Archiv "Gesundheitsversorgung von Migranten" (22.10.2004)

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eutschland ist ein Zuwanderungs- land geworden. Dies stellt das Ge- sundheitssystem vor die Aufgabe, sich auf die Bedürfnisse der „Zugewan- derten“, der Migranten, einzustellen und ihre bestmögliche Versorgung zu ge- währleisten. Im Folgenden wird der Fra- ge nachgegangen, ob Migranten anderen Krankheitsrisiken ausgesetzt sind als die Allgemeinbevölkerung. Darüber hinaus werden die besonderen Probleme von Migranten beim Zugang zur Gesund- heitsversorgung erörtert und Perspekti- ven für ein migrantensensibles Gesund- heitssystems aufgezeigt.

Migranten – eine heterogene Gruppe

Ende 2002 lebten in Deutschland rund 7,35 Millionen Menschen ausländischer Staatsangehörigkeit; das entspricht 8,9 Prozent der Gesamtbevölkerung (1980 waren es 7,2 Prozent) (41). Mehr als die Hälfte der Migranten stammen aus dem Mittelmeerraum, darunter sind 1,9 Mil- lionen türkische Staatsbürger.Viele von ihnen kamen in den 1960er-Jahren als

„Gastarbeiter“ oder folgten nach dem

Anwerbestopp 1973 als Familienan- gehörige nach. Arbeitsmigranten der ersten Generation bleiben zunehmend auch im Rentenalter in Deutschland.

Vielfach wächst eine hier geborene zweite und dritte Generation heran.

Die Tabelle zeigt aktuelle Be- völkerungszahlen nach ausge- wählten Nationalitäten.

Die Zahl der Asylsuchen- den wird vom Bundesamt für die Anerkennung ausländi- scher Flüchtlinge (BAFL) von der ausländischen Bevölke- rung getrennt berichtet (6).

Im Jahr 2002 stellten knapp 91 500 Menschen in Deutsch- land einen Erst- oder Folgean- trag auf Asyl (1994 waren es 127 000) (6). Personen mit so genanntem illegalem Aufent- halt werden in den amtlichen Statistiken zur Bevölkerung und Gesundheit nicht berücksichtigt.

Diese Gruppe ist jedoch ganz besonderen gesundheitlichen Risiken ausgesetzt, beispielsweise werden Geburten oft nicht fachlich begleitet (24).

Eine relativ große Gruppe bilden die Aussiedler. Seit Ende der 1980er-Jahre sind etwa drei Millionen „ethnisch“

Deutsche mit ihren Angehörigen aus Osteuropa zugewandert (7). Sie werden in der Statistik nicht als „Auslän- der“ geführt, da sie die deutsche Staats- angehörigkeit erhalten. Ebenfalls nicht

Gesundheitsversorgung von Migranten

Zusammenfassung

In Deutschland repräsentieren Migranten mehr als zwölf Prozent der Bevölkerung. Sie sind eine heterogene Gruppe, die das Gesundheitssy- stem vor neue Herausforderungen stellt. Aus ihrem Minoritätenstatus und Migrationshinter- grund können sich spezifische Gesundheitsrisi- ken ergeben. Dennoch sind Migranten nicht zwangsläufig häufiger krank als Deutsche. Die Sterblichkeit von Migranten der ersten Genera- tion ist niedriger als die von Deutschen gleichen Alters und Geschlechts. Trotz dieses Morta- litätsvorteils fühlen sich Migranten aber häufi- ger gesundheitlich eingeschränkt. Auch ihr Zu- gang zur Gesundheitsversorgung ist oft schlechter als der der Allgemeinbevölkerung.

Dies lässt sich hauptsächlich auf drei Ursachen- komplexe zurückführen: Kommunikationspro- bleme, differierende Krankheitskonzepte und im Zusammenhang mit der Migration gemachte Erfahrungen. Zusammen stellen diese Faktoren

eine oft schwer überwindbare Barriere dar. Es muss prioritäre Aufgabe des Gesundheitssy- stems sein, den Zugang zur Versorgung zu er- leichtern. Hierbei sind eine aktive Mitwirkung der Migranten selbst sowie eine Förderung ih- rer spezifischen Ressourcen wichtig. Die für ei- ne angemessene gesundheitliche Versorgung von Migranten erforderlichen bevölkerungsbe- zogenen Daten fehlen bisher noch weitgehend.

Schlüsselwörter: Migration, Gesundheitsförde- rung, Epidemiologie, Kommunikationsproblem, Patientenaufklärung

Summary

Health Care for Migrants

Migrants constitute more than 12 per cent of Germany's population. They are a heteroge- neous group that creates new challenges to the health system. Specific health risks can arise

from their minority status and migration-related experiences. Still, migrants do not necessarily have a poorer health than Germans. The mortal- ity of first generation migrants is lower than that of Germans of the same age and sex. In spite of this advantage, migrants more often re- port being limited by their health status. Their access to health care is frequently worse than that of the general population. The three main reasons are: communication problems, differing concepts of disease, and experiences made dur- ing migration. Together, they can create an of- ten insurmountable barrier towards access. This problem should be addressed by the health sys- tem. Migrants should actively participate in this process, and their specific resources should be strengthened. In Germany, population-based data on migrants' health are still inadequate.

Key words: migration, health promotion, epi- demiology, problem in communication, educa- tion of patients

1Abteilung Tropenhygiene und Öffentliches Gesund- heitswesen (Direktor: Prof. Dr. med. Rainer Sauerborn), Universitätsklinikum Heidelberg

2Systemische Organisationsberatung, Heidelberg

3AG3 Epidemiologie und Medizinische Statistik, Fakultät für Gesundheitswissenschaften (Kommissarischer Leiter:

Priv.-Doz. Dr. med. Hajo Zeeb), Universität Bielefeld

Oliver Razum¹ Ingrid Geiger² Hajo Zeeb³ Ulrich Ronellenfitsch¹

S P E K T R U M

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mehr Ausländer im statistischen Sinne sind eingebürgerte Migranten. Die Zahl der eingebürgerten Türken beispielsweise stieg von etwa 42 000 im Jahr 1997 auf 178 000 im Jahr 2001 (41).

Doch der deutsche Pass gewährleistet nicht, dass die sozialen Integrations- hürden überwunden werden.

Die Suche nach einem treffenden Oberbegriff für diese verschiedenen Gruppen ist nicht einfach. Trotz vieler Beschränkungen etabliert sich die Be- zeichnung „Migrant“. Andere Begriffe wie „Ausländer“ sind häufig mit ne- gativen Vorurteilen behaftet oder zu statisch an dem Merkmal der Staatszu- gehörigkeit orientiert. Nicht alle Mi- granten sind „Ausländer“ (Beispiel:

Aussiedler), aber auch nicht alle Aus- länder sind Migranten (Beispiel: die zweite und dritte Generation der ehe- maligen „Gastarbeiter“-Familien). Auch ist ein gemeinsames Herkunftsland nicht immer gleichbedeutend mit glei- cher ethnischer, religiöser und sozialer Zugehörigkeit oder gleichem rechtlichen Aufenthaltsstatus. Man sollte sich deshalb immer die Heterogenität dieser Zielgruppe und die daraus resultie- renden praktischen Probleme verge- genwärtigen (35, 44).

Unterschiedliche Krankheitsrisiken und Ressourcen

Migration kann einen Einfluss haben, sowohl auf das Risiko zu erkranken als auch auf die Chance, eine adäquate Therapie zu erhalten. Spezifische Ri- siken für Migranten können sich aus dem Minoritätenstatus ergeben, aus einem, verglichen mit der Mehrheits- bevölkerung, schlechteren Zugang zur Gesundheitsversorgung (zum Beispiel aufgrund sprachlicher oder kultureller Barrieren) sowie aus den möglichen psychosozialen Belastungen der Mi- gration. Beispiele hierfür sind Famili- entrennungen, Verfolgung oder Folter im Herkunftsland, unklare rechtliche Rahmenbedingungen des Aufenthal- tes, wie beispielsweise drohende Ab- schiebung, unfreiwillige Unterbrin- gung in Sammelunterkünften (36) und die Konfrontation mit Rassismus (21).

Migration, insbesondere wenn sie er-

zwungen ist, ist in vielen Fällen mit einem Statusverlust verbunden. Der niedrige Sozialstatus vieler Migran- ten führt zu gesundheitlichen Risiken, denen auch Deutsche mit gleichem Sozialstatus in ähnlicher Weise ausgesetzt sind. Beispiele hierfür sind besondere Belastungen am Arbeitsplatz wie Schichtarbeit oder schwere kör- perliche Tätigkeiten (5), Arbeitslosig- keit oder eine hohe Prävalenz von Ri- sikofaktoren, wie beispielsweise Rau- chen (30). Es sind vor allem die migra- tionsbedingten Risiken, die besondere fachliche und organisatorische Anfor- derungen an das Gesundheitssystem stellen (8).

Migranten und Flüchtlinge, die sich an eine Gesundheitseinrichtung wen- den, können ein von der Mehrheitsbe- völkerung differierendes Krankheits- profil aufweisen. Das deutsche Ge- sundheitssystem konzentriert spezifi-

sche Angebote für diese Zielgruppe aber meist nur auf Infektionskrank- heiten. So sieht das Infektionsschutz- gesetz bei einzelnen Migrantengrup- pen wie Spätaussiedlern, Asylbewer- bern und Flüchtlingen bei der Einreise nach Deutschland ein Tuberkulose- Screening mittels Röntgenaufnahmen vor (10). Obwohl die Häufigkeit von Tuberkulose bei Migranten aus Län- dern mit hoher Prävalenz im Vergleich zum aufnehmenden Land oft erhöht ist (45), bleibt der Nutzen solcher Screening-Programme umstritten (9).

Wichtiger als ein Screening bei der Einreise scheint eine Verbesserung der Wohn- und Lebensbedingungen im Aufnahmeland zu sein.

Trotzdem sind Migranten nicht zwangsläufig häufiger krank als die deutsche Bevölkerung. In vielen Mit- telmeerländern ist beispielsweise das Risiko, an einem Herzinfarkt zu ster-

´ Tabelle ^´

Ausländische Bevölkerung in Deutschland nach ausgewählten Nationalitäten

Nationalität Anzahl Personen Anteil an ausländischer

(z. T. gruppiert nach Region) (in Tausend) Bevölkerung (%)

Europa 5 817 79,3

darunter EU-Länder 1 862 25,4

darunter Italien 610 8,3

Griechenland 359 4,9

Portugal 131 1,8

Spanien 127 1,7

Ex-Jugoslawien 986 17,0

Türkei* 1 912 26,1

Afrika 308 4,2

darunter Marokko 80 1,1

Tunesien 24 0,3

Ghana 24 0,3

Amerika 224 3,1

darunter Vereinigte Staaten 113 1,5

Asien 902 12,3

darunter Iran 89 1,2

Afghanistan 69 0,9

Libanon 48 0,7

Sri Lanka 44 0,6

Sonstige 85 1,2

Insgesamt 7 336 100,0

Stand: 31. 12. 2002. Quelle: Ausländerzentralregister, modifiziert nach (35).

* Zum Vergleich: 1980 lebten 1,46 Millionen türkische Staatsbürger in Westdeutschland, dies entsprach 32,8 % der ausländischen Bevölkerung.

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ben, nur halb so hoch wie in Deutsch- land. In „Entwicklungsländern“ sind die Inzidenzraten für Brustkrebs und Kolonkarzinome meist niedriger als in reichen Staaten.

Internationale Studien zeigen, dass Migranten ihr niedriges ursachenspe- zifisches Risiko „mitbringen“ und es abhängig vom individuellen Lebens- stil noch viele Jahre beibehalten (3, 25, 34, 42). Dies kann zu einem nicht nur in Deutschland beobachteten Parado- xon führen: Die Sterblichkeit von Mi- granten der ersten Generation ist trotz eines niedrigeren Sozialstatus oft deutlich niedriger als die der Mehr- heitsbevölkerung (1, 33). Dies sollte jedoch nicht davon ablenken, dass auch für Migranten kardiovaskuläre Erkrankungen und Krebserkrankun- gen die größte gesundheitliche Bürde ausmachen und zu den häufigsten To- desursachen zählen – und nicht etwa

exotische Infektionskrankheiten oder gar in der Vergangenheit postulierte

„ethnienspezifische“ Leiden (4). Das erwähnte „Mitbringen“ des Krank- heitsrisikos aus dem Herkunftsland könnte aber im Umkehrschluss bei Migranten aus Regionen mit einer ho- hen Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen, wie beispielsweise Aus- siedlern aus Osteuropa, zu einer im Vergleich zur Bevölkerung des Ziel- landes höheren Sterblichkeit an die- sen Krankheiten führen. Vermutlich ist deshalb die Inzidenz für Magenkar- zinome bei türkischen Migranten hö- her als bei Deutschen (46).

Zusätzlich können im Einzelfall auch genetische Polymorphismen eine Rolle spielen. Sie scheinen zum Bei- spiel bei Menschen türkischer Her- kunft für eine ungünstige Konstellati- on von Serumlipiden (niedriges HDL) verantwortlich zu sein, die mit einem erhöhten Herzinfarktrisiko einher- geht (18). Untersuchungen zur subjek- tiven Gesundheit ergänzen dieses viel- schichtige Bild. Trotz des beschriebe- nen Mortalitätsvorteils fühlen sich Mi- granten aus Mittelmeerländern häufi- ger als Deutsche gleichen Alters und Geschlechts durch ihren Gesundheits- zustand eingeschränkt. Dies drückt sich unter anderem in einem höheren Krankenstand und einer höheren Früh- berentungsquote unter Migranten aus (20). Es wäre aber eine einseitige Sichtweise, Migranten und Flüchtlinge ausschließlich als besonders hilfsbe- dürftige Gruppen zu sehen, die sozial schwach und krankheitsanfällig sind.

Viele erleben und nutzen die Migrati- on als Möglichkeit, das Leben aktiv zu gestalten (28, 39) und haben für den Umgang mit Stresssituationen oft besondere Bewältigungsstrategien ent- wickelt (27).

Familie oder ethnische Gemein- schaft können dabei als Ressourcen gesehen werden, die unter Umständen eine positive Wirkung auf die Ge- sundheit haben (19, 34). Eine starke ethnische Orientierung kann zwar die Integration auf sprachlicher und so- zioökonomischer Ebene verzögern, sie kann aber auch ein wertvolles Kapital für eine langfristig erfolgrei- che Integration darstellen. Diese spezifischen Ressourcen der Migranten

sollten durch das Gesundheitssystem und insbesondere die behandelnden Ärzte aktiv gefördert und genutzt werden. Dies setzt voraus, dass sich die Akteure der Gesundheitsversorgung über die besondere Situation der Mi- granten informieren und lernen, kon- text- und fallbezogen damit umzuge- hen.

Zugangsbarrieren zur Gesundheitsversorgung

Migranten haben aus systemischen und individuellen Gründen oftmals einen schlechteren Zugang zur Gesundheits- versorgung als die Mehrheitsbevölke- rung. In Deutschland wird eine niedrige Durchimpfungsrate bei Kindern von Migranten beobachtet (26). Auch die Müttersterblichkeit, ein empfindlicher Indikator für den Zugang zur geburts- hilflichen wie auch der allgemeinen medizinischen Versorgung, ist trotz eines deutlichen Rückgangs bei ausländi- schen Frauen immer noch signifikant erhöht.

Das hinsichtlich Alter, Familien- stand und Sterbejahr adjustierte relati- ve Risiko eines mütterlichen Todesfal- les lag für ausländische gegenüber deutschen Frauen im Zeitraum von 1989 bis 1996 bei 1,6 (95-Prozent-Kon- fidenzintervall 1,2 bis 2,1) (32). Im ku- rativen Sektor scheint der Zugang hin- gegen besser zu sein, aber oft auf nicht optimalen Versorgungswegen zu ver- laufen, was zum Beispiel die starke Nutzung von Notfallambulanzen zeigt (11). Die bestehenden Unterschiede im Zugang zur Gesundheitsversorgung lassen sich vor allem auf drei Ursachen zurückführen: Diese sind Kommunika- tionsprobleme (einschließlich Sprach- barrieren und Informationslücken), unterschiedliche Krankheitskonzepte sowie im Zusammenhang mit der Mi- gration gemachte Erfahrungen (13).

Der Abbau dieser Zugangsbarrieren ist eine vordringliche Aufgabe des Ge- sundheitssystems.

Manche Migranten haben unzurei- chende Deutschkenntnisse oder verfü- gen über einen lückenhaften Wort- schatz für die komplexen Entitäten Körper, Gesundheit, Befinden und Se- xualität. Dies kann die Verständigung Weiterführende Informationen

>Ausführliche Informationen gibt das Kapitel

„Migranten“ in: Schwartz FW: Das Public Health Buch. Gesundheit und Gesundheitswe- sen. 2. Auflage. München: Urban & Fischer Ver- lag 2002

>Die Broschüre „Daten und Fakten zur Auslän- dersituation“ wird von der Beauftragten der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Integration herausgegeben und regelmäßig ak- tualisiert (www.integrationsbeauftragte.de).

>Daten und Fakten zur Situation von Aussiedlern sind erhältlich über den Beauftragten der Bun- desregierung für Aussiedlerfragen beim Bun- desministerium des Inneren (www.aussiedler- beauftragter.de).

>Zuständig für die Anerkennung und Aufnahme ausländischer Flüchtlinge und Asylbewerber ist das Bundesamt für die Anerkennung ausländi- scher Flüchtlinge (www.bafl.de).

>Der „Info-Dienst Migration und öffentliche Ge- sundheit“ über Literatur, Projekte und Ideen,Ta- gungen und Termine sowie Fortbildungsmög- lichkeiten wird von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln, herausgegeben (www.infodienst.bzga.de).

>Der Arbeitskreis „Charta für eine kultursensible Altenpflege“ hat 2002 in Zusammenarbeit mit dem Kuratorium Deutsche Altershilfe e. V. (KDA) die „Charta für eine kultursensible Altenpflege – ein Beitrag zur interkulturellen Öffnung“ herausgegeben (www.kda.de/german/download/

detail.php?id_dl_dl=38).

Textkasten 1

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im Gesundheitsbereich außerordent- lich erschweren. Zudem fehlen in Ge- sundheitseinrichtungen Hinweise auf angebotene Leistungen in den Spra- chen der Migranten, auch visuelle Kom- munikationshilfen sind äußerst selten.

Nur vereinzelt werden Dolmetscher- dienste für den Gesundheitsbereich angeboten (2, 38, 43).

Bei der Entwicklung von Informati- onsbrücken sind vor allem interkulturelle Kompetenzen gefragt. Außerdem ist eine möglicherweise geringe forma- le Bildung einschließlich Analphabe- tismus zu berücksichtigen. Ein Bei- spiel für Wissensdefizite sind unzurei- chende Kenntnisse des vielschichtigen Altenhilfesystems bei vielen älteren Migranten (12). Andere europäische Zuwanderungsländer wie die Nieder- lande, Großbritannien und Frankreich arbeiten bereits seit längerem erfolg- reich daran, migrationsspezifische In- formationsdefizite abzubauen. In den Niederlanden wurden beispielsweise Informationspakete unter Zuhilfenah- me visueller und audiovisueller Medi- en erstellt, um älter werdende Migran- ten über das Altenhilfesystem zu informieren. Dies fördert eine bedarfs- gerechtere Inanspruchnahme.

Unterschiedliche kulturelle Ge- sundheits- und Krankheitskonzepte erschweren die Kommunikation und Interaktion mit Migranten zusätzlich (20). Die hiesige Gesundheitsversor- gung ist geprägt von einer naturwis- senschaftlich fundierten Medizin. Da Gesundheitsvorstellungen untrennbar mit der jeweiligen Kultur verbunden sind, werden sowohl die Interpretati- on und die Präsentation von Sympto- men als auch die Akzeptanz von Be- handlung und Therapie kulturell beeinflusst.

Darüber hinaus wird die Symptom- wahrnehmung durch die Schichtzu- gehörigkeit beeinflusst. Dies kann zu erheblichen Differenzen zwischen den Vorstellungen und Erwartungen der Migranten auf der einen und bestehenden Angeboten auf der anderen Seite führen. Solche Diskrepanzen zwischen Erwartung und Realität kön- nen die Inanspruchnahme von Ge- sundheits- und Pflegeeinrichtungen sowie die Compliance beeinträchti- gen.

Ein Beispiel für differierende Krank- heitskonzepte ist der im Mittelmeer- raum verbreitete „böse Blick“. Im dor- tigen Kulturkreis wird er unter anderem für seelische Störungen, körperli- che Missempfindungen sowie Frucht- barkeits- und Schwangerschaftsproble- me verantwortlich gemacht. Die er- lebte gesundheitliche Beeinträchtigung durch äußere Kräfte lässt sich oft auf einen Rollen- oder Normenkonflikt zurückführen. Im Zuge der Migration können derartige Konflikte besonders häufig Mädchen und Frauen belasten.

Die ganzheitliche Wahrnehmung von Krankheit und die Vorstellung eines Befalls des gesamten Körpers resultiert in einer ganzheitlichen Präsentation von Symptomen (22). Dies kann zu dra- matischen, körpernahen und schmerz- betonten Krankheitsbildern führen, die im hiesigen Medizinsystem oft auf Unverständnis stoßen (16, 29). Mögli-

che Folgen sind ein „Einverständnis im Missverständnis“, Endlosdiagnostik,

„Doctor Hopping“ und ein erhöhtes Ri- siko der Fehlbehandlung (14).

Schließlich beeinflussen die mit der Migration in Zusammenhang stehen- den Erfahrungen die Nutzung von Ge- sundheitsdiensten. Oftmals verzögern Migranten die Inanspruchnahme von Leistungen, weil sie den Verlust ihres Arbeitsplatzes oder ihres aufenthalts- rechtlichen Status befürchten. Das Recht auf Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ist speziell für Asyl- suchende gesetzlich deutlich einge- schränkt (47). Gerade aber unter ihnen sind zahlreiche traumatisierte Kriegs- und Folteropfer, die kompe- tente medizinische und therapeutische Unterstützung benötigen. Die oft mit großen und schwer kommunizierba- ren Tabus verbundene erlittene Ge- walt erschwert Anamnese und Thera-

Gesundheitsdienste im Migrationskontext. Die angemessene Gesundheitsversorgung von Migranten ist eine Herausforderung für alle Fachkräfte und Organisationen, die im deut- schen Gesundheitssystem tätig sind. Sie fordert und fördert eine neue Qualität im Umgang mit den komplexen Gesundheitsfragen aller Menschen und Bevölkerungsgruppen, nicht nur der Migranten.

Grafik

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pie (17,40). Speziell auf die Bedürfnis- se von Folteropfern ausgerichtete Be- handlungszentren gibt es bislang nur in wenigen Großstädten.

Konsequenzen für das Gesundheitssystem

Migration und die mit ihr einherge- hende soziodemographische Dynamik sind eine besondere Herausforderung für alle Gesundheitsdienste. Einfache Rezepte zur Lösung der geschilderten Probleme gibt es nicht. Der „Königs- weg“ gleicht eher einem fortlaufenden Parcours auf verschiedenen Ebenen.

Ein prioritäres Ziel des Gesundheits- systems muss es sein, eventuelle Ge- sundheitsvorteile von Migranten zu erhalten und zu fördern. Bestehende Benachteiligungen im Gesundheitszu- stand und im Zugang zu Gesundheits- diensten müssen ausgeglichen werden.

Hierbei sollte eine aktive Mitwirkung der Zielgruppe, also der Migranten, selbstverständlich werden. Dies erfor- dert neben der Stärkung entsprechen- der Bildungsangebote und Organisati- onsstrukturen auch die Schaffung an- gemessener politischer Rahmenbedin- gungen. In Deutschland besteht noch immer ein Mangel an verlässlichen, bevölkerungsbezogenen Daten zur Gesundheitssituation von Migranten.

Migranten sollten in Zukunft regel- mäßig in gesundheitswissenschaftliche Studien und eine systematische Ge- sundheitsberichterstattung mit einbe- zogen werden.

Zweifelsohne ist es erforderlich, die kommunikative und interkulturelle Kompetenz der Mitarbeiter des Ge- sundheitssystems zu stärken. Sie sollten mit der komplexen Situation der Migranten professionell umgehen (37). Von der deutschen oder europäi- schen „Norm“ abweichende Krank- heitskonzepte müssen erkannt werden und in eine adäquate Therapie mün- den. Hierbei darf jedoch nicht außer Acht gelassen werden, dass Migran- ten zum überwiegenden Teil unter denselben Erkrankungen wie Deut- sche leiden. Auf die erwähnten spezifischen Ressourcen der Migranten sollte sooft wie möglich zurückgegriffen werden, jedoch ohne die ganze Verant-

wortung an die Betroffenen zu dele- gieren. Auch könnte der Ansatz der

„narrative based medicine“ hilfreich sein (15). Praxisnetzwerke bieten eine gute Möglichkeit zum fachlichen Er- fahrungsaustausch. Ein migrations- und kultursensibles Wissensmanage- ment im Gesundheitsbereich sollte nicht nur auf die Region und auf die Bundesrepublik (8) beschränkt sein, sondern auch andere Länder, vor allem im europäischen Rahmen, mit ein- beziehen.

Schließlich müssen Kommunikati- onshürden bei der Gesundheitsauf- klärung, Prävention und dem Zugang zur Gesundheitsversorgung überwun- den werden. Hierfür ist ein mehrspra- chiges und kultursensibel aufbereite- tes Informationsmaterial notwendig.

Es genügt nicht, vorhandene Materia- lien wörtlich zu übersetzen, vielmehr muss der Inhalt, wie im erwähnten Beispiel aus den Niederlanden, der Kultur und dem Bildungsstand der Zielgruppe angepasst werden. Die Vorgehensweise in den Niederlanden dient bereits als „model of good prac- tice“ für Projekte in Deutschland (31).

Auch der persönliche Kontakt der Mi- granten mit dem Gesundheitssystem muss erleichtert werden. Hierzu müs- sen Einsatz qualifizierte Dolmetsch- dienste eingesetzt werden, die erst in wenigen Städten Deutschlands vor- handen sind. Diese Dolmetscher müs- sen nicht nur mit der jeweiligen Spra- che sondern auch mit gesundheitsspe- zifischen Ausdrücken und Beschrei- bungen vertraut sein. Eine gute Chan- ce ergibt sich hier durch das Einbin- den von Migranten mit einer Ausbil- dung im Gesundheitsbereich.

Die Möglichkeit, viele der genann- ten Probleme durch die Einrichtung Ethnomedizinischer Zentren zu lösen, wird kontrovers diskutiert. Außerhalb von Ballungsräumen wird ihre Finan- zierung extrem schwierig sein. Zudem bergen sie die Gefahr, dass die Ge- sundheitsdienste ihnen eine „Alibi- funktion“ zuweisen. Daher muss das langfristige Ziel sein, die bestehenden Gesundheitsdienste und Leistungen auf die Heterogenität der Bevölke- rung auszurichten, um die Chancen- gleichheit im Gesundheitsbereich für alle Menschen zu erhöhen. Ethnome-

dizinische Zentren könnten eine wich- tige Rolle bei der Entwicklung eines interkulturellen Case-Managements und bei der Sensibilisierung von Fach- kräften in Krankenhäusern und Arzt- praxen zukommen. Eine effektive interkulturelle Öffnung und Organisati- onsentwicklung sowie Vernetzung der Einrichtungen des Gesundheitswe- sens können sie aber keinesfalls erset- zen. Zu bestimmten Problemstellun- gen wie beispielsweise der Behand- lung von Folteropfern werden nach wie vor Kompetenzzentren erforderlich sein, da die Diagnostik und das therapeutische Angebot spezifische Kenntnisse voraussetzen.

Auch in der Gesundheitsversor- gung von Migranten ist eine Evaluati- on gesundheitsverbessernder Strategi- en und Einrichtungen unverzichtbar.

Hierfür bieten sich sowohl projektbe- gleitende Maßnahmen als auch Inter- ventionsstudien an. Schließlich muss immer wieder kritisch überprüft werden, ob laufende Programme und An- gebote dem tatsächlichen Bedarf der Migranten gerecht werden oder ledig- lich die vorgefassten (wohlwollenden oder auch abwertenden) Vorstellun- gen der Initiatoren widerspiegeln.

Manuskript eingereicht: 8. 12. 2003, revidierte Fassung angenommen: 26. 4. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sin- ne der Richtlinien des International Committee of Medi- cal Journal Editors vorliegt.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2882–2887 [Heft 43]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4304 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Oliver Razum, MSc AG Epidemiologie und International Public Health Fakultät für Gesundheitswissenschaften Postfach 100131

33501 Bielefeld

E-Mail: Oliver.Razum@uni-bielefeld.de

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