Archiv "Gesundheitswesen: Auf den Punkt gebracht" (18.09.2009)

Deutsches Ärzteblatt

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GESUNDHEITSWESEN

Ärzte bekommen den Zielkonflikt zwi- schen Medizin und Ökonomie zu spüren (DÄ 28–29/2009:

„Wettbewerb im Ge- sundheitswesen:

Was sich nicht rechnet, findet nicht statt“ von Ottmar Leidner).

Auf den Punkt gebracht

Dem Artikel von Professor Leidner ist nichts hinzuzufügen außer dem Wunsch einer massenhaften Ver- breitung. Besser kann man den Wahnsinn in den aktuellen Ent- wicklungen im Gesundheitssystem nicht auf den Punkt bringen. Es bleibt zu hoffen, dass wir Ärzte den Spagat zwischen Wirtschaftlichkeit (nicht Gewinnstreben) und bezie- hungsorientierter Heilkunde schaf- fen und uns in einer Gesellschaft, die dringend eine Neuorientierung hinsichtlich ethischer Werte braucht, als Vorbilder und nicht als willfäh - rige Nachbeter profilieren.

Dr. med. Maria Faltermaier-Temizel, Marktplatz 12, 85229 Markt Indersdorf

Mogelpackung

Der gebetsmühlenartig eingeforder- te Wettbewerb im Gesundheitswe- sen ist schon deswegen eine Mogel- packung, da unter einem gedeckel- ten Budget kein Wettbewerb mög- lich ist. Die Gesundheitsökonomen aller Schattierungen wissen das, in- sofern darf man festhalten, dass hier ziemlich dreist zwei inkompatible Philosophien gleichzeitig gepredigt werden, mehr oder weniger poli- tisch inspiriert. Mit Wirtschaftsethik hat das nichts zu tun, eher mit ob- sessiver Komplizenschaft opportu-

nistischer Bewegungskünstler.

Krankenhäuser werden heute durchrationalisiert wie Industriebe- triebe, Stichwort Ergebniskonferen- zen, Kennzahlen, Kontrollvaria- blen, Medizincontroller, Medizin- manager, OP-Manager, Qualitäts- manager, Auslagerung ganzer Be- rufsgruppen. Expertenmeinungen, auch wenn sie noch so dünn und durchsichtig sind, werden kaum hinterfragt, sondern hingenommen, als wäre es die Bibel, und oft ohne Verstand umgesetzt. Der Trend der Zeit geht dahin, Ökonomie, Admi- nistration und Controlling einen hö- heren Stellenwert beizumessen als der ärztlichen und pflegerischen Tä- tigkeit; daran sieht man am ehesten, wer Herr und wer Knecht ist. Der Realität des Faktischen und dem exorbitanten Druck der Souffleure kann man sich kaum noch entzie- hen, die Kranken geraten zugunsten schwarzer Zahlen zunehmend aus dem Mittelpunkt, dies ist durchaus mehr als anekdotische Erfahrung.

Leistungsminimierung beispiels- weise wird vornehm als sektorale Medizin bezeichnet, das aufge- hübschte Gewand führt zur Wahr- nehmungstäuschung.

Innerhalb der brave new world of medicine mag es Verbesserungen geben, aber die Kernindikatoren verschlechtern sich, insbesondere die Freude an der Arbeit, die Ar- beitsbedingungen, die reale Behand- lungsqualität und die Weiterbildung.

Als Surrogatparameter mögen die Arztbriefe dienen, die sich noch schneller verschlechtern, als Klinik- broschüren auf Hochglanz gebürstet werden können. Die Patienten ertra- gen das bislang zwangsläufig, da sie es nicht besser wissen und auch be- logen werden, die Ärzte verabschie- den sich frei nach den Bremer

Stadtmusikanten – etwas Besseres als den Tod findest du überall . . . Krankenhäuser sind wesentliche Bausteine im sozialen Gefüge unse- res Landes, das sollte Konsens sein.

Nur wenn die Entscheidungsträger in dramatisch kurzer Zeit erkennen, dass man dem Gemeinwohl dienen- de Einrichtungen nicht primär auf ökonomischer Basis führen kann, gibt es noch eine Chance, aber nur eine hauchdünne . . .

Dr. med. Christoph Schöttes,

Chefarzt der Medizinischen Klinik, Klinikum Emden, Hans-Susemihl-Krankenhaus gGmbH,

Bolardusstraße 20, 26721 Emden

Widerspruch

Schon die in der Überschrift enthal- tene Prämisse darf nicht unwider- sprochen bleiben: Auch unter Wett- bewerbsbedingungen muss kein Pa- tient aus ökonomischen Gründen abgewiesen werden. Unter Wettbe- werbsbedingungen rechnet sich de- finitionsgemäß alles; es ist nur eine Sache des Preises. In einem – poli- tisch gewollten – „Festpreissystem“

wie dem Unseren kann es allerdings in der Akutversorgung wie in der Reha kaum Wettbewerb geben – schon gar nicht, wenn auch die Kehrseite der Medaille, hier also die Qualität der Behandlung, wie heute nahezu unbekannt bleibt.

Da die „Festpreise“ zumindest in der stationären Akutversorgung auf gemittelten Istkosten (einer Mehr- zahl von Kalkulationshäusern) be- ruhen, sollten sie normalerweise überall auskömmlich sein. (Eine Ausnahme könnten kleine Land- krankenhäuser sein, die nicht auf ein auskömmliches Mengengerüst an Fällen kommen.) Dass es einer Reihe von Krankenhäusern trotz- dem gelingt, für die gleiche G-DRG höhere Kosten zu verursachen,

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A 1842 Deutsches Ärzteblatt

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dung dafür herhalten, entsprechend mehr Geld zu fordern. So tickt

„Wettbewerb“ schon gar nicht!

Der Autor, ein Rehabilitationsmedi- ziner, spricht neben „positiven“

auch von „schädlichen Nebenfolgen von Privatisierung und Wettbe- werb“. Als „Kehrseite des Wettbe- werbs“ glaubt er erkannt zu haben:

„Alle Anbieter konzentrieren sich auf die einträglichen Felder, und diese ziehen weitere Investoren an, die Renditen erzielen wollen. Was sich nicht rechnet, findet nicht statt“

. . . Das ist – mit Verlaub – ökono- mischer Unfug, auch wenn man es immer wieder hört! Wo auch immer in der Welt einigermaßen offener Wettbewerb herrscht, ist das Gegen- teil der Fall: Es gibt nicht, was es nicht gibt! Erst Eingriffe in den Wettbewerb – und sei es durch feh- lende „Waffengleichheit“ bei der Information – führen zu Wettbe- werbsverzerrungen. Bei kostende- ckend festen „Fallpreisen“ wie bei den G-DRGs kann es keine mehr oder weniger auskömmlichen Fälle geben. Die reflexartige Gegenbe- hauptung eines angeblich „unter- schiedlichen Patientenguts“ im ei- genen Hause konnte schon früher nie belegt werden, als es noch ein Kostendeckungsprinzip und Tages- sätze gab, die schon damals man- chem trotzdem nicht ausreichten . . . Jeder – ob nun öffentlicher, freige- meinnütziger oder privater – Kran- kenhausträger sollte es sich zwei- mal überlegen, mit einer minderen Qualität, also suboptimalen Be- handlungsergebnissen und/oder un- zufriedenen Patienten, wissentlich seine langfristige Geschäftsgrundla- ge zu gefährden. Das wäre extrem unklug. Wenn er gar das seiner Kli- nik von den Krankenkassen in ge- wisser Weise zweckgebunden über- lassene Geld in die eigenen Taschen steckte, statt es zur Wiederherstel- lung der Gesundheit und Genesung der Patienten einzusetzen, machte er sich sogar strafbar.

Also verbleibt der potenzielle (oder oft durchaus reale) Konflikt zwi- schen Krankenhausträger und des- sen Geschäftsführung und dem lei- tenden Arzt. Dazu ist zunächst ein- mal festzuhalten: Nicht der Arzt –

wie auch immer dessen Innenver- hältnis vertraglich im Einzelnen ge- regelt sein mag –, sondern das Kran- kenhaus hat einen Versorgungsauf- trag zu erfüllen. Das Krankenhaus erfüllt einen Vertrag mit der Kran- kenkasse des Patienten. Der Autor irrt gewaltig, wenn er schreibt: „In der Klinik wird die Balance dadurch gestört, dass die Leistung zwischen Arzt und Patient erbracht und die Gegenleistung zwischen der Verwal- tung und der Krankenversicherung geregelt wird.“ Die Klinik bedient sich dabei des Sachverstands und der Leistungen ihrer Beschäftigten, also allen voran der Ärzte! Eine klu- ge Geschäftsführung wird sich aller- dings hüten, dabei auch nur den Eindruck zu erwecken, an der ärzt - lichen Autonomie zu kratzen . . .

Prof. Dr. Rolf Hildebrand, Nestorstraße 11, 10709 Berlin

Ein Beispiel

Dem Autor gebührt größte Achtung für seine offene und sachliche Dar- stellung der Bedingungen ärztlichen Handelns in deutschen Kranken- häusern und unter den aktuellen ge- sundheitspolitischen Gegebenhei- ten. Und dem DÄ gebührt höchster Dank dafür, mit dem Titelbild des DÄ 28–29/2009 unmissverständlich alle Ärzte an den täglich notwendi- gen Blick in den Spiegel zu erin- nern sowie zur gemeinsam fortge- führten Diskussion um den Tages- ordnungspunkt III des diesjährigen Deutschen Ärztetags: „Der Beruf des Arztes – ein freier Beruf heute und in Zukunft“ aufzurufen.

Dazu eine konkrete Kasuis- tik: Nachdem der Chefarzt mehr- fach das Angebot eines „modernen Chefarztvertrags“ des neuen, priva- ten Klinikbetreibers abgelehnt hat- te, wurde er mit der Forderung kon- frontiert, eine „in unserer Klinik- gruppe übliche“ jährliche Zielver- einbarung zu unterschreiben, in der es unter anderem hieß: „Sollte der Chefarzt die Therapiekosten . . . so- wie die Kosten der Funktionsdia - gnostik . . . reduzieren, erhält er . . . einen zusätzlichen Bonusbetrag in Höhe von . . .“. Dass mit solchen Vereinbarungen Individualrechtsgü- ter gefährdet werden, scheint nicht

mehr allgemein akzeptiert zu sein!

Meine mehr als 13 Jahre bestehende Chefarztposition habe ich inzwi- schen kündigen können. Zur Siche- rung eines verantwortbaren ärztli- chen Handelns „heute und in Zu- kunft“ sind meines Erachtens aber gesetzliche Vorgaben für solche Verträge und Vereinbarungen un- verzichtbar . . .

Literatur bei dem Verfasser Dr. med. Jochen Faig, Lönsstraße 34, 37671 Höxter

Interessenkollisionen

Der Autor spricht das Dilemma ei- ner Gewinnbeteiligung von Kran- kenhausärzten an. Beim baden- württembergischen Hausarztvertrag mit der AOK müssen die niederge- lassenen Kolleg(inn)en das OI-La- bor komplett aus der eigenen Ta- sche bezahlen. Dabei handelt es sich um keine großen Beträge, aber im gesamten Gesundheitswesen sollten (vor allem das ärztliche Handeln unterschwellig beeinflus- sende) Interessenkollisionen sorg- fältig beobachtet werden. Es beruh- te auf Erfahrung, als man im Mittel- alter die Berufe des Apothekers und des Arztes voneinander trennte, um Letzteren vor finanziellen Versu- chungen bei Diagnostik und Thera- pie zu schützen.

Dr. med. Richard Brems, Turnhallenweg 41, 72160 Horb

TK-STUDIE

Die TK appelliert an Betriebe, auch die Gesundheit von Zeit- arbeitern zu fördern (DÄ 27/2009: „Zeit- arbeiter öfter krank als andere Arbeit- nehmer“).

Prävention und Unfallschutz

Im Sinne einer differenzierteren Darstellung möchte ich auf das Pro- jekt GEZA (Gesunde Zeitarbeit) hinweisen. GEZA wird im Rahmen des Modellprogramms zur Bekämp- fung arbeitsbedingter Erkrankungen vom Bundesministerium für Arbeit

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