U. Helmert
W. Voges
Einflussfaktoren
für die Mortalitätsentwicklung
bei 50- bis 69-jährigen Frauen und Männern in Westdeutschland im Zeitraum 1984–1998
ZGG125
Eingegangen: 1. Juli 2002 Akzeptiert: 26. Juli 2002
Uwe Helmert (
)
) · Wolfgang Voges Zentrum für SozialpolitikUniversität Bremen Parkallee 39
28209 Bremen, Germany
E-Mail: uhelmert@zes.uni-bremen.de
Factors related to mortality trends in females and males aged 50–69 years in West-Germany from 1984–1998
n Zusammenfassung Es wird un- tersucht, in welchem Maße auf die Mortalitätentswicklung in Westdeutschland neben den allge- mein anerkannten gesundheitli- chen und medizinischen Faktoren auch soziale und materielle Ein- flussfaktoren einwirken. Datenba- sis ist der erste Nationale Befra-
gungssurvey aus den Jahren 1984/
86. Dabei handelt es sich um eine schriftliche Befragung einer re- präsentativen Stichprobe der deutschen Wohnbevölkerung in den alten Bundesländern zum Thema „Leben und Gesundheit in Deutschland“. Für alle Befra- gungsteilnehmer der Geburtsko- horten 1914–1934 wurde 1998 ein Mortalitäts-Follow-up durchge- führt. Von den ursprünglich 3962 Teilnehmerinnen und Teilneh- mern konnte für 3519 Personen der Vitalstatus im Jahr 1998 fest- gestellt werden. Im Beobachtunsg- zeitraum sind 519 Männer und 251 Frauen verstorben. Die multi- variaten Analysen unter Verwen- dung des Cox-Regressions-Mo- dells ergaben, dass neben Alter und Geschlecht das Rauchverhal- ten, die subjektive Einschätzung des Gesundheitszustandes und die Anzahl chronischer Krankhei- ten als wichtigste Prädiktoren für die Mortalitätsentwicklung anzu- sehen sind. Zusätzlich ergaben sich signifikante relative Risiken hinsichtlich der Mortalität für so- ziale Tatbestände wie den Fami- lienstand und die Sozialschichtzu- gehörigkeit.
n Schlüsselwörter Mortalität – Medizinische, soziale,
verhaltensbezogene Faktoren – Kohortenstudie – Deutschland
n Summary The study goal was to analyze to what extent social factors contribute in addition to health-related characteristics to the mortality of the general popu- lation in Germany. Data are from the first National Health Survey carried out in the former Federal Republic of Germany in 1984/86.
This survey is based on a repre- sentative sample of the German population with the main focus on “Living Conditions and Health in Germany”. In 1998, a mortality follow-up was carried out for all study participants of the birth cohorts 1914–1934. Out of the 3962 study participants in 1984/
86, it was possible to ascertain the vital status for 3519 persons in 1998. During the oberservation period, 519 males and 251 fe- males died. Based on multivariate analyses using the Cox-regression approach, it was found that the strongest predictors for mortality were, besides age and sex, smok- ing behavior, perceived general health and the number of chronic diseases. Statistically significantly increased relative risks were ob- served in addition for social char- acteristics such as social class and family status.
n Key words Mortality –
medical, social, behavioral factors – cohort study – Germany
Einleitung
Der langfristige Trend der steigenden Lebenserwar- tung und des Rückgangs der altersstandardisierten Sterberaten für die Wohnbevölkerung in Deutsch- land ist durch die amtliche Statistik und die Gesund- heitsberichterstattung sehr gut dokumentiert (35).
Im Zeitraum von 1947–1987 erhöhte sich die mitt- lere Lebenserwartung bei Geburt in Deutschland bei den Männern von 57,7 auf 71,7 Jahre und bei den Frauen von 63,4 auf 78,0 Jahre. 1998 erreichte die mittlere Lebenserwartung bei den Männern 74,0 Jah- re und bei den Frauen 80,3 Jahre (39). Im gleichen Zeitraum ergab sich für Deutschland ein kontinuier- licher Rückgang der altersstandardisierten Mortali- tätsraten. Seit 1980 ist die altersstandardisierte Sterb- lichkeit bei beiden Geschlechtern um etwa ein Vier- tel zurückgegangen (35). Aktuelle Prognosen für die zukünftige Entwicklung der mittleren Lebenserwar- tung in Deutschland gehen davon aus, dass sich bei beiden Geschlechtern die mittlere Lebenserwartung bei Geburt bis zum Jahr 2020 um weitere zwei Jahre erhöhen wird (9).
Ein kontinuierlicher Anstieg der Lebenserwartung ist dabei in Deutschland auch für die Bevölkerungs- gruppe der über 65-Jährigen zu verzeichnen. Im Zeit- raum 1990–1998 stieg die fernere mittlere Lebens- erwartung von Männern ab dem 65. Lebensjahr von 14,6 auf 15,3 Jahre. Die entsprechenden Werte für Frauen belaufen sich auf 17,6 und 19,0 Jahre (9). Be- merkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass seit 1972 die relative Zunahme der ferneren Lebenserwar- tung bei den über 65-Jährigen relativ stärker ausgefal- len ist als bei allen anderen Altersgruppen (6).
Auf Basis von Hochrechnungen des Statistischen Bundesamtes, basierend auf den Jahren 1996/98, wird davon ausgegangen, dass sich die mittlere fer- nere Lebenserwartung der über 60-Jährigen bis zum Jahr 2050 bei Männern um 2,7 Jahre und bei Frauen um 3,5 Jahre erhöhen wird.
Durch diese globale Betrachtungsweise der Sterb- lichkeitsentwicklung in Deutschland erhält man selbstverständlich noch keinerlei Hinweise dafür, wel- che Faktoren maßgeblich für diese Entwicklung ver- antwortlich gemacht werden können. Dafür sind weit- aus differenziertere Daten erforderlich, die jedoch im Rahmen der Routinen der deutschen Gesundheits- berichterstattung nicht zur Verfügung stehen.
Erste Anzeichen für mögliche Einflussfaktoren für die Sterblichkeitsentwicklung lassen sich aus den deutlich ausgeprägten regionalen Unterschieden für die mittlere Lebenserwartung und die altersstandar- disierten Raten für die Gesamtmortalität ableiten.
Für die mittlere Lebenserwartung ergeben sich für das Jahr 1995 die höchsten Werte für die Bundeslän- der Baden-Württemberg, Bayern und Hessen (Män-
ner: 74 Jahre, Frauen: 80 Jahre) und die niedrigsten Werte für die Bundesländer Mecklenburg-Vorpom- mern, Sachsen-Anhalt und Brandenburg (Männer:
70 Jahre, Frauen: 78 Jahre).
Diese ökologische Betrachtungsweise, bei der bei- spielsweise unterstellt wird, dass Bundesländer mit geringer Wirtschaftskraft und hohen Arbeitslosig- keitsraten eine erhöhte Gesamtmortalität aufweisen, ist allerdings methodisch angreifbar, weil Quer- schnittsstudien nur bedingt tauglich sind für die Aufdeckung von Ursache-Wirkungs-Zusammenhän- gen (36). Tatsächliche Fortschritte hinsichtlich der Fragestellung, welche Einflussfaktoren für die Sterb- lichkeitsentwicklung in Deutschland von Relevanz sind, lassen sich nur aus Längsschnittuntersuchun- gen ableiten.
Während inernational eine große Anzahl von Längsschnittstudien hierzu wichtige Befunde liefern konnten (1, 25, 27–30, 37), lagen für Deutschland bis Mitte der 90er Jahre zu dieser Fragestellung nur sehr spärliche Befunde vor. In den letzten Jahren sind in Deutschland allerdings aus vier unterschiedlichen Datenquellen mit einem Längsschnittdesign eine Rei- he von Resultaten hinsichtlich der Einflussfaktoren für die Sterblichkeitsentwicklung präsentiert worden.
Dabei handelt es sich um
ndas Sozio-ökonomische Panel seit 1984 (19, 21, 31, 34),
ndie MONICA Kohortenstudie Augsburg seit 1984 (13, 20, 33),
ndie Kohortenstudie einer Allgemeinen Ortskran- kenkasse (AOK) in Nordrhein-Westfalen seit 1987 (11), und
ndie Kohortenstudie der Gmünder Ersatzkasse (GEK) seit 1989 (16, 22).
Eine weitere deutsche Längsschnittstudie, die die Datenbasis für die vorliegende Auswertung darstellt, beruht auf dem Mortalitäts-Follow-up des Nationalen Befragungssurveys im Rahmen der Deutschen Herz- Kreislauf-Präventionsstudie aus den Jahren 1984 bis 1986. Der Follow-up bezieht sich auf den Zeitraum 1984–1998. Im Mittelpunkt der vorliegenden Analyse steht die Fragestellung, welche medizinischen, mate- riellen und verhaltensbezogenen Einflussfaktoren im Zusammenhang stehen mit der Sterblichkeitsent- wicklung der Bevölkerungsgruppe im Alter von 50–69 Jahren. Ein wesentliches Ziel der Analyse ist es somit, die multifaktoriellen Einflussfaktoren für das Sterblichkeitsrisiko, näher zu beleuchten, und den Versuch einer Quantifizierung der Bedeutung der unterschiedlichen Einflussgrößen vorzunehmen.
Daten und Methoden
Die Daten für den vorliegenden Mortalitäts-Follow- up wurden unter der Federführung des Bundesinsti- tutes für Bevölkerungsforschung (Wiesbaden) von I+G Gesundheitsforschung (München) im Jahr 1998 erhoben. Die Grundgesamtheit hierfür entstammt dem Nationalen Befragungssurvey aus den Jahren 1984 bis 1986. Dabei handelt es sich um eine schrift- liche Befragung (Thema: „Leben und Gesundheit in Deutschland“) einer repräsentativen Bevölkerungs- stichprobe in den alten Bundesländern, die im Rah- men der Deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie durchgeführt wurde (8, 24). Der nationale Befra- gungssurvey umfasste 25–69-jährige Personen deut- scher Nationalität. Für den Mortalität-Follow-up wurden nur die Geburtsjahrgänge 1914 bis 1952 berücksichtigt. Diese Personengruppe umfasste ins- gesamt 8474 Personen. Das methodische Vorgehen ist im Einzelnen an anderer Stelle genauer beschrie- ben worden (10). Da für die vorliegende Analyse in besonderem Maße gerontologische Fragestellungen aufgegriffen werden, erfolgt eine Beschränkung auf die Geburtsjahrgänge 1914 bis 1934 (N = 3962).
Studienvariablen
Maßgeblich für die Auswahl der folgenden Studien- variablen aus der Fülle der erhobenen Merkmale war – neben Kriterien wie Plausibilität, Vollständigkeit, Reliabilität und Validität – die Überlegung, dass die einzubeziehenden Variablen in einem ausgewogenen Verhältnis medizinische, soziologische und verhal- tensbezogene Tatbestände repräsentieren sollen. Es werden lediglich solche Merkmale einbezogen, für die es gesichert ist oder aber deutliche Hinweise da- hingehend existieren, dass sie im Zusammenhang mit dem Sterblichkeitsrisiko stehen.
Als unabhängige Merkmale für das Mortalitäts- risiko werden zunächst soziodemografische Variab- len (Alter, Geschlecht, Familienstand) und die Sozial- schichtzugehörigkeit berücksichtigt. Für die Indika- toren zum individuellen Gesundheitsverhalten wer- den die Rauchgewohnheiten, das Ausmaß des regel- mäßigen Alkoholkonsums und die sportliche Aktivi- tät herangezogen. Als medizinische Risikofaktoren werden der Bluthochdruck und das Übergewicht ein- bezogen. Für die Globalindikatoren für den Gesund- heitszustand werden sowohl die subjektive Einschät- zung des eigenen Gesundheitszustandes als auch das bisherige Auftreten chronischer Krankheiten verwen- det. Sämtliche oben aufgeführte Studienvariablen be- ruhen auf Selbstangaben der Untersuchungsteilneh-
mer und Teilnehmerinnen zum Zeitpunkt der Basis- untersuchung in den Jahren 1984 bis 1986.
Die einzelnen Studienvariablen werden folgender- maßen operationalisiert:
n Familienstand. Für das Merkmal Familienstand er- folgt eine Operationalisierung in die folgenden vier Kategorien: 1) verheiratet, mit Ehepartner zusam- menlebend 2) ledig 3) geschieden oder verheiratet, von Ehepartner getrennt lebend 4) verwitwet.
n Bildungsniveau. Für das Bildungsniveau wird unter Berücksichtigung der Angaben zur Schul- und Be- rufsausbildung eine Einteilung in die folgenden vier Kategorien vorgenommen: 1) hoch: höchster Schul- abschluss: Abitur/Fachhochschulreife oder höchste abgeschlossene Berufsausbildung: (Fach-)Hochschul- abschluss 2) mittel: höchste abgeschlossene Berufs- ausbildung: Fachschule oder Beamtenausbildung 3) niedrig: höchster Schulabschluss: Realschule oder höchste abgeschlossene Berufsausbildung: gewerb- liche, kaufmännische oder sonstige Lehre 4) sehr niedrig: ohne Schulabschluss oder Hauptschul- abschluss und keine abgeschlossene Berufsausbil- dung.
n Beruflicher Status. Der Indikator „Beruflicher Sta- tus“ bezieht sich auf die gegenwärtige Berufstätig- keit. Sofern der Befragte nicht mehr berufstätig ist, bezieht er sich auf die letzte Berufstätigkeit. Es wird eine Klassifikation in die folgenden vier Kategorien vorgenommen: 1) sehr hoch: Angestellte mit hoch- qualifizierter Tätigkeit oder umfassenden Führungs- aufgaben, Beamte im höheren Dienst, Selbständige, freie Berufe 2) hoch: qualifizierte Angestellte, Beam- te im gehobenen Dienst 3) mittel: Angestellte mit einfacher Tätigkeit, Facharbeiter, Beamte im mitt- leren Dienst 4) niedrig: ungelernte und angelernte Arbeiter, Beamte im einfachen Dienst.
n Einkommen. Das in der Untersuchung abgefragte monatliche Haushaltsnettoeinkommen wird unter Berücksichtigung der Anzahl und des Alters der im Haushalt lebenden Personen umgerechnet in das für derartige Analysen gebräuchliche sogenannte Äqui- valenzeinkommen (12) und in folgende vier Einkom- mensklassen gruppiert: 1) hoch: Äquivalenzeinkom- men: über 2300 DM 2) mittel: Äquivalenzeinkom- men: 1601–2300 DM 3) niedrig: Äquivalenzeinkom- men: 1101–1600 DM 4) sehr niedrig: Äquivalenzein- kommen bis 1100 DM.
n Sozialschichtindex. Basierend auf den Informatio- nen zur Schul- und Berufsausbildung, zum berufli- chen Status und zum Äquivalenzeinkommen wird ein additiver Sozialschichtindex konstruiert (14), der
eine Einteilung in die folgenden fünf Sozialschichten ermöglicht: 1) Oberschicht 2) obere Mittelschicht 3) Mittelschicht 4) untere Mittelschicht 5) Unterschicht.
Die Sozialschichtzugehörigkeit konnte bei fehlen- den Angaben für einzelne Dimensionen des Index durch Imputing für die Gesamtheit der 7240 Unter- suchungsteilnehmer bestimmt werden.
n Rauchverhalten. Hinsichtlich des Rauchverhaltens wird folgende Operationalisierung vorgenommen: 1) Nie-Raucher 2) Ex-Raucher 3) derzeitiger Raucher, weniger als 20 Zigaretten pro Tag 4) derzeitiger Rau- cher, 20 und mehr Zigaretten pro Tag.
n Sportliche Aktivität.Im Hinblick auf die sportliche Aktivität wird folgende Frage herangezogen: „Wie oft betreiben Sie Sport?“. Die Einteilung erfolgt in vier Gruppen: 1) keine sportliche Betätigung 2) we- niger als 1 Stunde Sport pro Woche 3) regelmäßig 1 bis 2 Stunden Sport pro Woche 4) regelmäßig mehr als 2 Stunden Sport pro Woche.
n Alkoholkonsum. Hinsichtlich des Alkoholkonsums werden die Angaben zur Häufigkeit des Konsums von Bier, Wein/Sekt und hochprozentigen alkoholi- schen Getränken herangezogen. Diese Informationen werden verdichtet zu einer Klassifikation in ins- gesamt vier Alkoholkonsumgruppen: 1) kein regel- mäßiger Alkoholkonsum 2) geringer Alkoholkonsum 3) hoher Alkoholkonsum 4) sehr hoher Alkoholkon- sum.
n Bluthochdruck. Die Informationen zum Blutdruck basieren auf den Selbstangaben der Befragten zur Fra- ge nach der Existenz eines niedrigen oder eines hohen Blutdrucks sowie nach der regelmäßigen Einnahme von Antihypertensiva. Es wird folgende Einteilung vorgenommen: 1) niedriger Blutdruck (Selbstangabe) 2) hoher Blutdruck (Selbstangabe, oder regelmäßige Einnahme von Antihypertensiva 3) normaler Blut- druck (weder niedriger noch hoher Blutdruck).
n Übergewicht.Die Klassifizierung des Übergewichts unter Verwendung des Body-Mass-Index (BMI = Ge- wicht in kg/Körpergröße in m2) basiert auf den Selbstangaben zur Körpergröße und zum Körper- gewicht. In Anlehnung an Empfehlungen von Bray (3) erfolgt eine Klassifizierung des relativen Körper- gewichts in die folgenden vier Gewichtsklassen:
1) kein Übergewicht (BMI < 24,00) 2) leichtes Über- gewicht (BMI: 24,00–26,99) 3) mittleres Übergewicht (BMI: 27,00–29,99) 4) starkes Übergewicht (BMI:
> = 30,00).
n Subjektive Einschätzung des Gesundheitszustandes.
Die subjektive Einschätzung des Gesundheitszustan-
des hat sich in einer Vielzahl internationaler Studien als sehr robuster Indikator für die Gesundheitsmes- sung und als valider und reliabler Prädiktor für die Mortalitätsentwicklung von Populationen erwiesen (7, 17, 26). Die exakte Frageformulierung für die vorliegende Untersuchung lautet: „Wie würden Sie Ihren gegenwärtigen Gesundheitszustand einschät- zen?“. Für die Auswertung wird eine Einteilung in vier Kategorien vorgenommen: 1) sehr gut oder gut 2) zufriedenstellend 3) weniger gut 4) schlecht.
n Chronische Krankheiten. Von den insgesamt 34 Krankheiten, die im Fragebogen der Basisunter- suchung enthalten sind, werden für die vorliegende Auswertung lediglich die folgenden fünf chronischen Krankheiten herangezogen, bei denen davon aus- zugehen ist, dass sie in einem engen Zusammenhang mit der Mortalitätsentwicklung stehen: Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes mellitus, Leberverhärtung/Le- berzirrhose, Krebskrankheiten. Es erfolgte eine Ein- teilung in drei Gruppen: 1) keine chronische Krank- heit 2) eine chronische Krankheit 3) mehr als eine chronische Krankheit.
Analysemethoden
Für die Häufigkeitsverteilungen und die bivariaten Zusammenhangsanalysen kommen die statistischen Standardverfahren unter Benutzung des Programm- pakets SAS (Statistical Analysis System) (32) zur An- wendung. Für die Längsschnittanalysen wird das Programmpaket TDA (Transitional Data Analysis) (2) verwendet. Im Rahmen der Längsschnittanalyse werden die Survivaldaten mittels der Methode nach Kaplan-Meier (18) für verschiedene Subgruppen be- stimmt und grafisch dargestellt. Außerdem werden Überlebenskurven auf Basis des Lebensalters präsen- tiert. Dabei wird auf statistische Signifikanztests ver- zichtet. Diese bleiben den umfassenderen multivaria- ten Analysen vorbehalten. Für diese multivariaten Analysen wird das Cox-Regression-Model zur Be- stimmung proportionaler Risiken (Hazards) heran- gezogen.
Ergebnisse
n AusfallanalyseVon den insgesamt 3962 Personen, die an der Basis- befragung 1984/86 teilgenommen haben, konnte im Rahmen des Mortalitäts-Follow-up für 443 Personen (11,2%) der Vitalstatus nicht festgestellt werden
(Tab. 1). Der Anteil der Ausfälle liegt bei den Frauen mit 13,3% etwas höher als bei den Männern, die ei- ne Ausfallrate von 9,1% verzeichnen. Bei den Män- nern ergibt sich die höchste Ausfallrate bei den 55- bis 59-Jährigen (11,0%), und bei den Frauen findet sich die höchste Ausfallrate für die 50- bis 54-Jähri- gen (15,3%).
Der Vergleich zentraler Studienvariablen der Basis- befragung 1984/86 für Personen mit bzw. ohne Be- stimmung des Vitalstatus im Jahr 1998 zeigt bei bei- den Geschlechtern sehr ähnliche Resultate (Tab. 2).
Statistisch signifikante Unterschiede ergeben sich al- lerdings für den Familienstand. Der Anteil geschiede- ner Personen ist bei den Ausfällen für Männer (8,2%
Geschiedene) und für Frauen (8,5% Geschiedene) be- trächtlich höher als bei den Personen mit Bestimmung des Vitalstatus. Hinsichtlich der Sozialschichtzugehö- rigkeit besteht ein statistisch signifikanter Unterschied für die Frauen der sozialen Unterschicht, die höhere Ausfallraten zu verzeichnen haben.
Für die Krankheitsgruppen Herzinfarkt, Schlag- anfall, Krebserkrankungen und Diabetes mellitus er- gaben sich bei vorab erstellten Analysen deutliche höhere Prävalenzen für die Gruppe der im Zeitraum 1984–1998 verstorbenen Personen. Deshalb werden diese Krankheitsgruppen in Tabelle 2 zusätzlich be- rücksichtigt. Unter den genannten Krankheiten zeigt sich nur bei den Krebserkrankungen für Frauen ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Per- sonen mit und ohne Feststellung des Vitalstatus. Ins- gesamt kann somit festgehalten werden, dass hin- sichtlich gesundheitlicher und sozialschichtspezi- fischer Merkmale kein Selektionsbias („lost-to-fol- low-up“) zu verzeichnen ist. Die höheren Raten Ge-
Tab. 1 Personen mit Ermittlung des Vitalstatus und Ausfälle nach Alter und Geschlecht, N = 3962
Insgesamt Mit Vital- status
Ausfälle Ausfälle in % Männer
50–54 Jahre 624 566 58 9,3
55–59 Jahre 573 510 63 11,0
60–64 Jahre 467 436 31 6,6
65–69 Jahre 340 309 31 9,1
Insgesamt 2004 1821 183 9,1
Frauen
50–54 Jahre 535 453 82 15,3
55–59 Jahre 556 487 69 12,4
60–64 Jahre 541 474 67 12,4
65–69 Jahre 326 284 42 12,9
Insgesamt 1958 1698 260 13,3
Insgesamt 3962 3519 443 11,2
Tab. 2 Vergleich zentraler Studien- variablen für Personen mit und ohne Feststellung des Vitalstatus (N = 3962), Angaben in %
Männer Frauen
Mit Vital- status (N = 1821)
Ausfälle (N = 183)
Signifikanz Mit Vital- status (N = 1698)
Ausfälle (N = 260)
Signifikanz
Variable Familienstand Verheiratet Geschieden
89,7 3,2
82,0 8,2
p <0,01 p <0,001
70,0 5,6
64,6
8,5 p < 0,001 Sozialschicht
Oberschicht Mittelschicht Unterschicht
18,9 24,0 15,1
14,8 25,1 15,3
11,1 19,2 20,7
8,5 19,2
27,3 p < 0,05 Gesundheitszustand
Gut/sehr gut Schlecht
31,1 3,7
32,8 3,8
25,3 4,8
23,1 5,4 Rauchen
Nie-Raucher Raucher
19,1 37,1
18,0 39,9
70,2 14,1
73,5 12,3 Krankheiten
Herzinfarkt Schlaganfall Krebs
Diabetes mellitus Eine und mehr dieser
Krankheiten
8,4 3,0 2,4 8,7 17,4
7,7 2,7 2,7 12,0 18,1
3,4 1,8 5,8 6,5 13,9
4,6 1,5 2,7 8,9 15,8
p < 0,05
schiedener unter den Ausfällen verweisen allerdings auf einen gewissen Verzerrungseffekt.
n Mortalitätsentwicklung 1984–1998
Von den insgesamt 3519 Personen der Unter- suchungsgruppe sind im Beobachtungszeitraum ins- gesamt 770 Personen verstorben. Die Mortalitätsrate der Männer ist dabei mit 28,5% deutlich höher als die der Frauen mit 14,8% (Tab. 3). Sehr deutlich werden die ausgeprägten geschlechtsspezifischen Un- terschiede in der Mortalitätsentwicklung durch die in Abbildung 1 dokumentierten Überlebenskurven veranschaulicht. Hier zeigt sich eine sehr niedrige Überlebensrate für die 60- bis 69-jährigen Männer, eine mittlere Überlebensrate sowohl für die jüngere männliche Personengruppe (50- bis 59-Jährige) und die ältere weibliche Personengruppe (60- bis 69-Jäh- rige), und eine hohe Überlebensrate für die Frauen im Alter von 50–59 Jahren. In etwa verzeichen Frau- en somit erst 10 Jahre später die Mortalitätsentwick- lung der Männer. Die Überlebenskurven bezogen auf das Lebensalter (Abb. 2) zeigen analog erhebliche Differenzen zuungunsten der Männer. Die mittlere fernere Lebenserwartung der untersuchten 50-jähri- gen Männer beträgt 29,5 Jahre. Für Frauen lässt sich dieser Wert auf Grund der besseren Überlebenschan- cen im Zeitraum 1984–1998 nicht bestimmen.
n Multivariate Analyse. In Tabelle 4 werden die Re- sultate von sechs Modellen zur Bestimmung des Ein- flusses der unabhängigen Studienvariablen auf die Mortalitätentwicklung der Gesamtgruppe der 3519 Personen der Untersuchungsgruppe wiedergegeben.
In allen Modellen zeigen sich die erwarteten statis- tisch signifikanten Effekte für das Lebensalter und die Geschlechtszugehörigkeit. In Modell 2 werden neben Alter und Geschlecht lediglich die Sozial- schichtmerkmale und der Familienstand berücksich-
Tab. 3 Mortalitätsentwicklung 1984–1998 nach Alter und Geschlecht Insgesamt Verstorbene
N %
Männer
50–54 Jahre 566 97 17,2
55–59 Jahre 510 121 23,7
60–64 Jahre 436 152 34,9
65–69 Jahre 309 149 48,2
Insgesamt 1821 519 28,5
Frauen
50–54 Jahre 453 20 4,4
55–59 Jahre 487 58 11,9
60–64 Jahre 474 91 19,2
65–69 Jahre 284 82 28,9
Insgesamt 1698 251 14,8
Insgesamt 3519 770 21,9
Abb. 1 Überlebenskurven nach Alter und Geschlecht Abb. 2 Überlebenskurven nach Geschlecht
tigt. Dabei ergeben sich im Vergleich zur Referenz- gruppe der Oberschicht für die anderen vier Sozial- schichten signifikant erhöhte Relative Risiken. Hin- sichtlich des Familienstandes erzielen die Geschiede- nen/getrennt Lebenden ein signifikant erhöhtes Mor- taltätsrisiko im Vergleich zu den Verheirateten. In Modell 3 werden neben Alter und Geschlecht Merk- male des individuellen Gesundheitsverhalten und medizinische Risikofaktoren einbezogen. Dabei erge- ben sich mit Ausnahme für das Übergewicht jeweils
statistisch signifikant erhöhte Relative Risiken (star- kes Rauchen RR = 2,71, p < 0,001; hoher Blutdruck RR = 1,75, p < 0,001; keine sportliche Aktivität RR = 1,32, p < 0,001; sehr hoher Alkoholkonsum RR = 1,42, p < 0,001). Auch für die in Modell 4 und Modell 5 aufgenommenen Merkmale der subjektiven Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes und das Vorliegen chronischer Krankheiten finden sich jeweils statistisch signifikante Relative Risiken für die Mortalitätsentwicklung.
Tab. 4 Relative Risiken für die Mortalitätsentwicklung 1984–1998. Cox-Regression, Relative Risiken. Männer und Frauen, 50–69 Jahre, N = 3519, davon 770 Ver- storbene
Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4 Modell 5 Modell 6
Alter (in Jahren) 1,10c 1,10c 1,09c 1,09c 1,09c 1,09c
Geschlecht (0 = Frauen, 1 = Männer) 0,45c 0,41c 0,56c 0,49c 0,47c 0,55c
Sozialschicht1
Obere Mittelschicht 1,39b 1,23
Mittelschicht 1,85c 1,51b
Untere Mittelschicht 1,84c 1,46a
Unterschicht 1,95c 1,43a
Familienstand2
Ledig 0,86 0,85
Geschieden/getrennt 1,57b 1,36a
Verwitwet 1,21 1,07
Rauchverhalten3
Exraucher 1,48c 1,35a
Raucher (<20 Zig./Tag) 2,09c 1,97c
Raucher (20+ Zig./Tag) 2,73c 2,61c
Blutdruck4
Normal 1,16 1,27
Hoch 1,75c 1,57c
Übergewicht5
Leicht 0,89 0,90
Mittel 1,00 1,03
Stark 1,04 1,00
Sportliche Aktivität6
Mittel 0,86 0,94
Gering 0,84 0,90
Keine 1,32c 1,13
Alkoholkonsum7
Gering 0,82 0,88
Hoch 0,85 0,87
Sehr hoch 1,42b 1,31a
Subjektive Gesundheitseinschätzung8
Zufriedenstellend 1,34b 1,17
Weniger gut 1,86c 1,52
Schlecht 3,64c 2,46c
Anzahl Krankheiten9
Eine 2,05c 1,71c
Mehr als eine 3,05c 2,16c
Log-Likelihood 5999 5975 5922 5935 5948 5852
1Referenzkategorie (RK): Oberschicht;2RK: verheiratet und mit Ehepartner zusammen lebend; 3RK: Nieraucher; 4RK: niedriger Blutdruck; 5RK: kein Überge- wicht;6RK: hohe regelmäßige sportliche Aktivität;7RK: kein regelmäßiger Alkoholkonsum;8RK: guter oder sehr guter Gesundheitszustand;9RK: keine chro- nischen Krankheiten
ap < 0,05;bp < 0,01;cp < 0,001
Bei der im Modell 6 vorgenommen gleichzeitigen Berücksichtigung aller genannten Merkmale ist zu beobachten, dass im Vergleich zu den Resultaten in den Modellen 2 bis 5 die Relativen Risiken für die einzelnen Merkmale geringer ausfallen. Bis auf eine Ausnahme (keine sportliche Aktivität) werden für die untersuchten Merkmale aber weiterhin statistisch signifikante Relative Risiken registriert.
Um abschätzen zu können, ob relevante alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede hinsichtlich der in Tabelle 4 berichteten Ergebnisse existieren, er- folgt in Tabelle 5 eine Stratifizerung nach Geschlecht und 10-Jahres-Altersgruppen. Dabei finden sich eini- ge Abweichungen im Vergleich zur Gesamtpopula- tion. Auf Grund der reduzierten Fallzahlen erfüllen viele Relative Risiken nicht mehr das Kriterium der
Tab. 5 Relative Risiken für die Mortalitätsentwicklung 1984–1998. Cox-Regression, Relative Risiken Männer
insgesamt N = 1821
Männer 50–59 Jahre N = 1076
Männer 60–69 Jahre N = 745
Frauen insgesamt N = 1698
Frauen 50–59 Jahre N = 940
Frauen 60–69 Jahre N = 758
Alter (in Jahren) 1,08c 1,09c 1,08c 1,11c 1,17c 1,11c
Sozialschicht1
Obere Mittelschicht 1,21 0,93 1,44 1,38 1,94 1,17
Mittelschicht 1,34a 1,44 1,31 2,17a 2,34 2,06a
Untere Mittelschicht 1,38a 1,25 1,48 1,63 1,40 1,76
Unterschicht 1,51b 1,30 1,67a 1,40 2,11 1,09
Familienstand2
Ledig 0,57a 0,76 0,48 1,33 1,28 1,45
Geschieden/getrennt 1,33 1,29 1,44 1,60a 0,71 1,94a
Verwitwet 1,33 0,95 1,53 0,93 0,99 0,99
Rauchverhalten3
Exraucher 1,65b 1,32 1,92b 1,05 1,68 0,96
Raucher (<20 Zig./Tag) 2,32c 2,21c 2,49c 1,79b 2,27a 1,83c
Raucher (20+ Zig./Tag) 3,00c 2,80c 2,80c 2,70b 5,05c 2,41b
Blutdruck4
Normal 1,08 1,17 0,99 1,55a 0,95 2,10a
Hoch 1,32a 1,59a 1,13 1,92c 1,66 2,10a
Übergewicht5
Leicht 0,88 0,94 0,85 0,96 0,97 0,96
Mittel 1,00 1,01 1,02 1,12 1,33 1,01
Stark 1,03 0,98 1,04 0,90 0,88 0,97
Sportliche Aktivität6
Mittel 0,92 0,80 1,00 1,05 1,70 1,05
Gering 0,85 1,00 0,76 1,00 1,57 1,08
Keine 1,16 1,19 1,17 1,06 2,62 0,96
Alkoholkonsum7
Gering 0,90 0,96 0,88 0,85 1,03 0,82
Hoch 0,89 0,89 0,85 1,06 0,43 1,67
Sehr hoch 1,28 1,19 1,37 1,07 2,00 0,70
Subjektive Gesundheitseinschätzung8
Zufriedenstellend 1,29a 1,12 1,49a 0,88 0,83 0,92
Weniger gut 1,61c 1,30 1,89c 1,30 1,14 1,43
Schlecht 3,13c 1,79b 4,51c 1,68 3,09c 1,59
Anzahl Krankheiten9
Eine 1,67c 2,42c 1,40b 1,98c 4,00c 1,55a
Mehr als eine 1,70c 2,13c 1,46 3,92c 2,38a 4,35c
Anzahl Verstorbene Log-Likelihood
519 3635
218 1429
301 1842
251 1711
78 481
173 1052
1Referenzkategorie (RK): Oberschicht;2RK: verheiratet und mit Ehepartner zusammen lebend; 3RK: Nieraucher; 4RK: niedriger Blutdruck; 5RK: kein Überge- wicht;6RK: hohe regelmäßige sportliche Aktivität;7RK: kein regelmäßiger Alkoholkonsum;8RK: guter oder sehr guter Gesundheitszustand;9RK: keine chro- nischen Krankheiten
ap < 0,05;bp < 0,01;cp < 0,001
statistischen Signifikanz. Die stabilsten Resultate zei- gen sich insgesamt für das Rauchverhalten. In allen sechs Analysegruppen ergeben sich im Vergleich zu den Nierauchern und Nieraucherinnen signifikant erhöhte Relative Risiken für die Sterblichkeit für Per- sonen, die zum Zeitpunkt der Basisuntersuchung ge- raucht haben. Durchgängig weisen stark Rauchende (20 + Zigaretten pro Tag) ein größeres Mortalitäts- risiko auf als Personen, die angaben, weniger als 20 Zigaretten pro Tag zu rauchen.
Auf Grund des starken Effekts des Rauchverhal- tens für die Mortalitätsentwicklung werden in Abbil- dung 3 exemplarisch für die Männer die Überlebens- kurven differenziert nach dem Rauchstatus darge- stellt. Dabei zeigt sich ein sehr ausgeprägter Effekt der Intensität des Rauchens für die Mortalitätsent- wicklung. 50-jährige Nieraucher weisen im Zeitraum 1984–1998 eine mittlere fernere Lebenserwartung von mehr als 33 Jahren auf. Im Vergleich dazu be- trägt die mittlere fernere Lebenserwartung von Ex- rauchern 31,3 Jahre und von Wenigrauchern 28,1 Jahre. Im Vergleich zu den Nierauchern ergibt sich für stark Rauchende bei den 50-jährigen Männern eine um etwa 10 Jahre verkürzte mittlere fernere Le- benserwartung.
Aus Abbildung 4 wird ersichtlich, dass bei den Männern der Effekt des Rauchverhaltens eine größe- re Bedeutung für die Mortalitätsentwicklung besitzt als das Lebensalter. Jüngere Raucher (50–59 Jahre)
verzeichnen eine geringere Überlebensrate (67%) als Nichtraucher im Alter von 60–69 Jahren (71%). Bei den Frauen dagegen wird die Mortalitätsentwicklung in stärkerem Maße vom Lebensalter als vom Rauch- verhalten beeinflusst (keine Grafik). Der Hauptgrund für diese unterschiedlichen geschlechtspezifischen Resultate besteht darin, dass der Anteil der stark Rauchenden bei den Frauen deutlich geringer ist als bei den Männern.
In den Abbildungen 5 und 6 wird der gemein- same Effekt von Rauchen und Sozialschichtzugehö- rigkeit auf die Mortalitätsentwicklung der Männer dargestellt. Die höchsten Überlebensraten ergeben sich für nierauchende Männer aus der Oberschicht.
Hier ist bei den 60- bis 69-Jährigen eine Überlebens- rate von 87% und bei den 50- bis 59-Jährigen eine Überlebensrate von 93% zu verzeichnen. Bei den äl- teren Männern ist der Effekt der Schichtzugehörig- keit bedeutsamer für die Sterblichkeitsentwicklung als das Rauchverhalten. Bei den jüngeren Männern hängt die Sterblichkeitsentwicklung dagegen ganz entscheidend vom Rauchverhalten ab.
Mittels der Abbildungen 7 und 8 werden die Über- lebenskurven nach dem Lebensalter für beide Ge- schlechter bezogen auf drei Personengruppen mit un- terschiedlicher Risikokumulation dargestellt. Eine ho- he Risikokumulation bedeutet dabei, dass zwei bis vier der folgenden Merkmale zutreffen: Angehörige/An- gehöriger der Unterschicht oder der unteren Mittel-
Abb. 3 Überlebenskurven und Rauchverhalten, Männer Abb. 4 Überlebenskurven und Rauchverhalten, Männer
Abb. 5 Überlebenskurven und Rauchverhalten und Sozialschicht: Männer 60–69 Jahre
Abb. 6 Überlebenskurven, Rauchverhalten und Sozialschicht: Männer 50–59 Jahre
Abb. 7 Überlebenskurven und Risikokumulation, Männer
Abb. 8 Überlebenskurven und Risikokumulation, Frauen
schicht, nicht verheiratet, Raucherin/Raucher und subjektiver Gesundheitszustand weniger gut oder schlecht. Eine niedrige Risikokumulation besteht beim Vorliegen von drei oder vier der folgenden Merkmale: Angehörige/Angehöriger der Oberschicht oder der oberen Mittelschicht, verheiratet, Nierauche- rin/Nieraucher und subjektiver Gesundheitszustand gut oder sehr gut. Alle anderen Risikokumulationen werden als mittleres Risiko eingestuft. Während sich bei den Frauen erst ab etwa dem 70. Lebensjahr deut- liche Sterblichkeitsunterschiede bezogen auf die Risi- kokumulation ergeben, lassen sich bei den Männern hierzu bereits ab dem 60. Lebensjahre relevante Diffe- renzen in den Überlebensraten beobachten. Bei Män- nern im Alter von mehr als 80 Jahren sind die Über- lebensraten bei Personen mit hoher Risikokumulation um etwa das Dreifache höher als bei gleichaltrigen Männern mit geringer Risikokumulation.
Diskussion
Als wichtigstes Resultat der vorliegenden Längs- schnittanalyse bleibt festzuhalten, dass hinsichtlich der Mortalitätsentwicklung von 50- bis 69-jährigen Personen in Westdeutschland für den Beobachtungs- zeitraum von 1984–1998 eine Reihe von bedeut- samen Einflussfaktoren identifiziert werden konnten.
Hervorzuheben ist zunächst das generell um etwa das Zweifache erhöhte Mortalitätsrisiko der Männer gegenüber den Frauen. Dieses Resultat unterstreicht die Bedeutung des Genderansatzes in der Gesund- heitsforschung und sollte vor dem Hintergrund der im Vergleich zur „Frauengesundheitsforschung“ (5) in Deutschland kaum existenten „Männergesund- heitsforschung“ (4) nachdenklich stimmen.
Sehr deutlich zu Tage getreten ist in der Analyse außerdem bei beiden Geschlechtern der Zusammen- hang zwischen dem Rauchverhalten und dem Sterb- lichkeitsgeschehen. Das Sterblichkeitsrisiko starker Raucherinnen und Raucher ist um etwa das Dreifa- che höher als der Nieraucherinnen und Nieraucher.
Bedeutsam ist hier auch, dass Personen, die das Rauchen aufgegeben haben, ein deutlich niedrigeres Sterblichkeitsrisiko haben als Personen, die bei der Basisbefragung angegeben haben, dass sie gegenwär- tig rauchen.
Von den weiteren gesundheitsbezogenen Risiko- faktoren ließen sich bei beiden Geschlechtern ledig- lich für den Bluthochdruck statistisch signifikante Effekte für die Sterblichkeitsentwicklung nachweisen.
Übergewicht, keine regelmäßige sportliche Aktivität und hoher Alkoholkonsum tragen dagegen nicht zu einer Sterblichkeitserhöhung bei, wenn gleichzeitig für die anderen Covariablen kontrolliert wird.
Als weitere bedeutsame Prädiktoren für die Sterb- lichkeitsentwicklung wurden bei der vorliegenden Längsschnittanalyse die subjektive Einschätzung des Gesundheitszustandes und die von den Befragten be- richtete Anzahl jemals aufgetretener chronischer Krankheiten identifiziert.
Insbesondere auf Grund des langen Zeitraums zwischen der Basisbefragung (1984–1986) und der Erstellung des Mortalitäts-Follow-up im Jahr 1998 ohne zwischenzeitliche weitere Befragungen oder ei- nes wie auch immer gearteten Monitorings der Pro- banden der Basisbefragung stellt sich die Frage nach möglichen methodischen Problemen der Studie, die zu einer Verzerrung der Studienergebnisse beigetra- gen haben könnten. Wegen der geringen Ausfallrate hinsichtlich des Vitalstatus (11,3%) und der im Rah- men der vorgenommenen Ausfallanalyse nur gering- fügigen Differenzen für wichtige Studienvariablen zwischen Personen mit und ohne Bestimmung des Vitalstatus ist ein nennenswerter Bias hinsichtlich der Ergebnisse bedingt durch diese Ausfälle nicht zu erwarten. Die beobachtete höhere Rate Geschiedener unter den Ausfällen lässt allerdings vermuten, dass der tatsächliche Effekt des Status „geschieden/ge- trennt lebend“ für das Sterberisiko ausgeprägter ist als der durch die Analyse ermittelte.
Ein gravierender Einwand hinsichtlich der Gültig- keit der Studienresultate zielt darauf ab, dass die un- abhängigen Merkmale nur genau einmal im Rahmen der Basiserhebung ermittelt wurden, und diese Infor- mationen ausschließlich auf den Eigenangaben der Befragten beruhen. Hinsichtlich der medizinischen und physiologischen Parameter (Blutdruck, Überge- wicht, Existenz chronischer Krankheiten) lagen we- der tatsächliche Messungen noch von Ärzten erhobe- ne medizinische Befunde vor. Der Effekt der medizi- nischen Parameter dürfte daher im Rahmen dieser Studie eher unterschätzt worden sein.
Die Tatsache, dass die Studienmerkmale nur ein- mal erhoben wurden, ist insbesondere für sehr zeit- variante Merkmale von Bedeutung. Durch mehrmali- ge Messungen der Studienvariablen – etwa im Ab- stand von fünf Jahren – hätte sich die Präzision der Bestimmung der Merkmale selbstverständlich er- höht. Die vorgenommene einmalige Messung führt daher dazu, dass der Effekt der verschiedene Merk- male für die Mortalitätsentwicklung auf Grund der suboptimalem Messung eher unterschätzt wird. So werden beispielsweise starke Raucher zum Zeitpunkt der Basisuntersuchung, die in den folgenden drei Jahren das Rauchen eingestellt haben, weiter als Raucher geführt, obwohl nachgewiesener Maßen das Mortalitätsrisiko von Exrauchern gegenüber gegen- wärtigen Rauchern kontinuierlich abnimmt.
Ein weiteres Problem stellt die Wechselwirkung zwischen Merkmalen des Gesundheitsverhaltens und
krankheitsbezogener Merkmale dar, die bedingt durch die einmalige Messung der Studienvariablen nicht adäquat berücksichtigt werden kann. So ist beispielsweise damit zu rechnen, dass die sportliche Aktivität bereits chronisch Kranker auf Grund deren gesundheitlichen Einschränkungen geringer ausfällt als die gesunder Personen. Im Rahmen anderer Aus- wertungen mit dem gleichen Datenmaterial konnte allerdings nachgewiesen werden, dass derartige Probleme hinsichtlich der Effekte der verschiedenen Studienvariablen für die Mortalitätsentwicklung nur eine untergeordnete Rolle spielen. Es konnte nämlich gezeigt werden, dass sich die Ergebnisse für alle Un- tersuchungsteilnehmer und für Untersuchungsteil- nehmer ohne chronische Krankheiten zum Zeitpunkt der Basisbefragung nur geringfügig unterscheiden (15).
Hinsichtlich der Ergebnisse für Männer und Frau- en finden sich einige markante Unterschiede. Diese sind allerdings teilweise darauf zurückzuführen, dass die statistische Power für die Frauen auf Grund der weitaus geringeren Anzahl weiblicher Verstorbener deutlich geringer ausfällt als bei den Männern. Wäh- rend bei den Männern Ledige im Vergleich zu Ver- heirateten ein signifikant erniedrigtes Mortalitätsrisi- ko aufweisen, zeigt sich bei den Frauen für Ledige eine leicht erhöhtes Mortalitätsrisiko. Hinsichtlich des Einflusses der Sozialschichtzugehörigkeit auf die Sterblichkeitsentwicklung ergeben sich für Männer hypothesenkonform die höchsten Mortalitätsraten für die beiden niedrigsten Sozialschichten, während bei den Frauen Angehörige der Mittelschicht die höchsten Mortalitätsraten erzielen. Letzterer Befund deutet darauf hin, dass die vorgenommene Sozial- schichtmessung bei Frauen im Alter von 50–69 Jah- ren möglicherweise mit größeren Problemen behaftet ist als bei den Männern.
Im Vergleich zu anderen Studien aus Deutschland zu der gleichen Thematik (11, 16, 20, 21, 33, 38) kommt der vorliegenden Studie insofern eine beson- dere Bedeutung zu, weil es die einzige Studie ist, die sowohl repräsentativ für die deutsche Wohnbevölke-
rung in den alten Bundesländern anzusehen ist als auch in nennenswertem Maße medizinische Tat- bestände berücksicht. Die hier vorgelegten Resultate stimmen überwiegend mit den Resultaten anderer deutscher Studien hinsichtlich der Bedeutung der untersuchten Einflussfaktoren für die Sterblichkeits- entwicklung überein.
So traten bei dem Follow-up der MONICA-Studie Augsburg (20, 33) wie auch in der vorliegenden Stu- die bei den Männern neben dem Lebensalter in dem Gesamtmodell als hochsignifikante Prädiktoren für das Sterblichkeitsrisiko lediglich die Merkmale „star- ker Raucher“ und die „subjektive Einschätzung des Gesundheitszustandes“ zutage. Auch in der MONI- CA-Studie konnten keine eindeutigen Effekte für die sportliche Aktivität und das relative Körpergewicht hinsichtlich des Sterblichkeitsrisikos nachgewiesen werden.
In der vorliegenden Studie ergab sich hypothe- senkonform, dass Geschiedene insgesamt ein signifi- kant erhöhtes Mortalitätsrisiko aufweisen. Bei sepa- rater Analyse für Männer und Frauen zeigt sich jedoch, dass das Mortalitätsrisiko auf Grund des Familienstatus „geschieden“ bei Frauen höher ist als bei Männern. Damit lässt sich die wiederholt vertre- tene These, dass Männer in stärkerem Maße von der Ehe „profitieren“ als Frauen (23), nicht bestätigen.
Insgesamt ist die Bedeutung sozialer Risiken für die Mortalitätsentwicklung und die zukünftige Ent- wicklung der Lebenserwartung in Deutschland nicht zuletzt auch auf Grund der Dominanz naturwissen- schaftlich-medizinischer Modelle zum Sterblichkeits- geschehen noch sehr unzureichend untersucht. Wis- senschaftliche Fortschritte auf diesem Gebiet, die sich auch in praxisrelevante präventive Strategien umsetzen lassen, bedürfen daher vermehrt eines in- terdisziplinären Ansatzes.
n Danksagung Der Datensatz für die vorliegende Untersuchung wurde uns freundlicherweise vom Bundesinstitut für Bevölke- rungsforschung (Wiesbaden) zur Verfügung gestellt.
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