Lab.med. 8:202-205(1984)
Die Bedeutung irregulärer Antikörper für die Bluttransfusion
Agathe Hajek-Rosenmayr
Institut für Blutgruppenserologie der Universität Wien* (Vorstand: Univ. Prof. Dr. Paul Speiser) Zusammenfassung:
Es wird eine Übersicht über die Häufigkeit irregulärer Blutgruppenantikörper gegeben und ihre Bedeutung für die Bluttransfusion aufgezeigt.
Schlüsselwörter:
Irreguläre Blutgruppenantikörper - Bluttransfusion Summary:
A review about the frequency of irregulär antibodies directed against red blood cells is given. The meaning of the irregulär antibodies in blood transfusion serology is explained.
Key words:
Irregulär antibodies - blood transfusion
Einleitung
Im Serum des gesunden Erwachsenen sind reguläre Isoantikörper gegen die klassischen Blutgruppen-Merk- male (Blutgruppen-Antigene) immer vorhanden; Aus- nahme: Bg. AB: Keine Isoantikörper im Serum, sonst:
Anti-A+B bei Probanden mit Bg. 0, Anti-A bei Proban- den mit Bg. B, Anti-B bei Bg. A-Personen.
Im Gegensatz zu diesen regulären Antikörpern sollen Antikörper gegen antigene Merkmale anderer Blut- gruppensysteme als irregulär bezeichnet werden (Tab. 1) (1.2).
Im Unterschied zu den Isoantikörpern kommen irreguläre Antikörper nur selten vor. Werte zwischen 0,1 % und 2%
von Trägern mit irregulären Antikörpern im untersuchten Patientengut sind in der Literatur angegeben (3, 4). Die Häufigkeit der irregulären Antikörper schwankt in Ab- hängigkeit von der Zusammensetzung des untersuchten Probandenkollektivs. Im Serum polytransfundierter Pa- tienten oder Multigravidae, etwa Patienten einer medizi- nischen Klinik oder einer geburtshilflichen Station, kom- men irreguläre Antikörper wesentlich häufiger vor als bei jungen gesunden Probanden, z. B. Blutspendern.
Auch irreguläre Antikörper sind gegen Antigene gerichtet, die im eigenen Organismus nicht vorkommen, so bilden zum Beispiel nur Keil-negative Personen Anti-Keil. Aus- nahmen bestätigen jedoch die Regel, z.B. Autoantikörper verschiedenster Spezifitäten.
IgM und IgG - Antikörper und ihre klinische Bedeutung
Zumeist sind irreguläre Blutkgruppenantikörper IgM oder lgG,.deren Ursachen, ihre in vitro wie in vivo-Reaktionen, und daher ihre Bedeutung für die Bluttransfusion, sind deutlich voneinander unterschieden.
National Blood Group Reference Laboratory (WHO) National Tissue Typing Laboratory (Council of Europe)
Gegen die Antigene mancher Blutgruppen-Systeme kommen fast ausschließlich IgM-Antikörper vor (z.B.
Anti-Pi), gegen manche andere Blutgruppen-Antigene werden hauptsächlich IgG-Antikörper, z.B. gegen das Rhesusantigen D gebildet (Tab. 1).
Reguläre Antikörper Ig M und IgG
Nicht die irregulären Antikörper, sondern die regulären Isoantikörper sind für die Bluttransfusion weitaus am bedeutungsvollsten. Sie sind Mischungen aus IgM und IgG und haben eine äußerst starke hämolytische Kompo- nente. Ihre Fähigkeit, blutgruppenunverträgliches Spen- derblut sofort innerhalb der Gefäßbahn zu zerstören, macht sie gefährlich. Die Folge dieser plötzlichen intrava- salen Hämolyse sind Transfusionsreaktionen von Sofort- Typ. Klinisch ist dabei retrosternal Oppressionsgefühl und Schmerzen, Dyspnoe, Schüttelfrost, Fieber, Nausea, Blutdruckabfall und Hämoglobinämie, bisweilen Hämo- globinurie und in manchen Fällen eine Urtikaria zu beob- achten, einige Stunden später können Bilirubinämie und Ikterus auftreten. In schweren Fällen kann es zur Schock- symptomatik, Gerinnungsstörungen und zum Nierenver- sagen kommen. Im Vergleich zu den durch irreguläre Blut- gruppenantikörper verursachten Transfusionszwischen- fällen haben sie die höchste Letalitätsquote.
irreguläre Antikörper: IgM
Die Ursache für das Vorliegen eines irregulären Ig M-Anti- körpers im Serum eines Menschen ist häufig nicht be- kannt. Antikörper dieser Art können im Serum von Män- nern, die nie Bluttransfusionen - also nie einen allogenen Stimulus - erhalten haben, ebenso auftreten wie im Serum von bereits transfundierten Personen oder von Frauen/die Schwangerschaften hinter sich haben.
In der Regel sind irreguläre Antikörper der IgM-Fraktion in vivo weit weniger aggressiv als IgG-Antikörper. Wird einem Patienten Blut übertragen, gegen das er einen irre- Lab.med. 8: 202 (1984)
Tab. 1: Häufigere irreguläre Antikörper (Auswahl)
Kälteantikörper (Vorkommen in 1,22% der untersuchten Wie- ner Probanden)(4)
Anti-l, -IA. -IB, -IH Anti-Ai
Anti-P Anti-M Anti-N Anti-Lea Anti-Leb
Immunantikörper (Vorkommen in 0,43% der untersuchten Wiener Probanden) (4)
Rhesusantikörper (95% der gefundenen Immunantikörper) Anti-D (70% der gefun-
denen Immunanti- körper)
Anti-C Anti-E Anti-c Anti-e Anti-K Anti-Fy3 Anti-Fyb Anti-Jka Anti-Jkb
(Anti-Keil) Anti-Duffy Anti-Kidd Anti-S
Anti-s
gulären l g M-Antikörper hat ist viel eher überhaupt keine oder eine milde verspätete Transfusionsreaktion zu erwarten als ein schwerer hämolytischer Transfusions- zwischenfall. Oft kommt es erst Stunden oder Tage nach der Transfusion zum Absinken des Hämatokrits und zum Auftreten von Hämolysezeichen wie Hämoglobinämie,
Hyperbilirubinämie und Ikterus.
Das in vitro Reaktionsoptimum eines l g M-Antikörper liegt bei Temperaturen zwischen.4°C und 18°C. Der Antikörper agglutiniert entsprechende Erythrozyten am besten, wenn diese in physiologischem Kochsalz-Milieu suspendiert sind. Antikörper dieser Art werden deshalb auch als „Kälteantikörper" bezeichnet.
Irreguläre Antikörper IgG
lgG-Antikörper hingegen sind so gut wie immer die Folge von Immunisierungen durch Bluttransfusionen, Schwangerschaften^ oder andere allogene Stimuli.
Transfusionsreaktionen nach Übertragung von Blut gegen das ein IgG-Antikörper vorliegt können neben verspäteten, milderen Reaktionen schwere hämolytische Transfusionszwischenfälle mit schweren Hämolysezei- chen und Zeichen des Schocks sein: solche mit tödlichem Ausgang sind immer wieder vorgekommen.
Das Reaktionsoptimum der Immunglobuline G in vitro liegt bei 37*0, diese Antikörper agglutinieren entspre- chende Erythrozyten erst wenn diese in Serum oder Albumin suspendiert vorliegen, oder wenn deren Ober- fläche durch Suspension in nieder-ionischen Lösungen in ihrer elektrostatischen Ladung verändert oder durch Proteasen angedaut und daher reaktionsfreudiger wer- den. In eher seltenen Fällen kommt es vor, daß IgG-Anti- körper allein im indirekten Antihumanglobulin-Test re- agieren. Diese Antikörper werden auch „Wärmeantikör- per" genannt
Um im Serum eines Patienten Antikörper, die ihn im Falle einer Bluttransfusion gefährden können, aufzufinden und damit eine mögliche Transfusionsreaktion zu verhindern,
bedient man sich der Kreuzprobe (sensible serologische Vertrag! ichkeitsprobe).
Die sensible serologische
Verträglichkeitsprobe - Kreuzprobe
In der Kreuzprobe sollen im Major-Teil, auch Major-Test, oder „obligater" Teil genannt irreguläre Antikörper im Serum des Empfängers gegen Antigene an den Spender- Erythrozyten sichtbar werden. Agglutiniert das Empfän- gerserum die Spendererythrozyten, so liegt Verdacht auf einen irregulären Antikörper im Serum des Empfängers gegen Antigene an den Erythrozyten des Spenders vor.
Im Minor-Teil, auch Minor-Test oder „fakultativer" Teil genannt (Spenderserum wird mit Empfänger-Erythrozy- ten inkubiert), kann das Spenderserum auf Antikörper gegen die Empfängererythrozyten untersucht werden.
Im Autoagglutinationstest (Autoagglutinationskontrolle) soll überprüft werden, ob nicht im Empfängers-Serum Antikörper gegen die eigenen Erythrozyten vorliegen.
Da Antikörper verschiedener Spezifitäten und verschie- dener lg-Fraktionen bei unterschiedlichen Test-Bedin- gungen ihr Reaktionsoptimum haben, empfiehlt sich der Ansatz des Major-Teils und des Autoagglutinations-Tests mit zwei Untersuchungs-Methoden für den Routine- Betrieb auf der Station. Ansatz im physiologischen Kochsalz-Milieu bei Zimmertemperatur, Ansatz in Albu- min-Milieu bei 37° C. Ein dritter Ansatz im direkten Antihumanglobulin-Test wäre im Routinebetrieb eben- falls vorteilhaft.
Im Blutgruppen-Labor erfolgt der Ansatz der Kreuz- probe samt Autoagglutinationstest unter 5 verschiedenen Testbedingungen (Tab. 2): Ansatz im physiologi- schen Kochsalz-Milieu, im LISS-Test (Suspension der Erythrozyten in nieder-ionischer Lösung) (5), im Brome- lin-Milieu (Andauung der Erythrozyten Oberfläche durch proteolytische Fermente), im Albumin-Milieu, im indirek- ten Antihumanglobulin-Test (indirekten Coombs-Test).
Mithilfe einer Kombination oder gezielten Auswahl dieser Methoden können auch die seltenen Antikörper, die unter Umständen im Stationsbetrieb im zweifachen Ansatz nicht gefunden wurden, aufgedeckt werden. Solche auf- wendigen Ansätze sind bei polytransfundierten Patien- ten, bei Patienten mit Transfusionszwischenfällen in der Anamnese, und bei Frauen mit vielen Graviditäten sinn- voll, sowie immer dann, wenn im Routine-Ansatz auf der Station bei der Kreuzprobe Probleme auftauchten.
Auch der weniger wichtige Minor-Teil der Kreuzprobe wird im blutgruppenserologischen Labor durchgeführt.
Im folgenden werden die Antikörper der einzelnen Blut- gruppensysteme besprochen.
Kälteantikörper („Natürliche" Antikörper, agglutinierende Antikörper) zumeist IgM
Vorkommen in 1,22% der untersuchten Wiener Blutpro- ben (4).
Anti-l, -IA, -IB, -IH
Antikörper gegen Antigene des l-Systems treten so gut wie immer als Kälteagglutinine, nicht selten bei Patienten mit autoimmurihämolytischer Anämie des Kälteantikör- per-Typs auf.
Lab.med. 8: 203 (1984)
Tab. 2: Reaktionen irregulärer Antikörper in vitro Tempe-
ratur 4"C 24' C 37' C 37· C
Milieu
NaC!
NaCI
Low ionic strength solution (LiSS) kompatibles Serum
Untersuchungsmethode Hinzufügen von
-
Bromelin (Papain, Ficin, . . .) - Albumin
Anti-Human-Globulin- Serum "Combs"-Serum
Ansatz
20 min Inkubation 20 min Inkubation 10min Inkubation 30 min Inkubation 3maliges Waschen der Erythrozyten
Reagierender Antikörper
Kälteantikörper Kälteantikörper, Wärmeantikörper Kälteantikörper, Wärmeantikörper Wärmeantikörper manche Kälteantikörper, Wärmeantikörper
In der Kreuzprobe können sie bei niederen Temperaturen zur Agglutination der Spender-Erythrozyten, aber auch der eigenen Erythrozyten führen.
Als Kälte-Autoantikörper können sie in der Regel bei Bluttransfusionen unberücksichtigt bleiben.
Anti-Ai
Anti-Ai kommt ab und zu bei Probanden der Blutgruppe Aa (in 8% aller A2-Personen) und der Blutgruppe AaB (bei 35% der A2B-Personen) vor (1). Obwohl Anti-Ai so gut wie immer als Kälteantikörper auftritt, auch im Testansatzsein Reaktionsoptimum unter der Zimmertem- peratur liegt, ist es angezeigt, sich bei der Bluttransfusion nach ihm zu richten. Personen mit diesem Antikörper darf also nur Aa- bzw. AaB-Blut transfundiert werden.
-
78% aller Wiener sind PH-, 22% Pi~(6)
Im Serum von PI- negativen Personen kann relativ häufig Anti-Pi vorkommen,, der Antikörper ist in den meisten Fällen kein Immunantikörper. Seltene Immun-Anti-PI- Antikörper sind aber beschrieben worden. Daher ist die Transfusion von PI negativem Blut auf Patienten mit Anti- Pi obligat.
Anti-M, Anti-N
In der Wiener Bevölkerung sind die Antigene dieses Systems wie folgt verteilt: MM 30%, MN 50%, NN 20%
(6).
Anti-M sowohl als auch Anti-N können - häufig - als
„natürliche" IgM oder - selten - als „immune" IgG auftreten. Der Nachweis erfolgt in diesem Fall dann im indirekten Antihumanglobulin-Test, denn M und N De- terminanten werden durch proteolytische Enzyme wie Bromelin zerstört.
Ihre Berücksichtigung bei der Bluttransfusion als poten- tielle Immunantikörper ist notwendig.
Anti-Le8, Anti-Lei3 (Anti Lewis-Antikörper)
Die Lewis-Antigene haben unter Europäern folgende Häufigkeiten: 22% Le (a+ b-), 72% Le (a- b+), 6%
Le (ar b-) (7).
Anti-Leaist häufig ein schwacher Ig M-Antikörper, ganz selten trat er als IgG auf und soll als solcher auch Transfu- sionszwischenfälle ausgelöst haben; Anti-Lebist so gut wie immer ein IgM.
204 Lab.med. 8: 204 (1984)
Personen mit Anti-Lea sind tunlichst mit La (a" b~) Blut Personen mit Anti-Leb mit Le (b") Blut zu trans- fundieren.
Immunantikörper, („Wärmeantikörper'', kon- glutinierende Antikörper), zumeist IgG-Anti- körper
Vorkommen in 0,43% der Wiener Blutproben (4).
Anti-D
83% der Wiener sind D+ (Rh+), 17% D- (Rh-)(6).
Anti-D ist bei weitem der häufigste Immunantikörper, 70% der auftretenden Immunantikörper sind Anti-D.
50% aller Rh-Personen, denen Rh+ Blut transfundiert wurde sowie 5-10% aller Rh- Frauen nach der Geburt des ersten Rh+ Kindes bilden, wenn keine Prophylaxe der Antikörper-Bildung durch Gabe von Anti-D erfolgt, eine Rhesus-lmmunkörper Anti-D.
Die von Anti-D verursachten Transfusionsreaktionen können akute Transfusionszwischenfälle oder auch ver- spätete Transfusionsreaktionen sein.
Anti-D, sehr häufig nur IgG, wird sowohl im Bromelin-, Albumin- und Antihumanglobulin-Testsystem durch Agglutination entsprechender Blutkörperchen sichtbar.
Anti-C
67% der Wiener Bevölkerung sind C+, 33% C- (6).
Reines Anti-C ist selten, viel häufiger tritt Anti-C mit Anti-D kombiniert, ebenfalls als Immunantikörper auf.
Die in vitro-Reaktionen von Anti-C entsprechen denen des oft mit ihm gepaarten Anti-D.
Anti'E
27% der Wiener sind E+, 73% E- (6).
In manchen Fällen wird Anti-E weder durch Transfusio- nen noch durch Graviditäten induziert und liegt als natür- licher Antikörper im Serum vor.
Häufig ist es jedoch ein Immunantikörper.
Anti-c, Anti-e
80% der Wiener sind c+, 20% c- (6).
98% der Wiener sind e+, nur 2% e- (6).
Mitteilungen des
BERUFSVERBAND
DEUTSCHER LABORÄRZTE e.V.
Heft6/1984, Seite 57-68
Symposium für Laboratoriumsdiagnostik
vom 10. bis 12. Mai 1984 in Wiesbaden
Die Deutsche Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin führte dieses Symposium als Fortbildungsveranstaltung durch, die einen Überblick über den derzeitigen Stand und neue Entwicklungstendenzen auf den Gebieten der Virushepatitis, der Infektionen in der Schwangerschaft sowie prä- und perinatal, des Erregernachweises in der Mikrobiologie, des Drug Monitoring und der Erkennung, Lokalisation und Verlaufsbeurteilung durch Tumormarker geben sollte. Als Referenten waren namhafte Wissen- schaftler der jeweiligen Fachrichtung eingeladen, so daß eine kompetente Information gewährleistet war.
Prof. Dr. Thomas, Frankfurt/M., begrüßte die zahlreich erschienenen Teilnehmer, über 260, und sagte unter anderem wörtlich: „Wie Sie wissen, wird diese Fortbil- dungsveranstaltung mit Unterstützung der Industrie, in diesem Fall der Abbott Diagnostics GmbH, durchgeführt Dies geschieht unter der Vorstellung, Fortbildungsaktivi- täten der Industrie mit denen unserer wissenschaftlichen Fachgesellschaft zu kombinieren, um ein Auseinander- driften von Fortbildungsaktivitäten zu verhindern.
Seit einigen Jahren stellen wir zunehmend fest, daß die Industrie an den wissenschaftlichen Fachgesellschaften vorbei in größerem Rahmen eigene Fortbildungsveran- staltungen durchführt, auf denen naturgemäß die behan- delte Thematik selektioniert dargestellt wird. Auf den Ver- anstaltungen der wissenschaftlichen Fachgesellschaften wird demgegenüber die Industrie mit ihren Anliegen nicht selten auf die Mittagspause, den späten Abend oder ganz auf die Ausstellungsfläche beschränkt.
Wir glauben, daß auf gemeinsamen Veranstaltungen die Vor- und Nachteile einer Thematik oder von Nachweis- verfahren objektiver und mehr unter wissenschaftlichen Aspekten behandelt werden/'
Im Verlauf seiner Ausführungen wies Prof. Thomas darauf hin, daß es sich bei den Untersuchungsverfahren, die den Themen dieser Veranstaltung zugrunde liegen, fast ausschließlich um immunchemische Tests, das heißt Nachweisreaktionen bei denen Antikörper beteiligt sind, handelt, und daß diese Tests etwa 20-30% der Labor- untersuchungen bei einem stationären Patienten ausma- chen. Dieser Anteil sei im Steigen begriffen, während die Zahl der rein klinisch-chemischen Untersuchungen eher abnehme. Der Nachweis eines Qualitätskontrollzertifika- tes, das durch Teilnahme an externen Ringversuchen er- worben werde, sei für die Abrechnung klinisch-chemi-
scher Untersuchungen erforderlich, nicht dagegen für die schwierigeren immunchemischen Untersuchungen. Die externe Qualitätskontrolle werde von den Labors auf frei- williger Basis durchgeführt.
Die Bedeutung der immunchemischen Untersuchungen spiegele sich auch in der amtlichen Gebührenordnung wider, die in knapp 400 Abrechnungsziffern für Laborun- tersuchungen in den Abschnitten M und 0 etwa 110 für immunchemische Tests enthalte.
Die volkswirtschaftliche Bedeutung dieser Untersuchun- gen klang in den von Prof. Thomas zum Abschluß ge- nannten Zahlen an: Von etwa 150 Millionen in Europa jährlich durchgeführten Radio- und Enzymimmunoas- says (die Gesamtzahl aller durchgeführten immunchemi- schen Untersuchungen sei nicht feststellbar) entfielen etwa 50 Millionen, d. h. etwa 34%, auf die Bundesrepu- blik, die damit neben den USA und Japan der drittgrößte Markt auf der Welt sei. Bei durchschnittlich 5,- DM Reagenzienkosten pro Test würden von deutschen Labo- ratorien allein 250 Millionen DM jährlich dafür aufge- wendet. Von marktführenden Firmen seien in den letzten 3 Jahren jährliche Umsatzsteigerungen von 30 bis 40%
zu verzeichnen gewesen. Dies gelte besonders für den Enzymimmunassay, der in Europa einen Marktanteil von 44% habe: Als Ursache dieses Kostenschubs, der vom Labor selbst nicht gebremst werden könne, führte Prof.
Thomas an:
„1. Der Drang des klinisch tätigen oder niedergelassenen Arztes zum Screening mit spezifischen Testmethoden schon bei der Erstuntersuchung, z.B. Bestimmung von Prostataspezifischer Phbsphatase bei der urologischen Vorsorgeuntersuchung.
2. Die zunehmend schlechter werdende klinische Aus- bildung junger Mediziner, die den mangelnden klinischen Blick durch den Laboranforderungsbeleg ersetzen/' Von den jährlich etwa 50 Millionen durchgeführten Im- munoassays entfielen etwa 10 Millionen auf die Hepati- tis-Diagnostik, der größte Teil davon auf die H BSAG-Be- stimmung für das Blutspender-Screening, 3 Millionen auf die Tumormarker, mit 1,8-2 Millionen CEA-Tests als größtem Anteil und etwa 2 Millionen für das Drug Moni- toring. Insgesamt etwa 60% aller Immunoassays würden zur Zeit noch zur Diagnostik endokrinologischer Störun- gen, insbesondere der Schilddrüse eingesetzt.
BDL 57
Das Symposium solle sichere Kriterien für die Indikation, klinische Bewertung und Qualitätskontrolle aufzeigen.
Die durchweg auf hohem Niveau stehenden Vorträge lösten zum Teil recht lebhafte Diskussionen aus. Es ist beabsichtigt, sie in der LABORATORIUMSMEDIZIN zu veröffentlichen. Einige Bemerkungen seien jedoch schon stichwortartig vorweggenommen:
Gerlich, Göttingen: 7 bis 13% der Fälle mit akuter Hepa- titis B sind Anti-HBc IgM positiv, aber HB8Ag negativ. Sie sind bei alleiniger H BsAg-Bestimmung also nicht erkenn- bar, eine falsche Einteilung als Non A/Non B-Hepatitis ist möglich.
Der alleinige Nachweis von Anti-HBs ist kein sicherer Beweis für eine frühere Infektion, die Reaktion kann, aus- genommen es ist eine Impfung vorausgegangen, unspe- zifisch sein. Deshalb sollte zusätzlich eine Anti-HBc-Be- stimmung erfolgen.
Frösner, München: Bei der aktiven Hepatitis-B-Imp- fung gibt es einige Non Responder, deshalb ist eine Erfolgskontrolle durch Anti-HBs-Bestimmung notwen- dig. Diese sollte quantitativ erfolgen, um festzustellen, wann eine Booster-Dosis erforderlich ist.
Die aktive Hepatitis B-Impfung scheint auch Schutz in der Inkubationszeit zu geben. Deshalb sollte postexposi- tionell auch immer eine aktive Impfung neben der Immun- globulingabe, deren Wirkung, außer bei Neugeborenen von Hepatitis B positiven Müttern, enttäuschend ist (es wird nur die Inkubationszeit verlängert), erfolgen.
Enders, Stuttgart: Bei Durchführung nur einer Testart kann man keine Immunität gegen Röteln bescheinigen.
Röteln IgM muß negativ sein. Nach der Rötelnimpfung sollte eine Titerkontrolle erfolgen (Konversionsrate 95%).
Bei schwachpositiven Reaktionen sollten Titerkontrollen in der Folgeschwangerschaft erfolgen.
Maass, Münster: Bei akuten Gastroenteritiden sollte man bei Kindern bis zum 6. Lebensjahr auch immerauf Rotavi- ren untersuchen (Nachweis in 20,4%). Bei Erwachsenen ist die Untersuchung nur bei Erkrankungshäufungen not- wendig.
Mösinger, Heidelberg: Zum Nachweis von Chlamydien sind zum Versand Holztupfer oder Tupfer mit Ca-Alginat nicht geeignet. Es sollten AI-Tupfer mit Perlonwatte ver- wendet werden. Notwendig sind ein Endocervical- oder Urethral (4 cm tief)-Abstrich, Konjunktivalzellen oder bei Pneumoniekindern ein Nasopharynx-Abstrich.
Schäfer, Frankfurt: Mit dem Quantum II können 33 En- terobacteriaceae und 10 Nonfermenter identifiziert wer- den. Die Genauigkeit betrug 92,5% bei Referenzstämmen und 93,1 % bei Routinestämmen. Schwachpunkt schien die Identifizierung von Hafnia-Stämmen zu sein.
v. Meyer, München: Beim Drogenscreening mit Immu- no-Testen sind Kreuzreaktionen (z.B. Antihistamin-Mor- phin) möglich. Positive Ergebnisse sollten mit anderen Verfahren bestätigt werden.
v. Kleist, Freiburg: Auch bei fortgeschrittenen Tumoren ist die CEA-Bestimmung im Serum in 20% negativ, wäh- rend das CEA im Gewebe in 90% vorhanden ist. Je höher der präoperative CEA-Wert, um so höher die Rezidivrate.
Mann, München: Die HCG-Bestimmung kann bei vor- ausgegangener Frischzellen- oder Serumtherapie falsch positiv ausfallen.
W. Hauck
Zur Teilnahme
an der kassenärztlichen Versorgung
- Zulassung / Beteiligung / Ermächtigung -
Im Rundschreiben H/84 der Kassenärztlichen Vereini- gung Südbaden vom 15. März 1984 beschreibt die Kas- senärztliche Vereinigung ein gewerbliches Analyseunter- nehmen, das als Gesellschaft mit beschränkter Haftung organisiert sei und sich unter Bezugnahme auf ihr Lei- stungsprogramm als Erbringer von Laborleistungen auch im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung anpreise. Die Kassenärztliche Vereinigung - wie im übrigen gleichzei- tig auch andere Kassenärztliche Vereinigungen - weist darauf hin, daß diese GmbH keine Institutsermächtigung zur Durchführung kassenärztlicher Leistungen besitze und eine eventuelle Abrechnung von Überweisungs- scheinen an diese GmbH unzulässig sei. Die Kassenärztli- chen Vereinigungen geben gleichzeitig den dringenden Rat, der GmbH keine Überweisungsaufträge im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung zu erteilen.
Dieses Beispiel mag die Aktualität der Fragen nach Ein- beziehung in die kassenärztliche Versorgung stützen. Sie besteht seit vielen Jahren gerade auf dem Gebiet der Laboratoriumsmedizin ununterbrochen. Dies belegen nicht nur andere bundesweit tätige gewerbliche Analy- seunternehmen, sondern auch die immer wieder auftau- chende Frage, in welchem Umfang sinnvollerweise in Klinik und Krankenhausbereich tätige Ärzte in die kassen- ärztliche Versorgung einbezogen werden können und sollten, und inwieweit hierdurch das Primat der kassen- ärztlichen Versorgung durch niedergelassene Ärzte unzu- lässig berührt werden könne. Die Deutsche Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin hat sich in den vergangenen Jahren dieser Frage intensiv angenommen und schon im Rahmen der Herbsttagung 1977 einen Gesprächskreis' zum Thema der „Zulassung, Beteiligung, Ermächtigung zur kassenärztlichen Versorgung auf dem Gebiet der La- boratoriumsmedizin" durchgeführt.
Nachfolgend sei daher der Versuch unternommen, die vielschichtig anmutenden rechtlichen und tatsächlichen Hintergründe einer Einbeziehung in die kassenärztliche Versorgung zu beleuchten.
Die Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung ist in
§ 368a RVO geregelt. Gemäß dem Krankenversicherungs- Weiterentwicklungs-Gesetz (KVWG) ist seit 1.1.1977 der an der „kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt" der neu eingeführte Oberbegriff aller Formen ärztli- chen Tätigwerdens von Ärzten, Zahnärzten sowie ärztlich geleiteter Einrichtungen zur Versorgung derjenigen an- spruchsberechtigten Mitglieder von Krankenkassen, die unter das Kassenarztrecht fallen. Hierbei nehmen an der kassenärztlichen Versorgung der Bevölkerung sowohl zu- gelassene und beteiligte Ärzte teil, als auch ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen, die ärztlich geleitet sind. Die Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung kann also grundsätzlich erfolgen durch
1. Zulassung, 2. Beteiligung, 3. Ermächtigung.
M f : f / i & l l f ! 4 l » f t l· l l / / . 1L
1. Die Zulassung
Die Reichsversicherungsordnung regelt die wesentlich- sten Fragen der Zulassung als Kassenarzt in den Absätzen 2-7 von § 368a RVO, die darüber hinaus in der Zulas- sungsordnung für Ärzte (ZO-Ä) konkretisiert sind.
Während früher eine Zulassung als Kassenarzt nur dann erfolgen konnte, wenn der Vergleich einer Soll-Berech- nung unter Anwendung von Verhältniszahlen mit dem Ist-Bestand an Ärzten als Ergebnis freie Kassenarztsitze auswies, die anschließend ausgeschrieben werden muß- ten, ist seit den sogenannten Liberalisierungsurteilen des Bundesverfassungsgerichtes ab März 1960 für jeden Arzt bzw. Zahnarzt mit deutscher Approbation bzw. Bestallung ein Rechtsanspruch auf Zulassung gegeben. Dieser An- spruch besteht ohne Bedürfnisprüfung für den Ort der eigenen Wahl oder das von ihm gewählte Gebiet, sofern er die persönlichen Voraussetzungen erfüllt. Hinzu kommt daß der Landesausschuß auf Grundlage des Krankenver- sicherungs-Kostendämpfungs-Gesetzes (KVKG) keine Zulassungsbeschränkung für den gewählten Ort und das gewählte Fachgebiet angeordnet haben darf (§ 368r RVO). Dieses subjektiv-öffentliche Recht auf Zulassung ist im Vergleich zur Beteiligung oder Ermächtigung, die nur nach positivem Verlauf einer Bedürfnisprüfung aus- gesprochen werden dürfen, vorrangig, so daß das Primat der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung beim nieder- gelassenen Kassenarzt liegt.
Begriff lieh ist als Kassenarzt gemäß § 368 a Abs. 4 RVO nur der zugelassene Arzt zu verstehen. Hingegen begründet die Beteiligung Rechte und Pflichten entsprechend dem Umfang und der Dauer der Beteiligung wie für einen Kassenarzt, ohne jedoch zur Eigenschaft „Kassenarzt" im eigentlichen engeren Sinne des Gesetzes zu führen. Auch ermächtigte Ärzte und ärtzlich geleitete Einrichtungen sind nicht Kassenärzte in diesem engen Sinne des Geset- zes, so daß das Krankenversicherungs-Weiterentwick- lungs-Gesetz (KVWG) terminologisch nicht auf „Kassen- arzt", sondern weitergreifend auf „an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte" abstellt.
Das Verständnis dieser Zusammenhänge um Zulassungen und Beteiligungen wird dadurch erschwert, daß diese gesetzliche Terminologie nicht überall verwandt wird, so daß z. B. die bei-der Bildung von Kassenärztlichen Ver- einigungen benannten „Kassenärzte" auch die beteiligten Ärzte als ordentliche Mitglieder umfaßt. Auch die Vertei- lung der Gesamtvergütung unter die „Kassenärzte" erfolgt einschließlich der beteiligten und ermächtigten Ärzte, so daß die strenge Begriffsdefinition von „Kassenarzt" ver- wirrend oft ausgeweitet wird.
In der Kommentierung wird hierzu eine 4fache Begriffs- abstufung festgehalten. Hiernach sind Kassenärzte:
1. (Engste Auslegung)
Die für die Versorgung der Anspruchsberechtigten der RVO-Kassen und der landwirtschaftlichen Krankenkas- sen zugelassenen Ärzte - der eigentlich gewollte gesetz- liche Begriffsinhalt
2. (Weitere Auslegung)
Die für die Versorgung der Anspruchsberechtigten der RVO-Kassen und der landwirtschaftlichen Kassen zuge- lassenen und beteiligten Ärzte.
3. (Noch weitere Auslegung)
Die für die Versorgung der Anspruchsberechtigten der RVO-Kassen und der landwirtschaftlichen Krankenkas- sen zugelassenen, beteiligten und ermächtigten Ärzte
einschließlich der ermächtigten, ärztlich geleiteten Ein- richtungen.
4. (Weiteste Auslegung)
Die unter 3. genannten Ärzte und Einrichtungen zuzüglich der allein für Ersatzkassen tätigen Vertragsärzte.
Die dem Kassenarzt - neben dem allgemeinen ärztlichen Berufsrecht - auferlegten Pflichten, z.B. Präsenzpflicht Residenzpflicht usw., sollen nachfolgend nicht weiter er- örtert werden. Sie sind Gegenstand einzelner Vorschriften der Zulassungsordnung für Ärzte (ZO-Ä) und der Reichs- versicherungsordnung (RVO), denen ein Arzt ohne Ka- ssenzulassung in dieser Weise nicht unterworfen ist.
2. Die Beteiligung
Als weitere Möglichkeit in die kassenärztliche Versor- gung einbezogen zu werden, ist die Beteiligung zu er- wähnen. Sie ist der Zulassung nachgeordnet und bezieht sich auf die in § 368a Abs. 8 RVO bezeichneten Kranken- hausärzte unter der Voraussetzung, daß ein Bedürfnis für die Teilnahme dieser weiteren Ärzte an der kassenärzt- lichen Versorgung besteht.
Der Begriff der Beteiligung ist nach der Reichsversiche- rungsordnung und nach dem Vertragsrecht der Ersatz- kassen nicht identisch. Für den Bereich der Ersatzkassen (vertragsärztliche Versorgung) ist die Ermächtigung der identische Begriff für den Vertragsarzt. Hingegen kennt die kassenärztliche Versorgung der RVO-Kassen grund- sätzlich die Zulassung als Kassenarzt und, zusätzlich erst unter bestimmten Voraussetzungen die Beteiligung, die sich auf Chefärzte und sonstige Krankenhausärzte mit Gebietsbezeichnung bezieht:
RVO-Kassen (Kassenärztliche Versorgung)
Ersatzkassen (Vertragsärztliche Versorgung) 1. Zulassung = Kassenarzt
2. RVO-Beteiligung a) Chefärzte
b) sonstige Krankenhaus- ärzte mit
Gebietsbezeichnung
EK-Beteiligung = Vertragsarzt
Die Beteiligung an der kassenärztlichen Versorgung ist seit der Verabschiedung des Krankenhausversicherungs- Kostendämpfungs-Gesetzes (KVKG) m immerhin 6 Vari- anten möglich, wohingegen bis Ende 1976 allein 2 Betei- ligungsformen zulässig waren. Auch dies hat dazu beige- tragen, Fragen von Zulassung und Beteiligung undurch- sichtiger erscheinen zu lassen. Während früher der Begriff der „Chefarztbeteiligung" benutzt werden konnte, ist dieser Begriff heute nicht mehr zutreffend, da jetzt auch nachgeordnete Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung eine Beteiligung erhalten können. Die For- men der Beteiligung an der kassenärztlichen Versorgung lassen sich in den einzelnen Abstufungen schematisch wie folgt darstellen (Seite 60).
Als leitender Krankenhausarzt wird der im Angestellten- oder Beamtenverhältnis stehende Chefarzt sowie Leiter selbständiger Fachabteilungen bezeichnet. Maßgeblich ist das selbständige und verantwortlich ärztliche Handeln und, daß es sich um ein Krankenhaus oder eine Fachab- teilung eines Krankenhauses handelt. Der Begriff der Fachabteilung setzt eine bestimmte Bettenzahl und medi- zinisch-technische Ausstattung voraus. Belegärzte, die
Beteiligung leitender Kran·
kenhausarzte nur bestimmte Leistungen
(Katalog)
alle Leistungen
Nur auf Oberweisungs-
schein Auf Krankenschein und
(unmittelbar) auf Über- weisungsschein zulässig1.
noch relativ häufig erforderlich, insbesondere beim Einsatz sel- tener, aufwendiger Apparaturen 3.zulässig
selten erforderlich
2.zulässig
kaum erforderlich, nicht sinn- voll
4.zulässig
selten erforderlich, nur falls sonst freie Arztwahl nicht sichergestellt
Beteiligung anderer (nach- geordneter) Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiter- bildung
nur bestimmte Leistungen (Katalog)
alle Leistungen
5.zulässig
selten erforderlich, nur für ein- zelne selten benötigte Leistun- gen, die selbst leitende Kranken- hausärzte kaum erbringen 7.nicht zulässig
6.zulässig
in praxi kaum denkbar, nicht sinnvoll
8.nicht zulässig
aus: Heinemann/Liebold, Kassenarztrecht. 5. Auflage
nur ihre eigenen Patienten im Krankenhaus behandeln, sind hingegen nicht als leitende Krankenhausärzte im Sinne der Reichsversicherungsordnung und der Zulas- sungsordnung anzusehen, auch dann nicht, wenn ihnen nachgeordnete Ärzte unterstehen.
Die Notwendigkeit einer Beteiligung wird im Rahmen einer Bedürfnisprüfung festgestellt. Das Gesetz stellt bei der Anerkennung der Beteiligung auf die Notwendigkeit ab, eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicher- ten zu gewährleisten.
Das Bundesverfassungsgericht hat in einem entspre- chenden Beschluß festgestellt, daß die Bedürfnisprüfung vereinbar sei mit dem grundgesetzlich garantierten Recht der freien Berufsausübung gemäß Artikel 12 Grundge- setz. Durch die Beschränkung der Beteiligung auf die Notwendigkeit, eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, sei nicht die Berufs- wahl betroffen. Es handele sich vielmehr lediglich um eine Regelung der Berufsausübung, die zulässig sei, weil vernünftige Gründe des Allgemeinwohls dafür sprächen.
Zulassungen von Kassenärzten und Beteiligungen von Krankenhausärzten sind Fragen, über die im Verwaltungs- verfahren nicht von der kassenärztlichen Selbstverwal- tung alleine, sondern nach § 368 Abs. 1,2 und 6 RVO vom Zulassungs- bzw. Berufungsausschuß, also von Organen der gemeinsamen Selbstverwaltung zu entscheiden ist.
Bei der Bedürfnisprüfung kommt es nicht auf die Interes- senlage der leitenden Krankenhausärzte und der nieder- gelassenen Ärzte an. Vielmehr sind allein maßgeblich die Interessen der Versicherten. Insofern haben Kassenärzte kein Klagerecht gegen die Beteiligung eines Kranken- hausarztes. Dieses Faktum gerät gelegentlich leicht in den Hintergrund, wenn aus Sicht niedergelassener Ärzte Beteiligungen beurteilt und bewertet werden.
Für den Ausspruch einer Beteiligung ist schließlich neben der Eignung für die Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung, der Eintragung in das Arztregister und dem oben" erwähnten Vorliegen eines Bedürfnisses außerdem erforderlich eine Erklärung des Krankenhausträgers, nach der die Versorgung der stationären Patienten des Kran- kenhauses nicht durch die Beteiligung beeinträchtigt wird.
Gemäß § 29 Abs. 5 ZO-Ä hat der Zulassungsbeschluß in angemessenen Zeitabständen, die zwei Jahre nicht über- schreiten dürfen, zu prüfen, ob die Voraussetzungen, die zur Beteiligung geführt haben, noch vorliegen. Soweit dies nicht der Fall ist ist die Beteiligung zu widerrufen.
Es ist zu erwarten, daß die Überprüfung nicht früher als im Zweijahresabstand erfolgt so daß Beteiligungen regelmäßig alle zwei Jahre durch die Zulassungsaus- schüsse überprüft werden. Hierbei wird im Rahmen der Beteiligungsvoraussetzungen neben dem Bedürfnis auch die persönliche Leistungserbringung durch den Kranken- hausarzt überprüft, ein Kriterium, das auch in der neueren Rechtssprechung zunehmend vorrangig Bedeutung er- hält.
3. Die Ermächtigung
Gemäß §§ 368a und c RVO in Verbindung mit § 31 ZO-Ä besteht eine dritte Teilnahmemöglichkeit an der kassen- ärztlichen Versorgung, die Ermächtigung.
Auch für die Erteilung einer Ermächtigung ist das Vorlie- gen eines Bedürfnisses Voraussetzung. Dieses Bedürfnis muß sich jedoch - im Gegensatz zum Bedürfnis einer Beteiligung - auf die Anwendung einer bestehenden oder drohenden Unterversorgung beziehen. Dieses Krite- rium ist im Sinne der „Behebung eines Notstandes" zu verstehen, wie es im § 30 der alten Zulassungsordnung für Ärzte vorgeschrieben war. Voraussetzung für die Ermäch- tigung ist nicht die ausdrückliche Feststellung einer be- stehenden oder drohenden Unterversorgung durch den Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen im Rah- men der gemeinsamen Selbstverwaltung. Vielmehr wer- den Ermächtigungen im Rahmen pflichtgemäßen Ermes- sens durch die Kassenärztlichen Vereinigungen ohne die Hinzuziehung von Vertretern der Krankenkassenverbände ausgesprochen oder versagt. Die Bedürfnisfrage ist ins- gesamt strenger zu prüfen als bei einer Beteiligung. Die Entscheidung einer Kassenärztlichen Vereinigung bezüg- lich einer Ermächtigung stellt einen Verwaltungsakt dieser Körperschaft dar, der auf Grundlage des Sicherstellungs- auftrages der Kassenärztlichen Vereinigungen erlassen wird.
Folgende Arten von Ermächtigungen sind zu unterschei- den:
60 BDL Lab.med. 8: BDL 60 (1984)
- Grundsätzlich zur Abwendung einer bestehenden oder unmittelbar drohenden Unterversorgung (§ 31 Abs. 1 a ZO-Ä).
- Ermächtigung zur Versorgung eines begrenzten Per- sonenkreises (z.B. Insassen eines Lagers).
- Ermächtigung von Ärzten ohne deutsche Approba- tion, soweit eine entsprechende Erlaubnis zur ambu janten Ausübung der Heilkunde vorliegt (§ 31 Abs. 3 ZO-Ä).
- Ermächtigung zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen nach näherer Bestimmung der Bundesman- telverträge.
- Ermächtigung von Ärzten aus anderen Mitgliedsstaa- ten der EG zur vorübergehenden Erbringung ärztlicher Dienstleistungen in der Bundesrepublik.
Darüber hinaus können in dem Fall, daß sich mit zuge- lassenen, beteiligten und ermächtigten Ärzten oder auch ermächtigten, ärztlich geleiteten Einrichtungen die kas- senärztliche Versorgung nicht in allen Leistungsgebieten sicherstellen läßt, auch - wenn auch als bislang seltene Ausnahme - nichtärztliche Personen über die Ermächti- gung in die kassenärztliche Versorgung einbezogen wer- den (z.B. nichtärztliche Psychotherapeuten, Psychago- gen). Diese Möglichkeit wird durch die zu erwartende zunehmende Arztdichte seltene Ausnahme bleiben.
Neben der im Vergleich zur Beteiligung strengeren Be- dürfnisprüfung ist weiteres, grundlegendes Unterschei- dungsmerkmal zwischen Beteiligung und Ermächtigung die zeitliche, räumliche und inhaltliche Abgrenzung der Ermächtigung. Jede Ermächtigung muß enthalten - eine zeitliche Begrenzung (Befristung), die nicht län- ger als zwei Jahre sein kann,
- eine räumliche Abgrenzung entweder exakt auf den zu versorgenden begrenzten Personenkreis, oder durch Angabe des töiederlassungsortes,
- eine Abgrenzung dem Umfang nach, wobei festzu- legen ist, ob der ermächtigte Arzt im Rahmen seines Fach- gebietes uneingeschränkt wie ein zugelassener Arzt teil- nimmt, oder ob eine Begrenzung auf bestimmte ärztliche Leistungen erfolgen soll.
Gemäß den Vorschriften der Zulassungsordnung für Ärzte kann die Ermächtigung zurückgenommen bzw. wider- rufen werden. Sie muß widerrufen werden, wenn durch einen in der Person des Arztes liegender Grund der mit der Ermächtigung verfolgte Zweck nicht erreicht werden kann. Hingegen ist ein Widerruf wegen zwischenzeitlich eingetretenem mangelnden Bedürfnissen nicht vorgese- hen. Dies ist auch nicht erforderlich, da Ermächtigungen nur unter Befristung erteilt werden.
Abschließend sei erwähnt, daß Vorsorgeuntersuchungen auch außerhalb der dargestellten Beteiligungen und Er- mächtigungen unabhängig vom Vorliegen eines Bedarfes auf Grundlage einer direkt vom Vorstand einer Kassen- ärztlichen Vereinigung erteilten Ermächtigung durch- führbar und über die zuständige KV abrechenbar sind.
Voraussetzung hierfür sind das Vorhandensein geeigneter apparativer Ausstattung sowie die fachliche Qualifikation des Antragstellers. In den entsprechenden Richtlinien für die Durchführung von Vorsorgeuntersuchungen ist das Verfahren der Ermächtigung, die nicht über den Zulas- sungsausschuß, sondern direkt über den Vorstand geht, geregelt. Im allgemeinen gibt hierbei ein entsprechend tätiger Ausschuß eine Empfehlung an den Vorstand.
Erwähnt sei auch die Einrichtung sogenannter Instituts- verträge, über die auch Polikliniken als Institutionen in die kassenärztliche Versorgung einbezogen werden können.
Entsprechende vertragliche Vereinbarungen werden zwi- schen dem Vorstand der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung und dem jeweiligen Träger der Institutionen geschlossen.
Zulassungsfragen sowie Fragen einer Beteiligung oder Ermächtigung werden auch zukünftig von aktueller Be- deutung sein. Sie stehen in engem inhaltlichen Zusam- menhang mit dem Sicherstellungsauftrag der Kassenärzt- lichen Vereinigungen für eine ausreichende und notwen- dige ärztliche Versorgung der Bevölkerung. Gleicher- maßen werden Art und Umfang der Einbeziehung in die kassenärztliche Versorgung unmittelbare Auswirkung auf den Leistungsumfang und die Leistungsfähigkeit der Ko- stenträger behalten. Einen Bedeutungszuwachs erhalten diese Fragen durch die sich abzeichnende zunehmende Arztdichte.
H. Reineck, Rechtsanwalt Manforterstraße 184 D-5090 Leverkusen
INSTAND-
Herbsttagung 1984
Am 20./21.9.1984 soll eine Herbsttagung von INSTAND in Ber- lin im Steigen berger- Hotel, Rankestr. 30, 1000 Berlin 30; Tel.
(030) 21080, stattfinden. Vorgesehen sind folgende Themen:
Donnerstag, 20. September 1984, Vormittag
INSTAND-Reagenzienausschuß, Vorsitz Prof. Dr. H. Reinauer und Dr. H. Jung
Zielwertermittlung nach ISO/REMCO Qualitätssicherung in der ,Trockenchemie'
Ringversuche in Mikrobiologie und Immunhämatolo- gie.
Donnerstag, 20. September 1984, Nachmittag
INSTAND-Symposium ,Problemerkennung und Problemlösun- gen' Vorsitz Prof. Dr. B. Deus
Steuerung des Probenflusses und Probenidentifika- tionIst-Aufnahme und Schwachstellenanalyse Analysenkosten und Wirtschaftlichkeit Sicherheit und Unfallverhütung Donnerstag, 20. September 1984, Abend
Empfang für alle Tagungsteilnehmer vom Sponsor des Symposi- ums, E. Merck
Freitag, 21. September 1984, Vormittag
INSTAND-Geräteausschuß, Vorsitz Dr. A. v. Klein-Wisenberg und Dr. R. Gallien
Enzymmeßtemperaturen
Prozeßrechnergesteuerte Analysengeräte Freitag, 21. September 1984, Nachmittag
INSTAND-Labordatenverarbeitungsausschuß, Vorsitz Dr. K.-G.
v. Boroviczeny und Prof. Dr. A. Porth Neues permanentes Verschlüsselungssystem Labordaten- Fernverarbeitung
Anwenderorientierte Software- Normung Schnittstellenproblematik
Anmerkung: Die Programme der Ausschußsitzungen können auf Vorschlag der Mitglieder noch erweitert werden. Mitteilungen und Anfragen erbeten an den Moderator der Herbsttagung:
Dr. K.-G. v. Boroviczeny, Krankenhaus Spandau, Lynarstr. 12, 1000 Berlin 20
Lab.med 8: BDL 61 (1984) BDL 61
Herbsttagung 1984
Die 18. Fonbildungsveranstaltung des Berufsverbandes Deutscher Laborärzte und der Deutschen Gesellschaft für Labora- toriumsmedizin wird erneut gemeinsam mit der Akademie für ärztliche Fortbildung und Weiterbildung der Landesärztekam- mer Hessen, Sektion Lnbortttoriumsmedizin. im Fortbildungszentrum der Landesärztekammer Hessen, Bad Nauheimf in der Zrit vom 1.-4. November 1984 durchgeführt werden.
Vorläufiges Programm
Donnerstag, den 1. November 1984 (Allerheiligen):
Gemeinsame Vorstandssitzung des Berufsverbandes Deutscher Laborärzte und der Deutschen Gesellschaft für Laboratoriums- medizin.
Sitzungen der Arbeitskreise und Ausschüsse von Berufsverband und Fachgesellschaft.
Freitag, den 2. November 1984:
Vormittags: Fortsetzung der Sitzungen der Arbeitskreise und Ausschüsse.
Nachmittags: Freie Vorträge
Abends: Jahreshauptversammlung des Berufsverbandes Samstag, den 3. November 1984:
Vormittags: Die Diagnostik von Fertilitätsstörungen beim Mann(Vorsitz: Hauck/C. Schirren)
9.00 Uhr Begrüßung
9.15 Uhr Jecht, Erlangen: Physikalische und chemi- sche Untersuchungsmethoden und deren differentialdiagnostische Bedeutung 10.00 Uhr Nieschlag, Münster: Endokrinologische
Diagnostik 10.45-11.00 Uhr Kaffeepause
11.15 Uhr Schul, München: Funktionelle und immu- nologische Untersuchungsmethoden in der Andrologie
12.00 Uhr Mettler und Czuppon, Kiel: Spermatozoen- antikörpernachweis mit biologischem Test- verfahren sowie mit den neu entwickelten Methoden RIA und ELISA, Hamster-Oozy- ten- Penetrationstest
12.30 Uhr Steiner, Düsseldorf: Bestimmung der Sper- mienmotilität mit Laser-Doppier-Spektro- skopie
13.00-14.30 Uhr Mittagspause
Nachmittags: Die Diagnostik von Fertilitätsstörungen bei der Frau
(Vorsitz: Thomas/Runnebaum)
14.30 Uhr Runnebaum, Heidelberg: Differentialdia- gnose der weiblichen Sterilitätsfaktoren 15.15 Uhr Rjosk, München: Hyperprolaktinämie und
Zyklusstörungen 16.00-16.30 Uhr Kaffeepause
16.30 Uhr Hammerstein, Berlin: Hyperandrogenämie und Zyklusstörungen
17.15 Uhr Zahradnik, Freiburg: Diagnostik bei primä- rer Ovarialinsuffizienz
Diskussion nach jedem Vortrag
Abends: Jahreshauptversammlung der Deutschen Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin.
Für die freien Vorträge am Freitag, den 2. November 1984 bitten wir besonders jüngere Kollegen um Anmeldung von Kurzvorträgen (10 Minuten) aus allen Gebieten der Laboratoriumsmedizin. Die Manuskripte bitten wir an die Geschäftsstelle der deutschen Gesell- schaft für Laboratoriumsmedizin; M a nf orter Straße 184, 5090 Leverkusen 1 zu senden. Anmeldeschluß ist der 15. August 1984.
Mitteilungen
Die Post bummelt bei Briefen
Fast jede vierte Briefsendung erreicht ihren Empfänger später als von der Bundespost versprochen wird. Dies ergab ein Test, den die nordrhein-westfälische Verbrau- cherzentrale in Düsseldorf gemacht hat. Wie die Verbrau- cherorganisation am Freitag mitteilte, wurden zwischen dem 5. und 19. April dieses Jahres alle bei der Düsseldor- fer Zentrale eingehenden 866 Briefsendungen nach ihren Laufzeiten ausgewertet. Dabei sei festgestellt worden, daß jede vierte Briefsendung zwischen zwei und neun Tagen für die Zustellung brauchte. Die Bundespost ver- spreche dagegen, daß rund 90 Prozent aller aufgegebe- nen Briefe, Postkarten und Briefdrucksachen nicht länger als einen Tag nach dem Einwurf den Empfänger erreich- ten. Nach Angaben der Verbraucherzentrale „bummelten"
besonders lange Briefe, die am Freitag abgestempelt wur- den. Die meisten dieser Sendungen seien nicht am Sam- stag, sondern frühestens erst am Montag eingetroffen. An den beiden Montagen, die von der Verbraucherzentrale geprüft wurden, habe die Bundespost nicht einmal zu 40 Prozent ihr Versprechen erfüllen können. Das andere Extrem seien Dienstage gewesen, wo rund 90 Prozent der eingehenden Post pünktlich eingetroffen sei. An den
übrigen Wochentagen hätten die Werte zwischen 68 und 85 Prozent geschwankt. Nach Ansicht der Verbraucher- zentrale sind die in Düsseldorf ermittelten Laufzeiten auch auf andere Städte im Bundesgebiet übertragbar.
(FAZ 5. 5. 84)
Bundesverband der freien Berufe
Auf der Mitgliederversammlung des Bundesverbandes der Freien Berufe (BFBJ.am 3. Mai in Bonn wurde Profes- sor J. F. Volrad Deneke zum Präsidenten des BFB als Nachfolger des erkrankten Dr. med. Rolf Schlögell ge- wählt. Deneke ist für die F.D.P. stellvertretender Vorsit- zender der „Vereinigung ehemaliger Mitglieder des Deut- schen Bundestages", Mitbegründer des „Instituts für Freie Berufe an der Friedrich-Alexander Universität Erlan- gen-Nürnberg" und zur Zeit noch Hauptgeschäftsführei:
der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages.
Professor Deneke erklärte nach seiner Wahl, daß sich die Freien Berufe deutlicher als bisher in der Bildungspolitik zu Wort melden sollten. Angesichts einer Zahl von rund 100000 Hochschulabsolventen, die gegenwärtig ohne Beschäftigung sind und angesichts einer Schul- und Hochschulpolitik, die noch immer Überkapazitäten pro- duziert und geistiges Kapital falsch investiert, werden die Freien Berufe zu diesem Thema einen programmatischen Beitrag leisten müssen.
62BDL Lab.med. 8: BDL 62 (1984)
WfffJTfl i· HMflTf if ifl
Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie Auf der Mitgliederversammlung am 11. April 1984 in . München wurde ein neuer Vorstand gewählt, der sich wie
folgt zusammensetzt:
Präsident: Prof. Dr. W. G. Guder, München Vizepräsident: Prof. Dr. D. Seidel, Göttingen Schriftführer: Prof. Dr. J. B reu er, Gelsenkirchen Schatzmeister: Dr. D. Laue, Köln
Preisausschreiben 1985 der
Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie Preis: Schoeller-Junkmann-Preis
Dotierung: DM 15000,- Stifter: Schering AG, Berlin
Bewerber: müssen in Europa ansässig und nicht älter als 40 Jahre sein
Gebiete: gesamte Endokrinologie (außer Diabetes mellitus)
Preis: Marius-Tausk-Förderpreis Dotierung: DM 15000,-
Stifter: Organon GmbH, München
Bewerber: müssen in Europa ansässig und nicht älter als 33 Jahre sein
Gebiete: klinische und klinisch-experimentelle Endo- krinologie (außer Diabetes mellitus) Preis: von-Basedow-Forschungspreis Schilddrü- Dotierung: DM 15000,-se
Stifter: E. Merck AG, Darmstadt
Bewerber: müssen in Europa ansässig und nicht älter als 40 Jahre sein
Gebiete: wissenschaftliche und klinische Arbeiten auf dem Sektor Schilddrüse
Die Bewerber werden gebeten, das Manuskript einer bis- her unveröffentlichten Arbeit in zweifacher Ausfertigung bis 30. November 1984 an den Sekretär der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie, Herrn Prof.'Dr. W. Staib, Universität Düsseldorf, Institut für Physiologische Che- mie II, Moorenstraße 5, D-4000 Düsseldorf 1, sowie ei- nen kurzen Lebenslauf mit ihrem wissenschaftlichen Wer- degang einzureichen. Der Umfang der Arbeiten darf 40 Schreibmaschinenseiten ä 30 Zeilen nicht überschreiten.
Der Anteil der Abbildungen und Tabellen soll nicht mehr als ein Drittel des Gesamtumfanges betragen. Das Manu- skript muß in englischer oder deutscher Sprache nach den Richtlinien einer wissenschaftlichen Zeitschrift abgefaßt werden. Über die Preisvergabe wird bis spätestens Ende Januar 1985 entschieden.
Die Satzungen der Preise sind beim Sekretär der Gesell- schaft (Prof. Dr. W. Staib, Institut für Physiologische Che- mie II, Moorenstraße 5, D-4000 Düsseldorf 1) erhältlich.
Die Verleihung der Preise erfolgt auf dem 29. Symposium der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie 1985 in Göttingen.
Verleihung des Gustav-Riehl-Preises
Anläßlich der 18. Wissenschaftlichen Tagung der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft wurde der Gustav-Riehl-Preis, benannt nach dem Dermatolo- gen Prof. Dr. Gustav Riehl, der als Erster die Wirkung von
Griseofulvin auf die Dermatophyten beobachtete, an Dr.
Jaromir Kejda, Prag, durch Prof. Dr. C. Schirren, Ham- burg, überreicht. Dr. Kejda wurde 1935 in Mährisch- Ostrau geboren, studierte in Brunn und Prag Medizin, war dann an der Hygienebezirksstation Olmütz und 12 Jahre an der dermatologischen Klinik in Prag tätig. In dieser Zeit hat er 2 Jahre als Gastarzt im mykologischen Laborato- rium der Hamburger Hautklinik unter Prof. Hans Rieth gearbeitet. Seit 1975 ist er als selbständiger wissen- schaftlicher Sachbearbeiter am Institut für klinische und experimentelle Medizin in Prag tätig. In seiner Laudatio ging Prof. Schirren auf seine Verdienste auf dem Gebiet der mykologischen Klinik und Forschung ein, die sich in 77 Einzelarbeiten und drei Buchbeiträgen dokumentiert.
Eingegangene Bücher
Geschichte der Deutschen Gesellschaft für Allergie- und Immunitätsforschung 1951 -1984 von H. Schadewaldt unter Mitwirkung von E. Fuchs, du st r i tb med, 258 Seiten. Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle, München-Deisenhofen 1984. ISBN 3-87185- 101-9.
Neue Aspekte in der Gerinnungsdiagnostik. Mit Beiträgen über Protein C, Chromogene Globaltests, Orale Antikoagulan- tientherapie, Fibrinpeptid A, Fibrinmonomere, Faktor VIII, Hepa- rin Iowdose Prophylaxe. Hrsg. L Roka, E. Spanuth. 186 Seiten, 70 Abb., 38 Tab., kart. F. K. Schattauer Verlag, Stuttgart, New York 1984. DM 36,-. ISBN 3-7945-0981-1.
Zehn hoch: Dimensionen zwischen Quarks und Galaxien von Philip u. Phylis Morrison u. d. Studio von Ch. u. R. Eames.
Übers, von H. P. Herbst. Leinen, 156 Seiten. Spektrum-der- Wissenschaft-Verlagsgesellschaft, Heidelberg, 1984. DM 48,-.
ISBN 3-922508-65-0.
Vk''X·:'': "'' . ** YorthoOiagnostfcSystems»«*«
. . ;·.' · .'. . ,:. -i. *7* «« «» ««6 « ^ » « |
Q DR. MOLTER *
BDL 63
Aus dem DIN
(Deutsches Institut für Normung e.V.)
Entwurf Mai 1984:Bakteriologische Urinuntersuchung
DIN-Ehrennadel für Dr. med. H.-P. Brauer
Anläßlich der diesjährigen Beiratssitzung des Normen- ausschusses Medizin (NAMed) im DIN am 21. März 1984 in Berlin wurde dem Vorsitzenden des Normenausschus- ses, Dr. med. Heinz-Peter Brauer, die vom Präsidenten des DIN verliehene DIN-Ehrennadel überreicht.
Damit wurde ein Arzt geehrt, der als Mann der ersten Stunde die Normung auf dem Gebiet der Medizin zum Wohle aller in hohem Maße und entscheidend beeinflußt hat.
Als Geschäftsführender Arzt der Bundesärztekammer setzte sich Dr. Brauer intensiv für die anwenderbezogene Normung ein und wurde daher bereits auf der konstituie- renden Sitzung des Normenausschusses Medizin im Jahre 1967 zu dessen stellvertretendem Vorsitzenden ge- wählt. Dr. Brauer gehört außerdem zu den Gründungsmit- gliedern des Normenausschusses Rettungsdienst und Krankenhaus (NARK) im DIN und ist stellvertretender Vorsitzender des Fördervereins des NAMed.
Medizinische Mikrobiologie
Schnellwachsende aerob anzüchtbare Bakterien.
DIN 58958, Teil 1.
Nachstehend bringen wir den vollständigen Text des Entwurfes:
1 Anwendungsbereich
Diese Norm gilt für Eintauchkultursysteme, die zur Anzüchtung von Bakterien aus dem Urin von Patienten dienen.
Eintauchkultursysteme sind nur zum einmaligen Gebrauch be- stimmt. Die Anzahl der nach Bebrütung gewachsenen Kolonien pro Fläche wird für eine semiquantitative Keimzahlbestimmung (KBE1)/ml) herangezogen.
Eine Keimidentifizierung aufgrund der Koloniemorphologie und des Wachstums auf verschiedenen Kulturmedien sowie eine Empfindlichkeitsprüfung ist mit Hilfe des Eintauchkultursystems nicht möglich.
Eintauchkultursysteme können auch als Transportmedien Ver- wendung finden. Das Behältnis des Eintauchkultursystems darf nicht als Urinauffangbehältnis benutzt werden.
2 Zweck
Zweck dieser Norm ist es, die physikalischen, chemischen und biologischen Anforderungen an Eintauchkultursysteme festzu- legen, die für die diagnostische Anwendung notwendig sind. Die Anforderungen sind Voraussetzung zur Sicherung des Bakterien- nachweises aus dem Urin von Patienten.
Entwurf Mai 1984:
Kulturmedien für die Bakteriologie
Eintauchkultursysteme für die bakteriologische Urin- untersuchung.
DI N 58942, Teil 3.
Diese Norm gilt für Eintauchkultursysteme, die zur An- züchtung von Bakterien aus dem Urin von Patienten die- nen und nur zum einmaligen Gebrauch bestimmt sind.
Die Anzahl der nach Bebrütung gewachsenen Kolonien pro Fläche wird für eine semiquantitative Keimzahl heran- gezogen.
Eine Keimidentifizierung aufgrund der Koloniemorpholo- gie und des Wachstums auf verschiedenen Kulturmedien sowie eine Empfindlichkeitsprüfung ist mit Hilfe des Ein- tauchkultursystems nicht möglich.
Eintauchkultursysteme können auch als Transportmedien Verwendung finden. Das Behältnis des Eintauchkultursy- stems darf nicht als Urinauffangbehältnis benutzt werden.
Zweck dieser Norm ist es, die physikalischen, chemischen und biologischen Anforderungen an Eintauchkultursy- steme festzulegen, die für die diagnostische Anwendung notwendig sind. Die Anforderungen sind Voraussetzung zur Sicherung des Bakteriennachweises aus dem Urin von
Patienten.
Einspruchsfrist: 31. August 1984.
Der vollständige Entwurf kann bei Bedarf bei der Schrift- leitung angefordert werden:
1) KBE steht für koloniebildende Einheiten
3 Begriffe 3.1 Kulturmedien
Die Begriffe der verschiedenen Kulturmedien für die Bakteriolo- gie sind in DIN 58942 Teil 1 definiert.
3.2 Eintauchkultursystem
Ein Eintauchkultursystem im Sinne dieser Norm ist ein diagnosti- sches Hilfsmittel zur Anzüchtung von Bakterien aus dem Urin. Es besteht aus festen Kulturmedien, dem Träger der Kulturmedien nach Abschnitt 3.3 und dem Behältnis des Eintauchkultursy- stems nach Abschnitt 3.4.
3.3 Träger der Kulturmedien
Der Träger der Kulturmedien ist ein Element (z. B. aus Kunststoff), das der Aufnahme fester Kulturmedien dient.
Der Haltegriff des Trägers kann als Verschluß des Behältnisses des Eintauchkultursystems ausgebildet sein.
3.4 Behältnis des Eintauchkultursystems
Das Behältnis des Eintauchkultursystems ist ein durchsichtiges Behältnis, das nur der Aufnahme des Trägers der Kulturmedien dient.
3.5 Blasenpunktionsurin
Blasenpunktionsurin ist der durch suprapubische Blasenpunk- tion gewonnene Urin.
3.6 Antibakterielle Hemmstoffe
Antibakterielle Hemmstoffe im Sinne dieser Norm sind im Unter- suchungsgut befindliche Stoffe, welche die Vermehrung von Bakterien hemmen.
3.7 Identifizierung (Differenzierung)
Eine Identifizierung im Sinne dieser Norm ist die von einer Einzel- kolonie ausgehende bakteriologische Untersuchung mittels mikro- und makromorphologischer Betrachtung sowie bio- chemischer, biophysikalischer und serologischer Methoden zur Erkennung einer Bakterienart.
3.8 Keimzahlbestimmung
Die Keimzahlbestimmung im Sinne dieser Norm ist die Untersu- chung einer Urinprobe auf die Zahl kolonienbildender Einheiten pro ml.
4 Bezeichnung der Methode
Bezeichnung der bakteriologischen Urinuntersuchung zum Nachweis von schnellwachsenden aerob anzüchtbaren Bakte- rien:
Untersuchung DIN 58958 - 1.
5 Untersuchungsgut
5.1 Gewinnung des Untersuchungsgutes
Bei der Gewinnung des Urins müssen mikrobielle Verunreinigun- gen vermieden werden, da sie die Ergebnisse der bakteriologi- schen Urinuntersuchung verfälschen. Der Urin muß in einem Behältnis mit keimfreier Innenoberfläche aufgefangen werden.
0,5 bis 5 ml Urin sind für die Untersuchung ausreichend.
5.1.1 Mittelstrahlurin
Das Auffangbehältnis sollte eine weite Öffnung von etwa 5 bis 8 cm haben. Bei Frauen darf der freie Urinstrahl weder Labien noch Schamhaare, bei Männern nicht die Vorhaut berühren.
Anmerkung: Bei Frauen sind hierzu die Labien in Hockstellung mit Daumen und Mittelfinger zu spreizen; bei Männern die Vorhaut über die Eichel zurückzuziehen.
5.1.2 Katheterurin
Zur Vermeidung einer Infektion des Patienten sollte allein für bakteriologische Untersuchungen nicht katheterisiert werden.
Bei Patienten mit Dauerkathetern muß frischer, aus dem Katheter auslaufender Urin aufgefangen werden.
5.1.3 Blasenpunktionsurin
Der Blasenpunktipn geht die Desinfektion der Einstichstelle vor- aus. Nach Punktion der gefüllten Harnblase wird Urin durch Aspiration mit einer sterilen Spritze entnommen.
Dieser Urin erfüllt die unter Abschnitt 5.1 genannten Vorausset- zungen am sichersten.
5.2 Eintauchkultursystem
Der mit Kulturmedium beschichtete Träger des Eintauchkultursy- stems nach DIN 58942 Teil 32), von dessen Gebrauchsfähigkeit sich der Arzt durch Augenschein vor Anwendung überzeugen muß, wird in den nach Abschnitt 5.1 aufgefangenen Urin einge- taucht, wobei das Kulturmedium vollständig benetzt werden muß. Das Kulturmedium kann auch mittels steriler Pipette mit Urin überflutet werden. Überschüssiger Urin muß abtropfen kön- nen, bevor das System geschlossen wird. Anschließend wird das Eintauchkultursystem bei 35 bis 37° C mindestens 16 Stunden, aber höchstens 48 Stunden bebrütet.
5.3 Transport des Untersuchungsgutes
Dem Untersuchungsgut ist ein schriftlicher, vom Einsender unter- schriebener Untersuchungsauftrag nach DIN 58941 Teil 42) bei- zufügen.
5.3.1 Urin
Zum Transport des Urins ist ein geschlossenes, keimfrei gemach- tes Behältnis erforderlich. Die Dauer des Urintransportes, d.h.
von der Gewinnung bis zum Eingang im medizinisch-mikrobio- logischen Laboratorium, soll möglichst kurz sein. Dabei soll der Urin möglichst kühl, bei etwa 4'C gehalten werden.
Für die quantitative Urinuntersuchung sollten 4 Stunden Trans- portdauer nicht überschritten werden. Für qualitative Unter- suchungen kann die angegebene Transportdauer überschritten werden.
5.3.2 Eintauchkultursystem
Bei Verwendung eines Eintauchkultursystems nach DIN 58942 Teil 32) darf die Transportdauer einige Tage betragen.
6 Untersuchungslaboratorium
Das Untersuchungslaboratorium, in dem die nach dieser Norm festgelegten bakteriologischen Untersuchungen durchzuführen sind, muß einem medizinisch-mikrobiologischen Laboratorium Typ 2 nach DIN 58956 Teil 1 entsprechen.
Deshalb soll das vom behandelnden Arzt verwendete Eintauch- kultursystem zur Identifizierung gezüchteter Bakterien und gegebenenfalls zur Resistenzbestimmung an ein medizinisch- mikrobiologisches Laboratorium gesandt werden.
7 Vorbereitung
Der im Untersuchungslaboratorium nach Abschnitt 6 eingetrof- fene Urin bzw. das entsprechende Eintauchkultursystem und der dazugehörige Untersuchungsauftrag sind auf Übereinstimmung und e.twaige Auffälligkeiten hin zu überprüfen und zu numerie- ren. Für eine Dokumentation entsprechend DIN 58941 Teil 42) ist Sorge zu tragen.
Die bakteriologische Untersuchung soll am Eingangstag begin- nen. Untersuchungsgut, das nicht innerhalb einer Stunde verar- beitet werden kann, ist bei einer Temperatur um 4°C zu lagern.
8 Durchführung
Die nachstehenden Untersuchungen können auch mittels mindestens gleichwertiger, d.h. den Anforderungen dieser Norm entsprechenden, mechanisierter (automatisierter) Verfahren durchgeführt werden.
8.1 Qualitative Bestimmung
der schnellwachsenden Bakterien 8.1.1 Urin
Der Urin wird aufgeschüttelt und mit einer sterilen Öse minde- stens auf eine halbe Laktose-Indikator-Platte3) und eine halbe Blutagarplatte fraktioniert ausgestrichen.
Nach mindestens 16 Stunden Bebrütungszeit bei 35 bis 37°C werden die Kulturen erstmals beurteilt und die Befunde nach DIN 58941 Teil 42) protokolliert.
Durch weiterführende Untersuchungen unter Anwendung bip- chemischer, biophysikalischer, morphologischer und serologi- scher Verfahren wird die Bakterienart bestimmt. Ein arttypisches Antibiogramm kann hierzu ebenfalls herangezogen werden.
Bei Züchtung von Salmonellen muß die Bestimmung des Serotyps erfolgen. Auf die entsprechenden Vorschriften des Bun- desseuchengesetzes wird hingewiesen.
8.1.2 Eintauchkultursystem
Von den Kulturmedien eines Eintauchkultursystems wird im medizinisch-mikrobiologischen Laboratorium durch Züchtung von Einzelkolonien und den unter Abschnitt 8.1.1 beschriebenen Verfahren die Artbestimmung der gezüchteten Bakterien vorge- 8.2 Quantitative Bestimmung
der schnellwachsenden Bakterien 8.2.1 Urin
Die quantitative Bestimmung der schnellwachsenden Bakterien sollte nur in Verbindung mit der Identifizierung schnellwachsen- der Bakterien nach Abschnitt 8.1 und möglichst bald nach dem Eintreffen im Untersuchungslaboratorium durchgeführt werden.
Hierzu kommen die in den Abschnitten 8.2.1.1 und 8.2.1.2 be- schriebenen bzw. gleichwertige Verfahren in Betracht.
8.2.1.1 Oberflächenbeimpfung mit unverdünntem Urin Aufgeschüttelter Urin wird mit einer etwa 1 fassenden Öse auf die Oberfläche eines geeigneten Kulturmediums, z.B. Cystin- Lactose-Electrolyte-Deficient-Agar (CLED)3), aufgebracht und möglichst gleichmäßig verteilt. Nach mindestens 16 Stunden Bebrütung bei 35 bis 37° C werden die Kolonien gezählt. Das Tausendfache hiervon ist die Keimzahl/ml.
2) Z. Z. Entwurf
