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(46) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 25, 25. Juni 1999 Über die psychosoziale Anpas-
sung von Kindern mit Spina bifida zu berichten, finde ich prinzipiell sehr gerechtfertigt und begrüßenswert, einmal weil das Erreichen einer be- friedigenden psychosozialen Anpas- sung ein wichtiges Ziel der interdiszi- plinären Therapiebemühungen um Kinder mit Spina bifida ist und dann, weil es sich bei den Kindern mit Spina bifida um eine zahlenmäßig bedeut- same und in mancher Hinsicht auch exemplarische Gruppe von Kindern mit einer neurologischen Behinde- rung handelt. Man könnte erwarten, daß sechs Autoren auf dreieinhalb Seiten zu diesem Thema einiges an in- teressanten Informationen vermit- teln. Leider lassen aber zahlreiche methodische Mängel, die ins Auge springen, neben zahllosen weiteren, die man wegen unzureichend erklär- ter Methodik nur vermuten kann, so- wie wenig überzeugende Schlußfol- gerungen den Informationswert des Beitrags zum gewählten Thema ge- gen Null zusammenschrumpfen. Den Leserinnen und Lesern drängen sich Fragen auf, die der Artikel nicht be- antworten hilft. Hier einige davon:
1 In der Zusammenfassung ist von einer „prospektiven Studie“ die Rede. Worin besteht denn der „pro- spektive“ Charakter dieser Studie?
1 Auf welche Grundgesamt- heit sollen die Befunde generalisiert werden können? Sowohl die Fall- als auch die Kontrollgruppe stellen an- fallende Stichproben dar, letztere verrät ihre mangelnde Repräsentati- vität sofort durch im Vergleich zur Norm viel zu hohe IQ-Werte. Lei- der werden keinerlei soziodemogra- phische Variablen außer dem unge- fähren Alter mitgeteilt. Eine zufällig erhobene Stichprobe ist – leider er- schwert das die Arbeit – nicht dassel- be wie eine Zufallsstichprobe.
1 Aufgrund welcher Variablen halten die Autoren die verglichenen
Gruppen für tatsächlich vergleich- bar? Auch hierzu fehlt jegliche An- gabe.
1 Warum entscheiden die Au- toren, daß beispielsweise Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfek- ten – ja ab wie vielen denn genau? – demselben Grad der Behinderung zuzuordnen sind wie Rollstuhlfah- rer? Wenigstens wird die Operatio- nalisierung des „Grads der Behinde- rung“ mit Tabelle 1 transparent ge- macht.
1 Worin sehen die Autoren den besonderen Wert des CFT 1/2 von 1971/76 für die Bearbeitung ihrer be- sonderen, zugegebenermaßen nicht
gerade klaren Fragestellung im Zu- sammenhang mit Intelligenz? Abge- sehen davon, daß beide inzwischen in wesentlich neueren Bearbeitungen und teils erheblich verbesserter Auf- lage vorliegen, ist nicht ohne weiteres einzusehen, warum ausgerechnet
„Kulturfreiheit“ angestrebt und mit unübersehbaren Mängeln der Kon- struktvalidität und der kriterienbezo- genen Validität in bezug auf andere und übliche Intelligenztests, beson- ders aber im Hinblick auf Schullei- stungen erkauft werden sollte, wie es diese Tests nun mal tun. Ein solcher Test allein scheint mir für eine zuläng- liche Intelligenzdiagnostik im vorlie- genden Fall denkbar ungeeignet, von einer differenzierteren neuropsycho- logischen Beurteilung ganz zu schwei- gen.1 Woran die Autoren den „un- terschwelligen Wunsch“ einiger El-
tern, „die körperliche Behinderung ihrer Kinder durch hohe Erwartun- gen an deren Schulleistungen zu kompensieren“, erkannt haben wol- len, bleibt undefiniert. Auch für die in der Zusammenfassung behauptete Tendenz, inadäquate Schultypen zu wählen, findet sich kein wirklicher Beleg.
1 Mit welchem Recht betrach- ten die Autoren „die Unterschiede (sic!) der p-Werte, die unterhalb 0,05 lagen . . . als signifikant“? Ganz ab- gesehen davon, daß es sich wohl in den meisten Fällen um p-Werte von Unterschieden und nicht umgekehrt handelt, gibt es keinen vernünftigen Grund, einen p-Wert von 0,05 als signifikant anzusehen, wenn man in einer Untersuchung mindestens 12, wahrscheinlich aber noch viel mehr Unterschiedshypothesen prüft. Die- ses Verfahren nennt man auch „fish- ing for significance“ oder „Schlepp- netzforschung“. Der α-Fehler kumu- liert hier auf mindestens 0,46. Auf welche Weise an anderer Stelle gar ein Signifikanzniveau von 0,072 die mit dem Grad der Behinderung er- höhte Wahrscheinlichkeit von psy- chosozialen Anpassungsproblemen belegen soll, bleibt das Geheimnis der sechs Autoren.
1 Was soll mit Grafik 1 ausge- sagt werden? Verwirrend ist zu- nächst, daß bei der üblichen Be- trachtungsweise, die Balkenenden als die Äquivalente der Mittelwerte und die T-förmigen dünnen Ausläufer als die zugehörigen Standardabweichun- gen anzusehen, die Standardabwei- chungen (= mittlere Abweichungen vom Mittelwert) teilweise größer sind als die Mittelwerte selbst, obgleich die Verhaltensvariablen nur positive (Prozent-)Werte annehmen können.
Also kann man das so nicht sehen.
Wie dann? Die Balkenenden als Mit- telwert minus Standardabweichung?
Vielleicht, wer weiß, keine Angabe.
Warum werden für die einzelnen Al- ters- und Geschlechtsgruppen unter- schiedliche Verhaltensmerkmale auf- DISKUSSION
Psychosoziale Anpassung von Kindern mit Spina bifida
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Zu dem Beitrag von
Dr. med. Uwe- Martin Zurmöhle, Dr. med. Thomas Homann, Dr. med. Christiane Schroeter, Dipl.-Psych. Hans Rothgerber, Prof. Dr. rer. nat. Gerhard Hommel, Dr. med. Johann August Ermert in Heft 4/1999
geführt und weggelassen? Doch wohl nicht etwa, um überzufällige Grup- penunterschiede darzustellen. Be- deutsame und überzufällige Grup- penunterschiede sind, egal wie man die Grafik auch betrachtet, schlicht- weg bei keiner Variablen vorhanden, und das liegt vielleicht nicht nur dar- an, daß die untersuchten Stichproben klein sind. Die im Text behauptete
„Tendenz für ein häufigeres Auftre- ten von psychosozialen Problemen“
bei den 12- bis 16jährigen Mädchen mit Spina bifida (rot) ist aus der Gra- fik ebenfalls nicht zu erkennen. Han- delt es sich diesmal um einen Druck- fehler? Wenn ja, wo?
Was können wir aus dem Artikel von Zurmöhle et al. lernen? Keine wirklich signifikanten und praktisch bedeutsamen Gruppenunterschiede außer in der Intelligenz gefunden zu haben, bedeutet angesichts nicht re- präsentativer und vielleicht nicht ein- mal vergleichbarer Stichproben oh- nehin nichts. Allein schon wegen der geringen Power der Untersuchung könnte auch in keinem Fall aus ihr abgeleitet werden, daß es keine Un- terschiede zwischen behinderten und nicht behinderten Kindern in ihrer psychosozialen Anpassung gibt. Es gibt gar keine Information, außer, daß irgendwelche 75 Kinder mit Spi- na bifida (auch die ohne Hydroze- phalus?) einen durchschnittlich ge- ringeren IQ in irgendeinem für sie nicht unbedingt relevanten Intelli- genztest als irgendwelche 75 etwa gleichaltrige Nichtbehinderte haben und unter vielen zum Teil allzu be- rechtigten Ängsten leiden. Wer hätte das gedacht?
Wie die Autoren die ab- schließende Empfehlung (Kinder mit Spina bifida in die Regelschule) aus ihren Ergebnisse herleiten wollen, ist beim besten Willen nicht nachvoll- ziehbar. Selbst wenn es so wäre, daß Kinder mit Spina bifida in Sonder- schulen häufiger psychosoziale An- passungsprobleme haben als Kinder in Regelschulen, könnte daraus an- gesichts einer Unzahl ebenso plausi- bler alternativer Erklärungsmöglich- keiten kein kausaler Einfluß der Wahl des Schultyps auf die psychoso- ziale Anpassung konstruiert werden.
Woher weiß man zum Beispiel, ob nicht die psychosoziale Anpassung
die Wahl der Schule beeinflußt?
Oder ob nicht vielleicht die Interakti- on zwischen dem Grad der körperli- chen und neuropsychologischen Be- hinderung mit dem Schultyp ent- scheidend für den Grad der psycho- sozialen Anpassung ist? Ob nicht in Wirklichkeit das Zusammenwirken von Körperbehinderung und Intelli- genz die psychosoziale Anpassung in bestimmter Weise beeinflußt? Ob nicht eigentlich Persönlichkeitsvaria- blen der Eltern, die auf Wahl des Schultyps und Anpassung des Kindes wirken, entscheidend sind? Et cetera.
Die sozialwissenschaftliche Metho- dik zur exakten Klärung solcher Fra- gen existiert seit Jahrzehnten. Man braucht sie nur anzuwenden, und zwar in einer wirklich prospektiven Studie. Gerade in der politisch aktu- ellen, selten mit der nötigen Sachlich- keit geführten Diskussion um die in- tegrative Beschulung behinderter Kinder hätte man sich bessere Argu- mente gewünscht.
Dr. med. Claudia Nowack Doornbeckeweg 6 48161 Münster
Die Autoren danken für kriti- sche Anmerkungen, die uns noch einmal Gelegenheit geben, die Aus- sage unserer Studie und das methodi- sche Vorgehen, das nur verkürzt dar- gestellt werden konnte, klarzustel- len (1). Ziel war es, Einflußfaktoren auf die psychosoziale Anpassung von Kindern mit Spina bifida zu untersu- chen. Es konnte sowohl die Tendenz für bestimmte Anpassungsprobleme als auch für die Wahl inadäquater Schultypen bezogen auf die intellek- tuelle Leistungsfähigkeit der behin- derten Kinder aufgezeigt werden.
Um eine Vergleichbarkeit unse- rer Daten zu ermöglichen, unter- suchten wir die Experimentalgruppe (Kinder mit Spina bifida) und die Kontrollgruppe (Kinder mit nicht chronischen Erkrankungen einer kinderärztlichen Praxis) zeitlich par- allel, mit dem gleichen Unter- suchungsteam und unter Anwendung der gleichen standardisierten Testin-
strumente. Ausgewählt wurden alle Patienten mit Spina bifida zwischen 6 und 16 Jahren, die einen regulären Vorstellungstermin im Kinderneuro- logischen Zentrum in Mainz hatten.
Die Patienten der Kontrollgruppe wurden, bezogen auf Alter und Ge- schlecht, denen der Experimental- gruppe angepaßt. Den Eltern beider Gruppen wurde die Studie erklärt, und sie wurden zur Teilnahme aufge- fordert.
Um unsere Daten mit denen ei- ner anderen Studie vergleichen zu können, wurde die Einteilung des Grads der Behinderung in Anleh- nung an die Einteilung von Wallan- der et al. vorgenommen (2). Hierbei bemühten wir uns um eine ausgewo- gene Wertung der Beeinträchtigun- gen bei der Zusammenstellung der Befundliste. So bedingen zum Bei- spiel rezidivierende symptomatische Harnwegsinfekte im Rahmen der Grunderkrankung eine umfangrei- che Diagnostik und Therapie; dies hat einen einschneidenden Einfluß auf die Lebensführung der Patienten und muß somit als schwerer Grad der Behinderung eingeordnet werden.
Für die Studie wurden standar- disierte Testinstrumente verwandt.
Neben der child behavior checklist (CBCL), dem Angstfragebogen für Schüler wurde auf Anraten namhaf- ter Kinderpsychologen und -psychia- ter der culture faire intelligence test für eine adäquate Intelligenz- testung gewählt. Gemäß der CBCL wurden die Patienten in die im Ori- ginalartikel angegebenen vier Grup- pen nach Alter und Geschlecht un- terteilt. In der CBCL sind für jede dieser vier Gruppen Skalen mit un- terschiedlichen Verhaltensmerkma- len vorgegeben, die durch Faktoren- analyse ermittelt und unverändert in unserer Studie verwendet wurden (3). Mit allen Eltern der Experimen- talgruppe wurde nach Beantwortung der CBCL anhand des Fragebogens die individuelle psychosoziale Situa- tion erörtert. Dabei fiel auf, daß eini- ge Eltern ungewöhnlich hohe Erwar- tungen an die schulischen Leistungen ihrer behinderten Kinder äußerten.
Das Ziel bei der Bewertung der Er- gebnisse der CBCL (Grafik 1) war es, mögliche Tendenzen aufzudecken und nicht so sehr, den Alphafehler
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Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 25, 25. Juni 1999 (47) DISKUSSION
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(48) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 25, 25. Juni 1999 klein zu halten. In diesem Zusam-
menhang ist es auch sinnvoll, einen p-Wert von 0,072 anzugeben, der übrigens nirgendwo als signifikant bezeichnet wurde. Standardabwei- chungen können größer als die Mit- telwerte sein, wenn die Verteilungen schief sind: x und s sind dann nicht– sehr aussagekräftig, Box Plots wären dann informativer.
In Grafik 1 (12- bis 16jährige Mädchen) handelt es sich leider um einen Druckfehler: Experimental- und Kontrollgruppe wurden farblich vertauscht.
Die Tatsache, daß 60 Prozent der 12- bis 16jährigen Jungen mit Spina bifida fürchteten, bei ihren Zukunfts- plänen, vor allem beruflicher Art, zu scheitern, läßt vermuten, daß die Wahl des Schultyps für diese Kinder einen erheblichen Einfluß auf ihre psychosoziale Anpassung hat. Unse- re Aussage über den bevorzugten Besuch einer Regelschule von Kin- dern mit Spina bifida steht in Ein- klang mit der Untersuchung von Lle- wllyn (4). Sie hebt hervor, daß kör- perlich behinderte Kinder den Be- such einer Regelschule trotz einiger Schwierigkeiten dort deshalb dem ei- ner Sonderschule vorziehen, weil sie sich besser auf das „ reale Leben“
vorbereitet fühlen.
Mit unserer Studie wollen wir ei- nige Besonderheiten der psychoso- zialen Anpassung bei Kindern mit Spina bifida verdeutlichen und zu weiteren Untersuchungen anregen.
Literatur:
1. Zurmöhle UM, Homann T, Schroeter C, Rothgerber H, Hommel G, Ermert JA:
Psychosocial adjustment of children with spina bifida. J Child Neurol 1998; 13:
64–70.
2. Wallander JL, Feldman WS, Varni JW: Phy- sical status and psychosocial adjustment in children with spina bifida. J Pediatr Psychol 1989; 14 (1): 89–102.
3. Achenbach TM, Edelbrock CS: Manual for the child behavior checklist and revised child behavioral profile. Burlington: Uni- versity of Vermont, Department of Psy- chiatry, 1983.
4, Llewellyn A: The abuse of children with physical disabilities in mainstream school- ing. Dev Med Child Neurol 1995; 37:
740–743.
Dr. med. Uwe-Martin Zurmöhle Kinderklinik und Kinderpoliklinik Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1
55101 Mainz
DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Mittels Polymerase-Kettenre- aktion-(PCR-)Technologie kann die Rate der Übertragung von Hepati- tis-B-Viren, Hepatitis-C-Viren und HIV-1 bei Bluttransfusionen verrin- gert werden. In einer Untersuchung des Instituts für Transfusionsmedi- zin in Frankfurt am Main wurden 372 423 Blutspenden gepoolt und anschließend auf diese Viren unter- sucht.
Dabei fanden sich in 107 der 4 500 gepoolten Blutspenden (insge- samt bei 111 einzelnen Blutspenden) positive Antikörper. Die entsprechen- den Viren wurden alle ebenfalls mit- tels PCR erkannt. Zusätzlich konnten durch die PCR zwei weitere positive Blutproben identifiziert werden, die
der konventionellen Untersuchung entgangen wären. Die PCR-Unter- suchung erwies sich somit als siche- rer und zuverlässiger als die konven- tionelle Antigen-/Antikörpertestung und könnte nach Ansicht der Auto- ren dazu beitragen, die kleine aber klinisch bedeutsame diagnostische Lücke von bislang nicht nachweisbar infiziertem Blut zu schließen. acc Roth WK, Weber M, Seifried E: Feasibi- lity and efficacy of routine PCR screen- ing of blood donations for hepatitis C vi- rus, hepatitis B virus, and HIV-1 in a blood-bank setting. Lancet 1999; 353:
359–363.
Prof. E. Seifried, Institut für Tranfusions- medizin und Immunhämatologie, Rotes Kreuz Blutspendedienst Hessen, Sand- hofstraße 1, 60528 Frankfurt a. M.
Polymerase-Kettenreaktion:
Bald Routine bei Blutspenden?
Die Ulkusblutung ist nach wie vor mit einer Letalität von rund zehn Prozent belastet. Zwar gelingt es im Rahmen der Notfallendoskopie, durch lokale Maßnahmen die Blutung in über 90 Prozent zum Stillstand zu bringen, doch liegt die Rezidivblu- tungsrate zwischen 15 und 20 Prozent.
In dieser Situation steht der Arzt vor der Entscheidung, den Patienten ope- rieren zu lassen oder erneut einer Endotherapie zuzuführen. In einer prospektiven randomisierten Studie wurde die endoskopische Retherapie mit einer operativen Intervention ver- glichen. 100 Patienten mit einer Rezi- divblutung wurden in die Studie auf- genommen, acht mußten wegen ver- schiedener Ursachen ausgeschlossen werden. Die endoskopische Therapie führte bei 35 von 48 Patienten zu einer permanenten Blutstillung, bei 13 mußte eine Notfalloperation durchge- führt werden. Fünf Patienten verstar- ben in dieser Gruppe innerhalb von 30 Tagen, in der primär operierten Grup- pe acht Patienten (p = 0,37). Was die Komplikationsrate angelangt, so bo- ten sieben Patienten in der Endosko- piegruppe (darunter sechs, die ope- riert werden mußten) Komplikatio- nen, in der Gruppe mit chirurgischer Blutstillung 16 (p = 0,03). Die Auto- ren kommen zu dem Schluß, daß bei
der Rezidivblutung eines peptischen Geschwürs nach initialer endoskopi- sche Hämostase die erneute Endo- skopie die Notwendigkeit einer chir- urgischen Intervention zu senken ver- mag, ohne gleichzeitig das Morta- litätsrisiko zu erhöhen. Für die endo- skopische Therapie der Rezidivblu- tung spricht auch die signifikant nied- rigere Rate an Komplikationen. w Lau YW, Sung JY, Lam et al YH: Endo- scopic retreatment compared with sur- gery in patients with reccurent bleeding after initial endoscopic control of bleed- ing ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751- 756.
Departments of Surgery and Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hos- pital and Chinese University of Hong Kong, Shatin, Hong Kong, China.
Endoskopische Blutstillung – wann, wie oft?
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