Begriff „Craurosis vulvae" zusammengefaßt. Heute wird das Krankheitsbild als „Dys- trophie" bezeichnet, die in eine atrophische Variante (den soge- nannten Lichen sclerosus), eine hyperplastische Form unterteilt wird (Tabelle 1). Nur die beiden letztgenannten Formen, nicht je- doch der Lichen sclerosus, kön- nen mit zellulären Atypien einher-
Die Vulvadystrophie ist eine häufige und besonders in der Postmenopause auftre- tende Erkrankung. Ebenso unklar wie ihre Ätiologie war lange Zeit die Behandlung, die von Vitamingaben über die oft praktizierte Östro- gentherapie bis hin zur Vuiv- ektomie reichte. Über die positiven Wirkungen einer androgenen Lokaltherapie wurde jüngst wiederholt in anglo-amerikanischen Pu- blikationen berichtet. Die hier dargestellte Studie über die Behandlung von 39 Patientinnen mit Testoste- ron-Fettsalbe bestätigte die gemachten Beobachtungen.
Die Östrogenbehandlung gilt inzwischen als obsolet.
gehen und gelten dann als Prä- kanzerosen (7).
2. Krankheitsbild
Die Vulvadystrophie ist eine rela- tiv häufige Erkrankung. Als sub- jektive Beschwerden bestehen in der Regel Pruritus, Brennen, Schmerzen beim Geschlechtsver- kehr, Schrumpfungs- und gele-
gentlich auch Taubheitsgefühl.
Der Schweregrad der subjektiven Beeinträchtigung ist außerordent- lich variabel und kann bis zu suizi- dalen Reaktionen führen. Der typi- sche Lokalbefund zeigt eine diffu- se oder partielle Atrophie, eine meist im Hautniveau gelegene Leukoplakie, die oft schmetter- lingsförmig angeordnet ist (Abbil- dung 1), verminderten Hautturgor mit Abnahme der Elastizität (so- gen. Wachshaut), erhöhter Rhigi- dität (Konsistenzvermehrung) und Vulnerabilität (Neigung zu Rhaga- den-, Fissuren- und Hämatombil- dungen, Abbildung 2) sowie Nei- gung zur Superinfektion (in die- sem Fall kann eine mehr oder we- niger starke Erythroplakie die Leukoplakie neutralisieren oder überlagern, Abbildung 3).
Der langsame, chronische Verlauf und das uncharakteristische Be- schwerdebild der primär gutarti- gen Erkrankungen führen häufig zu klinischen Fehleinschätzun- gen. Hierdurch entgehen diejeni- gen Läsionen, die histologisch Präkanzerosen darstellen, dem frühen diagnostischen (und damit therapeutischen) Zugriff. Jeder abnorme Vulvabefund muß daher mit Hilfe nichtinvasiver Methoden (Zytologie, fotografische Doku- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 13 vom 30. März 1984 (45) 989
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Vulvadystrophie
Abbildung 1: Schmetterlingsförmige, im Hautniveau liegende Leukoplakie im Be- reich beider Labiokruralfalten bis nach perianal reichend bei Lichen sclerosus (histologisch gesichert)
mentation, Kolposkopie, Toluidin- blauprobe usw.) in seinem Verlauf überwacht und bei längerer Lauf- zeit unbedingt bioptisch abgeklärt werden (8, 9).
3. Ätiologie
Der Entstehungsmechanismus der Vulvadystrophie ist noch unge- klärt. Metabolische, nutritive und endokrine Faktoren werden für die Genese der degenerativen Vorgänge in Kutis und Subkutis diskutiert. Die Sklerosierungser- scheinungen im Bereich des Kori- um mit Irritation der Nervenendi- gungen scheinen für die subjekti- ven Beschwerden verantwortlich zu sein. Der ganz überwiegende Teil der Vulva ist von verhorntem Plattenepithel bedeckt und reprä- sentiert damit einen Teil des äu- ßeren (epidermalen) Integumen- tes. Es ist bekannt, daß die äußere Haut einschließlich ihrer An- hangsgebilde zu den sogenann- ten „androgenen Zielorganen"
gehört, das heißt, sie wird durch Testosteron und seine Derivate im Wachstum stimuliert. In diesem
Abbildung 2: Völliger Schwund der klei- nen Labien, leicht prominente, diffuse Leukoplakie der Innenseite der großen Labien und des Introitus, Vulnerabilität bei Lichen sclerosus
Tabelle 1: Neue Nomenklatur der Dystrophien und Präneoplasien der Vulva. Beschlos- sen auf dem 2. In- ternationalen Kongreß der In- ternationalen Ge- sellschaft zum Studium von Vul- va-Erkrankungen, Key Biscayne/Flo- rida, 1975
Zusammenhang wird diskutiert, ob ein lokaler Mangel an Andro- genen oder Androgenrezeptoren oder eine Überproduktion von mitosehemmenden Chalonen, de- ren Rezeptoren durch Androgene blockierbar sind, für die Krank- heitsentstehung verantwortlich sind (2). Die wachstumsstimulie- rende Wirkung der Östrogene
Abbildung 3: Rückbildung der kleinen Labien in den hinteren zwei Dritteln, in- tensive Rötung des Introitus und subjek- tive Beschwerden bei bakteriell superin- fizierter Atrophie
scheint mehr das innere weibliche Genitale einschließlich der Vagina als die Vulva zu betreffen. Das äu- ßere Genitale zeigt auch eine an- dersartige histogenetische Ent- wicklung als die Vagina: Während der kaudale Teil der Vagina ento- dermalen Ursprungs ist, stammt die Vulva dagegen vom Ektoderm ab.
A) Dystrophie 1. Lichen sclerosus
2. hyperplastische Dystrophie: a) ohne Atypien, b) mit Atypien 3. gemischte Dystrophie: a) ohne Atypien, b) mit Atypien B) Dysplasie (mit oder ohne Dystrophie)
1. leichte Dysplasie 2. mäßig starke Dysplasie 3. schwere Dysplasie C) Carcinoma in situ D) M. Paget
Aus der Terminologie gestrichen (höchstens noch als klinische Begriffe):
1. Lichen sclerosus et atrophicus, Craurosis vulvae, hyperplastische Vulvitis, Neurodermatitis
2. Leukoplakie, Leukokeratose, leukoplakische Vulvitis 3. M. Bowen, Erythroplasie de Queyrat, Carcinoma simplex
990 (46) Heft 13 vom 30. März 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
DEUTSCHES
~ZTEBLATT4. Therapie
Die Einleitung einer konservati- ven Behandlung darf erst nach kritischer Beurteilung der Dignität des vorliegenden Prozesses an- gestrebt werden. Makroskopisch, kolposkopisch oder zytologisch suspekte oder zweifelhafte Bezir- ke sollten stets bioptisch (Stanz- biopsie) oder durch Exzision ab- geklärt werden.
Die Vielzahl der früher empfohle- nen Behandlungsmaßnahmen bei der Vulvadystrophie (u. a. Reso- chin-, Vitamin-A- und E-Gaben, Röntgenbestrah Iu ngen, partielle oder totale Vulvektomie) zeigt, daß in der Vergangenheit keine optimale Therapieform gefunden werden konnte. Die häufigsten, derzeit noch praktizierten Maß-
Testosteronpropionat
in der Regel nur vorübergehend erfolgreich. Es ist auch bekannt, daß die chronische Applikation von Östrogenen und Kortikoiden zur Verstärkung von bereits vor- bestehenden atrophischen Haut- veränderungen und damit zu ei- nem Circulus vitiosus führt (4, 6).
ln der Vergangenheit wurden von mehreren amerikanischen Auto- ren empirische Erhebungen, hi- stomorphologische Analysen und auch Doppelblindstudien durch- geführt, die den Wirkungserfolg der lokalen Testosteronbehand- lung bei Vulvadystrophie überein- stimmend bestätigt haben (1, 3).
Die Östrogenbehandlung bei Vul- vadystrophie gilt ·heute im anglo- amerikanischen Schrifttum als ob- solet, die Kortikoidtherapie in Form lokaler Hydrokortisonappli- kation wird dagegen noch geie-
Vulvadystrophie
tungen haben ergeben, daß das Maximum der Resorption durch die Vulvahaut nach ein bis drei Stunden erreicht wird, wobei der Serum-Testosteron-Spiegel auf drei bis vier ng/ml ansteigt und sich erst nach ein bis zwei Tagen wieder normalisiert. Unsere Un- tersuchungen wurden bei 39 an atrophischer Vulvadystrophie lei- denden Frauen durchgeführt (10). Eine signifikante Abhängigkeit von der Kinderzahl oder der Dau- er der bestehenden Postmeno- pause ließ sich nicht darstellen.
Die Erkrankung war nach einge- tretener Menopause häufiger als davor. Tabelle 3 zeigt den Schweregrad der atrophischen Veränderungen und die Häufig- keit bestehender Herdbildungen und der Sekundärveränderungen.
Salbe (2%ig) 2 x täglich bis zufriedenstellend
(nicht als Handelspräparat) 2 x wöchentlich
Hydrocortisonacetat Salbe (1 %ig) 1-2 x täglich unterschiedlich (chronische
(z. B. Hydrocortison®) Anwendung fördert Atrophie)
Betamethasen Salbe (0,1% ig) 1-2 x täglich unterschiedlich (chronische
(z. B. Celestan®) Anwendung fördert Atrophie)
Triamcinolonacetonid subkutan 200 mg unterschiedlich
(z. B. Volon-A®) in Narkose (einmalig)
Procain-HCI subkutan (0,25%ig) ca. 20 ml (ein- fraglich
(z. B. Novocain®) bis fünfmalig)
Ethylalkohol subkutan (1 OO%ig) ca. 20 ml fraglich in Narkose (einmalig)
Estriol Salbe, Creme 1-2 x täglich fraglich (chronische
(z. B. Ovestin®) (0,1%ig) Anwendung fördert Atrophie)
Tabelle 2: Konser-
Gratamiton (z. B. Euraxil®)
vative Behand- Salbe (10%ig) 1-2 x täglich unterschiedlich
lungsmöglich-
Antihistaminika(z. B. Fenistil®) Salbe, Gel, Lotio 1-2 x täglich fraglich keilen bei Vulva-
dystrophie
nahmen sind die lokale östrogen- und Kortikoidapplikation, teils als Salben, teils als Unterspritzungen in Form von Kristallsuspensionen.
Die Unterspritzungen werden teil- weise auch mit alkoholischen Lö- sungen oder mit Lokalanästhetika durchgeführt. Alle genannten Me- thoden (Tabelle 2) sind sympto- matische Maßnahmen und daher
gentlieh für die hyperplastische Variante empfohlen (3, 6).
5. Eigene Untersuchungen Es ist bekannt, daß Testosteron aus fettiger Salbengrundlage am besten freigegeben wird und transkutan penetriert. Eigene, bis- her unveröffentlichte Beobach-
~ Die Behandlung wurde mit fol- gender Salbenzubereitung durch- geführt:
Testosteronpropionat 2,0 Gramm, Neribas®-Fettsalbe ad 100,0 Gramm.
~ Die Dosierung bestand zu Be- ginn der Behandlung in einer zwei bis drei mal täglichen und nach eingetretener Besserung in einer Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 13 vom 30. März 1984 (49) 991
Leichte Atrophie ohne Herdbildungen Schwere Atrophie ohne Herdbildungen Schwere Atrophie mit Herdbildungen Leukoplakischen Herden
davon im Niveau davon prominent
Sekundären Veränderungen davon Fissuren, Rhagaden davon Superinfektionen Erythroplakischen Herden davon atrophiebedingt davon Hämatombildungen
n= 4 n = 5 n = 30 12
12
6 4
2 4 8
6 6
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FÜR SIE GELESEN Vulvadystrophie
zwei- bis dreimal wöchentlichen Salbenapplikation.
Nur vier Frauen zeigten keine po- sitive Reaktion auf diese Behand- lung. Diese Patientinnen wiesen jedoch ein zweites Grundleiden auf, das für die geklagten Be- schwerden mitverantwortlich ge- wesen war: In drei Fällen handelte es sich um eine Dermatose (zwei Ekzeme, eine Mykose) und in ei- nem Fall um einen iatrogen be- dingten Introitus angustus nach vaginaler Plastik.
Der Wirkungserfolg wurde in zwölf Fällen durch zytologische Abstriche überprüft: Bei dieser Untersuchung zeigte sich ein mitt- lerer Rückgang in der Exfoliation parakeratotischer Zellen von 16 Prozent auf fünf Prozent.
6. Nebenwirkungen
Da Testosteron gut transkutan re- sorbiert wird, muß bei einer lang- fristigen lokalen Anwendung auch mit Virilisierungserscheinungen gerechnet werden. Diese Neben- wirkungen wurden nach Angaben der früheren Autoren nur selten und nur in geringer Ausprägung festgestellt. Im eigenen Untersu- chungsgut traten etwa fünf Mona- te nach dem Behandlungsbeginn in drei Fällen leichte Nebenwir- kungen in Form von Hypertricho- se, Klitorishypertrophie und Libi- dosteigerung auf, die jedoch nicht zu einem Absetzen der Therapie zwangen.
Tabelle 3: Grad der Vulvaatrophie bei 39 Frauen vor Behandlungsbe- ginn
Bei prämenopausalen Frauen die wegen einer Vulvadystrophie lo- kal mit Testosteron behandelt werden, sollte jedoch eine aurei- chende Kontrazeption gewährlei- stet sein. Im übrigen gelten für ei- ne lokale Testosterontherapie die gleichen Kontraindikationen wie für eine systemische Anwendung dieses Hormons.
Literatur
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Anschrift des Verfassers:
Privatdozent
Dr. med. Hans F. Nauth
Sektion Gynäkologische Zytologie und Histologie der Frauenklinik Universität Ulm
Prittwitzstraße 43, 7900 Ulm
Überlebensdauer
nach kardiopulmonaler Reanimation
im Krankenhaus
Prognostische Faktoren, welche die Ergebnisse nach kardiopul- monaler Reanimation im Kranken- haus bestimmen, sind wenig be- kannt. Prospektiv wurden 294 Pa- tienten, die in einem Universitäts- Lehrkrankenhaus reanimiert wur- den, untersucht. 41 Patienten (14 Prozent) wurden aus dem Kran- kenhaus entlassen; drei Viertel von ihnen überlebte 6 Monate. Ei-
ne multivariante Analyse machte deutlich, daß Pneumonie, Hypoto- nie, Niereninsuffizienz, Krebs so- wie der häusliche Lebensstil vor der Hospitalisation signifikant mit der Letalität im Krankenhaus (P <
0,05) zusammenhingen. Keiner der 58 Pneumonie-Patienten und keiner der 179 Patienten, bei de- nen die Reanimation mehr als 30 Minuten dauerte, überlebten. Von 97 Patienten, die die Reanimation um 24 Stunden überlebt haben, wurden 42 Prozent aus dem Kran- kenhaus entlassen. Zur Zeit der Entlassung und sechs Monate später waren 93 Prozent der Über-
lebenden geistig gesund. Obwohl nach der Entlassung generell De- pressionen auftraten, tendierten diese zur späteren Lösung. Alle Patienten berichteten über einen gewissen Leistungsabfall, der oft auf Angst zurückgeführt wurde.
Dieser Zustand dauerte bis etwa sechs Monate nach der Entlas- sung an. Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß das Alter allein die Prognose hinsichtlich der Überlebensdauer nach kardiopul- monaler Reanimation oder nach der Anpassung an chronische Er- krankungen weniger beeinflußte als die zugrundeliegende Krank- heit. Dpe
Bedell, S. E.; Delbanco, T. L., et al.: Survival al- ter Cardiopulmonary Resuscitation in the Hos- pital, The New England Journal of Medicine 309 (1983) 569-578, Dr. S. E. Bedell, Division of General Med icine and Primary Gare, Beth Isra- el Hospital, 330 Brookline Ave., Boston, MA 02215, USA
992 (50) Heft 13 vom 30. März 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
