Präsentation "Diagnostik und Behandlung der Urininkontinenz"

(1)

Gabriel Schär

Diagnostik und Behandlung der

Urininkontinenz

Epidemiologie Harninkontinenz

A = Blasenkontroll- Probleme B = Diabetes

C = Darmkontroll- Probleme D = Parkinson

In der Schweiz leiden ca. 1‘000‘000 Personen an einer Harninkontinenz

Inkontinenz & Blasenprobleme Inkontinenz & Blasenprobleme

Inkontinenz & Blasenprobleme

Lebensqualität

• Gesellschaftliche Probleme

• Psychologische Probleme

• Berufliche Probleme

• Familiäre Probleme

• Körperliche Probleme

• Sexuelle Probleme

Tabuthema

Weniger als die Hälfte

der Betroffenen sucht

medizinische Hilfe um

die Inkontinenz abklären

und behandeln zu

lassen!

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Reden über die Inkontinenz

„Herr Doktor, ich verliere Urin beim Husten, Volleyball und beim Herumtollen mit den Kindern“

Wie geht es mit der Blase?

Inkontinenzformen

• Belastungsinkontinenz

• Urgeinkontinenz

• Neurogene Inkontinenz

• Überlaufinkontinenz

• Fisteln, Missbildungen

häufig (90%)

selten (10%)

Anatomie

Beckenbodenstrukturen

• Bindegewebsstrukturen

– Endopelvine Faszie – Arcus tendineus

– Cardinosacrouteriner Komplex

• Muskulatur

– Levator ani

– Periurethrale Muskulatur – Perianale Muskulatur

• Innervation

(3)

US

Perucchini et al 1997

Miktionsreflexbogen

S4 S3 S2 S1 L5 L4 L3 L2 L1 TH12 TH11 TH10

Füllung Miktion

M. levator

M. detrusor Hemmung

parasympathisch

Stimulation sympathisch

M. levator N. pudendus

Stimulation -Rezeptor M. detrusor

Stimulation parasympathisch

Hemmung sympathisch

N. pudendus Hemmung

-Rezeptor

Innervation

Belastungs- oder Stressinkontinenz

Intraabdominaler Druck

Ungenügender Urethraverschluss unfreiwilliger Urinabgang bei körperlicher Belastung

Belastungs- oder Stressinkontinenz

unfreiwilliger Urinabgang bei körperlicher Belastung

• Schwangerschaft und Geburt

• Alter

• Muskelstatus

• Bindegewebszustand, genetische Prädisposition

• Übergewicht

Entstehung der Belastungsinkontinenz

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Diagnostik

Anamnese

Belastungsinkontinenz: Urinverlust bei körperlicher Aktivität (Husten, Niesen, Lachen, Turnen, Springen, Lastenheben etc.)

Dranginkontinenz: Pollakisurie, Nykturie, imperativer Harndrang mit oder ohne Urinverlust, rezidivierende HWI, Dysurie, Fluor, Pruritus Lebensqualität - Krankheitswert!

Gewichtung der Symptome

• Welches Symptom stört Sie am meisten?

• Hat sich Ihre Lebensqualität wegen den Blasenbeschwerden verschlechtert?

• Haben Sie Ihre Lebensgewohnheiten wegen der Inkontinenz umgestellt?

Zystozele

Rektozele

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Testing Hustentest = „Stresstest“

• volle Blase

• im Liegen und im Stehen

• kräftig Husten lassen

• ev. Wippen oder Hüpfen

Störfaktoren

• Harnwegsinfektion

• Kolpitis

• Genitalatrophie, PMP-Symptome

• Restharn

• Miktionsbeschwerden

Infektabklärung

• Nativuntersuchung, Vaginalabstrich

• Abstriche aus Urethra auf Chlamydien, Gonokokken Streifentest, Urinstatus, Urinkultur (

Streifentest, Urinstatus, Urinkultur (Mittelstrahlurin Mittelstrahlurin) )

Diagnosestellung

Positiver Hustentest

&

Inkontinenz bei körperlicher Belastung

Belastungsinkontinenz

Nykturie Pollakisurie imperativer Harndrang

ungehemmte Blasenentleerung

Überaktive Blase Störfaktoren

Therapie

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Therapiegrundsätze

• Die Therapie richtet sich nach dem Leidensdruck

• Die Therapie ist individuell auf die Bedürfnisse der Patientin einzustellen

• Die ersten Therapieschritte sind meist konservativ und führen bei Versagen stufenweise zu aufwendigeren Massnahmen Schliesslich entscheidet immer die betroffene Frau über die Durchführung einer Behandlung

Therapie Belastungsinkontinenz

• Beckenbodengymnastik

• Physiotherapie mit Elektrostimulation und Biofeedback

• „Barrieremethoden“

• Medikamente

• Operation

PHIT

Physikalische Harninkontinenztherapie

Wahrnehmungs- schulung

Verhaltenstraining

Elektrostimulation &

Biofeedback

Elektrostimulation

Rektum Rektum

Levator Levator

Blase Blase

Symphyse Symphyse

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Durchführung Elektrostimulation

• 1 bis 2 Sitzung pro Woche à 30 bis 45 Min.

• Dauer 9 Sitzungen

• 5 Trainingseinheiten pro Tag zu Hause

• Automatisierung Kontraktionsreflex bei Druckerhöhung im Bauchraum (Husten etc.)

Beckenbodentraining in der Cochrane Database

Syst. Rev. 2001;(1); CD001407 Autoren: Hay-Smith EJ et al

• BB-Training sinnvoll bei Stressinkontinenz und gemischter Inkontinenz

• Besser als keine Therapie/Placebo

• Unsichere Wirkung bei Hyperaktiver Blase

• Probleme:

– Heterogene Kollektive

– Verschiedene Therapiemethoden (Biofeedback, Elektrostimulation etc.)

Urethrapessare

Quelle: Eberhard J, Geissbühler V: Pessarbehandlung in der Urogynäkologie und Geburtshilfe. gynäkol. prax. 2002; 26: 119-133

Urethrapessare Stressinkontinenz:

Urinverlust

bei körperlicher Belastung

Kontinenz:

Urethrapessar schliesst bei körperlicher Belastung die Harnröhre

Contrelle ^®

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Wegwerfpessare

Verschiedene Weg- werfpessare und Tampons

Stressinkontinenz bei

Körperlicher Belastung Kontinenz mit ein- gelegtem Pessar

Quelle: Eberhard J, Geissbühler V: Pessarbehandlung in der Urogynäkologie und Geburtshilfe. gynäkol. prax. 2002; 26: 119-133

Medikamente

Für bisherige Medikamente keine Wirkung nachgewiesen!

• Wirkung von Kontexin nicht eindeutig nachgewiesen - Wurde 2003 vom Markt genommen

• Lokale Östrogentherapie unterstützt die Behandlung, heilt aber die Belastungsinkontinenz nicht

• Yentreve

^®

/Duloxetine in der CH nicht zugelassen

Quergestreifte Urethra- sphinkter- Musklatur Nervus

Pudendus

Glatte Blasen- muskulatur Spinalkanal

Serotonin und Norepinephrine im unteren Harntrakt

• Verbesserte Urethrasphinkter- Kontraktionen

• Unterstützt Sphinctertonus während Füllungsphase¹

• Hat kaum Affinität für cholinerge Rezeptoren²

1. Thor KB, Katofiasc MA. J Pharmacol Exp Ther.1995;274(2):1014-1024 2. Bymaster, F.P., et al. Neuropsychopharmacology. 2001;25:871-880.

3. Kreder K, et al. Eur Urol. 2002;41:588-595.

Anticholinerge Wirkstoffe wirken

peripher

an der

Blase

und verbessern Urge Incontinence/OAB

³

Duloxetine

wirkt

zentral

im Spinalkanal:

Duloxetine - Resultate

Verum Plazebo p

Inkontinenzepisoden -55.9% -26.8% <0.001 Miktionsintervalle +15.0 min +3.8 min <0.001

Lebensqualitäts-Score identisch bei Visite 0 signifikant besser für Verum Visite 4, 8, 12 Wochen

Van Kerrebroeck, Abrams, Lange et al, BJOG March 2004;111,249-57

Duloxetine - Resultate

Nebenwirkungen

Abbruch wegen NW 22% 5% <.001

Cochrane Review Juli 2005

Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI) for stress urinary incontinence in adults

Schlussfolgerungen

Die vorhandene Evidenz zeigt, dass Duloxetine signifikant die Lebensqualität bei Patientinnen mit Belastungsinkontinenz verbessern kann, unklar ist aber ob die Wirkung nachhaltig ist.

Nebenwirkungen sind üblich aber nicht ernster Natur. Etwa eine von drei

Probandinnen berichteten über Nebenwirkungen (vor allem Nausea) und

eine von acht stoppte die Behandlung als Folge der NW.

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Duloxetine als Antidepressivum

• Cymbalta ^® = Duloxetin (30 und 60mg)

• Dosierung: Einschleichen mit 30 mg und dann auf 60 mg erhöhen.

• Kompendium: „Duloxetin wird unter verschiedenen Präparatenamen in verschiedenen Indikationen verwendet (Depression, Schmerzbehandlung bei diabetischer Neuropathie, Therapie der Stressharninkontinenz). Die gleichzeitige Anwendung von mehr als einem dieser Präparate ist zu vermeiden.“

Belastungsinkontinenz - Chirurgische Therapie

• Suburethrale Schlingen

• TVT (tension free vaginal tape) oder TOT (trans obturator tape)

• Abdominale Operationen

• Kolposuspension

• Peri- oder transurethrale Injektionen

• z.B. Kollagen, Hyaluronsäure, Polyacrylamide Hydrogel

• Ultraschallgesteuerte Injektion von Myoblasten mit Kollagen

Tension free Vaginal Tape

TVT

Wirkmechanismus TVT

Bewegliches Widerlager unter der Harnröhre

Einlegen der TVT-Nadel

Deviation der Urethra auf die kontralaterale Seite

Lockeres Einlegen der Nadelspitze in vorformierten Kanal

(10)

Standardisierung

• „Kochbuchtechnik“

• Sorgfältige Schulung

• Laufendes

„Controlling“

7- Jahres- Resultate TVT

• Heilungsrate > 80 % nach bald 8 Jahren

• 95 % geheilt oder deutlich verbessert

• Schwere Komplikationen sind selten

Nilsson, Aarau, 2003

Gold- standard Gold- standard

± Wirksamer

Weniger Nebenwirkungen Weniger Komplikationen Weniger Invasiv Einfacher Kostengünstiger

Praktische Aspekte

• Spitalaufenthalt 2 bis 3 Tage

• Operationsdauer 45 bis 50 Minuten

• Arbeitsunfähigkeit 14 Tage

• Grössere Belastungen und Sport für 3 Wochen meiden

• Nachkontrolle nach 10 bis 12 Wochen

Die Entwicklung geht weiter!

Remeex Uretex

TVT-O

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Definition der Hyperaktiven Blase Drangbeschwerden mit oder ohne Inkontinzenz, in der Regel mit Pollakisurie und Nykturie

ICS (2002)

Abrams P, Neurourology Urodynamics 2002; 21:167-178

Symptome der hyperaktiven Blase

• Pollakisurie: > 7 Miktionen pro Tag

• Nykturie: > 1 Miktion pro Nacht

• Imperativer Harndrang:

Unmöglichkeit bei voller Blase zuzuwarten

• Urgeinkontinenz: Urinverlust bei imperativem Harndrang

Hyperaktive Blase

a) Ungehemmte Detrusorkontraktionen während der Blasenfüllung führen zum Anstieg des intravesikalen Druckes

Interdisziplinäre Arbeitsgruppe Urologie/Gynäkologie (IAUG)

b) Übersteigt der infravesikale Druck den Druck in der Harnröhre, kommt es zum unfreiwilligen Urinverlust

Ätiologie der hyperaktiven Blase

?

Idiopathisch symptomatisch

nicht neurogen neurogen

Blasenbedingt:

• Harnwegsinfekt

• Genitalatrophie

• Deszensus

• interstitielle Zystitis

• Fremdkörper

• Blasentumoren

• Urethraobstruktion Nicht blasenbedingt:

• Kolpitis

• Genitaltumoren

• Medikamente

Multiple Sklerose M. Parkinson

zerebrovask. Erkrankungen

Querschnittsyndrom

Senile Demenz

Alkoholismus

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Hyperaktive Blase: medikamentöse Ursachen

• ACE-Hemmer

• alpha-

Sympathomimetika

• alpha-Blocker

• Antazida

• Anticholinergika

• Analgetika

• Antidepressiva

• Antiemetika

• Antiepileptika

• Antihistaminika

• Antiparkinsonmittel

• Betablocker

• Diuretika

• Ca2+-Antagonisten

• Narkotika

• Neuroleptika

• Psychopharmaka

• Sedativa

„Die Blase ist der Spiegel der Seele“

Diagnosestellung

Positiver Hustentest

&

Inkontinenz bei körperlicher Belastung

Belastungsinkontinenz

Nykturie Pollakisurie imperativer Harndrang

ungehemmte Blasenentleerung

Überaktive Blase Störfaktoren

Therapie hyperaktive Blase

• Trink- und Miktionstraining

• Elektrostimulation

• Medikamente

• 2nd line

– Botox

– Neuromodulation S3

Trink- und Miktionstraining

• Vergrössern der Miktionsintervalle täglich um 15 Min.

• Ziel: Blasenkapazität > 300 ml bei jeder Miktion

• Ziel Trinkmenge: 1.8 bis 2 Liter pro Tag

• 6 bis 12 Wochen Therapiedauer

• Motivation und Ermunterung

• ev. Medikamente

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Anticholinergica

• Spasmo-Urgenin Neo

^®

(Trospiumchlorid) 20mg (1/0/1)

• Ditropan

^®

(Oxybutynin) 5mg einschleichend dosieren (0.5/0/0.5) bis maximal 3 x 1 Tabl.

• Lyrinel oros

^®

(Oxybutynin) 5mg, 10mg, 15mg (1/0/0)

• Kentera

^®

Pflaster (Oxybutynin) 2 Mal / Woche

• Detrusitol SR

^®

(Tolterodin) 4mg (1/0/0)

• Emselex

^®

(Darifenacin) 7,5 oder 15mg (1/0/0)

• Vesicare

^{® (}

Solifenacin) 5 oder 10mg (1/0/0)

Gegenanzeigen beachten: Engwinkelglaukom, Myasthenia gravis, schwere Obstipation oder Refluxösophagitis

Anticholinerge Nebenwirkungen

• Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomo- dationsstörungen, Tachykardie

• Trotz guter Wirkung können diese Nebenwirkungen zum Einnahmestop führen!

• Uroselektivität ist deshalb zentral

Mögliches Vorgehen

• Tolterodine (Detrusitol®) und

Spasmourgenin® (Trospium) gelten nach wie vor als Basismedikation

• Darifenacin (Emselex®), Solifenacin (Vesicare®) und Oxybutinin (Lyrinel Oros®, Kentera®) sind eine Alternative wenn obige Medikation nicht effizient ist oder wegen NW gestoppt wurde

2 ^nd -Line Therapie Urgeinkontinenz

• Intravesikale Therapie:

– EMDA - Oxybutinin (Anticholinergica) – Intramuskuläre Injektionen Botulinumtoxin

• Neuromodulation:

– Nervenwurzelstimulation S3

• Perkutane Tibialis Nerv Stimulation „perc TNS“

Botulinum Toxin A - Botox ^®

Botoxinjektion

Nadel: Williams Cystoscopic Injection Needle, Cook

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Experience of 100 Cases treated with Botulinum-A Toxin Injections into the Detrusor Muscle for Overactive Bladder

refractory to Anticholinergics

• N = 100

• 88 von 100 Patienten zeigten 1 Monat nach Injektion signifikante Verbesserung (Symptome & Urodynamik)

• 8 erfolglos behandelte Patientinnen wiesen

schwerwiegende Vorbedingungen auf (Blasenfibrose)

• Wirksamkeit beginnt 1 bis 2 Wochen nach der Injektion

• Wirksamkeit dauert 9±2 Monate

• 4 Harnretentionen, 10 HWI

D.M. Schmid¹, P. Sauermann¹, M. Werner^2,3, B. Schuessler², D. Perucchini³, G. Schaer⁴, N. Blick¹, H. John¹, D. Hauri¹, H. van Hedel5and B. Schurch5; Posterpräsentation EAU

Schlussfolgerungen - Botox ^®

• Erste Resultate sind vielversprechend auch für OAB- Patientinnen nach erfolgloser Medikamententherapie

– wirksam – sicher

• Botox ist eine Second line Therapie

• Keine Kassenzulässigkeit in der CH

Letzte Lösung!

Interdisziplinäre Arbeitsgruppe Urologie/Gynäkologie (IAUG)

Gabriel Schär

Harnwegsinfekte bei der Frau

Pathophysiologie

• Immunologischer Abwehrdefekt (sekretorische IgA)

• Uromukoidstörung

• gestörtes lokales Milieu

• Bakterielle Faktoren

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Virulenzfaktoren von E. coli

• Pili (P Fimbrien)

• Cytotoxin-Produktion (Haemolysin)

• Serum- Resistenz Zentrale Bedeutung für Persistenz der

Bakterien

Prädisposition rezidivierender HWI

• Restharn (Deszensus, Prolaps, neurogene Blase, Medikamente)

• Neurologische Erkrankungen

• Dauerkatheter

• Sexualität (Frequenz, Partnerwechsel, Praktiken)

• Spermizide Substanzen (Vaginalovula, -crèmen)

• Schwangerschaft

• Diabetes mellitus

• Kolpitis

• anatomische Anomalien

Diagnostik

• Anamnese (Risiken erfassen)

• Fieber?

• Nierenklopfschmerz

• Gynäkologische Untersuchung

– Atrophie – Zystozele

– Vaginalflora, Nativuntersuchung, ev. Abstriche

• Restharn

Streifentest

• Leukozyten, Nitrit, Erythrozyten, Bakterien, pH

• einfach und preiswert (SFr. 0.35)

• gute Screeningmethode - Schwangerschaft

Nitrat N0 3 Nitrit N0 2

Nitratreduktase von gramnegativen

Bakterien Gemüse, Salate

Nitrat NO3

Nitrittest

falsch negativ

• bei Bakterien ohne Nitratreduktase

• zu geringer Konzentration der Nitratreduktase (konzentrierten Morgenurin verwenden)

Mikrobiologie HWI

Ambulant

• ~80% E. coli

• Staph. saprophyticus

• Proteus mirabilis

• Enterococcus faecalis

• Pseudomonas aeruginosa

• Klebsiellen

Nosokomial

• 30-50% E. coli

• Klebsiellen

• Pseudomonas aeruginosa

• Enterococcus faecalis

• Streptokokken

• Staph. epidermidis

• Proteus mirabilis

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Anspruchsvolle Keime

• Anaerobier

• Gardnerella vaginalis

• Neisseria gonorrhoeae

• Chlamydia trachomatis

• Mycoplasma hominis

• Ureaplasma urealyticum

• Herpes simplex

• Candida

• Trichomonas vaginalis

AGAR AGAR

Neissi Gonokokkus

Schockoladenagar

Urindiagnostik bei rez. HWI

• Bakteriologische Analyse ist unnötig!

– Schlechte Kosten- Nutzeneffizienz – Verzögert Therapieeinleitung

• Empirische Therapie – Gute Kosten- Nutzeneffizienz

– Therapieerfolg gleich gut wie nach Urinkultur

• Ausnahmen:

– Schwangerschaft

– Verdacht auf iatrogenen Infekt, Spitalkeim

O‘Connor et al. Jt Comm J Qual Improv 1996;22:673-82

Bildgebende Diagnostik u. Zystoskopie

• Meist unnötig!

• Strukturelle und funktionelle Anomalien sind selten

• Ausnahmen:

– Vorausgehende Eingriffe im Urogenitaltrakt – Persistierende Hämaturie

Hooton. Antimicrob Agents 2001;17:259-68

Therapie rezidivierender HWI

3 Therapieansätze

• Patientinnen- initierte Therapie

• Postkoitale Therapie

• Antibiotikaprophylaxe

Therapie

• Ziel: früher, adäquater Therapiebeginn, schnell wirksam, kostengünstig, wenig aufwendig

• Behandlung: 3 Tage Antibiotika

Symptomfrei keine weiteren Massnahmen

Symptompersistenz

„komplizierter HWI“

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Behandlungsprinzipien HWI

Antibiotika

• Harnselektive Antibiotika verwenden

• Asymptomatische Bakteriurie nicht behandeln - Ausnahme Schwangerschaft

Antibiotikatherapie

2 x 875/125 mg Amoxicillin/Clavulansäure

1 x 3 g Fosfomycin

Single-dose

2 x 100 mg Nitrofurantoin

7 Tage

2 x 200 mg Ofloxacin

2 x 250 mg Ciprofloxacin

2 x 400 mg Norfloxacin

2 x 160/800 mg Trimethoprim/Sulfameth.

14 Tage kompliziert

2 x 200 mg Ofloxacin

2 x 250 mg Ciprofloxacin

2 x 400 mg Norfloxacin

2 x 160/800 mg Trimethoprim/

Sulfamethoxazol 3-Tage

unkompliziert

Dosierung Medikament

Dauer Harnwegsinfekt

Therapiekosten HWI

Teststreifen 0.35 Bactrim forte 13.15

total 13.50

Urinsediment 17.25

Urotube 1.70

Urinkultur 27.60 Resistenz 27.25 Baktrim forte 13.15

total 86.95

• 1 OP Baktrim forte 13.15

• 1 OP Augmentin 44.15

• 1 OP Noroxin 21.20

Verhaltensänderung bei rez. HWI

• Genügendes Trinkvolumen (2 Liter pro Tag)

• Cranberry Saft (Schlör): 3dl pro Tag

• Preiselbeersaft (Biotta): 1 dl pro Tag

• Bärentraubenblätter- Tee

Verhaltens- Prophylaxe

• Stuhlhygiene: Putzrichtung von ventral nach dorsal

• Keine Desinfektionsmittel und vaginalen Spülungen

• Hautpflege Vulva, Perineum

• Vermeidung spermizider Substanzen (Präservative, Ovula)

• Bei der ”Honeymoonzystitis” Einnahme von 1 Tabl.

Furadantin

^®

oder Noroxin

^®

oder Baktrim

^®

postkoital

Hautpflege

Hautschonende Seifen Rückfettende Crèmes

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Antibiotikaprophylaxe

Low dose, jeden 2. Tag

• Furadantin ^® à 100 mg (1 Tabl)

• Noroxin ^® à 400 mg (1 Tabl)

• Baktrim ^® (40 mg Trimethoprim + 200 mg Sulfamethazol)

Indikation: > 3 Infektionen pro Jahr

Immunmodulation

• Urovaxom ^®

– inaktivierte E. coli - Stämme

– 1 Tabl. Morgens nüchtern für 3 Monate – Studien zeigen signifikante Besserung (EBM

Level 2)

Metaanalyse: Bauer et al. Intern J Antimicrobial Agents. 2002;19(6):451-6

Rez. HWI und Menopause

• 10 bis 15% Risiko für rez. HWI

• Schlechterer immunologischer Status

• Häufiger prädisponierende Grundkrankheiten

• Atrophie

Inkontinenz & Blasenprobleme www.frauenklinik.ksa.ch

Lernziele

• Ins Bewusstsein bringen

• Übersicht über Ursachen, Diagnostik & Behandlung von Harninkontinenz und rezidivierenden HWI

• Praktische Tipps

• Sprechen Sie die Patientin an!