Erkrankungen des Ösophagus

Erkrankungen des Ösophagus

• Ösophagusatresie

• Achalasie

• Ösophagusdivertikel

• Refluxösophagitis (ev. Mit Hiatushernie)

• Ösophaguskarzinom

• Ösophagusverletzung

• Ösophagusverätzung

Allgemeine Diagnostik. Ösophagus

Manometrie :

Druckmessung bei

funktioneller Störung der Peristaltik

Mit einer speziellen Sonde können die Druckverhältnisse in der Speiseröhre

gemessen werden. Es handelt sich um eine 4 mm dicke Sonde mit Druckaufnehmern, die durch die Nase in die Speiseröhre eingeführt wird.

Diagnostik der

Motilitätsstörungen

Allgemeine Diagnostik. Ösophagus

• Mit einer pH-Metrie über 24 Stunden

werden genaue

Informationen über

Dauer und Zeitabstand des Säurerückflusses gewonnen .

PH-Metrie: Dient zur

Säureerfassung des distalen Ösophagus

Allgemeine Diagnostik. Ösophagus

•

Endoskopische Untersuchung der Speiseröhre Ösophagoskopie

• Häufig

kombiniert mit

einer GDS

Allgemeine Diagnostik. Ösophagus

• Ösophagus- Breischluck:

(Röntgen-

Darstellung mit Kontrastmittel )

• Zur Diagnostik von:

• Divertikeln

• Hernien

• Entzündungen

• Varizen

• Tumoren

• Achalasie

Allgemeine Diagnostik. Ösophagus

• Ösophagus- Breischluck:

(Röntgen

darstellung mit Kontrastmittel )

• Zur Diagnostik von:

• Achalasie

• Divertikeln

• Hernien

• Entzündungen

• Varizen

• Tumoren

Allgemeine Diagnostik. Ösophagus

-

Prozesse im Ösophagus (Karzinom)

- Aussagen über die Ausdehnung eines Prozesses über den Ösophagus hinaus - Erfassung von

Lymphknoten- und Fernmetastasen möglich

Thorax CT/MRT

Erkrankungen des Ösophagus

Ösophagusatresie

 Eine angeborene Fehlbildung der Speiseröhre mit Unterbrechung derer Kontinuität

 Ursache: in der embryonalen Phase werden die Anteile des Respirations- und

Verdauungstraktes nicht getrennt

 Verschiedene Formen möglich

 Symptome: direkt nach der Geburt

- Speichelfluss, Hustenattacken, Luftnot, Zyanose

 Diagnostik: Sondierung, Röntgenaufnahme

 Therapie: rasche operative Korrektur

Erkrankungen des Ösophagus

Ösophagusatresie:

Klassifizierung nach Vogt

Erkrankungen Ösophagus. Achalasie

Definition:

Neuromuskuläre Störung des gesamten

Ösophagus mit Fehlen einer regulären Peristaltik und Öffnungslähmung des UÖS.

Ursache: nicht geklärt

• Neuromuskuläre (Auerbach Plexus) oder vegetative Störung (N.Vagus)

- Unterer Sphinkter öffnet sich nicht

- Zum Anfang Steigerung der muskulären Aktivität - Später Erschlaffung der Muskulatur und Dilatation

der Speiseröhre.

Erkrankungen Ösophagus Achalasie Symptome:

 Dysphagie (mehr Beschwerden bei flüssiger als bei fester Nahrung - paradoxe Dysphagie)

 Regurgitation von Nahrung

 Retrosternaler Schmerz insb. postprandial

 Schmerzen beim Schlucken (Odynophagie)

 Wiederkehrende Entzündungen

 Nahrungsverweigerung: später Gewichtsverlust

 Aspirationsgefahr (Pneumonie)

Erkrankungen Ösophagus.

Achalasie

Komplikationen:

• Erhöhtes Karzinomrisiko (Barrett Ösophagus)

…

Drei Stadien der Achalasie

Erkrankungen Ösophagus. Achalasie

Hypermotile Form

- Geringe Dilatation des gesamten Ösophagus

- die Sphinkteröffnung erfolgt unkoordiniert. Die oberen Ösophaguspartien versuchen, die mangelnde Passage durch gesteigerte Peristaltik zu kompensieren

Hypomotile Form

- Deutliche Dilation des gesamten Ösophagus und distal enggestellt

Amotile Form

-Extreme Form: der gesamte Ösophagus ist

unbeweglich, extrem dilatiert und elongiert, die schluckreflektorische Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters ist unmöglich.

Erkrankungen Ösophagus. Achalasie

Diagnostik:

Röntgen

 Ösophagusbreischluck (Megaösophagus mit

trichterförmiger Verengung im Bereich der Cardia) Manometrie

• Messung des unteren Sphinktertonus (Normal 18- 24mmhg)

• Und im ganzen Ösophagus

Ösophagoskopie:

- Beurteilung der Schleimhaut - - Biopsie zum Tumorausschluss

Erkrankungen Ösophagus Achalasie

Therapie:

konservativ

Medikamentös zur Weitstellung (Nifedepin, Nitropräparate) relaxierende Wirkung

Pneumatische Dilatation der Cardia (Engstellung wird mit Ballonsonde aufgedehnt)

• 5-6 × in 2-tägigen Abständen für 3-5 Minuten

Perforationsgefahr bei der Dilatationsbehandlung!

Operativ:

• Bei erfolgloser Dilatation

• Ziel: Verbesserung der Nahrungspassage über den

ösophagogastralen Übergang sowie die Prävention der Progression zum Megaösophagus.

Operationsverfahren Myotomie (selten)

Zugang:

• laparoskopisch oder mediane Oberbauchlaparotomie

Ablauf:

• Mobilisation und Anzügeln der Speiseröhre unterhalb des Hiatus Ösophagus

• Myotomie 5-6 cm (Muskeldurchtrennung) beginnt am distalen Ösophagus und reicht bis auf dem

Magen, bis auf die Submucosa

• Stumpfe Dilatation der Muskelfasern

• Zur Deckung und Refluxprophylaxe lockere Fundoplikatio

Operationsverfahren

Myotomie (selten)

Operationsverfahren

Myotomie (selten)

Operationsverfahren Myotomie (selten)

OP-Komplikationen :

• Refluxösophagitis

• Ösophagusfistel, wenn Mucosa bei der OP eröffnet wurde

Erkrankungen des Ösophagus

Refluxkrankheit

- Die häufigste benigne Erkrankung des oberen Gastrointestinaltrakts

- Entsteht infolge des Refluxes des sauren Mageninhaltes in den Ösophagus mit typischen Symptomen jedoch ohne endoskopischen Nachweis

Refluxösophagitis

- Eine mögliche Folge der Refluxkrankheit

- Bei dem gehäuften gastroösophagealen Reflux und der Verschlussissufizienz des uÖS

- Endoskopisch nachweisbare Epithelläsion oder histologisch nachweisbare Mukosaveränderungen

- 4 Schweregrade von einzelnen Epitheldefekte bis Ulzera und Strikturen

Refluxösophagitis

Ursachen:

Primär:

 Inkompetenz der Cardia mit pathologischem Reflux

• in 90% durch Hiatushernien

• Entzündung durch Pilzbesiedelung (Soor-Ösophagitis);

• unspezifisch durch Alkohol und Nikotin Abusus

• toxische Schädigung durch Verätzung

• Organische Erkrankung ( Pylorusstenose )

• Singultus

• Adipositas

Refluxösophagitis

• Symptome:

• Sodbrennen, vor allem beim Bücken, Liegen und nach dem Essen.

• Säureregurgitation

• Brennende retrosternale Schmerzen

• Halitosis (Mundgeruch)

• - Durch Aufstoßen von Säure

• Dysphagie (Schluckstörungen)

• Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken)

• Erbrechen

Refluxösophagitis

Diagnostik:

• Endoskopie →

Schweregradbestimmung,Tumorausschluß )

• Langzeit-pH-Metrie→Goldstandard

• Ösophagus-Manometrie

→Motilitätsstörungen?

Differenzialdiagnostik:

• Motilitätsstörungen

• Nicht ösophageale Erkrankungen (KHK,

Oberbaucherkrankungen)

Refluxösophagitis

Komplikationen:

 Blutungen aus Ulzera

 narbige Strikturen

 maligne Entartung

 Barrett –Ösophagus

(Endobrachyösophagus)

→ Durch chronischen Reflux von saurem Mageninhalt kommt es im distalen Abschnitt des Ösophagus zu

entzündlichen Veränderungen und Ausbildung von Geschwüren. Vorstufe zum Karzinom

Refluxösophagitis

Therapie:

konservativ.

 Umstellung der Nahrungsgewohnheiten (Rauchen

einstellen, vor dem Schlafengehen nichts mehr essen,

 fettarme, eiweißreiche Nahrungsmittel, kein Kaffee, Alkohol und Süßspeisen)

 bei Übergewicht: Gewicht reduzieren

 schlafen mit erhöhtem Oberkörper

 medikamentöse Säurehemmung

 keine einschneidende Kleidung tragen Operativ: Fundoplikatio

→ bei erfolglosen konservative Therapie

→ Bei Komplikationen

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Hiatushernie (Zwerchfellbruch

Definition:

• Teilweise oder komplette Verlagerung des

Magens in den Thorax (Brustkorb) durch den Hiatus oesophageus entsprechen des

physiologischen abdominothorakalen

Druckgefälles

Erkrankung des Ösophagus

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Ursache:

• Anlage- oder altersbedingter Verlust der Bindegewebselastizität

• erhöhter Druck im Bauchraum z.B.

durch:

• verstärkte Bauchpresse bei chron.

Obstipation

• chronische Hustenanfälle.

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Axiale Gleithernie:

• Verlagerung von Cardia und Magenfundus in das Mediastinum

• Zunächst reversibel

• Später Fixierung der Kardia über dem Zwerchfell

• Schließfunktion des UÖS ist bei der Lage im Thorax nicht mehr gewährleistet (durch

verminderte Längsspannung des Ösophagus erschlafft die Muskulatur

• Später Fixierung der Kardia über dem Zwerchfell

Reflux

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Paraösophageale Hernie:

• Cardia ist regelhaft positioniert

• Magenfundus in das Mediastinum verlagert

• Tendenz zu Progression, Up-Side-Down-Magen

• Häufig Ursache für eine schleichende Blutanämie (venöse Stauung durch

abgedrückte Magenvenen)

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Symptome:

• Keine Beschwerden (Zufallsbefund) in 60%

• Refluxzeichen

• Völlegefühl, Aufstoßen,

Übelkeit(Verdrängungssymptome)

• Oberbauchschmerzen, retrosternale Schmerzen, meist postprandial

• Druckgefühl in der Herzgegend

• Kardiale Symptome (Tachykardie)

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Symptome:

• Schluckbeschwerden (Dysphagie)

• Bedingt durch Stenosierung des

Ösophagus durch den interponierten Magen

• Luftnot (Dyspnoe)

• Ulzerationen und Blutungen im Bereich der

Hernie

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Diagnostik:

• Anamnese und klinische Untersuchung

• Röntgen – Thorax (epiphrenische Luftsicheln, Magen im Thoraxraum)

• Ösophagusbreischluck (Stenose am Ösophagus /Magenübergang durch Membranartigen Ring, oder durch das Diaphragma)

→Durchleuchtung in Kopftieflage

• Endoskopie

• pH-Metrie und Manometrie des Ösophagus

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Komplikationen:

• Mediastinalverdrängung durch den Bruchsack

• Inkarzeration (Einklemmung)

• Blutung

• Perforation

• Strangulation

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

 Therapie: zuerst konservativ.

 Umstellung der Nahrungsgewohnheiten (Rauchen einstellen, vor dem Schlafengehen nichts mehr

essen,

 fettarme, eiweißreiche Nahrungsmittel, kein Kaffee Alkohol und Süßspeisen)

 bei Übergewicht: Gewicht reduzieren

 schlafen mit erhöhtem Oberkörper

 medikamentöse Säurehemmung (Protonenpumpenhemmer)

 keine einschneidende Kleidung tragen

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Bei Komplikationen oder Erfolgloser konservativen Therapie:

Operative Therapie:

• Fundoplikatio

• Hiatoplastik

• Gastropexie

• Fundophrenikopexie

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Op-Indikation:

• Immer

Absolute Op-Indikation:

• Inkarzeration

• Blutung

• Kardia-insuffiziens

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Fundoplikatio:

OP-Prinzip:

• Reposition der Hernie

• Beseitigung des Refluxes durch Bildung einer Manschette aus der Funduswand

• die Vorderwand des Magenfundus wird

manschettenförmig an den unteren Ösophagus genäht und die Fundusmanschette an der

Magenvorderwand befestigt.

• Die Fundusmanschette soll die Funktion des unteren Ösophagussphinkters stärken oder wiederherstellen und den Reflux von saurem Mageninhalt in den Ösophagus verhindern

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

.

Hiatoplastik: Evtl. wird zusätzlich der Hiatus oesophageus (Öffnung, durch die der

Ösophagus vom Brustkorb in die Bauchhöhle gelangt) durch einige Nähte verengt.

Fundophrenikopexie: Der Magenfundus wird

von unten am Zwerchfell fixiert.

Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

.

Gastropexie, vordere: das Anheften der

Magenvorderwand an die Bauchdecke. Die

Gastropexie wird bei der Paraösophagealen

Hernie nach vorheriger Rückverlagerung des

Magens in den Bauchraum und Einengung

des Hiatus oesophageus durchgeführt.

Laparoskopische Fundoplikatio

Benötigte Instrumente:

• Chirurgische Grund – Instrumente

• Laparoskopie-Einheit

• 4 bis 5 Trokare

• Laparoskopie – Instrumente: 2-Magenhaltezangen (Babcock), Nadelhalter, Knotenschieber,

Endoschere,

• Endoskopiehalterung, Leberretraktor

• Ultracision (ev.LigaSure)

• Sauger, Spülung NaCl

• nichtresorb. Nähte

Laparoskopische Fundoplikatio

Lagerung :

Halbsitzende Position, ( Beach Chair )

Fuß tief, Beine abgespreizt, Unterschenkel mit Gurten fixiert, Arme ausgelagert

NE: Oberschenkel

Desinfektion: Wischdesinfektion Abdomen komplett Von Mammille bis Symphyse

Abdeckung: 4-Tuch + Beinlinge

• Operateur steht zwischen den Beinen des Patienten,

• Monitore Am Kopf (beidseits)

Laparoskopische Fundoplikatio

OP-Verlauf

• Stichinzision mit einem 15´ er Skalpell oberhalb des Bauchnabels

• Präparation des subkutanen Gewebes bis zur Faszie

• Fassen der Faszie mit zwei Kocherklemmen

• Einschneiden der Faszie und des Peritoneums mit einer Präparierschere

• Einbringen eines 12´er Trokars (Optik Trokar)

• CO2 Gasinsufflation → Pneumoperitoneum

• Intraabdomineller Druck auf 12-14 mm Hg

Laparoskopische Fundoplikatio

• 10 mm Kameraoptik im Winkel von 30 Grad in den Trokar einführen

• Inspektion des Abdomens

• Beurteilung der laparoskopischen Operabilität

• Unter Sicht der Optik werden vier weitere Trokare eingesetzt

• Einsetzen eines Leberretraktors

Laparoskopische Fundoplikatio

Laparoskopische Fundoplikatio

• Inzision des kleinen Netzes (Schere/

Ultracision)

• Darstellung des gastroösophagealen Überganges

• Inzision der peritonealen Umschlagfalte über dem Ösophagus

• Darstellung beider Schenkel des Hiatus

• Schonung des N. vagus

Laparoskopische Fundoplikatio

• Ablösen des Magenfundus großkurvaturseitig von den Verwachsungen zur Milz = Lig .gastrosplenicum ( Ultracision)

• Durchtrennen der Aa. gastricae breves

• Präparation des Ösophagus am Übergang zum Magenfundus

Hiatoplastik _• ggf. Präparation einer

Hiatushernie im Bereich des unteren Mediastinums

(Reposition des

Bruchinhaltes in das

Abdomen ggf. Resektion des Bruchsackes)

• Einengung des Hiatus in der Regel durch zwei bis drei

nichtresorb. Nähten

(Hiatoplastik)

Laparoskopische Fundoplikatio

• Ggf. Fixierung des Magenfundus am Zwerchfell (Fundophrenikopexie)

• Ggf. Implantation eines Kunstoffnetzes nach Reposition einer großen Hiatushernie

• Bildung einer lockeren Fundusmanschette

um den distalen Ösophagus. Der mobilisierte Fundus wird hinter dem Ösophagus mit einer Babcock-Klemme durchgezogen.

(Fundoplikatio)

Laparoskopische Fundoplikatio

Laparoskopische Fundoplikatio

• Nach Nissen + Rosetti:

• die Manschette wird

komplett um die Speiseröhre herumgeführt

• die Vorderwand des

Magenfundus wird hinter der Speiseröhre

herumgelegt

• Schlinge wird mit der

Vorderwand des Magens vernäht. Zusätzlich wird die Manschette durch Nähte am Zwerchfell befestigt.

Laparoskopische Fundoplikatio

• Nach Toupet

• Die Schlinge wird nicht komplett um die

Speiseröhre herumgeführt

• die Befestigung mit

Nähten erfolgt sowohl am Zwerchfell als auch an der vorderen Wand der Speiseröhre.

Laparoskopische Fundoplikatio

 Einbringen eines dicken Magenschlauches um eine Lumeneinengung der Fundoplikatio zu verhindern

 Fixierung der Manschette durch Mitfassen des Ösophagus um ein durchrutschen des Magens zu verhindern. Mit zwei weiteren nichtresorb. Nähten wird eine lockere

Manschette gebildet

 Entfernung des Magenschlauches

Laparoskopische Fundoplikatio

 Prüfung auf Bluttrockenheit (Leber, Milz)

 evtl. Einlegen einer Drainage

 Zählkontrolle

 Entfernen der Trokare

 Faszien, subkutan, Hautnaht,

Pflasterverband

Fundoplikatio

Op- Komplikationen

• Nachblutungen

• Gas-bloat-Syndrom: Luft kann nur noch über den Darm entweichen. Folge einer zu engen Manschette

• Teleskopphänomen: Herausgleiten der

Cardia aus der Plikatur des Fundus durch

mangelnde Fixierung

Erkrankungen des Ösophagus Ösophagusdivertikel

Definition:

• Divertikel

pathologische Ausstülpung der Wand eines

Hohlorgans

• Ösophagusdivertikel:

Sackartige

Ausstülpung der

Speisenröhrenwand

Ösophagusdivertikel

Nach Beteiligung der Wandschichten:

Falsche Divertikel:

Ausstülpung der Mucosa und Submucosa durch eine Schwachstelle der

Muskelschicht

Echte Divertikel: Ausstülpung aller

Schichten einschließlich Muskelwand (selten)

Ösophagusdivertikel

nach Entstehungsart:

Pulsionsdivertikel – falsche Divertikel

• Entsteht Infolge einer pathologischen intraluminalen Druckerhöhung i.d.R. vor dem Sphinkter:

Mangelnde Erschlaffung der Ösophagussphinkteren

Druckerhöhung unmittelbar vor dem Sphinkter

 Ausstülpung der Mucosa und Submucosa durch Muskellücken (häufig mit Achalasie)

1. Zervikales Divertikel (Zenker – in 70%) bei

Funktionsstörung des oÖS (Schließmuskel beim Schluckvorgang schließt vorzeitig). meist linksseitig oberhalb des M. cricopharyngeus, bis Faustgross

2. epiphrenales Divertikel, oberhalb der Zwerchfells ( des unteren ÖS) in ca. 10%

Ösophagusdivertikel

Ösophagusdivertikel

Traktionsdivertikel - echte Divertikel

• bifurkales Divertikel – an der Tracheabifurkation zu finden

• Entsteht bei dem anhaltenden Zug von Außen

(Entzündungen, narbig veränderte Lymphknoten)

• Bilden evtl. Fisteln mit Trachea

Ösophagusdivertikel

Symptome:

• Schluckstörungen (Dysphagie)

• Druckgefühl durch den gefüllten Sack (Speisen im Divertikel)

• Retrosternale Schmerzen

• Erbrechen unverdauter Nahrung (Regurgitation) besonders Nachts

 Mit Aspirationsgefahr (Pneumonie)

• Mundgeruch (Foetor et ore)

Ösophagusdivertikel

Komplikationen:

• Entzündliche Veränderungen

• Fistelbildung

• Ulzeration

• Blutung

• Perforation

• Mediastinitis

• Langfristig auch maligne Entartung

Ösophagusdivertikel

Diagnostik:

Anamnese und klinischer Befund

Endoskopie Cave (Perforationsgefahr durch übersehen des Divertikels)

Ösophagusbreischluck (Divertikelgröße)

Nicht Bei Verdacht auf Perforation!

Therapie konservativ:

Traktionsdivertikel meist Zufallsbefund und ohne klinische Relevanz

Divertikel wird nicht operiert, Behandlung der

Ösophagusdivertikel

OP-Indikation/Therapie:

• Symptomatische Divertikel

• Zenker Divertikel

 Schluckbeschwerden

 Hustenreiz beim Schlucken

• Divertikulitis

• Blutungen

• Mediastinitis

Ösophagusdivertikel

OP- Prinzip:

• Zenker Divertikel

• Abtragung des Divertikelsackes und ggf. die Längsdurchtrennung des Muskelschlauches unterhalb des Divertikelhalses

(Krikomyotomie) über einige Zentimeter

Operationsverfahren Zenker-Divertikel:

Instrumentarien:

• Grund-Instrumente

• Allis-Klemme,

• Zügel oder Loop

• TA (Klammernahtgerät) oder GIA

Operationsverfahren Zenker-Divertikel

Lagerung:

• Rückenlage

• Oberkörper leicht erhöht

• Kopf nach rechts

gedreht

Operationsverfahren Zenker-Divertikel

Schräger Hautschnitt am Innenrand des linken M.

sternocleidomastoideus (Hals und Nackenmuskel)

Platysma (Muskelhaut) und Halsfaszie (Fascia

cervicalis) werden mit Elektrokoagulationsmesser durchtrennt

M. sternocleidomastoideus wird mit Roux Haken beiseite gehalten

Mit Einsetzen von Langenbeck Haken wird das Divertikel dargestellt

A. carotis, V. Jugularis und N. Vagus werden nach lateral weggehalten

Operationsverfahren Zenker-Divertikel

• Trachea und Schilddrüsenlappen nach medial weggehalten

• Das Divertikel wird mit einer Organfaßzange nach Duval oder Allis gefasst und bis zur Basis präpariert

• Aufsuchen des N. Recurrens (Stimmnerv) zur Sicherheit anzügeln

• Einführen einer dicken Magensonde zur Schienung des Ösophagus (beugt Stenose vor)

• Stumpfes hervorluxieren des Divertikels

Operationsverfahren Zenker-Divertikel

Ggf. Myotomie des M. cricopharyngeus in der Mitte der Hinterwand

Die Myotomie erfasst die Pars transversalis des M.cricopharyngeus und die obere

Ösophagusmuskulatur über ca. 4 cm. Länge

Abtragung des Divertikel mit TA (ggf. Offene oder geschlossene Abtragung per Hand)

Spülen

Drainageeinlage

Adaption der Halsmuskulatur, Platysma, subkutan und Hautnaht

Steriler Wundverband

Operationsverfahren Zenker-Divertikel

https://www.thieme-connect.de/ejournals/html/10.1055/s-2003-819991

Operationsverfahren Zenker Divertikel

http://www.uniklinik- ulm.de/fileadmin/Kliniken/Radiologische_Klinik/Roentgendiagnostik/bilder/Lehre/Steckbriefe/ Cricopharyngeale_Dysfunktion/cri1.gif

Operationsverfahren

epiphrenales Pulsionsdivertikel

• Zugang über linksseitige Thorakotomie Bzw. Thorakoskopie

• Präparieren und Abtragen des Divertikels

mittels Klammernaht, parallel der Öso-Wand

• Speiseröhre wird mit großer Magensonde geschient

• Myotomie der Ringmuskulatur

• Verschluss des Schleimhautdefektes

Flexible endoskopische

Schwellenspaltung mit dem Läser

Ösophaguskarzinom

Klassifikation nach histologischem Ursprung:

1. Adenokarzinome

2. Plattenepithelkarzinome Epidemiologie:

Männer > Frauen

5500/ 1600 pro Jahr

Ösophaguskarzinom

Lokalisation:

• in jedem Abschnitt möglich

• Häufiger im unterem und mittlerem

drittel, im Bereich der physiologischen Engen

• Spezifische lokalisation des

Adenokarzinoms im Übergangsbereich

Ösophagus/Kardia

Ösophaguskarzinom

Ursachen:

 Refluxösophagitis

 Achalasie und andere

chron.Ösophaguserkrankungn

 langjähriger Alkohol- und Nikotinabusus

 Schädigung der

Ösophagusschleimhaut durch heiße und scharfe Speisen

ÖsophaguskarzinomÖsophaguskarzinom

Ösophaguskarzinom

Symptome:

 Beim ersten Auftreten von Symptomen verlegt das Karzinom oft schon 2/3 des Ösophaguslumens.

 Dysphagie, Odynophagie

 Globusgefühl: „Kloß im Hals“

 massiver Gewichtsverlust

 Erbrechen der Nahrung, Regurgitation

 fauliges Aufstoßen

 bei Infiltration in die Umgebung: retrosternale Schmerzen

 Heiserkeit, Stimmlosigkeit, Husten und Atemnot

Ösophaguskarzinom

Diagnostik:

Basis: Rö-Thorax und Sono Abdomen

• Ösophagus-Breischluck ( Ausdehnung des Tumors, Durchgängigkeit der Speiseröhre, Stenosen)

• Endoskopie mit Probeentnahme/Biopsie

• CT: Hals-, Thorax-, Oberbauchregionen: zur Abklärung der lymphogenen oder Kontaktmetastasen

• EndoSonographie : Beurteilung der Infiltrationstiefe, regionäre LK-Befall

• HNO: Panendoskopie/Bronchoskopie mit byopsie

Ösophaguskarzinom

Endoskopie:

Frühkarzinom

Quelle.Frühkarzinom - Oesophagus - Endoskopie (med-serv.de)

1)CT

ÖsophagusCA 2)Resektat mit Befund

Quelle.

https://www.meduniwien.ac.at/hp/fileadmin/_pro cessed_/c/d/csm_OEsophagus_web_6fa2b79cea.gi f

Endoskopie: ÖsopagusCA im Fortgeschrittenem Stadium

Ösophaguskarzinom

TNM-System und Grading: Tumorklassifikation T (1 bis4)- die Größe und Ausbreitung des

Primärtumors

N (0 bis 3)Fehlen oder Vorhandensein von örtlich oder benachbarten (regionären)

Lymphknotenmetastasen

Ösophaguskarzinom

TNM: Tumorklassifikation

• T1: Tumor infiltriert die Tunica mucosa und submucosa

• T2: Tunica muscularis propria infiltriert

• T3: Adventitia infiltriert

• T4: Nachbarstrukturen befallen

Ösophaguskarzinom

Stadieneinteilung nach TNM-Klassifikation I. T1,N0,M0

II. T2,N0,M0 bis T2,N1,M0 III. T3,N0,M0 bis T4,N1 M0 IV. Alle M1

Lokalisation: Im mittleren Drittel am häufigsten Metastasierung:

- Da keine Serosa vorhanden ist, Metastasierung in Nachbarstrukturen (per kontinuitatem)

- Lymphknoten, Lunge und Leber

Ösophaguskarzinom

Therapie: konservativ

• Chemotherapie und Bestrahlung bei resektablen Tumoren zur Verhinderung der frühzeitigen

Lymphknotenmetastasierung, Tumorhemmung bzw. Tumorverkleinerung (neoadjuvant oder adjuvant)

Palliativ:

• Chemotherapie und Bestrahlung bei nicht resektablen Tumoren

• Endoskopische Intraluminale Tubuseinlage zur Schienung im Tumorbereich zu Herstellung der Nahrungspassage

Ösophaguskarzinom

Operation Indikationen:

 begrenzter Ösophagustumor im Stadium 1 und 2, keine Fernmetastasen

 Cardiakarzinom mit Übergriff auf den Ösophagus

Operationsverfahren:

• Ösophagusresektion (Teilresektion)

• Ösophagotomie:

(Vollständige Entfernung des Ösophagus)

Ösophaguskarzinom Operationsverfahren

1. Transthorakale Ösophagusresektion:

2-Höhlen-Eingriff

- Abdominaler Zugang - Thorakaler Zugang

2. Transmediastinale Ösophagusresektion:

- Abdominale Zugang

- Kollare (cervikale) Zugang

Ösophaguskarzinom Operationsverfahren

Einzeitiger Eingriff:

Abdomino-Thorakale Ösophagusresektion

• Bei gutem Allgemeinzustand des Patienten

• Erst abdominaler Teil, dann thorakaler Teil bei

Karzinomen im Bereich Pars abdominalis und Pars thorakalis

Zweizeitiger Eingriff:

• Bei Patienten mit reduzierten oder schlechten Allgemeinzustand (weil sonst zu belastend)

• Erst thorakaler Ösophagektomie mit Anlage einer Speichelfistel am Hals, dann nach 10 Tagen

Ösophaguskarzinom Operationsverfahren

Instrumentarien:

• Grundinstrumente

• Laparotomie Instrumente

• Rahmen, Ulrich Rahmen

• Ultracision oder Liga Sure

• Magenfaßzange

• Allis-Klemmen

Operationsverfahren Ösophaguskarzinom

Zwei Höhlen Eingriff Abdominaler Teil

• Patientenlagerung: Rückenlage auf einer

Vakuummatratze, Arme aus, Evtl. Kissen in der Rückenmitte

Narkoseart: ITN, Doppellumentubus OP-Verfahren:

 Lange mediane Oberbauchlaparotomie mit linksseitiger Umschneidung des Nabels

 Durchtrennung von Subkutangewebe und Faszien mittels Elektrokauter

Op-Verfahren Ösophaguskarzinom Präparation

• Überprüfen der Resektabilität, Exploration der Bauchhöhle (Peritonealcarzinose?)

• Einsetzen des Ulrich Rahmens und des Runden Rahmens → Sicht bis unter dem Zwerchfell

• Mobilisation des Intraabdominellen Ösophagus (mit Schere, Overholt und

Ligaturen oder mit Ultracision, Ligasure) und des Ösophagogastralen Übergangs

• Eröffnung ( Inzision) des Hiatus Ösophageus

und Präparation des distalen Ösophagus

Op-Verfahren Ösophaguskarzinom Präparation

• Magenpräparation zur Bildung des Magenschlauches

• Evtl. Mobilisation des kleinen Netzes vom Magen

• Lymphadenektomie am Lig.

hepatoduodenale und A. hepatis communis

• Absetzen der Arteria gastrica dextra mit

Umstechungsligaturen

Op-Verfahren Ösophaguskarzinom

Präparation

Op-Verfahren Ösophaguskarzinom Präparation

• Eröffnung der Bursa Omentalis

• Präparation der Magenhinterwand mit der Präparier- schere

• Entfernung des großen Netzes mit Liga Sure unter Erhalt der gastroepiploischen Gefäßen

• Mobilisation des Duodenums nach Kocher mit Bipolare Pinzette und Schere

• Durchtrennung der A. gastrica sinistra mit Overholt und nichtresorb.

Umstechungsligaturen

Mobilisation des Duodenums nach Kocher:

- Inzision und Abpräparieren des paraduodenalen

Peritoneums von lateral - Freilegung der V.cava

inferior

- Des D.choledochus - Des Pankreaskopfes

- Präparation bis zu Aorta , ins retroperitoneum

- Duodenum und

Pankreaskopf werden dabei beweglich

Op-Verfahren Ösophaguskarzinom

Resektion

Op-Verfahren Ösophaguskarzinom Resektion

• Queres Absetzen des Magenfundus im Bereich der großen Kurvatur mit GIA 80 (Magenschlauch)

• Absetzen des distalen Ösophagus mit einem GIA

• En-Block Präparat vom proximalen Magen und distalen Ösophagus

• Die Klammernahtreihe des Schlauchmagens wird mit Serosa Nähten übernäht

• Annähen einer starken Haltenaht an den

Magenstumpf zum Hochschieben und Hochziehen über das Zwerchfell in den Thorax

Operationsverfahren Ösophaguskarzinom

• Evtl. Einlegen einer Jejunalsonde

• Blutstillung

• Spülen

• Einlegen einer Easy-Flow Drainage

• Zählkontrolle

• Durchgreifende Peritoneum und Faszien Naht

• Hautnaht

• Steriler Wundverband

Operationsverfahren Ösophaguskarzinom

Thorakaler Teil:

• Instrumentarien:

• Grundinstrumente

• Laparotomie Instrumente

• Thorax Instrumente (Rippenschere, Rippenkontraktor, Lungenspatel)

• Thorax Sperrer

• Lange Instrumente (Overholt, Pinzette)

• Ultracision oder Liga Sure

Op-Verfahren Ösophaguskarzinom Präparation

Lagerung des Patienten:

• Linksseitenlagerung auf einer Vakuummatratze Thorakotomie rechts (Antero- lateral)

• Hautschnitt bogenförmig unterhalb des

Brustansatzes von der Axillar bis in Sternumnähe

• Durchtrennung von Subkutan- und Fasziengewebe mit Elektrokoagulation

• Eröffnen des Interkostalraumes incl. Pleura parietalis und einsetzen eines Thorax Sperrers

Thorakotomie antero-lateral

• Muskeln:

• 1) M. Pectoralis major

• Großer Brustmuskel

• 2) M. serratus

• Sägezahnmuskel

Quellehttp://www.chirurgenmanual.charite.de/pgs/01/st04/st042/st042/abb040213.htm

Op-Verfahren Ösophaguskarzinom Präparation

• Inzcision des Pleuras.

• Aufsuchen des Ösophagus und zirkuläre

Präparation nach kaudal (Richtung Abdomen ) oder weiter nach kranial (Richtung Hals)

• Cave: Aorta!

• Dissektion von umgebendem Bindegewebe und Lymphknoten

• Anschlingen des Ösophagus mit Silikonzügel

• Absetzen der V. azygos mit Overholt und

Umstechungsligaturen

Operationsverfahren

Ösophaguskarzinom

Op-Verfahren Ösophaguskarzinom Resektion

• Beim distalen Ösophaguskarzinom muss der Ösophagus nach kranial mit 8 cm

Sicherheitsabstand reseziert werden

• Bei Karzinomen im Pars thorakalis wird der gesamte thorakale Ösophagusanteil reseziert

• Absetzen des Ösophagus mit

Klammernahtgerät TA30 oder TA55

• Schnellschnitt (Resektionsrand Tumorfrei?)

• Hochziehen des Magenschlauches am

Op-Verfahren Ösophaguskarzinom Rekonstruktion

• Herstellen der Anastomose:

Gastroösophagostomie

1. Handanastomose ( bevorzugt eine einreihige Naht)

2. Stapleranastomose:

• Mit einem zirkulären Stapler

• Nach Lumeneröffnung des Magenschlauches wird diese mit dem Ende des Ösophagusstumpfes End - zu - Seit anastomosiert

Operationsverfahren Ösophaguskarzinom

• Einlegen von 2 Thoraxdrainagen

• Zählkontrolle

• Verschluss des Thorax: mit Rippenkontraktor Interkostalräume schließen

• Verschluss des Intercostalraumes mit dicken Nähten

• Muskulatur, subkutan und Hautnaht

Operationsverfahren Ösophaguskarzinom

Cervicaler Teil der Ösophagusresektion

• Richtet sich an Patienten mit hohem Tumorsitz im cervikalen Ösophagus

• Richtet sich an Patienten nach Ösophagusresektion im Thoraxbereich mit Anlage einer Speichelfistel, jetzt retrosternaler Hochzug des Magens mit

zervikaler Anastomose Instrumente:

• Grundinstrumente

Operationsverfahren Ösophaguskarzinom

Lagerung:

• Rückenlage

• Kopf nach rechts gedreht

• Ca. 10 cm langer

Schnitt am Innenrand des Musculus

sternocleidomastoideus links

Operationsverfahren Ösophaguskarzinom

• Durchtrennung von Platysma und Halsfaszie

• Aufsuchen/Anschlingen und Präparation des Ösophagus

• Zu schonen: Schilddrüse, Trachea, N.recurrens!

• Stumpfes Auslösen aus dem Mediastinum

• Bei cervikalen Karzinomen wird der cervikale Ösophagus bis auf 2cm unterhalb des oberen ÖS reseziert

• Retrosternaler Durchzug mit einer langen Kornzange zum Abdomen und hochziehen des Magenschlauches zum

Hals

• Herstellen einer Kollaren Hand- oder Stapler-Anastomose

• Zählkontrolle

• Schichtweise Wundverschluß (Muskel, Platysma, subkutan und Hautnaht, Steriler Wundverband

Operationsverfahren Ösophaguskarzinom

• Ösophagogastrotomie

Operationsverfahren Ösophaguskarzinom

Quelle:abb-2.jpg (1020×454) (medmedia.at)

Operationsverfahren Ösophaguskarzinom

Op-Komplikationen:

• Nahtinsuffiziens

• Blutungen

• Fisteln

• Magenschlauchnekrose Prognose:

5-Jahres-Überlebensrate 20% der operierten patienten (Sehr schlecht)

Erkrankungen des Ösophagus Verätzungen

Ursache:

In suizidaler Absicht trinken von Säuren oder Laugen

Kinder, die aus einer nicht gekennzeichneten Flasche Säure oder Lauge trinken

Symptome:

Retrosternale Schmerzen

Mundschmerzen

Akute Atemnot (Dyspnoe)

Schocksymptome

Erkrankungen des Ösophagus Verätzungen

Diagnostik:

• Anamnese und klinische Untersuchung

• Endoskopie frühzeitig Therapie: konservativ

• Kein Erbrechen auslösen (Aspirations Gefahr)

• Versuch einer Neutralisation der getrunkenen Flüssigkeit

Erkrankungen des Ösophagus Verätzungen

Therapie: operativ

• Resektion des befallenen Abschnittes

• Resektionsausmaß und Zugang richtet

sich nach Lokalisation des Defektes

Erkrankungen des Ösophagus Verletzung

Ösophagusperforation, Ösophagusruptur Ursache:

Iatrogen bei Endoskopie

Inokulierte Fremdkörper

Unfälle (Stichverletzung) Symptome:

Dysphagie

Zyanose

Dyspnoe

Blut erbrechen

Erkrankungen des Ösophagus Verletzung

Diagnostik:

• Anamnese und klinische Untersuchung

• Röntgen Thorax

• Endoskopie

Therapie: Operativ

• richtet sich nach Lokalisation der Verletzung thorakal oder abdominal.

• folgenden Merkmalen

• Aufsuchen des Defektes

• Übernähung des Defektes, mit resorbierbaren Fäden oder plastische Deckung mit umliegendem Gewebe (Pleura oder Netzplastik)

Vielen Dank