Archiv "Unikausales Ausschlußdenken und zwei weitere Aspekte der Sozialnedizin" (25.01.1990)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

DIE ÜBERSICHT

Kann ein Arbeitsunfall mehrere wesentliche Ursachen ha- ben? - Sind Sozialmedizinische Gutachter neutral wie Richter oder vertreten sie wie Anwälte den Standpunkt ihres Auftrag- gebers? - Muß ein Arbeitsunfall ein außergewöhnliches Er- eignis sein?- Diese Sozialmedizinischen Fragen werden lai- tisch erörtert.

Unikausales Ausschlußdenken und zwei weitere Aspekte

Hans Händel

D

^er Sozialmedizinische Gutachter soll durch seine medizinische Sachkennt- nis zur Wahrheitstindung beitragen. Dabei geht es oft um die Frage des ursächlichen Zusammen- hangs, ob ein Körperschaden, zum Beispiel Sehnen- oder Meniskusriß, durch einen Unfall, insbesondere Betriebsunfall, verursacht oder wesentlich mitverursacht wurde.

Nicht selten wird im Sozialmedi- zinischen Gutachten eine Betrach- tungsweise angewandt, die man als unikausales Ausschlußdenken be- zeichnen kann, so als ob eine wesentliche Ursache eine andere wesentliche Ursache ausschließen würde.

Dies geschieht wohl am häufigsten bei den schon erwähnten Sehnen- und Meniskusrissen. Wenn nämlich die feingewebliche Untersuchung des bei der Operation entnommenen Sehnen- oder Knorpelgewebes degenerative Veränderungen, also Ab- nützungserscheinungen ergibt, so wird von manchen Gutachtern diese Degeneration als die einzige wesentliche Ursache des Risses beurteilt.

Eine wesentliche Verursachung durch mechanisch-traumatische Ein- wirkung bei dem fraglichen Unfall- ereignis wird dann abgelehnt, oft mit dem Hinweis, daß dieses Ereignis nicht geeignet war, eine gesunde Sehne oder einen gesunden Menis- kus zu zerreißen.

~ Versichert ist jedoch bei einer Unfallversicherung der Zustand,

der Soziabnedizin

der zum Zeitpunkt des fraglichen Er- eignisses bestand!

Andererseits haben die meisten Menschen degenerative Verände- rungen der Sehnen und Knorpel, ab dem 50. Lebensjahr sogar alle Men- schen. Jedoch nur ein sehr geringer Prozentsatz von ihnen erleidet bis ins hohe Alter einen Sehnen- oder Me- niskusriß und davon wieder die meisten durch eine erhebliche, meist plötzliche mechanisch-traumatische Einwirkung, selten durch Degenera- tion allein! Es muß also der fragliche Unfallhergang mitbewertet werden, wie stark dabei etwa eine Sehne durch Zug oder ein Meniskus durch Druck und Quetschung, zum Bei- spiel bei einem "Drehsturzmechanis- mus", dem klassischen Beispiel für Meniskusriß im Kniegelenk, belastet wurde. Nur wenn solche mechani- schen Einwirkungen gering sind, ist die Degeneration als alleinige wesentliche Ursache wahrscheinlich bis sicher.

Beispiel Meniskusriß

Ein Gärtnerhelfer machte am Pflanztisch eine Körperdrehung, nicht besonders schnell, ohne Schreck- oder Abwehrreaktion, es kam trotzdem zu einem Meniskusriß, der operiert werden mußte. Die fein- gewebliehe Untersuchung ergab eine erhebliche Degeneration des Menis-

kusknorpels. In diesem Falle war ein Arbeitsunfall als Ursache des Risses abzulehnen. Dies ist ein Beispiel für echte Unikausalität, bei der eine andere Ursache ausgeschlossen werden konnte, nicht schon weil Degenera- tion festgestellt wurde, sondern erst nach Prüfung des Ereignisses (Kör- perdrehung) das zum Meniskusriß geführt hat.

Diese Fälle sind sehr selten im Verhältnis zu der riesigen Anzahl von Menschen, die überhaupt degenerative Veränderungen haben. Ein Schweizer Autor schätzt sie auf fast 75 Prozent einer Gesamtpopulation.

Dennoch wurden in den letzten drei Jahrzehnten relativ oft degenerative Veränderungen als einzige Ursache eines Sehnen- oder Knorpelrisses in Gutachten anerkannt, ohne das fragliche Unfallereignis daraufhin zu prüfen, ob es geeignet war, den Kör- perschaden zu verursachen, so als ob Degeneration eine andere Ursache ausschließen würde.

Häufiger kommen dann - in der Realität - Fälle vor, in denen eine erhebliche Einwirkung von Zug oder Druck ohne vorbestehende Degene- ration zu einem Körperschaden ge- führt hat, und schließlich solche Fäl- le, bei denen eine erhebliche mecha- nische Einwirkung den Körperscha- den verursacht hat und außerdem Degeneration gefunden wurde. Die- se wird zum Beispiel dann eine wesentliche Mitursache sein, wenn vor dem Unfall erhebliche Beschwerden A-206 (40) Dt. Ärztebl. 87, Heft 4, 25. Januar 1990

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auftraten, etwa bei einem Meniskus Einklemmungen, und wenn ältere Risse nachweisbar sind.

Es ist also notwendig, sorgfältig die Vorgeschichte, den histologi- schen Befund sowie den Ablauf des Ereignisses, das zum Körperschaden geführt hat, zu prüfen. In manchen Fällen ergibt sich dann nur eine Ur- sache des Körperschadens, in anderen Fällen sind mehrere Ursachen anzuerkennen. Von mancher Seite wird jedoch Plurikausalität abgelehnt. Ein Genetiker möchte sie nur anerkennen, wenn eine angeborene und eine während des Lebens ein- wirkende Ursache zusammen eine Krankheit bewirken. Wenn aber ein Meniskus durch Degeneration wie auch durch Trauma einreißen kann, so ist es theoretisch leicht vorstell- bar, daß beide Ursachen zusammen erst einen Riß verursachen können, wenn weder die Degeneration noch das Trauma allein dazu imstande war. Solche Fälle werden durch die Praxis bestätigt!

Ein Orthopäde behauptet, daß eine Sehne nicht durch Belastung reißt, sondern weil sie degeneriert war. Diese Behauptung wird durch die moderne Literatur widerlegt, die auch von Sehnenrissen berichtet, wo die feingewebliche Untersuchung keine Degeneration ergab, zum Bei- spiel aus der Unfallklinik Tübingen.

Beispiel

Chronische Bronchitis

Im Informationsblatt eines sozialen Kostenträgers wurde behauptet, daß eine chronische Bronchitis nicht durch gewerbliche Schadstoffe in der Luft verursacht werden könne, da es erwiesen sei, daß sie durch das Rauchen verursacht wird. Ein zwei- ter sozialer Kostenträger hat dies kritiklos in sein Informationsblatt übernommen

Immerhin hat dieser zweite Ko- stenträger später über Arbeiten re- nommierter Lungenärzte berichtet, die das widerlegen. Sie haben also nachgewiesen, daß sehr wohl inha- lierte Gewerbeschadstoffe eine chronische Bronchitis verursachen kön- nen (1, 2). Diese Erkenntnis hat sich offenbar aber nicht oder nur wenig

auf die sozialmedizinische Begutach- tung ausgewirkt.

Schließlich scheint noch erwäh- nenswert, daß ein Verlag einer Zeit- schrift für Sozialmedizin die These aufstellte, daß der Begriff der wesentlichen Mitursache in der Medi- zin ein anderer sei als in der Recht- sprechung. Eine logische Erklärung dafür konnte allerdings nicht gege- ben werden.

Diese These hat der Verfasser dieser Arbeit in 40 Berufsjahren, davon 30 in der Sozialmedizin für ver- schiedene Kostenträger, sonst nie ge- hört, also auch nicht von diesen Ko- stenträgern. Wenn sie richtig wäre, würde dadurch der Wert eines medizi- nischen Gutachtens bei der Frage der wesentlichen Mitursache für das Ge- richt in Frage gestellt. Ursache und wesentliche Mitursache dürften

Neutralität der Gutachter?

Ist der sozialmedizinische Gut- achter neutral wie ein Richter, des- sen fachkundiger Helfer er ja sein soll? Oder vertritt er die Interessen der Partei, die ihn beauftragt hat und ihn auch bezahlt? Die Praxis lehrt, daß es beides gibt! So hat zum Bei- spiel ein chirurgischer Chefarzt of- fensichtlich gewissenhaft ein Gut- achten erarbeitet, das für den Auf- traggeber, einen sozialen Kostenträ- ger, nicht günstig war, das heißt er hätte die Krankheitskosten überneh- men müssen. Der Kostenträger ver- warf das Gutachten und entzog auch dem Chefarzt das Heilverfahren, beauftragte einen anderen Arzt mit der Begutachtung, deren Ergebnis dann auch für den Kostenträger günstig war. Dazu muß angemerkt werden, daß es kein Grenzfall war, bei dem zwei Ärzte durchaus verschiedener Meinung sein können, sondern bei unparteiischer Wertung mußte man das Ereignis der zweiten Begutach- tung eindeutig ablehnen. Der erste Gutachter hat finanzielle Nachteile, der zweite Vorteile, wahrscheinlich auch für die Zukunft, zu erwarten, denn der Kostenträger wird künftige Gutachten eher dem zweiten zulei- ten. Ähnliche Fälle sind nicht selten!

Erstrebenswert wäre daher eine Ver-

durch die Gesetze der Logik klar defi- niert sein: conditio sine qua non.

Ein Gutachter kam zu dem Er- gebnis, daß die Degeneration „die"

wesentliche Teilursache sei, also wie- derum so, als ob nur eine Teilursa- che wesentlich sein könne und andere Teilursachen folglich unwesent- lich seien. Zweifellos gibt es also in der Medizin das unikausale Aus- schlußdenken (sicher auch auf anderen Gebieten, die jedoch hier nicht zur Diskussion stehen). Ob ihre Ver- treter wirklich meinen, daß es für medizinisch-naturwissenschaftliches Denken richtig sei, oder ob es auf einer Voreingenommenheit zugunsten der Stelle, die das Gutachten bean- tragt hat und auch bezahlt, beruht?

Diese Frage ist wohl immer mit zu prüfen bei der Bewertung sozialmedizinischer Gutachten!

teilung möglichst aller Gutachten und ihre Bezahlung über eine neu- trale Stelle (Vertrauensarzt?) oder die Beauftragung hauptamtlicher Gutachter, die durch das Ergebnis ihres Gutachtens keinen Vorteil oder Nachteil (finanziell) haben können. Nicht alle Menschen kön- nen finanziellen Verlockungen wi- derstehen! Und die es doch kön- nen, sollten nicht benachteiligt sein.

Gutachtensauftrag und -bezahlung durch ein Gericht ist schon ein Weg, der Neutralität verspricht, es sei denn, der beauftragte Gutachter hat einen „Ruf" als Gutachter eines Ko- stenträgers, den er nicht verlieren möchte, und ist deshalb — vielleicht unbewußt — zugunsten dieses Ko- stenträgers voreingenommen

Arbeitsunfall

ein außergewöhnliches Ereignis?

Manche Ärzte lehnen einen Un- fall, insbesondere Arbeitsunfall, als Ursache eines Körperschadens mit der Begründung ab, daß das Ereig- nis, das den Körperschaden verur- sachte, nicht außergewöhnlich, sondern normaler alltäglicher Arbeits- ablauf war. Diese Auffassung wurde auch in einem sozialmedizinischen Kurs verkündet und wird dort ver- Dt. Ärztebl. 87, Heft 4, 25. Januar 1990 (41) A^-207

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mutlich noch immer verkündet. Je- doch gehört eine solche Auffassung und Behauptung bereits nicht mehr in das Gebiet der Sozialmedizin oder der Medizin überhaupt, sondern in der Gebiet Sozialrecht!

Zwar ist unbestreitbar, daß ein Unfall, also auch ein Arbeitsunfall, oft tatsächlich ein außergewöhn- liches Ereignis ist. Ob dies jedoch Voraussetzung für die Anerkennung eines Arbeitsunfalls ist, kann nicht etwa schon der Unfallarzt oder Ver- trauensarzt entscheiden. Diese Ent- scheidung ist Sache des Sozialrechts.

Dazu schreibt A. Erlenkämper (3), Richter am Landessozialgericht Nie- dersachsen: „Unter den Versiche- rungsschutz fallen auch (u. a.) durch Kraftanstrengung des Versicherten hervorgerufene Verrenkungen, Zer- rungen und Zerreißungen an Glied- maßen und Wirbelsäule. Vgl. ferner:

§ 27 Abs. 2 SVG (S. 489)".

Unter „Allgemeine Rechtsbe- griffe" führt Erlenkämper noch aus:

„Das Unfallereignis kann aber auch unauffälliger auftreten. So können zum Beispiel Infektionen oder Ein- wirkungen von Kälte, Nässe, Zugluft usw. einen Unfall bilden, sofern alle weiteren Voraussetzungen erfüllt sind. Auch Vergiftungen durch Dämpfe oder Gase und Strahlen- schäden werden vielfach schleichend und zunächst unbemerkt verlaufen.

Voraussetzung ist ferner nicht, daß eine außergewöhnliche Belastung vorgelegen hat, ein Unfall kann auch durch gewöhnliche Belastung und bei alltäglichen Verrichtungen ein- treten, . . . auch Ereignisse wie Aus- gleiten, Umknicken, Sturz sowie das Heben und Tragen und Bewegungen von Gegenständen gelten als von au- ßen kommend". (Dazu Literaturan- gaben auf gleicher Seite unten).

Lauterbach (4) kommentiert

§ 548 RVO (Arbeitsunfall): „Der äu- ßere Tatbestand (Unfallereignis) setzt weder ein normwidriges Ereignis noch eine außerhalb des Betriebsübli- chen liegende schädigende Tätigkeit voraus. . . . Ein sogenannter Unfall des täglichen Lebens ist zu entschädi- gen, wenn im übrigen die Vorausset- zungen für die Anerkennung eines Arbeitsunfalls vorliegen". Es folgen Literaturangaben. Unfälle des täg- lichen Lebens (also ohne „Außerge-

wöhnliches Ereignis") wurden als Ar- beitsunfälle anerkannt, zum Beispiel vom LSG Hamburg, 2. Senat im Urteil vom 13. März 1959 — Az. 2 Ru 167/57 sowie vom Bayer. Landesversiche- rungsamt in der Entscheidung vom 11.

Mai 1951, U e 405/50 (5).

Besonderer Dank für wertvolle Hinweise zu diesem dritten Aspekt gebührt Herrn Arnold Erlenkämper, Richter am LSG Niedersachsen, Celle!

Nachbemerkung:

Diese Problematik entstammt der Praxis mehrerer Jahrzehnte ärzt- licher und sozialmedizinischer Tätig- keit. Sie ergab sich nicht nur aus we- nigen Einzelfällen.

Herr Kollege Dr. Seffrin/Darm- stadt hat uns darauf aufmerksam ge- macht, daß die gehäuften Nebenwir- kungen durch den Ethylendiamin-

NOTIZ

Zusatz zu Theophyllin bei fehlenden Vorteilen dazu raten, die Kombina- tion nicht mehr zu verwenden. Das Deutsche Ärzteblatt ist gerade für solche Hinweise aus der Praxis besonders dankbar.

Eingehende eigene Recherchen dazu ergaben folgendes:

® Ich selbst habe in rund 40 Jahren ärztlicher Tätigkeit, darun- ter einem Jahr auf einer Asthma- Station, nie einen Zwischenfall mit der Additionsverbindung erlebt.

Literatur

1. Ulmer, W. T.: Handbuch der inneren Medi- zin, 5. Auflage, Band 4, Atmungsorgane, Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York, 1979

2. Schmidt, 0. P.; Günthner, W.; Bottke, H.:

Das Bronchitische Syndrom, J. F. Lehmann- Verlag München, 1965

3. Erlenkamper: „Sozialrecht", Carl-Hey- manns-Verlag Köln, 1984, S. 31-34 4. Lauterbach: Unfallversicherung 3. Auflage,

20. Lfg. Erg.-Blatt Sept. 1971, Anm. 25 und 26

5. Breithaupt, Sammlung von Entscheidungen sowie BSG in Breithaupt 1958 S. 527

Anschrift des Verfassers:

Dr. med Hans Händel Med.-Direktor a. D.

Martin-Luther-Platz 2 8800 Ansbach

schen Industrie für 1989 führt auf Seite 85 (blaue Seiten) 29 reine Theophyllinpräparate und 15 Verbindungen mit Ethylendiamin auf.

® Eine Rückfrage bei der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat erge- ben, daß dieser Ethylendiaminall- ergien bekannt sind, aber — relativ zum Gesamtregister — in geringer Häufigkeit, allerdings vor allem bei i. V.-Applikation häufiger als nach reinen Theophyllin-Präpara- ten.

Nach dem Prinzip des „nil nocere"

möchten wir uns der Meinung von Herrn Dr. Seffrin anschließen und empfehlen, Theophyllin-Monoprä- parate zu verwenden, obwohl auch von diesen unerwünschte Wirkungen bekannt geworden sind.