FORMULAR
KV RLP / RÜCKANTWORT ERREICHBARKEIT HINTERGRUNDDIENST / STAND: JULI 2019
Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Hauptverwaltung Mainz
Abteilung Sicherstellung Team Bereitschaftsdienst Isaac-Fulda-Allee 14 55126 Mainz
Fax 06131 326-327
Rückantwort
Meine Erreichbarkeit im Hintergrunddienst außerhalb der Praxisöffnungszeiten
Ärztliche Bereitschaftspraxis (Ort)
Titel, Vorname, Name
Straße
PLZ, Ort
Festnetz-Telefonnummer (außerhalb der Praxisöffnungszeiten)
Handy-Nummer
(bitte deutlich und lesbar schreiben)
Ort, Datum Unterschrift, Praxisstempel