Datenabfrage Stammdaten und Kontaktmöglichkeiten von Angeboten zur Unterstützung im Alltag im Land Sachsen-Anhalt

(1)

Die Agentur zur Vermittlung und zum Aufbau von Angeboten zur Unterstützung im Alltag für Pflegebedürftige bei der LIGA der Freien Wohlfahrtspflege im Land Sachsen-Anhalt e.V. wird als Modellprojekt durch das Ministerium für Arbeit, Soziales und Integration

Sachsen-Anhalt und die Landesverbände der Pflegekassen und den Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. gefördert.

Agentur - AUiA . Halberstädter Straße 98 . 39112 Magdeburg

Datenabfrage Stammdaten und Kontaktmöglichkeiten von Angeboten zur Unterstützung im Alltag im Land Sachsen-Anhalt

Sehr geehrte Damen und Herren,

im Rahmen des Modellprojektes wurde vom Land Sachsen-Anhalt den Referentinnen der Agentur-AUiA die Aufgabe der Pflege und Aktualisierung der Datenübersicht der anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Land Sachsen-Anhalt übertragen.

In Abstimmung mit dem Land Sachsen-Anhalt wurde ein Datenerhebungsbogen entwickelt, um die notwendigen Angaben zu den anerkannten Angeboten abzufordern. Diese Abfrage wird im Folgenden vierteljährlich erfolgen, wodurch Änderungen oder Erweiterungen zukünftig immer dem aktuellsten Stand entsprechen.

Die Datenerhebung erfolgt nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 und § 12 PflBetrVO des Landes Sachsen-Anhalt vom 13. Februar 2017 (gemäß der Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes für einen bundesweit einheitlichen Standard zur elektronischen Datenübermittlung zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den nach Landesrecht zuständigen Stellen für die Anerkennung der Angebote zur Unterstützung im Alltag regelmäßig bis zum Ende eines jeden Quartals).

Hinweise

Wir bitten Sie diesen Datenerhebungsborgen in Blockschrift vollständig auszufüllen an die Agentur- AUiA zurückzusenden. Bei den farblich unterlegten Feldern handelt es sich um Pflichtangaben, welche Sie ausfüllen müssen. Das Datenblatt ist ab 01.01.2020 gültig.

Stammdaten des Angebots Name des Angebots

Straße

Hausnummer PLZ

Ort

Tel. (Festnetz oder Handy) Fax

E-Mail-Adresse

Internetadresse

(2)

Stand 01.01.2020 Die Agentur zur Vermittlung und zum Aufbau von Angeboten zur Unterstützung im Alltag für Pflegebedürftige bei der LIGA der Freien Wohlfahrtspflege im Land Sachsen-Anhalt e.V. wird als Modellprojekt durch das Ministerium für Arbeit, Soziales und Integration

Regionale Verfügbarkeit (zutreffende ankreuzen)

Landesweit Landkreis PLZ Andere Erläuterung zur regionalen Verfügbarkeit

Datum der Anerkennung Datum Angebotsende

Informationen zur Leistung Leistungsform

(zutreffende ankreuzen)

Betreuungsgruppe

Einzelbetreuung (Häuslichkeit) Entlastung von Pflegenden Entlastung im Alltag bei der Haushaltsführung

Entlastung durch Individuelle Hilfen Zielgruppe

körperlich Pflegebedürftige kognitiv Pflegebedürftige psychisch Pflegebedürftige

pflegende Angehörige und vergleichbar Nachstehende

alle Zielgruppen keine Angabe

weitere Leistungsform Betreuungsgruppe

Einzelbetreuung (Häuslichkeit) Entlastung von Pflegenden Entlastung im Alltag bei der Haushaltsführung

Entlastung durch Individuelle Hilfen

weitere Zielgruppe körperlich Pflegebedürftige

kognitiv Pflegebedürftige psychisch Pflegebedürftige

pflegende Angehörige und vergleichbar Nachstehende

alle Zielgruppen keine Angabe Altersgruppe

Erwachsene Kinder/Jugendliche

Erwachsene und Kinder/ Jugendliche

(3)

Preisdaten Preis gültig ab

Leistungsbezeichnung

Details des Angebots (Häufigkeit, Wochentage usw.)

Preis der Leistung in Euro

Gruppenbetreuung Einzelbetreuung Entlastung Taktung der Leistung

(zutreffendes ankreuzen)

je Einsatz je Stunde je Veranstaltung Fahrtkosten

Fahrtkoste in Euro

Abrechnung der Fahrtkosten (zutreffendes ankreuzen)

Inklusive

Je Einsatz (Pauschale) Je Kilometer

Kein Fahrdienst möglich

Zusatzinformationen Sprache

(zutreffendes Ankreuzen)

Arabisch Dänisch Deutsch Englisch Farsi Französisch Friesisch Türkisch Griechisch Russisch Polnisch Italienisch Spanisch Platt Sorbisch

(4)

Stammdaten und Kontaktmöglichkeiten des Anbietenden Name des Anbietenden

Gleiche Adresse wie Angebot Straße (wenn abweichend von Angebotsadresse)

Hausnummer PLZ

Ort

Tel. (Festnetz o. Handy) Fax

E-Mail-Adresse

Internetadresse

Verband

Schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO)

Die in der Datenabfrage - Stammdaten und Kontaktmöglichkeiten von Angeboten zur Unterstützung im Alltag im Land Sachsen- Anhalt - angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse dienen allein zum Zwecke der Umsetzung der Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes für einen bundesweit einheitlichen Standard zur elektronischen Datenübermittlung zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den nach Landesrecht zuständigen Stellen für die Anerkennung der Angebote zur Unterstützung im Alltag. Die Regelung wird auf Grundlage gesetzlicher Berechtigungen nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 und § 12 PflBetrVO des Landes Sachsen-Anhalt vom 13. Februar 2017 erhoben.

Rechte des Betroffenen: Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchsrecht

Sie sind gemäß § 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber der Agentur-AUiA eine umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen.

Gemäß § 17 DSGVO können Sie jederzeit gegenüber der Agentur-AUiA die eine Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen.

Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an die Agentur-AUiA übermitteln. Es entstehen Ihnen dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen.

Hiermit willige ich der Datenverarbeitung meiner Daten für den o.g. Zweck ein.

………. ………

Ort, Datum Unterschrift des Anbieters / Anbieterin