Ösophagus. Diagnostik Krankheitslehre. LF 5.5 Verdauungstrakt 1

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Ösophagus

Diagnostik

Krankheitslehre

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Allgemeine Diagnostik. Ösophagus

Manometrie :

Druckmessung bei

funktioneller Störung der Peristaltik

Mit einer speziellen Sonde können die Druckverhältnisse in der Speiseröhre

gemessen werden. Es handelt sich um eine 4 mm dicke Sonde mit Druckaufnehmern, die durch die Nase in die Speiseröhre eingeführt wird.

Diagnostik der

Motilitätsstörungen

LF 5.5 Verdauungstrakt 2

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Allgemeine Diagnostik. Ösophagus

• Mit einer pH-Metrie über 24 Stunden

werden genaue

Informationen über

Dauer und Zeitabstand des Säurerückflusses gewonnen .

PH-Metrie: Dient zur

Säureerfassung des distalen Ösophagus

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Allgemeine Diagnostik. Ösophagus

•

Endoskopische Untersuchung der Speiseröhre Ösophagoskopie

• Häufig

kombiniert mit einer

Gastroduodenosk opie: ÖGDS

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Allgemeine Diagnostik. Ösophagus

• Ösophagus- Breischluck:

(Röntgen-

Darstellung mit Kontrastmittel )

• Zur Diagnostik von:

• Divertikeln

• Hernien

• Entzündungen

• Varizen

• Tumoren

• Achalasie

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Allgemeine Diagnostik. Ösophagus

• Ösophagus- Breischluck:

(Röntgen

darstellung mit Kontrastmittel )

• Zur Diagnostik von:

• Achalasie

• Divertikeln

• Hernien

• Entzündungen

• Varizen

• Tumoren

Quelle: https://www.ukw.de/behandlungszentren/zentrum-fuer-seltene-erkrankungen-zese/fachzentren-fuer-seltene-erkrankungen/zentrum-fuer

/

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Allgemeine Diagnostik. Ösophagus

-

Ausschluss maligner

Prozesse im Ösophagus (Karzinom)

- Aussagen über die Ausdehnung eines Prozesses über den Ösophagus hinaus - Erfassung von

Lymphknoten- und Fernmetastasen möglich

Thorax CT/MRT

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Erkrankungen des Ösophagus

• Ösophagusatresie

• Ösophagusverletzung

• Ösophagusverätzung

• Achalasie

• Ösophagusdivertikel

• Refluxösophagitis (ev. Mit Hiatushernie)

• Ösophaguskarzinom

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Erkrankungen des Ösophagus

Ösophagusatresie

Eine angeborene Fehlbildung der Speiseröhre mit Unterbrechung derer Kontinuität

 Ursache: in der embryonalen Phase werden die Anteile des Respirations- und Verdauungstraktes nicht getrennt

Verschiedene Formen möglich

 Symptome: direkt nach der Geburt

- Speichelfluss, Hustenattacken, Luftnot, Zyanose

Diagnostik: Sondierung, Röntgenaufnahme



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Erkrankungen des Ösophagus

Ösophagusatresie:

Klassifizierung nach Vogt

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Erkrankungen des Ösophagus Verätzungen

Ursache:

In suizidaler Absicht trinken von Säuren oder Laugen

Kinder, die aus einer nicht gekennzeichneten Flasche Säure oder Lauge trinken

Symptome:

Retrosternale Schmerzen

Mundschmerzen

Akute Atemnot (Dyspnoe)

Schocksymptome

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Erkrankungen des Ösophagus Verätzungen

Diagnostik:

• Anamnese und klinische Untersuchung

• Endoskopie frühzeitig Therapie: konservativ

• Kein Erbrechen auslösen (Aspirations Gefahr)

• Versuch einer Neutralisation der getrunkenen Flüssigkeit

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Erkrankungen des Ösophagus Verätzungen

Therapie: operativ

• Resektion des befallenen Abschnittes

• Resektionsausmaß und Zugang richtet

sich nach Lokalisation des Defektes

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Erkrankungen des Ösophagus Verletzung

Ösophagusperforation, Ösophagusruptur Ursache:

Iatrogen bei Endoskopie

Inokulierte Fremdkörper

Unfälle (Stichverletzung) Symptome:

Dysphagie

Zyanose

Dyspnoe

Blut erbrechen

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Erkrankungen des Ösophagus Verletzung

Diagnostik:

• Röntgen Thorax

• Endoskopie

Therapie: Operativ

• richtet sich nach Lokalisation der Verletzung thorakal oder abdominal.

• Aufsuchen des Defektes

• Übernähung des Defektes, mit resorbierbaren Fäden oder plastische Deckung mit umliegendem Gewebe (Pleura oder Netzplastik)

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Erkrankungen Ösophagus. Achalasie

Definition:

Neuromuskuläre Störung des gesamten

Ösophagus mit Fehlen einer regulären Peristaltik und Öffnungslähmung des UÖS.

Ursache: nicht geklärt

• Neuromuskuläre (Auerbach Plexus) oder vegetative Störung (N.Vagus)

- Unterer Sphinkter öffnet sich nicht

- Zum Anfang Steigerung der muskulären Aktivität - Später Erschlaffung der Muskulatur und Dilatation

der Speiseröhre.

- Im gesamten Ösophagus fehlt die PeristaltikLF 5.5 Verdauungstrakt 16

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Erkrankungen Ösophagus Achalasie

Symptome:

 Dysphagie (mehr Beschwerden bei flüssiger als bei fester Nahrung - paradoxe Dysphagie)

 Regurgitation von Nahrung(Rückfluss von Spei- sebrei aus der Speiseröhre in die Mundhöhle)

 Retrosternaler Schmerz insb. postprandial

 Schmerzen beim Schlucken (Odynophagie)

 Wiederkehrende Entzündungen

 Nahrungsverweigerung: später Gewichtsverlust

 Aspirationsgefahr (Pneumonie)

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Erkrankungen Ösophagus. Achalasie

Komplikationen:

• Erhöhtes Karzinomrisiko (Barrett Ösophagus)

…

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Drei Stadien der Achalasie

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Erkrankungen Ösophagus. Achalasie

Hypermotile Form

- Geringe Dilatation des gesamten Ösophagus

- die Sphinkteröffnung erfolgt unkoordiniert. Die oberen Ösophaguspartien versuchen, die mangelnde Passage durch gesteigerte Peristaltik zu kompensieren

Hypomotile Form

- Deutliche Dilation des gesamten Ösophagus und distal enggestellt

Amotile Form

-Extreme Form: der gesamte Ösophagus ist

unbeweglich, extrem dilatiert und elongiert, die schluckreflektorische Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters ist unmöglich.

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Erkrankungen Ösophagus. Achalasie

Diagnostik:

Röntgen

 Ösophagusbreischluck (Megaösophagus mit

trichterförmiger Verengung im Bereich der Cardia) Manometrie

• Messung des unteren Sphinktertonus (Normal 18- 24mmhg)

• Und im ganzen Ösophagus

Ösophagoskopie:

- Beurteilung der Schleimhaut - - Biopsie zum Tumorausschluss

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Erkrankungen Ösophagus Achalasie

Therapie:

konservativ

Medikamentös zur Weitstellung (Nifedepin, Nitropräparate) relaxierende Wirkung

Pneumatische Dilatation der Cardia (Engstellung wird mit Ballonsonde aufgedehnt)

• 5-6 × in 2-tägigen Abständen für 3-5 Minuten

Perforationsgefahr bei der Dilatationsbehandlung!

Operativ:

• Bei erfolgloser Dilatation

• Ziel: Verbesserung der Nahrungspassage über den

ösophagogastralen Übergang sowie die Prävention der Progression zum Megaösophagus.

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Operationsverfahren Myotomie (selten)

Zugang:

• laparoskopisch oder mediane Oberbauchlaparotomie

Ablauf:

• Mobilisation und Anzügeln der Speiseröhre unterhalb des Hiatus Ösophagus

• Myotomie 5-6 cm (Muskeldurchtrennung) beginnt am distalen Ösophagus und reicht bis auf den

Magen, bis auf die Submucosa

• Stumpfe Dilatation der Muskelfasern

• Zur Deckung und Refluxprophylaxe lockere Fundoplikatio

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Operationsverfahren Myotomie (selten)

(25)

Operationsverfahren

Myotomie (selten)

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Operationsverfahren Myotomie (selten)

OP-Komplikationen :

• Refluxösophagitis

• Ösophagusfistel, wenn Mucosa bei der OP eröffnet wurde

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Erkrankungen des Ösophagus

Refluxkrankheit

- Die häufigste benigne Erkrankung des oberen Gastrointestinaltrakts

- Entsteht infolge des Refluxes des sauren

Mageninhaltes in den Ösophagus mit typischen

Symptomen jedoch ohne endoskopischen Nachweis

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Erkrankungen des Ösophagus

Refluxösophagitis

- Eine mögliche Folge der Refluxkrankheit

- Bei dem gehäuften gastroösophagealen Reflux und der Verschlussissufizienz des uÖS

- Endoskopisch nachweisbare Epithelläsion oder histologisch nachweisbare Mukosaveränderungen - 4 Schweregrade von einzelnen Epitheldefekte bis

Ulzera und Strikturen

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Refluxösophagitis

Ursachen:

Primär:

 Inkompetenz der Cardia mit pathologischem Reflux

• in 90% durch Hiatushernien

• Entzündung durch Pilzbesiedelung (Soor-Ösophagitis);

• unspezifisch durch Alkohol und Nikotin Abusus

• toxische Schädigung durch Verätzung

• Organische Erkrankung ( Pylorusstenose )

• Singultus

• Adipositas

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Refluxösophagitis

• Symptome:

• Sodbrennen, vor allem beim Bücken, Liegen und nach dem Essen.

• Säureregurgitation

• Brennende retrosternale Schmerzen

• Halitosis (Mundgeruch)

• - Durch Aufstoßen von Säure

• Dysphagie (Schluckstörungen)

• Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken)

• Erbrechen

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Refluxösophagitis

Diagnostik:

• Endoskopie →

Schweregradbestimmung,Tumorausschluß )

• Langzeit-pH-Metrie→Goldstandard

• Ösophagus-Manometrie

→Motilitätsstörungen?

Differenzialdiagnostik:

• Motilitätsstörungen

• Nicht ösophageale Erkrankungen (KHK,

Oberbaucherkrankungen)

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Refluxösophagitis

Komplikationen:

 Blutungen aus Ulzera

 narbige Strikturen

 maligne Entartung

 Barrett –Ösophagus

(Endobrachyösophagus)

→ Durch chronischen Reflux von saurem Mageninhalt kommt es im distalen Abschnitt des Ösophagus zu

entzündlichen Veränderungen und Ausbildung von Geschwüren. Vorstufe zum Karzinom

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Refluxösophagitis

Therapie:

konservativ.

 Umstellung der Nahrungsgewohnheiten (Rauchen

einstellen, vor dem Schlafengehen nichts mehr essen,

 fettarme, eiweißreiche Nahrungsmittel, kein Kaffee, Alkohol und Süßspeisen)

 bei Übergewicht: Gewicht reduzieren

 schlafen mit erhöhtem Oberkörper

 medikamentöse Säurehemmung

 keine einschneidende Kleidung tragen Operativ: Fundoplikatio

→ bei erfolglosen konservative Therapie

→ Bei Komplikationen

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Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Hiatushernie (Zwerchfellbruch

⁾

Definition:

• Teilweise oder komplette Verlagerung des Magens in den Thorax (Brustkorb)

Das Zwerchfell (Diaphragma) hat eine physiologische Lücke (Hiatus Ösophagus) durch die der Ösophagus vom Brustkorb in die

Bauchhöhle gelangt. Wenn sich durch diese Öffnung Magenanteile in den Thorax verlagern, spricht man von Hiatushernie.

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Erkrankung des Ösophagus

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Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Ursache:

• Anlage- oder altersbedingter Verlust der Bindegewebselastizität

• erhöhter Druck im Bauchraum z.B. durch:

• verstärkte Bauchpresse bei chron. Obstipation

• chronische Hustenanfälle.

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Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Axiale Gleithernie:

• Verlagerung von Cardia und Magenfundus in das Mediastinum

• Schließfunktion des UÖS ist bei der Lage im Thorax nicht mehr gewährleistet (durch

verminderte Längsspannung des Ösophagus erschlafft die Muskulatur zunehmend

Reflux

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Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Symptome:

• Keine Beschwerden (Zufallsbefund) in 60%

• Refluxzeichen

• Völlegefühl, Aufstoßen, Übelkeit

• Oberbauchschmerzen, retrosternale Schmerzen

• Druckgefühl in der Herzgegend

• Kardiale Symptome (Tachykardie)

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Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Symptome:

• Schluckbeschwerden (Dysphagie)

• Bedingt durch Stenosierung des Ösophagus durch den interponierten Magen

• Luftnot (Dyspnoe)

• Ulzerationen und Blutungen im Bereich der Hernie

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Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Diagnostik:

• Röntgen – Thorax (epiphrenische Luftsicheln, Magen im Thoraxraum)

• Ösophagusbreischluck (Stenose am Ösophagus

/Magenübergang durch Membranartigen Ring, oder durch das Diaphragma)

→Durchleuchtung in Kopftieflage

• Endoskopie (Druck auf den Bauch von außen)

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Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Hiatushernie Up-Side-down-Magen

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Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Komplikationen:

• Mediastinalverdrängung durch den Bruchsack

• Inkarzeration (Einklemmung)

• Blutung

• Perforation

• Strangulation

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Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

 Therapie: zuerst konservativ.

 Umstellung der Nahrungsgewohnheiten (Rauchen

einstellen, vor dem Schlafengehen nichts mehr essen,

 fettarme, eiweißreiche Nahrungsmittel, kein Kaffee Alkohol und Süßspeisen)

 bei Übergewicht: Gewicht reduzieren

 schlafen mit erhöhtem Oberkörper

 medikamentöse Säurehemmung (Protonenpumpenhemmer)

 keine einschneidende Kleidung tragen

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Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Bei Komplikationen oder Erfolgloser konservativen Therapie:

Operative Therapie:

• Fundoplikatio

• Hiatoplastik

• Gastropexie

• Fundophrenikopexie

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Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Op-Indikation:

• Immer

Absolute Op-Indikation:

• Inkarzeration

• Blutung

• Kardiainsuffiziens

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Erkrankungen des Ösophagus.

Hiatushernie

Fundoplikatio:

OP-Prinzip:die Vorderwand des Magenfundus wird manschettenförmig an den unteren Ösophagus genäht und die Fundusmanschette an der

Magenvorderwand befestigt.

• Die Fundusmanschette soll die Funktion des unteren Ösophagussphinkters stärken oder wiederherstellen und den Reflux von saurem Mageninhalt in den Ösophagus verhindern

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Erkrankungen des Ösophagus. Hiatushernie

.

Hiatoplastik: Evtl. wird zusätzlich der Hiatus oesophageus (Öffnung, durch die der Ösophagus vom Brustkorb in die Bauchhöhle gelangt) durch einige Nähte verengt.

Gastropexie, vordere: das Anheften der Magenvorderwand an die Bauchdecke. Die Gastropexie wird bei der Paraösophageale Hernie nach vorheriger Rückverlagerung des Magens in den Bauchraum und Einengung des Hiatus oesophageus

durchgeführt.

Fundophrenikopexie: Der Magenfundus wird von unten am Zwerchfell fixiert.

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Laparoskopische Fundoplikatio

Benötigte Instrumente:

 Laparoskopie – Instrumente

 Grund – Instrumente

 Endoskopiehalterung, Leberretraktor

 Ultracision (ev.LigaSure)

 Sauger, Spülung NaCl

 Nadelhalter, Knotenschieber, nichtresorb. Nähte

 Trokare

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Laparoskopische Fundoplikatio

Lagerung : Halbsitzende Position, ( Beach Chair ) Fuß tief, Beine abgespreizt, Arme ausgelagert OP-Verlauf

• Stichinzision mit einem 15´ er Skalpell oberhalb des Bauchnabels

• Präparation des subkutanen Gewebes bis zur Faszie

• Fassen der Faszie mit zwei Kocherklemmen

• Einschneiden der Faszie und des Peritoneums mit einer Präparierschere

• Einbringen eines 12´er Trokars (Optik Trokar)

• CO2 Gasinsufflation → Pneumoperitoneum

• Intraabdomineller Druck auf 12-14 mm Hg erzeugen

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Laparoskopische Fundoplikatio

• 10 mm Kameraoptik im Winkel von 30 Grad in den Trokar einführen

• Inspektion des Abdomens

• Beurteilung der laparoskopischen Operabilität

• Unter Sicht der Optik werden vier weitere Trokare eingesetzt

• Einsetzen eines Leberretraktors

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Laparoskopische Fundoplikatio

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Laparoskopische Fundoplikatio

• Der Operateur steht zwischen den Beinen

• Inzision des kleinen Netzes (Schere/ Ultracision)

• Darstellung des gastroösophagealen Überganges

• Inzision der peritonealen Umschlagfalte über dem Ösophagus

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Laparoskopische Fundoplikatio

• Ablösen des Magenfundus großkurvaturseitig von den

Verwachsungen zur Milz/ Lig .gastrosplenicum ( Ultracision)

• Durchtrennen der Aa. gastricae breves

• Präparation des Ösophagus am Übergang zum Magenfundus

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Laparoskopische Fundoplikatio

• (ggf. Präparation einer Hiatushernie im Bereich des unteren Mediastinums (Reposition des

Bruchinhaltes in das Abdomen ggf. Resektion des Bruchsackes)

• Einengung des Hiatus in der Regel durch zwei bis drei nichtresorb. Nähten (Hiatoplastik)

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Hiatoplastik

_• ggf. Präparation einer

Hiatushernie im Bereich des unteren Mediastinums

(Reposition des

Bruchinhaltes in das

Abdomen ggf. Resektion des Bruchsackes)

• Einengung des Hiatus in der Regel durch zwei bis drei

nichtresorb. Nähten (Hiatoplastik)

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Laparoskopische Fundoplikatio

• Ggf. Fixierung des Magenfundus am Zwerchfell (Fundophrenikopexie)

• Ggf. Implantation eines Kunstoffnetzes nach Reposition einer großen Hiatushernie

• Bildung einer lockeren Fundusmanschette um den distalen

Ösophagus. Der mobilisierte Fundus wird hinter dem Ösophagus mit einer Babcock-Klemme durchgezogen. (Fundoplikatio)

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Laparoskopische Fundoplikatio

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Laparoskopische Fundoplikatio

• Nach Nissen + Rosetti:

• die Manschette wird komplett um die Speiseröhre herumgeführt

• die Vorderwand des

Magenfunduswird hinter der Speiseröhre herumgelegt

• Schlinge wird mit der Vorderwand des Magens vernäht. Zusätzlich wird die Manschette durch Nähte am Zwerchfell befestigt.

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Laparoskopische Fundoplikatio

• Nach Toupet

• Die Schlinge wird nicht komplett um die Speiseröhre

herumgeführt

• die Befestigung mit Nähten

erfolgt sowohl am Zwerchfell als auch an der vorderen Wand der Speiseröhre.

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Laparoskopische Fundoplikatio

 Einbringen eines dicken Magenschlauches um eine Lumeneinengung der Fundoplikatio zu verhindern

 Fixierung der Manschette durch Mitfassen des Ösophagus um ein durchrutschen des Magens zu

verhindern. Mit zwei weiteren nichtresorb. Nähten wird eine lockere Manschette gebildet

 Entfernung des Magenschlauches

 Prüfung auf Bluttrockenheit (Leber, Milz)

 evtl. Einlegen einer Drainage

 Zählkontrolle

 Entfernen der Trokare

 Faszien, subkutan, Hautnaht, Pflasterverband

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Fundoplikatio

Op- Komplikationen

• Nachblutungen

• Gas-bloat-Syndrom: Luft kann nur noch über den Darm entweichen. Folge einer zu engen

Manschette

• Teleskopphänomen: Herausgleiten der Cardia aus der Plikatur des Fundus durch mangelnde Fixierung