E
rstmals stehen spezifische Möglich- keiten zur effektiven Therapie in der Frühphase des ischämischen Schlaganfalls, ähnlich wie bei der Be- handlung des Herzinfarktes, zur Verfü- gung (7, 14). Seit September 2000 ist in Deutschland die systemische Thrombo- lyse zur Rekanalisation des Gefäßver- schlusses als effektive Therapie zugelas- sen, nachdem festgestellt wurde, dass das neurologische Defizit signifikant verringert werden kann, wenn die Be- handlung innerhalb eines Zeitraums von drei Stunden eingeleitet werden kann (14).Wichtiger als dieser spezifische The- rapieansatz ist eine frühzeitige Be- handlung der den Schlaganfall verur- sachenden und begleitenden systemi- schen Krankheitsabläufe, was aber nur zu erreichen ist, wenn der Schlaganfall- patient – lange ein Stiefkind der ambu- lanten wie stationären Versorgung – als Notfall unverzüglich und engagiert betreut wird (3, 12). Hierzu hat vor al- lem die Entwicklung des Stroke-Unit- Konzepts beigetragen, das aus den skandinavischen und angelsächsischen
Bereichen kommend (8) in Deutsch- land in den 1990er-Jahren entschei- dend erweitert wurde (2). Die Einrich- tung von Schlaganfalleinheiten als in- terdisziplinäre Behandlungseinheiten mit personeller Expertise und appara- tiven Überwachungsmöglichkeiten in der Akutphase bildeten den Kern die- ses Konzepts (4, 16), das in Baden- Württemberg unter der Federführung einer Arbeitsgruppe am Sozialministe- rium noch vor der Jahrtausendwende eingeführt wurde. Parallel hierzu wur- den epidemiologische Register und Datenbanken etabliert (4, 9, 15, 16) und erste Qualitätskontrollmaßnah- men (QM) zur Schlaganfallbehand- lung in Hamburg und Hessen initiiert (1, 10). Sie beleuchten den damals ak- tuellen Stand des Schlaganfallmanage- ments, ohne aber Auskunft über die
Umsetzung der gewonnenen Erkennt- nisse in der weiteren Schlaganfallbe- handlung zu geben.
In Zusammenarbeit mit der Lan- desärztekammer Baden-Württemberg haben die Autoren eine prospektive Qualitätskontrollerhebung zur Behand- lung von akuten Schlaganfallpatienten durchgeführt, die erstmals Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität im Rah- men einer sequenziellen Analyse bele- gen. Innerhalb von drei Jahren wurden über jeweils drei Monate prospektiv Daten aus 82 (1. Erhebung) beziehungs- weise 76 (2. Erhebung) internistischen und neurologischen Krankenhausabtei- lungen gesammelt, die alle freiwillig an den QM teilnahmen (6).
Untersucht wurde, ob eine Verbesse- rung der Abläufe von Diagnostik und Therapie im Beobachtungszeitraum, der durch ein erhöhtes Problembewusstsein in Zusammenhang mit der Einrichtung von Schlaganfallstationen geprägt ist, festzustellen ist und welcher Behand- lungseffekt bereits ohne spezielle Thera- piemaßnahmen (zum Beispiel Thrombo- lyse) damit möglich wird.
Schlaganfallversorgung zeigt Erfolge
Qualitätsmanagement in Baden-Württemberg
Zusammenfassung
In einer repräsentativen Auswahl neurologi- scher und internistischer Abteilungen in den Jahren 1998 und 2000/01 wurden in Baden- Württemberg Daten zu Struktur,- Prozess- und Ergebnisqualität bei der Akutversorgung von Schlaganfallpatienten erhoben und nach jeweils sechs Monaten durch eine telefonische Befra- gung ergänzt. Bei vergleichbar großen Patien- tenkollektiven in beiden Serien (2 778 bezie- hungsweise 2 890 Patienten) und überein- stimmender Verteilung der Eingangsvariablen (Geschlecht, Alter, prämorbider funktioneller Status), war in der zweiten Untersuchung eine geringere Letalität und ein besseres funktionel- les Langzeitergebnis (nach sechs Monaten) bei Patienten mit zerebraler Ischämie festzustellen.
Dies war mit einer geringeren Zahl von Kom- plikationen in der akutstationären Phase zu erklären (38,7 Prozent versus 26,5 Prozent;
p < 0,001). Jenseits der häufigeren Aufnahme
auf eine zertifizierte Schlaganfallstation in der zweiten Untersuchungsphase (1. Erhebung 22,9 Prozent; 2. Erhebung 47,7 Prozent; p < 0,001) waren die Stroke Units auch prädiktiv für ein besseres klinisches Ergebnis. Schon eine ver- mehrte Aufmerksamkeit und bessere allgemein- medizinische Versorgung von akuten Schlagan- fallpatienten verbessert deren Prognose.
Schlüsselwörter: Qualitätssicherung, Schlagan- fall, Schlaganfallstation, Management
Summary
Stroke-Management Improves Outcome:
Quality Assessment in Southwest Germany A quality data analysis was prospectively conducted in acute stroke patients from a re- presentative sample of hospitals in southwest Germany (internal medicine and neurological departments) at two three month periods in
1998 and 2000/01. In-hospital data were backed- up through telephone interviews after six months. Patient numbers (2 778 in 1998 versus 2 890 in 2000/01) as well as entry variables (gender, age, pre-stroke functional state, etc.) matched in both series. Outcome (death or functional dependency after six months) was improved at the second data assessment. The improved outcome could be explained by a lower number of in-hospital complications (38,7 per cent versus 26,5 per cent; p < 0,001), and because of a higher number of patients admitt- ed directly to stroke units introduced for acute treatment between both data assessment periods (22,9 per cent versus 47,7 per cent;
p < 0,001). Therefore admission to a stroke unit was predictive for a better outcome. Increased awareness for the acute stroke patients impro- ves the prognosis.
Key words: quality assessment, stroke, stroke unit, management
1Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Michael G.
Hennerici), Universitätsklinikum Mannheim
2Landesärztekammer, Abteilung Fortbildung und Qua- litätssicherung (Leiter: Matthias Felsenstein), Baden Württemberg
3Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Volker Schuchardt), Klinikum Lahr
Michael Daffertshofer1 Orell Mielke1, Matthias Felsenstein2 Arne Pullwitt2, Volker Schuchhardt3 Michael G. Hennerici1
Methodik
Im Abstand von 27 Monaten (1. Juni 1998 bis 31. August 1998 sowie 15. November 2000 bis 14. Februar 2001) wurden über 100 Variablen bei Patien- ten mit der Aufnahmediagno- se „akuter Schlaganfall“ pro- spektiv erfasst (die komplette Liste der erhobenen Variablen kann bei den Autoren angefor- dert werden). Neben allgemein deskriptiven Parametern wur- den Angaben zum prä- und innerklinischen Management, Schweregrad des Schlagan- falls, klinischem Bild, diagno- stischer Einschätzung, Thera- pie und Verlauf nachgefragt (5, 6, 11). Zur Beurteilung des Verlaufs wurden zusätzlich alle Patienten nach sechs Mona- ten telefonisch kontaktiert und interviewt. Wurden Patienten beziehungsweise deren An- gehörige nach drei Versu- chen nicht erreicht, galten sie
als Fehlpatienten (so genannte „lost to follow-up“). Datenabgleiche mit Melde- behörden, Sterberegistern, Krankenkas- sen oder Hausärzten waren wegen der li- mitierten finanziellen und personellen Ressourcen des Projektes nicht möglich.
Um ein Abbild der Gesamtsituation des Bundeslandes zu erhalten, wurden Da- ten in ländlichen und urbanen Regionen, aus Krankenhäusern verschiedener Ver- sorgungsstufen sowie von internisti- schen und neurologischen Abteilungen berücksichtigt (die vollständige Liste al- ler beteiligten Studienzentren kann bei den Autoren angefordert werden) (Gra- fik 1). Spezielle Schlaganfallstationen gingen dann als solche in die Analyse ein, wenn eine Begutachtung durch die
„Arbeitsgemeinschaft der Baden-Würt- tembergischen Schlaganfallstationen“
und eine Ausweisung durch das Sozial- ministerium vorlag (www.sozialministe rium.baden-wuerttemberg.de, Arbeitsge- meinschaft Schlaganfallstationen in Ba- den-Württemberg). Vor der Erhebung gaben die jeweiligen Klinikleiter eine Schätzung der erwarteten Anzahl von Schlaganfallpatienten pro Jahr ab. Diese Angaben wurden später mit den erfas- sten Daten verglichen.
Es wurden 5 668 Schlaganfallpatien- ten erfasst (1. Erhebung 2 778 Patienten aus 56 Inneren und 26 Neurologischen Abteilungen; 2. Erhebung 2 890 Patien- ten aus 52 Inneren und 24 Neurologi- schen Abteilungen).Von den 5 668 Pati- enten konnten 5 641 Patienten ausge- wertet werden (bei 27 Patienten blieb der Erhebungsbogen trotz mehrfacher Rückfragen unvollständig).
Für die statistische Auswertung wur- den zunächst die beiden Patienten- gruppen der ersten und zweiten Erhe- bungsphase unabhängig voneinander betrachtet. Die Nominaldaten (oder Kategorialdaten) wurden daraufhin in einem nichtparametrischen Test (Pear- son-Chi-Quadrat) untersucht (Alters- unterschiede wurden mit einem t-test, Liegedauer mit dem Mann-Whitney- U-Test berechnet). Das Wahrschein- lichkeitsniveau p, die H0zu verwerfen (beide Gruppen sind gleich), wurde mit 0,05 (5 Prozent) angesetzt. Zur Bestim- mung der Ergebnis- („outcome“-)Prä- diktoren wurde eine schrittweise logi- stische Regression verwendet. Um die Daten besser international vergleichen zu können, wurden Odds Ratios und deren 95-Prozent-Konfidenzintervalle
berechnet. Zudem wurde eine multiva- riate Analyse (logistische Regression) zur Überprüfung der Gewichtung ver- schiedener Variablen angewandt.
Die Auswertungen wurden mit dem Statistical Package for the Social Sciences SPSS Version 11.0 durchge- führt.
Ergebnisse
Die Stichproben beider Studienab- schnitte waren gut vergleichbar, insbe- sondere blieben folgende Variablen ohne signifikante Unterschiede: An- zahl der rekrutierenden Abteilungen, Anzahl der inkludierten Patienten, Alter, Geschlechterverteilung, Vertei- lung des Schlaganfallscores, der Wert auf der modifizierten Rankin Scale bei Aufnahme und vorbestehenden Risikofaktoren (Tabellen 1, 2).Von den 5 641 ausgewerteten Patienten hatten 3 855 einen ischämischen Schlaganfall (IS) (Tabelle 1), 406 eine intrazerebra- le Blutung (ICB) (Tabelle 2) und 1 380 Patienten hatten ein unter 24 Stunden bestehendes neurologisches Defizit im Sinne einer transitorischen ischämi- schen Attacke (TIA) – hierüber wird gesondert berichtet (13).
Strukturqualität
Die Anzahl der Patienten, die doku- mentiert innerhalb von drei Stunden in die Klinik kamen, lag bei den Pa- tienten mit ICB mit 68,8 Prozent (n = 172) höher als bei Patienten mit IS mit 44,1 Prozent (n = 989). Patienten mit ICB hatten initial bei Aufnahme ein deutlich höheres Funktionsdefizit in 85,1 Prozent (Rankin-Score > 2) ge- genüber 71,6 Prozent der Patienten mit IS (p < 0,05).
Prozessqualität
Den lokalen Gegebenheiten der betei- ligten Kliniken entsprechend, konnten 44,1 Prozent (1. Erhebung = 46,1 Pro- zent; 2. Erhebung = 42,2 Prozent) der Patienten mit Ischämien und 68,8 Pro- zent (p < 0,001) (1. Erhebung = 71,6 Prozent; 2. Erhebung 66,7 Prozent) der Patienten mit ICB bereits inner- halb von drei Stunden nach Beginn Karte von Baden-Württemberg mit Darstellung der Kli-
niken, aus denen Daten zu Schlaganfallpatienten erho- ben wurden
Internistische Kliniken/Abteilungen (rot) und neurologische Kliniken/Abteilungen (gelb).
Grafik 1
der Symptomatik aufgenommen wer- den. Maßnahmen zur Verbesserung des prähospitalen Managements wur- den nicht durchgeführt (2).
Sowohl die Frequenz einer zerebra- len Bilddiagnostik (CT/MRT) inner- halb von 24 Stunden, als auch die Frequenz einer kardiologisch-ätiologi- schen Diagnostik mit transthorakalem Echookardiogramm TTE oder transö- sophagealem Echokardiogramm (TEE) war in der zweiten Erhebung signifi- kant höher (Tabellen 1, 2).
Entscheidend war aber, dass signifi- kant mehr Patienten auf einer zertifi- zierten Schlaganfalleinheit in der zwei- ten Phase versorgt wurden. In der ersten Erhebung waren es 22,9 Prozent und in der zweiten Erhebung bereits 47,7 Pro- zent; p < 0,001). Zwar wurden auch spe- zifische Therapieformen wie eine intra- venöse Thrombolyse bei ischämischen Schlaganfallpatienten häufiger durch- geführt (0,9 Prozent aller ischämischen Schlaganfallpatienten 1998 versus 2,0 Prozent in 2000/01; p < 0,05), die absolu-
ten Zahlen blieben aber trotz inzwi- schen erfolgter Zulassung sehr klein (n = 25 beziehungsweise 57) und diese Maßnahmen erfolgten nur in wenigen Zentren.
Auch im poststationären Bereich än- derte sich das Bewusstsein zur Sekun- därprophylaxe zwischen beiden Er- hebungsphasen: So wurden zum Zeit- punkt der Nachbefragung Patienten mit Ischämien häufiger eine Bluthoch- drucktherapie und Thrombozytenfunk- tionshemmer verschrieben (Tabelle 3).
´Tabelle 1 ´
Ischämische Schlaganfälle
Parameter 1. Erhebung 2. Erhebung Änderung Beide
n = 1879 n = 1976 P Intervalle
n = 3855 Basisdaten
Geschlecht (w:m) N 960/918 995/980 =*5 0,647 1955 / 1898
Alter J 73⫾12 73⫾12 =*5 0,944*1 73⫾12
Risikofaktoren (vorbestehende TIA/In-
farkt, Hypertonie, Diabetes, Vorhof- % 85,9 87,7 =*5 0,118 86,8
flimmern)
Pathologischer SSS*2
bei Aufnahme % 63,9 64,1 =*5 0,896 64,0
Rankin-Score > 2 bei Aufnahme % 70,1 72,9 =*5 0,060 71,6
Prozeduren
Symptombeginn bis Aufnahme < 3 h % 46,1 42,2 =*5 0,066 44,1
Versorgung in einer Stroke Unit % 22,9 47,7 ↑↑↑*7 <0,001 35,6
Akut CT/MRT in 24 h % 83,8 89,4 ↑↑↑*7 <0,001 86,8
Kardiale Diagnostik (TTE, TEE) % 8,6 49,8 ↑↑↑*7 <0,001 29,7
Liegezeit*4 Mittel 18,3 15,7 ↓↓↓*7 <0,001*3 17,1
Median 16 14 15
Therapie stationär
Heparin „high dose“ % 29,3 29,4 =*5 0,957 29,4
Heparin „low dose“ % 61,8 58,8 ↓*6 0,050 60,3
Plättchenhemmer akut % 58,5 65,1 ↑↑↑*7 <0,001 61,9
Schlaganfall-Details
Kardioembolische Pathogenese % 24,5 31,2 ↑↑↑*7 <0,001 27,9
Ungeklärte Ätiologie % 18,9 14,2 ↓↓↓*7 <0,001 16,5
Komplikationen*8
Keine % 61,3 73,5 ↑↑↑*7 <0,001 67,5
Neurologische % 3,4 2,5 =*5 0,107 2,9
Kardiovaskuläre % 4,7 2,4 ↓↓↓*7 <0,001 3,6
Infektionen % 22,6 15,8 ↓↓↓*7 <0,001 19,1
Tod stationär % 9,6 7,6 ↓ *6 0,028 8,6
*1t-Test; *2SSS = ein Schlaganfallscore der im Wesentlichen ein motorisches Defizit oder/und eine Aphasie berücksichtigt (Scandinavian Stroke Score); *3Mann-Whitney-U-Test; *4bis zur Entlassung nach Hause, Pflegeheim, gestorben; *5nicht signifikant; *6schwach signifikant (p < 0,05); *7↑↑↑hoch signifikant (p < 0,001); *8Komplikationen während der stationären Behandlung
´Tabelle 2 ´
Blutungen
Parameter 1. Erhebung 2. Erhebung Änderung Beide
n = 183 n = 223 P Intervalle
n = 406 Basisdaten
Geschlecht (w:m) N 74/109 107/116 =*5 0,128 181/225
Alter J 70⫾12 71⫾11 =*5 0,334*1 70
Risikofaktoren (vorbestehende TIA/
Infarkt, Hypertonie, Diabetes, Vorhof- % 78,1 82,5 =*5 0,269 80,5
flimmern)
Bewusstseinsminderung bei Aufnahme % 49,2 45,3 =*5 0,435 47,0
Pathologischer SSS*2
bei Aufnahme % 61,7 73,1 ↑*6 0,015 68,0
Rankin-Score > 2 bei Aufnahme % 83,1 86,8 =*5 0,313 85,1
Prozeduren
Symptombeginn bis Aufnahme < 3 h % 71,6 66,7 =*5 0,408 68,8
Versorgung in einer Stroke Unit % 24,6 41,4 ↑↑↑*8 <0,001 33,8
Akut CT/MRT < 24 h % 83,2 92,2 ↑↑*7 0,006 88,2
Kardiale Diagnostik (TTE, TEE) % 9,3 29,6 ↑↑↑*8 <0,001 20,4
Liegezeit*4 Mittel 19,6 18,2 =*5 0,536*3 18,8
Median 18 18 18
Komplikationen*9
Keine % 49,2 57,0 =*5 0,118 53,4
Neurologische % 0,5 0,4 =*5 0,888 0,5
Kardiovaskulär % 3,8 3,6 =*5 0,899 3,7
Infektion % 27,3 19,7 =*5 0,071 23,2
Tod stationär % 22,4 16,1 =*5 0,109 19,0
*1t-test; *2SSS = Ein Schlaganfallscore der im Wesentlichen ein motorisches Defizit oder/und eine Aphasie berücksichtigt (Scandinavian Stroke Score); *3Mann-Whitney-U-Test; *4Bis zur Entlassung nach Hause, Pflegeheim, gestorben; *5nicht signifikant; *6schwach signifikant (p < 0,05); *7signifikant (p < 0,01); *8↑↑↑hoch signifikant (p < 0,001); *9Komplikationen während der stationären Behandlung
´ Tabelle 3 ´
Langzeitverlauf bei Ischämien
Parameter 1. Erhebung 2. Erhebung Änderung Beide
n = 1 879 n = 1 976 P Intervalle
n = 3 855
Poststationäre Behandlung Ereignisse/Fälle % % %
Antihypertensiva 32,7 74,5 ↑↑↑ <0,001 48,6
Plättchenhemmer 37,7 74,1 ↑↑↑ <0,001 51,5
Marcumar 7,7 18,9 ↑↑↑ <0,001 11,9
Ergebnis
Tod innerhalb von 6 Monaten
poststationär 17/1166 14,8 133 / 1294 10,3 ↓↓↓ <0,001 12,4
Funktionelles Defizit (Barthel < 95%)*1 447/995 44,9 445 / 1162 38,3 ↓↓ 0,002 41,4 Erreichen der Funktion vor dem Schlag-
anfall („komplette Erholung“) 298/983 30,3 397 / 1157 34,3 ↑ 0,049 32,5
Erneuter Schlaganfall poststationär 81/986 8,2 100 / 1158 8,6 =*2 0,727 8,4
Pflegeheim 123/864 12,5 116 / 1129 10,3 =*2 0,113 11,3
*1Barthel-Index, *2nicht signifikant
Ergebnisqualität
Von 3 855 Patienten mit Ischämien waren nach sechs Monaten insgesamt n = 635 Patienten (erste Erhebung n = 352, zweite Erhebung n = 283;
p < 0,001) gestorben (Tabellen 3, 4).
Während des stationären Verlaufs starben bereits n = 330 Patienten, das waren in der ersten Erhebung n = 180, entspricht 9,6 Prozent sowie in der zweiten Erhebung n = 150, entspricht 7,6 Prozent.
Aufgrund der limitierten Ressour- cen war es nicht möglich, den mittelfri- stigen Verlauf zu explorieren: Von al- len (analysierten und nicht analysier- ten) 5 668 Patienten konnte aber bei 3 660 (64,6 Prozent) eine Verlaufsun- tersuchung nach sechs Monaten erho- ben werden. Dabei unterschied sich diese Zahl nicht wesentlich zwischen 1998 (63,0 Prozent) und 2000/01 (66,1
´Tabelle 4 ´
Langzeitverlauf bei Hirnblutungen
Parameter 1. Erhebung 2. Erhebung Änderung Beide
n = 183 n = 223 P Intervalle
n = 406
Ergebnis Ereignisse/Fälle % % %
Tod innerhalb von 6 Monaten
poststationär 17/90 18,9 27/136 19,9 =*2 0,450 19,5
Funktionelles Defizit (Barthel < 95%)*1 40/73 54,8 54/109 49,5 =*2 0,467 51,6 Erreichen der Funktion vor dem Schlag-
anfall („komplette Erholung“) 22/74 29,7 28/107 26,2 =*2 0,598 27,6
Erneuter Schlaganfall poststationär 4/74 5,4 9/108 8,3 =*2 0,451 7,1
Pflegeheim 9/74 12,1 13/106 12,3 =*2 0,984 12,2
*1Barthel-Index, *2nicht signifikant
Odds Ratios (OR) für den kombinierten End- punkt Tod und funktionelle Behinderung. Bart- hel-Score < 90 bei Patienten mit ischämischen Schlaganfällen.
Ist die OR (schwarzes Quadrat) rechts der vertikalen Linie (bedeutet >1), zeigt dies eine höhere Wahrscheinlichkeit für Tod oder Behinderung nach sechs Monaten an. Eine solche erhöhte oder verminderte Wahrscheinlichkeit für Tod oder funktionelle Behinderung ist dann signifikant, wenn das Konfidenzintervall (waagerechte Linien) die senkrechte Mittellinie nicht schneidet. LMWH: low-mole- cular weight heparin, TAH, Thrombozytenaggregations- hemmer; ACA/ACM, A. cerebri anterior, A. cerebri media;
CCT, cranial computerized tomography
Grafik 2
Prozent). Bei Patienten mit Ischämien (n = 2 157) fand sich in der ersten Erhebung eine gute neurologische Funktion (Barthel-Index > 95) in 55,1 Prozent aber in einer signifikant (p < 0,01) höheren Zahl (61,7 Prozent) in der zweiten Erhebung 2000/01. Un- tersucht man, welche Faktoren einen Einfluss auf funktionelle Behinderung und Tod haben (Grafik 2), lässt sich bei Analyse der gepoolten Daten bei- der Erhebungen neben demographi- schen Daten – wie Alter und initialen klinischen und funktionellen Befun- den, die in beiden Studien nicht signi- fikant unterschiedlich waren, — vor allem das Auftreten von Komplikatio- nen als prädiktiv für ein schlechtes Er- gebnis ermitteln (Grafik 2). Prädiktiv für ein besseres Ergebnis ist allein die Behandlung auf einer Schlaganfallsta- tion gewesen. Das bessere funktionel- le Ergebnis in der zweiten Erhebung 2000/01 lässt sich also vor allem mit ei- ner deutlich geringeren Anzahl von Komplikationen im stationären Ver- lauf erklären, wobei vor allem interni- stische Komplikationen (Entzündun- gen und kardiale Komplikationen) ab- genommen haben (Grafik 3).
Diskussion
Die untersuchten Stichproben 1998 und 2000/01 unterscheiden sich hin- sichtlich der Patientenzahl und der klinischen Basisparameter wie Alter, Geschlecht und Eingangsscores in bei- den Analyseintervallen nicht. Bei auch unverändertem prähospitalen Mana- gement verbesserte sich die Struktur- und die Prozessqualität mit einer signifikant höheren Zahl von Aufnah- men auf eine zertifizierte Schlagan- fallstation und erweiterten Diagnose- und nachhaltigen Therapiemaßnah- men. Damit verbunden konnte eine signifikant geringe Komplikationsrate und eine verkürzte Liegezeit beobach- tet werden.
In der zweiten Erhebung war die Letalität geringer und das neurologi- sche Funktionsergebnis besser. Es ist bemerkenswert, dass diese Verbes- serung ohne spezielle Therapievor- gaben oder Trainingsprogramme ge- messen werden konnte und auch die
neuen spezifischen Therapieverfahren (Thrombolyse) wegen der geringen Zahl der Anwendungen dafür keine ursächliche Rolle spielten (7).
Während der Erhebung 1998 waren Schlaganfalleinheiten nach einem in Baden-Württemberg standardisierten Verfahren erst in drei Zentren ausge- wiesen. Obwohl diese drei Einheiten nur vier Prozent der teilnehmen- den Kliniken repräsentierten, trugen sie 1998 schon 22,9 Prozent aller IS- Patienten bei. Die Zahl ausgewiese- ner Schlaganfalleinheiten war während der zweiten Untersuchung mit 14 Pro- zent der beteiligten Kliniken (11 von 76) höher, und die Schlaganfalleinhei- ten rekrutierten insgesamt 47,7 Pro- zent (IS) der erfassten Patienten. Auch unter Berücksichtigung der unter- schiedlichen Zahl von Schlaganfall- einheiten und der darüber erhobenen Patienten zeigt die Varianzanalyse (Grafik 2) hier einen signifikanten Zu- sammenhang des besseren Langzeiter- gebnisses mit den angeführten Para-
metern. Es ist festzustellen, dass die Einrichtung der Schlaganfalleinheiten zu einer vermehrten Aufmerksamkeit und einem standardisierten Manage- ment des Krankheitsbildes Schlag- anfall geführt hat, wodurch die Rate sekundärer Komplikationen gesenkt werden konnte und auch im nachbe- handelnden niedergelassenen Bereich diesen Patienten eine höhere Auf- merksamkeit durch konsequente Fort- führung der Sekundärprophylaxe ge- schenkt wurde.
Fazit
Die Untersuchungsergebnisse belegen die Qualitätsverbesserung in der Be- handlung des Schlaganfalls in einem sequenziellen Design. Sie zeigen ei- ne Qualitätsverbesserung sowohl auf Prozess- als auch auf Ergebnisebene als Folge einer Strukturverbesserung durch Einführung neuer Schlaganfall- einheiten.
Verteilung der Komplikationen während des stationären Verlaufs Grafik 3
Erste Erhebungsphase (oberer Balken) und zweite Erhebungsphase (unterer Balken). Dargestellt sind die ab- soluten Zahlen. Die Komplikationen sind unterteilt in neurologische (N), kardiovaskuläre (K) und allgemein internistische (I).
Beteiligte Studienzentren
Neurologische Abteilung, Städtisches Klinikum Karlsru- he; Neurologische Universitätsklinik, Universitätsklini- kum Mannheim; Neurologische Klinik, Klinikum Lud- wigsburg; Neurologische Klinik, Klinikum Lahr; Innere Abteilung, Kreiskrankenhaus Rastatt; Neurologische Klinik, Klinikum Offenburg; Medizinische Klinik/Kardio- logie, Kreiskrankenhaus Leonberg; Neurologische Kli- nik, Bürgerhospital Stuttgart; Abteilung Innere Medizin II, Krankenhaus Bietigheim-Bissingen; Medizinische Klinik I, Klinikum Heilbronn; Medizinische Abteilung, Kreiskrankenhaus Kirchheim; Medizinische Klinik, Para- celsus Krankenhaus Ruit Ostfildern; Neurologische Kli- nik, Städtisches Klinikum Pforzheim; Abteilung Kardiolo- gie/Gastroenterologie-Nephrologie, Kreiskrankenhaus Bad Friedrichshall; Abteilung Allgemeine Neurologie Neurologische Universitätsklinik Tübingen, Medizini- sche Klinik/Geriatrischer Schwerpunkt, Kreiskranken- haus Reutlingen; Abteilung Innere Medizin, Hegau-Kli- nikum Singen; Zentrum für Innere Medizin, Klinikum Konstanz; Abteilung Neurologie, Oberschwaben Klinik gGmbH Krankenhaus St. Elisabeth Ravensburg; Abtei- lung Innere Medizin, Krankenhaus Rottweil; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Emmendingen; Inne- re Abteilung, Hohenloher Krankenhaus GmbH Öhrin- gen; Neurologische Abteilung, Christophsbad Göppin- gen; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Nür- tingen; Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Achern; Ab- teilung Innere Medizin, Hohenloher Krankenhaus GmbH Künzelsau; Abteilung Innere Medizin, Kreiskran- kenhaus Schorndorf; Abteilung Innere Medizin, Helfen- stein Klinik Geislingen, Geislingen, Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Sigmaringen; Geriatrischer Schwerpunkt, Enzkreis Kliniken Mühlacker; Neurologi- sche Klinik/ Stroke Unit, Rehabilitationskrankenhaus – RKU Akutbereich Ulm; Neurozentrum, Universitätsklini- kum Freiburg; Neurologische Abteilung, Krankenhaus für Psychiatrie und Neurologie, Winnenden; Abteilung Innere Medizin, Klinik am Eichert Göppingen; Neurologische Abteilung, Zentrum für Psychiatrie,Weinsberg;Abteilung Innere Medizin, Krankenhaus Siloah, Pforzheim; Neuro- logische Klinik, Stadtklinik Baden-Baden; Abteilung Kardiologie, Städtische Kliniken Esslingen;Abteilung Innere Medizin, Kreisklinik Hechingen; Neurologische Klinik, Ostalb-Klinikum Aalen; Neurologische Abteilung, Kreis- krankenhaus Heidenheim; Geriatrischer Schwerpunkt, Städtisches Krankenhaus Sindelfingen; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Biberach; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Ehingen; Abteilung Innere Medizin, Krankenhaus Wangen, Wangen; Abteilung In- nere Medizin I, Caritas-Krankenhaus GmbH Bad Mer- gentheim; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Plochingen; Neurologische Abteilung, Klinikum der Stadt VS GmbH Schwenningen; Innere Abteilung, Kreiskrankenhaus Calw; Abteilung Innere Medizin, Helios Klinik Titisee-Neustadt; Innere Medizin, Stau- ferklinik Schwäbisch Gmünd Mutlangen; Neurologi- sche Abteilung, Städtisches Krankenhaus Sindelfingen;
Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Tauberbi- schofsheim; Neurologische Klinik, Städtische Kliniken Ess- lingen; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Mosbach; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus
„St. Bernhard“ Oberkirch; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Donaueschingen; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Lörrach; Abteilung Innere Medizin, Krankenhaus Leutkirch, Leutkirch; Abteilung Innere Medizin, Krankenhaus Isny, Isny; Abteilung Inne- re Medizin, Bürgerhospital Stuttgart; Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus vom Roten Kreuz gGmbH Stutt- gart; Innere Abteilung, Kreiskrankenhaus Waiblingen,
Waiblingen; Neurologie, Caritas-Krankenhaus GmbH Bad Mergentheim; Abteilung Innere Medizin, Kreis- krankenhaus Münsingen; Medizinische Klinik, Kreis- krankenhaus Schramberg; Innere Medizin, Helios Ros- mann Klinik Breisach, Breisach; Abteilung Innere Medi- zin, Evangelisches Diakoniekrankenhaus Freiburg; Abtei- lung Innere Medizin, St.Vincentius-Krankenhäuser Heidel- berg; Neurologische Abteilung, Diakonie-Krankenhaus Schwäbisch Hall; Abteilung Innere Medizin, Kreiskran- kenhaus Rheinfelden; Abteilung Innere Medizin, Kran- kenhaus St. Martin Gengenbach; Innere Medizin 2, Ca- ritas-Krankenhaus GmbH Bad Mergentheim; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Bad Urach; Medizini- sche Klinik, Kreiskrankenhaus Tuttlingen; Abteilung In- nere Medizin, Krankenhaus Speyererhof Heidelberg;
Abteilung für Innere Medizin, Nuklearmedizin und Radio- logie Krankenhaus Pfullendorf; Abteilung Innere Medi- zin, Städtisches Krankenhaus Herbolzheim; Abteilung für Neurologie, Vinzenz von Paul Hospital gGmbH Rott- weil; Abteilung Innere Medizin, Hospital zum Hl. Geist Horb; Neurologie, Klinikum Karlsbad-Langensteinbach gGmbH Karlsbad; Neurologische Abteilung, Diakonie- krankenhaus, Haus Feldbergstraße Mannheim; Innere Ab- teilung – Kardiologie, Kreiskrankenhaus Böblingen; Ab- teilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Gaildorf; In- nere Abteilung, Krankenhaus Kehl; Innere Abteilung, Städtisches Krankenhaus Wertheim; Neurologische Abtei- lung, Kliniken Schmieder Allensbach; Neurologische Abteilung, Landesklinik Nordschwarzwald Calw; Medi- zinische Klinik, Epilepsiezentrum Kork Kehl; Abteilung Innere Medizin, Ostalb-Klinikum Aalen; Medizinische Klinik, Kreiskrankenhaus Herrenberg; Neurologie, Hegau- Klinikum Singen; Abteilung Innere Medizin, Kranken- haus St. Trudpert Pforzheim.
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors vorliegt.
Manuskript eingegangen: 16.1.2004, revidierte Fas- sung angenommen: 2.4.2004
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2391–2397 [Heft 36]
MEDIZINGESCHICHTE(N) )
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
Psychiatrie
Wahn (Schwangerschafts- psychose)
Zitat:„[Fall 42] Geistige Verwir- rung, die eine Mutter dazu ansta- chelte, ihr Kind, das sie stillte, zu ermorden. Von [...] verwerflicher Begierde war die Frau eines Gast- wirtes, sogleich nachdem sie schwanger geworden war, ergrif- fen worden, nämlich dazu, nach der Geburt und nach dem Stillen ihre im Leib getragene Frucht um- zubringen. Und mit dieser Wahn- vorstellung quälte sie sich einige Monate, bevor sie wieder zu sich kam, und wurde unbemerkt furchtbar geängstigt, ohne daß der Mann etwas davon merkte. Sie hörte nicht auf, Gott beständig an- zuflehen, daß er diese teuflische Meinung wegnehme. Oft dachte sie daran, sich den Tod zu geben, weil der Gatte, wenn er dies auch beobachtete, doch die Ursache keineswegs einsehen könnte. Sie kam nun zu mir in mein Haus, und unter großem Weinen setzte sie mir diesen Fall auseinander und wollte sich, als sie in die Vorhalle des Hauses hinausgegangen war, voll Verzweiflung in eine Wanne, die ihr Wasser aus einer Quelle empfing, kopfüber hineinstürzen, wenn ich es nicht verhindert hätte.
Diese Verwirrung, die sie über- fallen hatte, als sie zweimal schwan- ger war, wurde endlich durch Ader- laß, Purgationen [1] und öfters wiederholte Brechmittel geheilt.“
Felix Platter: Observationes (1614): Krankheitsbe- obachtungen in drei Büchern. 1. Buch. Aus dem Lateinischen übersetzt und herausgegeben von Heinrich Buess. Bern und Stuttgart 1963, S. 62. - [1] Abführkuren. – Der berühmte Basler Stadtarzt und Professor Felix Platter (1536 –1614) stützte sich im Gegensatz zu den Paracelsisten auf die (fortentwickelte) Galenische Humoralpathologie (mit entsprechenenden Ausleitungsverfahren) in Verbindung mit der neuen Anatomie. Er schildert in den „Observationes“ unter anderem eine Reihe psychiatrischer Fallgeschichten.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Litera- turverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3604 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Michael G. Hennerici Neurologische Klinik
Universitätsklinikum Mannheim Universität Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer 1–3 68167 Mannheim
E-Mail: hennerici@neuro.ma.uni-heidelberg.de
Literatur
1. Arbeitsgruppe Schlaganfall Hessen (ASH): Stationäre Rehabilitationsbehandlung nach Schlaganfall. Er- gebnisse der Hessischen Schlaganfall-Datenbank.
Aktuelle Neurologie 2001; 28: 413–420.
2. Behrens S, Daffertshofer M, Interthal C, Ellinger K, van Ackern K, Hennerici M: Improvement in stroke quality management by an educational programme.
Cerebrovasc Dis 2002; 13: 262–266.
3. Broderick JP: Logistics in acute stroke management.
Drugs 1997; 54 (Suppl. 3): 109–116.
4. Busch E, Diener HC: Schlaganfallversorgung: Mit Netzwerken auf innovativen Wegen. Dtsch Arztebl 2003; 100: A-2567–2569 [Heft 40].
5. Felsenstein M: Qualitätssicherung in der Schlagan- fallbehandlung in Baden-Württemberg. Die Qua- litätssicherungsmaßnahme der Landesärztekammer Baden-Württemberg. 2. Erhebungsphase, Spätergeb- nisse und modifizierter Datensatz. Ärzteblatt Baden- Württemberg 2000; 22: 490–493.
6. Felsenstein M: Qualitätssicherung in der Schlagan- fallbehandlung Baden-Württemberg. Eine Maßnah- me der Landesärztekammer Baden-Württemberg.
Ärzteblatt Baden-Württemberg 2003; 6: 257–258.
7. Hacke W, Kaste M, Fieschi C et al.: Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274: 1017–1025.
8. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Larsen K, Hubbe P, Olsen TS: The effect of a stroke unit: reduc- tions in mortality, discharge rate to nursing home, length of hospital stay, and cost. A community-based study. Stroke 1995; 26: 1178–1182.
9. Kolominsky-Rabas PL, Sarti C, Heuschmann PU et al.:
A prospective community-based study of stroke in Germany – the Erlangen Stroke Project (ESPro): inci- dence and case fatality at 1, 3, and 12 months.
Stroke 1998; 29: 2501–2506.
10. Kugler C: Qualitätssicherung in der Schlaganfallbe- handlung in Hessen. Erste Erfahrungen nach einem Jahr. Hessisches Ärzteblatt 1997; 6: 180–181.
11. Laag M, Meyer J: Stroke Unit. Akuteinheit für Schlag- anfallpatienten: Diagnostik, Therapie und pflegeri- sche Maßnahmen. Bern: Hans Huber Verlag 2000.
12. Lo EH, Dalkara T, Moskowitz MA: Mechanisms, chal- lenges and opportunities in stroke. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399–415.
13. Mielke R, Pullwitt A, Hennerici M, Felsenstein M, Daf- fertshofer M: Transient ischaemic attacks are more than „mini strokes“. Stroke 2004; 35: 245.
14. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1581–1587.
15. Weimar C, Diener HC: Diagnose und Therapie der Schlaganfallbehandlung in Deutschland. Dtsch Arztebl 2003; 100: A-2576–2582 [Heft 40].
16. Weimar C, Glahn J, von Reutern GM, Kloth A, Busse O, Diener HC: Behandlung des ischämischen Schlag- anfalls in 14 neurologischen Stroke Units: Eine Aus- wertung der Schlaganfall-Datenbank der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe. Nervenarzt 2002; 73:
342–348.
Schlaganfallversorgung zeigt Erfolge
Qualitätsmanagement in Baden-Württemberg
Michael Daffertshofer1 Orell Mielke1, Matthias Felsenstein2, Arne Pullwitt2, Volker Schuchhardt3, Michael G. Hennerici1
