M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 46½½½½16. November 2001 AA3059
Weiterführende Diagnostik
Ergibt die Basisdiagnostik den drin- genden Verdacht auf ein hormonakti- ves oder hormoninaktives Hypophy- senadenom, sollte die weiterführende Diagnostik durch einen in der Be- handlung von Hypophysenkrankhei-
ten erfahrenen Endokrinologen erfol- gen. Die anschließende Entscheidung über das therapeutische Vorgehen sollte interdisziplinär zwischen Endo- krinologen und Neurochirurgen ge- troffen werden.
Stehen Symptome der raumfor- dernden Wirkung eines Adenoms im Vordergrund (Gesichtsfeldausfälle, Kopfschmerzen), muss umgehend ei- ne Zuweisung in ein spezialisiertes Zentrum erfolgen. Bei akut einsetzen- den, starken Kopfschmerzen muss an die Möglichkeit einer Tumor-Apople- xie gedacht werden. In diesem Fall ist wegen des Risikos einer Erblindung eine sofortige Einweisung erforder- lich.
Die weiterführende Diagnostik durch den Spezialisten bei Vorliegen
der Ergebnisse der Basisdiagnostik schließt unter anderem folgende Vor- gehensweisen ein:
❃ Eine Überprüfung der gesamten Hypophysenfunktion (GH: meist In- sulin-Hypoglykämie-Test oder Argi- nin-Test und IGF-I (17, 21); ACTH:
Insulin-Hypoglykämie-Test (8) oder Metopiron-Test; LH/FSH:
LHRH-Test, [LHRH, Frei- setzungshormon des Luteini- sierungshormons] Testoster- on/Estradiol; TSH: TRH- Test [TRH, Thyreotropin- freisetzungshormon], fT4).
❃ Beim Cushing Syndrom die differenzialdiagnostische Abklärung (hypophysär, ad- renal, ektopes ACTH-Syn- drom).
❃ Bei Hormon sezernie- renden Adenomen die ge- nauere Abklärung der Hor- monsekretion.
❃ Untersuchungen zu Fol- gekrankheiten (unter ande- rem kardiale Diagnostik, Ko- loskopie Schilddrüsensono- graphie bei der Akromega- lie; Osteoporose bei Prolak- tinom, M. Cushing, sekundä- re Gonadeninsuffizienz und andere).
Bei einer Hypophysener- krankung empfiehlt sich im- mer die frühzeitige Zusam- menarbeit mit einem auf die- sem Gebiet erfahrenen En- dokrinologen. Nach der Diagnosesi- cherung muss die weitere Betreuung des Patienten interdisziplinär zwi- schen Vertretern der Endokrinologie, Neurochirurgie und Strahlentherapie erfolgen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 3053–3059 [Heft 46]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dietrich Klingmüller Abteilung Endokrinologie
Institut für Klinische Biochemie Rheinische Friedrich-Wilhems-Universität Sigmund-Freud-Straße 25
53127 Bonn
E-Mail: d.klingmueller@uni-bonn.de Grafik 4
Diagnostisches Procedere bei einem Inzidentalom
Unklare Indikationsstellung
Im Jahre 1995 wurde in dieser Zeit- schrift von M. Reincke und B. Allolio ein Artikel veröffentlicht mit dem Titel:
„Die Kunst der Beschränkung in der Diagnostik und Therapie“ (1). Die Au- toren kamen – in verkürzter Form – zu dem Schluss, dass bei einer vergrößer- ten Nebenniere mit einem Durchmes- ser unter 5 cm und fehlendem Hinweis auf ein Tumorleiden, fehlenden klini- schen und laborchemischen Hinweisen auf hormonelle Aktivität und fehlender Wachstumstendenz innerhalb eines hal- ben Jahres keine weiteren diagnosti- schen und therapeutischen Maßnahmen zu ergreifen sind. Der Artikel von Jun- ginger et al. suggeriert – schon im Titel – dass auch bei klinisch erwiesenem hor- moninaktiven Inzidentalom von weni- ger als 5 cm Durchmesser eine Operati- on zu erwägen sei und dies unter Be- achtung der „Beantwortung der Frage, ob die endoskopische Adrenalektomie beim Inzidentalom die Entscheidung zur Operation erleichtert“.
Wenn aber nach den Vorstellungen von Allolio und Reincke, die meines Wissens allgemein anerkannt sind und die von Junginger et al. in ihrem Arti- kel zitiert werden, die Adrenalektomie
zu dem Beitrag
Das Inzidentalom der Nebenniere
Erleichtert eine neue Operationstechnik die Entscheidung zur Operation?
von
Priv.-Doz. Dr. med.
Achim Heintz Prof. Dr. med.
Theodor Junginger
Prof. Dr. med. Jürgen Beyer Priv.-Doz. Dr. med. Peter Kann Dr. med.
Cornelia Jaursch-Hancke Dr. med. Ulf Niemann in Heft 18/2001
DISKUSSION
meistens beim Inzidentalom nicht in- diziert ist, ergibt sich die Frage, ob die endoskopische Adrenalektomie beim Inzidentalom von weniger als 5 cm Durchmesser ethisch überhaupt zu rechtfertigen ist, unabhängig von even- tuell sinnlosen Kosten. Hier wird eine Therapie ohne Indikation propagiert.
Dadurch, dass die Autoren ihr Operati- onsverfahren am häufigsten beim Inzi- dentalom angewandt haben – und das sogar bei Größen bis 2 cm Durchmesser – haben sie sich meiner Meinung nach über geltende Vorstellungen der Me- dizin hinweggesetzt. Nun heben die Autoren darauf ab, dass beim Inzi- dentalom der Größe 3 bis 5 cm eine ge- wisse Grauzone der Operationsindika- tion bestehe. Die zum Beleg zitierten Arbeiten können die eventuelle Er- weiterung bezüglich der Operations- indikation auf einen Durchmesser ab 3 cm nicht anhand von Daten begrün- den, sondern nur durch Zitate von Mei- nungen anderer Autoren oder recht al- ten Originalarbeiten. Auch Junginger und Mitarbeiter geben nicht an, ob bei den von ihnen operierten Inzidentalo- men mit einer Größe von 3 bis 5 cm Gesichtspunkte aufgefallen sind, die ei- nen klaren Grund für eine Indikation einer Adrenalektomie kleinerer Inzi- dentalome ergeben oder ob nicht viel- mehr ihre Ergebnisse die Annahme der Sinnlosigkeit der Adrenalektomie bei hormoninaktiven Inzidentalomen von weniger als 5 cm Druchmesser unter- mauern.
Literatur
1.Reincke M, Allolio B: Das Nebenniereninzidentalom.
Die Kunst der Beschränkung in Diagnostik und The- rapie. Dt Ärztebl 1995; 92: A-764–770 [Heft 11].
Dr. med. Hans Joachim Schmeck-Lindenau Medizinische Klinik I
Zentralkrankenhaus Reinkenheide Postbrookstraße 103
27574 Bremerhaven
Schlusswort
Wir bedanken uns für den Kommen- tar, der es erlaubt auf den kritischen Punkt der Indikationsstellung bei In- zidentalomen mit einer Größe zwi- schen 3 und 5 cm einzugehen. Pro- spektiv randomisierte Studien zur
Verlaufsbeobachtung versus Operati- on bei Inzidentalomen dieser Größe fehlen. Das zentrale Argument für ei- ne Verlaufsbeobachtung ist die Leta- lität der konventionellen Operation von einem Prozent (3). Andererseits kann an spezialisierten Zentren der Eingriff ohne Letalität und mit gerin- ger Morbidität – insbesondere beim endoskopischen Vorgehen – durchge- führt werden, wodurch Nebennieren- karzinome in einem prognostisch gün- stigen Stadium operiert werden und dem Patienten längerfristige Verlaufs- kontrollen erspart bleiben. Im eigenen Patientenkollektiv konnte ein 4 cm großes Nebennierenkarzinom, wel- ches unter der Diagnose eines hormo- ninaktiven Inzidentaloms operiert wurde, frühzeitig entfernt werden.
Der Begriff „hormoninaktiv“ ist rela- tiv, aus endokrinologischer Sicht ha- ben Patienten mit hormoninaktiven Inzidentalomen gehäuft eine Hyper- tonie (55,8 Prozent), eine Hyperlipi- dämie (51,6 Prozent), Übergewicht (33,5 Prozent) und einen Diabetes mellitus (27,7 Prozent) (3). Daten aus neuerer Zeit weisen darauf hin, dass bei kleinen Nebennierenadenomen mit einer durchschnittlichen Größe von 2 cm eine Mehrsekretion selte- ner Aldosteron-Metaboliten vorliegen kann (1). Mit der Entfernung dieser kleinen Adenome normalisiert sich in der Regel der vorher erhöhte Blut- druck. Eine Diagnostik dieser Meta- boliten ist nur in wenigen Zentren möglich und wird nicht routinemäßig eingesetzt. Daneben weisen Inziden- talome weitere hormonelle Abnorma- litäten auf. Nach i.v. Glucosegabe kommt es bei Patienten mit Neben- nierenadenomen im Vergleich zu Nor- malpersonen zu einer signifikant höheren ACTH- und Cortisol-Sekreti- on, was möglicherweise klinisch rele- vant ist (2). Die Operation von Inzi- dentalomen mit einer Größe zwischen 3 und 5 cm ist somit nicht eine „Thera- pie ohne Indikation“, sondern eine durch überzeugende Argumente be- gründete Empfehlung.
Literatur
1.Abdelhamid S et al.: A new subset of mineralcorticoid hypertension with excess of 21-Desoxyaldosterone and Kelly’s-M1 Steroid: Clinical and morphological findings. Endocrinol Metab 1995; 80: 737–744.
2.Beuschlein F et al.: Oral glucose tolerance testing but not intravenous glucose administration uncovers hy- per-responsives of hypothalamo-pituitary-adrenal axis in patients with adrenal incidentalomas. Clin En- docrinol 2000; 52: 617–623.
3. Reincke M et al.: Das Nebenniereninzidentalom. Die Kunst der Beschränkung in Diagnostik und Therapie.
Dt Ärztebl 1995; 92: A-764–770 [Heft 11].
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Achim Heintz Klinik und Poliklinik für
Allgemein- und Abdominalchirurgie Johannes Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1
55131 Mainz M E D I Z I N
A
A3060 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 46½½½½16. November 2001
Bei akuter perianaler Blutung wird in vielen Algorithmen eine Notfallkolo- skopie vorgeschlagen. Blut im Darmlu- men oder ungenügende Vorbereitung machen jedoch häufig eine Identifizie- rung der Blutungsquelle unmöglich.
Die Autoren berichten über eine re- trospektive Studie bei 90 Patienten mit akuter perianaler Blutung, wobei bei 39 Fällen eine Notfallkoloskopie zum Ein- satz kam. Eine definitive Blutungsquel- le konnte nur bei drei Patienten, eine wahrscheinliche Blutungsquelle bei 26 gefunden werden. Bei vier Patienten wurde eine therapeutische Intervention vorgenommen, die in drei Fällen erfolg- reich war. In den meisten Fällen kam es zu einem spontanen Stillstand der Blu- tung. Hospitalisationsdauer und Pro- gnose waren identisch, gleichgültig, ob ei- ne Notfallkoloskopie durchgeführt oder ob zugewartet worden war. Eine beob- achtete Krankenhausletalität von zwei Prozent stand in keinem Zusammen- hang mit dem Blutungsereignis. w Angtuaco TL, Reddy SK, Drapkin S, Harrell L E, Howden C W: The utility of urgent-colonoscopy in the evaluation of acute lower gastrointestinal tract bleeding: A 2-ear expe- rience from a single center. AM Gastroenterol 2001; 96:
1782–1785.
Dr. T. L. Angtuaco, 1725 West Harrison Street, Suite 206, Chicago, IL 60612, USA.
Notfallkoloskopie verzichtbar
Referiert
