Archiv "Die Verordnung von krankengymnastischen Behandlungsmaßnahmen" (02.01.1975)

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DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

FORUM:

Die Verordnung

von krankengymnastischen Behandlungsmaßnahmen Kritische Gedanken zum Abrechnungsmodus krankengymnastischer Leistungen

Plädoyer für eine Neu- gestaltung der ärztlichen Gebührenordnung Erfahrungen aus der ärztlichen Praxis

THEMEN DER ZEIT:

Deutlichere Konturen der Allgemeinmedizin Leitlinien und Entwicklungs- tendenzen als Basis ihrer Lehre an den Universitäten

BRIEFE

AN DIE REDAKTION:

Psychotherapie

Argumente gegen den gemeinsamen

sozialärztlichen Dienst

BEKANNTMACHUNGEN:

Für 1975 bisher bekannt- gewordene Einführungs- lehrgänge für die kassen- ärztliche Versorgung

PERSONALIA

Arzt und Krankengymnast sind in ihren Bemühungen um den Patien- ten auf eine gute Zusammenarbeit angewiesen. Einerseits benötigt der Krankengymnast als Grundlage zu seiner Arbeit die Diagnose und den Behandlungsplan des Arztes, andererseits kann der kritische Arzt nicht auf das Urteil und den erfahrenen Rat des Krankengymna- sten verzichten. Dies sollte die Re- gel sein. Wie aber sieht es in der täglichen Praxis wirklich aus?

Zur Zusammenarbeit gehören Kon- taktmöglichkeiten. Da ist zunächst das Telefon.

Nutzt der Arzt nun dieses ebenso billige wie einfache Kom- munikationsmittel mit Fleiß? Oder ist es nur der Krankengymnast, der gelegentlich den Arzt anruft, um von ihm Hinweise und Ratschläge zu erhalten oder ihn sogar zu bit- ten, ein neues (vollständiges) Re- zept auszustellen? Der Kranken- gymnast ist auf die korrekte Ver- ordnungsweise des Arztes ange- wiesen, da nach § 11, Abs. 3 des Rahmenvertrages zwischen dem Landesverband der AOK und den Krankengymnasten nur ärztlich verordnete Leistungen erbracht (abgerechnet) werden dürfen, selbst wenn diese vom kritischen

fachlichen Standpunkt aus nicht vertretbar sein sollten. Hier ein Beispiel: Die Verordnung von Be- wegungsübungen an einem dystro- phischen, kontrakten und zirkula- tionsgestörten Kniegelenk ohne vorbereitende Massage und Wär- meanwendung.

Eine andere Kontaktmöglichkeit ist der Weg des Arztes zum Kranken- gymnasten, um dessen Behand- lungsmöglichkeiten, vor allem aber dessen Urteils- und Behandlungs- fähigkeit kennenzulernen und eventuell an Ort und Stelle (bei An- wesenheit des Patienten) Probleme zu besprechen. Derjenige Arzt, der

Die Verordnung

von krankengymnastischen Behandlungsmaßnahmen

Kritische Gedanken

zum Verschreibungs- und zum Abrechnungsmodus krankengymnastischer Leistungen

Klaus Henning

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 1 vom 2.Januar 1975 27

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Abbildung 2: Ungenügende kranken- gymnastische Verordnung: In der Dia- gnose fehlt der Hinweis auf Art und Termin der Operation. In der Thera- pieverordnung sollte ein Hinweis über die Belastbarkeit des Hüftgelenkes er- scheinen. Der Behandlungszeitplan muß exakter festgelegt werden

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Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen

Verschreibung krankengymnastischer Behandlung

sich um diese Form der Zusam- menarbeit bemüht, wird bald fest- stellen können, daß so die besten gemeinschaftlichen Behandlungs- ergebnisse erzielt werden kön- nen.

Wer aber von uns so in Anspruch genommenen Ärzten kann schon für „solch einen Luxus" Zeit op- fern?

Schriftliche Kontakte

So bleibt schließlich nur noch die schriftliche Kontaktaufnahme. Sie ist — da sie in Form eines Rezep- tes ohnehin vorgeschrieben ist —

Abbildung 1 Unzulängliche Verordnung von krankengymnastischen Behand- lungsmaßnahmen: Massagen sind als Alleintherapie oft ohne großen Wert.

Sie sollten in erster Linie zur Vorberei- tung von krankengymnastischen Be- handlungsmaßnahmen dienen. Es feh- len auf dem Rezept außerdem exaktere Angaben über die Diagnose, über das zu behandelnde Organ und über den Behandlungszeitraum

natürlich die häufigste. Aber ein Rezept ist klein, und die Möglich- keit, sich über dieses Formular viel zu sagen, ist wahrscheinlich nicht groß.

Abbildung 1 zeigt eine Verordnung, die den Krankengymnasten sicher häufig ins Haus flattert. Sie ist min- destens in drei Punkten falsch oder unzulänglich: Massagen sollen — verbunden mit Wärmeanwendun- gen — in der Regel der Vorberei- tung zu krankengymnastischen Be- handlungsmaßnahmen dienen und sind als Alleintherapie im allge- meinen praktisch ohne großen Wert.

Rückenbeschwerden sind ein sehr weiter Begriff, der selbst dem Arzt oft genug ein Buch mit sieben Siegeln ist. Darüber hinaus sind 12 (zwölf) Massagen vom Standpunkt der Wirtschaftlichkeit aus oft ohne- hin ein Luxus, zumal der Patient zuweilen ja schon keine Rückenbe- schwerden mehr hat, wenn endlich die erste Behandlung aufgenom- men werden kann. Der niederge- lassene Krankengymnast wird auch nicht sehr erfreut sein, wenn ihm der Arzt ein solches Rezept mit nur einer abrechnungsfähigen Leistung zuleitet. Er benötigt in der Regel auf einem Rezept mehrere*) Verord- nungen — die sich kritisch gese- hen aus der Notwendigkeit auch fast immer ergeben —, um eini- germaßen existieren zu können, zumal er bei den heute nicht gera- de sehr üppigen Tarifen ohnehin kaum noch eine in der zeitlichen Folge vernünftige Behandlung bie- ten kann.

Ein anderes Rezept (Abbildung 2) scheint auf den ersten Blick ganz in Ordnung zu sein, da die vier not- wendigen Aussagen über „Diagno- se ^- zu behandelndes Organ — Therapie — Behandlungszeit" vor- handen sind. Dennoch ist dieses Formular ungenügend: Bei der Dia- gnose fehlt der notwendige Hin- weis auf die Art und den Termin

*) falls mit den regional gültigen Verträ- gen zu vereinbaren

der Operation. Beides muß der Krankengymnast für eine Behand- lungsdosierung natürlich wissen.

Außerdem fehlt der Hinweis auf das Grundleiden. Denn es ist für die Behandlung von großer Bedeu- tung, ob es sich z. B. um eine Kopfnekrose nach Schenkelhals- fraktur oder aber um eine ganz

alte Coxarthrose mit Kontrakturen, Muskeldystrophien und starken Kapselschrumpfungen gehandelt hat.

Bei der Therapieverordnung fehlen die so wichtigen Angaben über die Voll- oder Teilbelastbarkeit des Hüftgelenkes bei den Gehübungen bzw. über das anzustrebende Aus- maß der Ad- und Abduktion.

Zum Behandlungszeitplan wird ein exakterer Hinweis vermißt, ob die

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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

Verschreibung krankengymnastischer Behandlung

Behandlungen täglich stattfinden sollen oder z. B. nur wöchentlich (was ja unverzeihlich wäre und si- cherlich doch gar nicht so selten vorkommt).

Es gibt natürlich auch die Möglich- keit, dem Rezept ein kleines, vom krankengymnastischen Institut vor- bereitetes Informationsbüchlein beizufügen, wie es heute in man- chen Bädern und Kurorten prakti- ziert wird. Darin ist eine Skala von Behandlungsmöglichkeiten aufge- führt, so daß der verordnende Arzt kaum etwas vergessen kann, weil seine Gedanken fast programmiert werden. Dieses Prinzip hat durch- aus seine Vorteile. Dennoch kann sich diese Methode auch nachteilig auswirken, da sich der Arzt unvor- eingenommen mit den Problemen des Patienten beschäftigen und sich auf gezielte rationelle Behand- lungsmethoden besinnen sollte.

Außerdem zeigt die Erfahrung, daß oft das bloße Ankreuzen in einem solchen umfassenden Katalog

nicht ausreichend ist, so daß der Arzt eine gut begründete Verord- nung handschriftlich hinzufügen muß.

Das

„vorbildliche" Rezept

Wie soll nun aber das vorbildliche Rezept aussehen? Lassen Sie sich Ihre Formulare so drucken bzw. ei- nen Stempel so anfertigen, daß sie unter den vier Rubriken „Diagnose

— zu behandelndes Organ — The- rapie — Behandlungszeit" noch genügend Raum für besondere Bemerkungen zur Verfügung ha- ben.

Abbildung 3 zeigt ein Beispiel aus einer orthopädischen Universitäts- klinik. Auch hier mußten noch eini- ge Ergänzungen vorgenommen werden.

Ein anderes Rezept (Abbildung 4) enthält einen Standardzusatztext, weil man das ständig neue Schrei- ben einer stereotypen Verordnung bei den vielen Patienten mit Wir- belsäulensyndromen leid war.

Abbildung 4: Gleiches Rezept wie in Abbildung 3. Darüber hinaus ein ge- druckter Standardtext für das „Heer"

der Patienten mit Rücken- und Kreuz- beschwerden

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Abbildung 3: Möglichkeit zu einem Re- zeptvordruck: Es fehlt jedoch der Ein- druck über den Behandlungszeitplan

In Abbildung 5 nun ein Beispiel aus unserem Haus: Wir haben uns ei- nen Stempel machen lassen, spe- ziell auf diese Institution abge- stimmt. In der Rubrik „Therapie"

sind die Ziffern der Berufsgenos- senschaft bzw. aus dem DKG/NT eingesetzt, die den Ärzten und Krankengymnasten im Hause na- türlich geläufig sind. Auf diese Art und Weise kann die Abrechnung später wesentlich zügiger erfolgen.

Allerdings fehlt auf dem Rezept noch etwas Raum für zusätzliche Anmerkungen.

Zu beachten ist hier insbesondere das groß eingekreiste R , das das wichtigste Attribut auf einem kran- kengymnastischen Rezept sein sollte! Wenn der Krankengymnast dieses R sieht, weiß er, daß der verordnende Arzt um Rücksprache bittet. Er kann dann — am besten bei Anwesenheit des Patienten — den Arzt persönlich ansprechen

oder ihn anrufen. Der Arzt wieder- um vertieft auf diese Weise den Kontakt zu „seinem" Krankengym- nasten.

In unserem Hause — und das ist ja in manchen Institutionen so — gibt es die Möglichkeit, diese betreffen- den Patienten in der Krankengym- nastikvisite vorzustellen, die regel- mäßig wöchentlich stattfindet und an der alle Ärzte und Krankengym- nasten gemeinsam teilnehmen.

Wir Ärzte sollten aber bedenken, daß die Krankengymnasten gele- gentlich — trotz vorbildlich ausge- stelltem Rezept — nicht so arbei- ten können, wie sie es gerne möchten oder eigentlich sollten.

Sie sind häufig überlastet und kön- nen die verordneten Behandlungen nicht immer rechtzeitig überneh- men. Darum empfiehlt es sich, daß der Arzt bei dringlichen Fällen eine bevorzugte Behandlung ausdrück- lich befürwortet.

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Aufsätze • Notizen Verschreibung krankengymnastischer Behandlung

Der Arzt darf auch nicht ungehal- ten sein, wenn der Krankengym- nast bei Nichteinhalten der Dreiwo- chenfrist die Neuausstellung eines Rezeptes verlangen sollte. Denn, er kann sonst um sein wohlverdientes Honorar gebracht werden. (§ 11, Abs. 1 des Rahmenvertrages: „Art, Umfang und Zeitpunkt der Ausfüh- rung der verordneten Leistungen bestimmt der Arzt. Fehlt eine sol- che ärztliche Vorschrift, so soll die erste Leistung innerhalb von 14 Ta- gen nach Ausstellung der Verord- nung bzw. Kostenübernahmeerklä- rung über die Krankenkassen und jede weitere Leistung jeweils in- nerhalb von acht Tagen abgegeben werden. Wird die Behandlung spä- ter als 21 Tage nach Ausstellung der Verordnung bzw. der Genehmi- gung durch die Krankenkasse be- gonnen, so ist die Krankenkasse nicht mehr zur Kostenübernahme verpflichtet.")

Dieser Vertragspunkt verdient stär- kere Beachtung. Nicht etwa, damit die Krankengymnasten zum Arbei- ten angetrieben, sondern damit un- nötige Behandlungen vermieden werden. Denn eine akute Brachial- gie, für die ich heute eine Verord- nung ausstelle, kann in drei Wo- chen längst abgeklungen sein.

Bei den Problemen der Hausbesu- che ist die mangelnde Begeiste- rung der Krankengymnasten durch- aus zu verstehen, wenn man be- denkt, daß dafür nach dem Vertrag 5,10 DM und eine Kilometerpau- schale von 25 Pfennig vergütet werden. Wenn wir Ärzte also Wert auf Hausbesuche legen, dann müs- sen wir den Krankengymnasten in- sofern entgegenkommen, als wir mehrziffrige Verordnungen*) ma- chen, daß zumindest die Unkosten gedeckt sind.

Ein strittiger Punkt ist die „Verweil- gebühr" bei Nichterscheinen eines Patienten. Um es gleich vorweg zu sagen: Auf absehbare Zeit gibt es u. E. kaum eine Chance, hier ir- gendeine Änderung herbeiführen zu können. Die Kassen sagen, „es handelt sich um eine nichterbrach-

te Leistung, und die entstehenden Kosten sind Praxisunkosten, die mit den Gebühren abgegolten sind". Analog dazu gibt es übri- gens bei den Ärzten ein ähnliches Problem. Das Landessozialgericht Darmstadt hat im Februar 1973 ent- schieden, daß „diese Bestimmung (gemeint ist die Erhebung einer Verweilgebühr) auch dann für un- anwendbar zu erklären ist, wenn der Patient nicht nur verspätet, sondern überhaupt nicht er- scheint". Am 1. April 1973 haben die Partner des „Bundesmantelver- trages — Ärzte" entschieden, die- sen Passus (letzter Satz in A III 2 c) im Gebührenverzeichnis des Be- wertungsmaßstabes — Ärzte zu streichen. Daraus ergibt sich wohl zwangsläufig, daß auch bei den Krankengymnasten eine andere Regelung kaum möglich sein wird.

Thesen

zur Gebührenordnung

Zum Schluß noch einige Worte über das so heiße Thema der „Ge- bührenordnung für krankengymna- stische Leistungen". Es muß — um der Sache von vornherein jede Bös- artigkeit zu nehmen — betont werden, daß jegliche Vereinbarun- gen zwischen den Kassen und den Standesorganisationen (z. B. den Krankengymnasten oder Ärzten) auf freiwilliger Basis erfolgt sind.

Auf dieses Argument kommen die Kassen immer wieder zurück.

Indes schreitet die Inflation weiter voran, während sich die linearen Gebührenzuschläge für kranken- gymnastische Leistungen bisher nur auf rund 6 Prozent belaufen.

Die Gehälter für Krankengymna- sten und Masseure sind seit 1965 auf etwa das Doppelte gestie- gen.

Wenn beispielsweise für eine halb- stündige Bindegewebsmassage ge- mäß KG-Vertrag vom 25. April 73 nur 6,40 DM liquidiert werden dür-

*) falls mit den regional gültigen Verträ- gen zu vereinbaren

Abbildung 5: Möglichkeit eines Rezept- vordruckes mit bereits eingedruckten Abrechnungsziffern in der Rubrik der Therapie. Mit dem eingekreisten R bit- tet der verordnende Arzt den Kranken- gymnasten um Rücksprache zur Erklä- rung und Festlegung von Einzelheiten

fen (7,50 DM BG; 5,80 DM DKW NT), dann wird deutlich, daß mit der Krankengymnastik bei der heu- tigen allgemeinen Kostensteige- rung nicht viel Geld verdient wer- den kann. Geradezu lächerlich und fast disqualifizierend machen sich die Gebühren in der BMÄ aus. Da- nach dürfen für eine Bindegewebs- massage nur 3,30 DM in Rechnung gestellt werden!

Der Berufsverband der Orthopäden hat dies in seiner Hauptversamm- lung im September 1973 erneut kri- tisiert und auf die zwangsläufig verheerenden Folgen hingewiesen.

Es muß daher einmal mehr gefor- dert werden, daß

1. die Berufsverbände der Kran- kengymnasten geduldig und be- harrlich immer wieder mit Kran- kenkassen Verträge aushandeln, die ihren Mitgliedern trotz ständig

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT' Heft 1 vom 2. Januar 1975 31

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

Krankengymnastik auf Rezept

steigender allgemeiner Lebensko- sten eine gesicherte wirtschaftliche Existenz garantieren, und

2. sich auch die Ärzte zu besseren Vertragspartnern der Krankenkas- sen machen und in einer Sonder- regelung die Gebühren für kranken- gymnastische Leistungen im Rah- men der BMÄ befriedigend anpas- sen.

Dies sind keineswegs unbillige Forderungen, die nur aus der Sor- ge des persönlichen Wohlergehens des Arztes und des Krankengymna- sten heraus gestellt werden.

Das Verantwortungsbewußtsein für unsere Patienten verpflichtet uns, diese Forderungen zu stellen, da unter den jetzigen Bedingungen die Qualität der krankengymnastischen Leistungen zwangsläufig immer schlechter werden muß.

(Dieser Beitrag basiert auf einem Vortrag des Verfassers im Rahmen des Gesamtthemas „Krankengym- nastik in ärztlicher Verordnung und praktischer Anwendung" anläßlich der 3. Medizinischen Tagung am 2.

März 1974 im Berufsförderungs- werk Wildbad.)

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Klaus Henning Facharzt für Orthopädie

Leiter der Medizinischen Abteilung des Berufsförderungswerks

Wildbad

7547 Wildbad im Schwarzwald Paulinenstraße 132

FORUM

Plädoyer für eine Neugestaltung der ärztlichen Gebührenordnung

Erfahrungen aus der täglichen Praxis

Albrecht Kühn

Eine Neuordnung der ärztlichen Gebührenordnung wird seit langem von verschiedenen Seiten gefordert. In der öffentlichen Diskussion bleiben vielfach die Probleme, mit denen sich die ärztliche Praxis konfrontiert sieht, unerwähnt. Der Diskussionsbeitrag zeigt diese Probleme auf, indem er einen bewußt provozierenden Katalog von

„Rationalisierungsmaßnahmen" vorstellt, um so auf die Notwendig- keit einer baldigen Überarbeitung der Gebührenordnung aufmerk- sam zu machen.

Die ärztliche Beratung, Gebühren- Zahl medikamentenbedingter Ne- ziffer 1, wurde 1973 im Bereich benwirkungen, die zu erkennen der Kassenärztlichen Vereinigung ausschließlich ärztliche Leistung Südwürttemberg mit 3,81 DM ver- ohne Zuhilfenahme von Laborun- gütet. Die jährliche Erhöhungsrate tersuchungen ist. Dieses Problem betrug seit 1969 etwa 4 Prozent. gab es vor 20 Jahren noch kaum.

Für den Arzt stellt sich die Frage: 3. Entsprechend dem höheren Welche Entwicklungen müssen mit Leistungsangebot der Krankenkas- diesem Honorar und seiner Erhö- sen trägt der Durchschnittspatient hungsrate kompensiert werden? in der Praxis des Arztes mehr An- 1. Das Bedürfnis des Patienten liegen vor als früher (Massagen, nach umfassender Behandlung sei- Thermal- oder andere Bäder, Leib- ner Beschwerden ist in den letzten binden, Einlagen, Abrolleisten, zwei Jahrzehnten rapide gestiegen. Gummistrümpfe). Alle diese Leiden Diagnostisch und • therapeutisch und Wünsche müssen sorgfältig kann man heute sehr viel mehr un- untersucht werden, weil die zu re- ternehmen als noch vor 20 Jahren. zeptierenden Hilfsmittel ein Vielfa- Zweck und Risiken solcher Unter- ches der ärztlichen Beratungsge- suchungen oder Behandlungen bühr kosten. In meiner Sprechstun- müssen dem Patienten ausführlich de beispielsweise müssen nicht erläutert werden, etwa die Indika- selten bis zu vier Scheine (Über- tion zu einer Leberpunktion, zu ei- weisungsscheine und Rezepturen) ner Untersuchung mit radioaktiven je Patient und Beratung ausgestellt Isotopen oder zu nicht-lebensnot- werden. Der Patient, der einmal im wendigen chirurgischen Eingriffen Jahr mit einer großen Liste von bzw. Korrekturen. Wünschen erscheint, ist heute kei- 2. Der Medikamentenverbrauch pro ne Seltenheit in der ärztlichen Pra- Kopf der Bevölkerung stieg in den xis.

letzten zwei Dekaden ebenfalls 4. Der Arzt braucht während seiner spürbar, und zwar nicht nur der Sprechstunden heute eineinhalb Verbrauch gering wirkender Phar- bis zwei Hilfskräfte, die nur unbe- maka. Vielmehr wuchs die Zahl der zahlte Nebenleistungen ausführen Patienten, die dauernd Antihyperto- (Karteikarten heraussuchen und nika, Antidiabetika, auf den Stoff- einräumen, Krankenscheine über- wechsel einwirkende Medikamente prüfen und abstempeln, Mahnun- oder Hormone einnehmen. Damit gen schreiben, Rezept- und Über- vervielfacht sich entsprechend die weisungs-Formulare vorbereiten,

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