urzsichtigkeit (Myopie) ent- steht, wenn die Brechkraft des optischen Apparates des Au- ges zu hoch ist und daher die Netzhaut für das entworfene
Bild zu weit ent- fernt ist. Dieser Fehler wird vor allem durch eine zu stark gekrümm- te Hornhaut (Kor- nea) verursacht, die den Hauptteil der Brechkraft von et- wa 44 Dioptrien be- wirkt. Die Augen- linse dagegen steu- ert nur etwa 16 Dioptrien bei. Die älteste Vorrichtung zur Brechkraftkor-
rektur ist die Brille. Einsatzfähige Kontaktlinsen kennt man seit Ende des Ersten Weltkrieges.
Die ideale Lösung zur Korrektur der Brechkraft sah man aber stets darin, am Auge selbst geeignete Ver- änderungen vorzunehmen. In den 50er Jahren ritzte man in Japan die Kornea von der Innenseite ein. Der Innendruck des Auges wölbte nun die Hornhaut vor, ihr Zentrum aber wur- de flacher, die Brechkraft damit redu- ziert. Die verletzten Endothelzellen der Kornea regenerieren sich jedoch nicht mehr, die Hornhaut trübt sich, die Patienten erblinden, erinnerte Prof. Thomas Neuhann (München).
In den 60er Jahren hatte der Rus- se Svyatoslav N. Fjodorov begonnen, die Kornea von außen anzuritzen, in der Kenntnis, daß die Epithelzellen der Hornhaut sich sehr gut regenerie- ren können. Damit war die „sternför- mige radiale Keratotomie“ geboren,
und eine Welle solcher Eingriffe schwappte um den Globus. Relativ schnell zeigten sich aber die Nachtei- le: häufig entstanden Überkorrektu-
ren, und die Kornea wölbte sich oft unregelmäßig, was das Sehvermögen sehr beeinträchtigt.
Obwohl die ra- diale Keratotomie ausgereift ist, wird dieses Verfahren langsam von der photorefraktiven Keratektomie ver- drängt, die mit dem Argon®-Excimer- Laser durchgeführt wird. Das emittier- te UV-Licht trägt von der Hornhaut- oberfläche kleine Gewebepartikel ab und flacht sie damit ab. Die Brille wird
in die Kornea „eingehobelt“. Diese Methode wurde inzwischen mehrfach variiert und weiterentwickelt. Das modernste ist die Laser-in-situ-Kera-
tomeleusis (LASIK), eine Gewebeab- tragung durch Laser nach Herstellung eines Hornhautlappens. Gegenüber der oberflächlichen Abtragung hat die LASIK den Vorteil, in der post- operativen Phase weniger Schmerzen zu bereiten.
Die Nachteile aller bisher prakti- zierten refraktiv-chirurgischen Ein- griffe sind einmal die Endgültigkeit, andererseits die Tatsache, daß die photorefraktive Keratektomie und die LASIK im Zentrum der Hornhaut vorgenommen werden und in Abhän- gigkeit von der Höhe der Korrektur der Myopie Narbenbildungen auftre- ten können, die dann das Sehvermö- gen beeinträchtigen. Darüber hinaus dauert die visuelle Rehabilitation in vielen Fällen mehrere Monate.
Außerdem ist eine postoperative Be- handlung mit Kortikosteroiden erfor- derlich, die eine Katarakt-Entwick- lung induzieren kann.
Intrakorneale Implantate
Alle genannten Nachteile der re- fraktiven Chirurgie können nun ver- mieden werden: Das neue Verfahren der intrakornealen Implantation von zwei Ringsegmenten aus Kunststoff in der Peripherie des Hornhaut-Stromas ist umkehrbar; das heißt, das Implantat kann ohne Schaden für das Auge wie- der entfernt werden, und der ursprüng- liche Zustand ist wiederhergestellt.
Die beiden Ringhälften werden in der Peripherie der Kornea eingesetzt, das Hornhautzentrum bleibt also unbe- rührt. Die beiden Implantate verän- A-724 (32) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 13, 27. März 1998
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Wende in der refraktären Chirurgie
Ringhälften aus Kunststoff korrigieren Kurzsichtigkeit
Implantat bewirkt Abflachung der Kornea und damit eine Reduktion der Brechkraft. Der reversible Eingriff führt
bei sorgfältiger Auswahl der Patienten zu guten Resultaten.
K
Intrakorneal-Halbringe in Position Intrakorneal-Ringhälfte vor der Implantation Fotos: KeraVision Inc.
dern die Spannung in der Kornea und damit ihre Brechkraft, berichtete Prof.
Helmut Höh (Neubrandenburg).
Die Implantation des KeraVisi- on®-Ringes ist eine elegante Metho- de, die in Lokal-, Para- beziehungs- weise Retrobulbäranästhesie, aber auch in Vollnarkose durchgeführt werden kann. Die Operation dauert etwa 30 Minuten. Nach Markierung des Hornhautzentrums mit einer Spe- zialvorrichtung und Ansaugen des Bulbus zur Ruhigstellung werden mit einem einstellbaren Diamantmesser zwei etwa 1,8 mm lange und rund 330 mm tiefe Schnitte in die etwa 500mm dicke Hornhaut an ihrer Peri- pherie gesetzt.
Von diesen Schnitten ausgehend, wird mit einem Spezialinstrument (Dissektor) jeweils eine Tasche in der Länge des Ringsegmentes in das Stro- ma laminiert, in die dann die beiden Ringhälften eingeschoben werden.
Die winzigen Wunden werden mit Hornhautnähten verschlossen. Nach etwa vier Wochen werden die Nähte in Tropfanästhesie entfernt. Postope- rativ empfinden die Patienten keiner- lei Schmerzen. Nach der Entfernung der Fäden ist in der Regel auch die Endfraktion erreicht.
Voll reversible Operation
Die voll reversible Operation ist für jeden geübten Hornhautchirurgen kein Problem. Laut Prof. Günther Grabner (Salzburg) wurden weltweit bisher über 1 600 Personen mit die- sem Verfahren korrigiert. Nur in zwei Fällen kam es zu einer leichten Ein- buße des Sehvermögens infolge ei- ner unregelmäßigen Hornhautkrüm- mung. In Europa wurde die MECCA- Studie initiiert (Multicenter Europe- an Corneal Correcture Assessment).
Ihre Resultate umfassen Daten von 200 Augen aus elf Kliniken und mit fünf Ringstärken. (Durch sie wird der gewünschte Dioptrien-Wert steuer- bar. Der dünnste Ring ist 0,25 mm dick; er erbringt 1,5 Dioptrien. Eine Ringstärke von 0,450 mm erbringt 4 bis 4,5 Dioptrien.)
Voraussetzung für ein gutes Re- sultat ist eine sorgfältige Auswahl der Patienten. Gegenwärtig beschränkt sich der Korrekturbereich auf 1,0 bis
5,0 Dioptrien, wobei der refraktive Astigmatismus nicht mehr als 1 Diop- trien betragen darf. Alle Erkrankun- gen des Auges oder seines Halteappa- rates sind eine Kontraindikation für den Eingriff, ebenso wie frühere Ope- rationen am Auge und außergewöhn- liche Hornhautdimensionen.
Im Rahmen der MECCA-Studie wurden an der Salzburger Landesau- genklinik bisher 25 Augen nach der neuen Methode versorgt. Auch hier
sind die Ergebnisse überzeugend.
Langzeitergebnisse fehlen allerdings noch. Die am weitesten zurückliegen- den Eingriffe dieser Art sind rund sechs Jahre alt. Es handelt sich um neun Patienten aus Brasilien. In diesem Zeitraum ist die damals er- reichte Refraktion stabil geblieben.
Die europäischen Daten sind maxi- mal erst 18 Monate alt. Aber auch hier zeigte sich bisher keine Instabilität der Korrektur. Siegfried Hoc
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 13, 27. März 1998 (33) Wissenschaftlern des For-
schungszentrums Jülich ist es gelun- gen, Blutstammzellen in einem Bio- reaktor innerhalb von 14 Tagen um das Zehnfache zu vermehren. Das neue Zellkultursystem ahmt die Be- dingungen im menschlichen Kno- chenmark nach. In Kooperation mit der MainGen Biotechnologie GmbH (Frankfurt) soll die Methode nun bis zum klinischen Einsatz wei- terentwickelt werden.
Stammzellen spielen eine wich- tige Rolle bei der Hoch-Dosis- Chemotherapie von Krebspatienten.
Hierfür werden die wenigen, im Blut frei schwimmenden Stammzellen vor der Therapie in einer Art Blut- wäsche gewonnen, anschließend ge- lagert und dem Patienten später wie- der zugeführt. Eine weitere Quelle für diese pluripotenten Zellen findet sich im Nabelschnurblut der Neu- geborenen. Oft reicht die Menge des gewonnenen Materials jedoch nicht aus.
Bisher wurden Stammzellen im kleinen Maßstab in Kulturflaschen vermehrt. Ein biotechnisches Ver- fahren, um eine ausreichende Zell- menge unter kontrollierten Bedin- gungen herzustellen, fehlte jedoch.
Ein Jülicher Forscherteam setzt nun zur Vermehrung der Stammzellen ein neues Zellkulturverfahren mit offenporigen Mikrokügelchen ein.
Diese ähneln in der 1 000fachen elektronenmikroskopischen Ver- größerung einem Schwamm. In ihren Nischen, welche die Struktur des Knochenmarks nachahmen, sie-
deln sich die Stammzellen besonders gut an. Mit Hilfe eines Bioreaktors werden die Zellen dann optimal mit Nährmedium versorgt.
Im menschlichen Knochenmark sorgen neben den räumlichen Be- sonderheiten auch die Stromazellen für eine optimale Umgebung der Stammzellen. Stromazellen beein- flussen nämlich durch das geregelte Ausschütten von Wachstumsfakto- ren die Reifung der Blutzellen. Dem Biologen Bernd Schröder gelang es, Stromazellen und Stammzellen ge- meinsam auf den Mikrokügelchen anzusiedeln. Durch dieses Nach- ahmen der natürlichen Bedingungen konnten die Stammzellen im Bio- reaktor innerhalb von zwei Wochen um das Zehnfache vermehrt werden.
Auch in der Gentherapie hofft man auf die neuen Zellkultursyste- me. Die Anwendung kann an fol- gendem Beispiel verdeutlicht wer- den: Das Gen zur Produktion des Gerinnungsfaktors VIII, das Hämo- philie-A-Patienten fehlt, soll unter Laborbedingungen in die defekten Stammzellen eingeschleust werden.
Die Zellen werden dann entspre- chend in einem Bioreaktor vermehrt und anschließend dem Patienten zurückgegeben. Diese veränderten Stammzellen siedeln sich selbstän- dig im Knochenmark an, vermehren sich und bilden nunmehr Blutzellen, die wieder zur Herstellung von Fak- tor VIII fähig sind: Die regelmäßige Einnahme von Faktor-VIII-Präpa- raten wäre dann nicht mehr erfor-
derlich. EB
