PD Dr. Dr. med. Tobias Schulze

(1)

Tag 3 Sinnesorgane Auge, Ohr, Verdauungstrakt

PD Dr. Dr. med. Tobias Schulze

^1,2

/ Prof. Dr. med. Matthias Frank

^1,2,3

1 Universitätsmedizin Greifswald

2 Kreiskrankenhaus Wolgast GmbH

3 Unfallkrankenhaus Berlin (UKB)

(2)

Sinnesorgan Auge

(3)

Aufbau des Auges

Iris - Regenbogenhaut

Retina- Netzhaut

Choroidea – Aderhaut Sclera - Lederhaut

(4)

Einbau von Linse (Lens cristallina) und Hornhaut

(Cornea) in den Augapfel

(5)

Aufbau der Hornhaut (Cornea)

Die Cornea wird außen von einem mehrschichtigen, nicht verhornten Plattenepithel bedeckt.

Die Hornhaut ist zwar innerviert (Kornealreflexe), aber nicht vaskularisiert und dadurch immunologisch privilegiert: Eine Hornhautransplantation kann daher ohne Rücksicht auf die immunologisch bedingten Abstoßungsreaktionen durchgeführt werden.

(6)

Konjunktivitis

(7)

Hyposphagma

• Traumafolge, Pressen, Husten, Erbrechen

• hämorrhagische Diasthase/Antikoagulantien

• arterielle Hypertonie/Gefäßerkrankungen

• Infektionskrankheiten

Arcus seniles, Arcus lipoides, Gerontoxon

https://areaoftalmologica.com

(8)

Chemosis

• Allergien

• Viruserkrankungen

(9)

Sklerenikterus

• Zeichen gastroenterologischer oder hämatologischer Erkrankungen, die mit einer Erhöhung des Gallenfarbstoffes Bilirubin einhergehen

(10)

Xanthelasmen

• Zeichen systemischer Fettstoffwechselstörungen

(11)

Lagophthalmus

• Narben

• Fascialisparese

• Endokrinopathien

atlasofophthalmology.net

(12)

Enophthalmus/Exophthalmus

Enophthalmus ist Bestandteil der

Horner Trias: Miosis, Ptosis und Enophthalmus

Exophthalmus ist Syptom

verschiedener Erkrankungen:

Maligne, Gefäßerkrankungen, Endokrinopathien, Entzündungen

Geerling et al. Via medici 2014t

(13)

Lichtbrechung und Dynamik der Linse

Bei der Naheinstellung (Akkommodation; bei Objekten, die weniger als 5 m vom Auge entfernt sind) wird die Linse zur Fixierung des Objekts kugeliger. Dies geschieht durch Kontraktion des Ziliarmuskels, die dazu führt, dass sich die Zonulafasern entspannen und die Linse aufgrund ihrer Eigenelastizität kugelförmiger wird.

(14)

Presbyopie (Altersweitsichtigkeit)

Durch Sklerosierung und Elastizitätsverlust des Linsenkerns nimmt die Akkommodationsbreite (auch: Akkommodationsamplitude) stetig ab.

Der maximale Nahpunkt, in dem Objekte gerade noch scharf erkannt werden können, rückt hierbei immer weiter in die Ferne.

(15)

Lichtbrechung beim gesunden (emmetropen) und beim fehlsichtigen Auge

Parallele Strahlen aus dem Unendlichen (Fernsicht) werden durch die Hornhaut und die Linse normalerweise so gebrochen, dass ihr Brennpunkt auf der Netzhaut liegt.

Kurzsichtigkeit (Myopie, blau): Der Augapfel ist zu lang, die Strahlen werden vor der Netzhaut gebündelt.

Weitsichtigkeit (Hyperopie, rot): Der Augapfel ist zu kurz, die Strahlen werden hinter der Netzhaut gebündelt.

(16)

Seh- und Orbitaachse

Die Sehachse (optische Achse) differiert von der Orbitaachse um 23°. Deshalb liegt der Punkt des schärfsten Sehens, die Fovea centralis, lateral des blinden Flecks (Papilla nervi optici).

(17)

Diplopie (Doppeltsehen)

Zentrale Mittelgesichtsfraktur. Hängender Tropfen durch Prolaps von Orbitafett in die Kieferhöhle rechts (Pfeile) und Lufteinschluss in die Orbita bei Fraktur der Lamina papyracea.

(18)

Häufige Augenerkrankungen

Grauer Star (Katarakt, Trübung der Augenlinse) Grüner Star (Glaukom)

Altersabhängige Makula-Degeneration (AMD) Diabetische Retinopathie

Netzhautablösung

(19)

Grauer Star (Katarakt, Trübung der Augenlinse)

Ursachen: angeboren

verletzungsbedingt medikamentös bedingt

in der Regel: altersbedingte Trübung der Linse

Klinik: Abnahme der Sehschärfe, Farben verlieren an Leuchtkraft

„Milchglasscheibe“

(20)

Grauer Star (Katarakt, Trübung der Augenlinse)

Katarakt-Operation: häufigster operativer Eingriff in der Medizin

eingetrübte Linse wird unter örtlicher Betäubung mit Ultraschall zerkleinert und dann mithilfe eines Spül-Saug-Instruments entfernt (Phakoemulsifikation)

Die künstliche Linse (Intraokularlinse) wird in den Kapselsack implantiert.

(21)

Grüner Star (Glaukom)

Ursachen: Augenerkrankungen unterschiedlicher Ursache, die einen Verlust von Nervenfasern zur Folge haben

wichtiger Risikofaktor: erhöhter Augeninnendruck

normale Papille Glaukompapille

(22)

Grüner Star (Glaukom)

Klinik: zunächst Ausfälle am Rande des Gesichtsfeldes, „rechts frei“

Therapie: Behandlung mit Augentropfen

(23)

Altersabhängige Makula-Degeneration (AMD)

Ursachen: altersbedingte Netzhauterkrankung

(z.B. Ablagerung von Stoffwechselprodukten)

Klinik: zunächst: Buchstaben, die man direkt anschaut, erscheinen verschwommen

Therapie: keine kausale Therapie (Ernährung)

(24)

Diabetische Retinopathie

Ursachen: Netzhautkrankheit als Folge des Diabetes mellitus;

jährlich erkranken über 8.000 Diabetiker an Retinopathie Klinik: langsame, oft unauffällige Entstehung

Therapie: Laserbehandlung bei Veränderung des Augenhintergrundes

wichtig: Früherkennung!!

(25)

Diabetische Retinopathie

Therapie: Laserbehandlung bei Veränderung des Augenhintergrundes wichtig: Früherkennung!!

Proliferative diabetische Retinopathie mit typischen präretinalen Vaskularisationen (Pfeile),

Mikroaneurysmen , Blutungen (Pfeilspitzen), Ablagerungen von

Lipiden (Pfeil) und Cotton-Wool-Herde (= Nervenfaserinfarkte, Pfeilspitzen schwarz)

Proliferative diabetische Retinopathie

Nicht proliferative diabetische Retinopathie

(26)

Netzhautablösung (Ablatio retinae / Amotio retinae)

Ursachen: innere lichtempfindliche Schicht der Netzhaut wird – ausgelöst durch unterschiedliche Ursachen – von ihrer Unterlage abgehoben

Folge: Sinneszellen nicht mehr mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt

etwa 8.000 Fälle / Jahr

Klinik: Lichtblitze, „Rußflocken“, „Mücken“, schwarze Wand, schwarzer Vorhang

Therapie: Notfall!!!

(27)

Verletzungen des Auges – Abriss N. opticus

(28)

Verletzungen des Auges – Abriss N. opticus

(29)

Verletzungen des Auges

(30)

Differentialdiagnose des roten Auges

Deutsches Ärzteblatt, Frings et al. 2015

(31)

Sinnesorgan Ohr

(32)

Anatomie Ohr

(33)

Außenohr

 Ohrmuschel – Concha

 Äußerer Gehörgang - Meatus acusticus externus

 Trommelfell – Tympanon

(34)

Verletzungen des Aussenohrs („Ringerohr, Blumenkohlohr“)

a Othämatom nach Faustschlag.

(35)

Mittelohr

umfaßt die Paukenhöhle

mit den Gehörknöchelchen (ossicula auditus)

Hammer (malleus), Amboß (incus) und Steigbügel (stapes)

Funktion: Niedrige Schalldrücke und hohe Auslenkungen der Luft vor dem Trommelfell werden umgesetzt in hohe Drücke und niedrige Auslenkungen der Perilymphe am ovalen Fenster

(36)

Mittelohr

Tuba eustachii (Tuba auditiva)

Eustachi’sche Röhre.

Verbindung zwischen Mittelohr und Nasen-Rachen-Raum.

Beim Schlucken oder Gähnen öffnet sich diese Röhre automatisch.

Der Luftdruck zwischen Außenwelt und Innenohr wird ausgeglichen.

(37)

Mittelohr

Tuba eustachii (Tuba auditiva)

Im Nasopharynx befindet sich das

pharyngeale Ostium der Tuba eustachii (Pfeilmarkierung 1)

(38)

Mittelohrentzündung (Otitis media acuta)

Endoskopisches Bild (0°- Optik) einer beginnenden Otitis media acuta des linken Mittelohres (radiäre Gefäßzeichnung, Injektion der

Hammergriffgefäße, Paukenergusses mit Rötung und beginnender

Vorwölbung des Trommelfells sowie Trübung der Trommelfelloberfläche)

(39)

Traumatische Trommelfellperforation

- durch ein direktes mechanisches oder thermisches Trauma - durch eine Druckwelle

- durch eine Otobasisfraktur (Schädelbasisfraktur)

Quelle: Laryngo-Rhino-Otologie2015; 94(09): 596 - 600 > Ätiologie und Therapie der traumatischen Trommelfellperforation

DOI: 10.1055/s-0034-1395522, Autoren: F. Kraus, R. Hagen

(40)

Innenohr

Bewegungen des Steigbügels übertragen sich auf die Perilymphe der Scala vestibuli.

(41)

Fast alle Begriffe „rund um Gehör und Ohr“ lassen sich auf drei Wortstämme zurückführen

Wortstämme

 akust/o Hören, Gehör audi/o

 ot/o Ohr

(42)

Funktionsstörungen des Ohres

Fachterminus Bedeutung

Anakusis Taubheit

Hyperakusis krankhaft gesteigertes Hörvermögen

Hypakusis vermindertes Hörvermögen (Schwerhörigkeit)

Presbyakusis Altersschwerhörigkeit

Tinnitus Ohrgeräusche

(43)

Zwei diagnostische Methoden sind die Basis der Untersuchung des Ohres

Otoskopie Fachterminus Bedeutung

Audiogramm Ergebnis einer Hörprüfung

Audiometrie Gehörprüfung

Otoskopie Ohrenspiegelung

(44)

Verdauungstrakt

(45)

Am Mund beginnend ist der Verdauungstrakt ca. 9 – 12 Meter lang

 Vordere Zahnreihe bis Darmausgang

 Länge ca. 9-12 Meter

(46)

Übersicht über den Verdauungstrakt

Verdauungstraktabschnitt Teilabschnitt

Os (Mund)

Pharynx (Rachen)

Ösophagus (Speiseröhre) (Länge ca. 25 cm)

Gaster / Ventriculus (Magen)

Entero (Dünndarm) (Länge ca. 3 m)

Duodenum (Zwölffingerdarm) Jejunum (Leerdarm)

Ileum (Krummdarm) Caecum (Blinddarm)

Colon (Dickdarm) (Länge ca. 2 m)

Colon ascendens (aufsteigender Dickdarm) Colon transversum (Querdarm)

Colon descendens (absteigender Dickdarm) Colon sigmoideum (s-förmiger Dickdarm) Rektum (Mastdarm)

Anus (After)

(47)

Symtomorientierte deskriptive Fachtermini

Nausea Brechreiz

Vomitus Erbrechen

Diarrhoe Durchfall

Obstipation Verstopfung

Meteorismus Blähsucht (meteoros = in der Luft schwebend)

(48)

Symtomorientierte deskriptive Fachtermini

Hematemesis Bluterbrechen

Miserere Stuhlerbrechen

Melena Teerstuhl

Haletosis Mundgeruch (Halitus= Atem)

Hematochezie blutiger Stuhl

(49)

Die Diagnostik des Magens hat zwei wesentliche Fragstellungen – Gewebebeschaffenheit sowie Funktion

Frage Fachterminus Bedeutung

Gewebebe-schaffenheit

Gastroskopie Magenspiegelung zur Beurteilung von Speiseröhre, Magen und Duodenum (Zwölffingerdarm)

Biopsie Gewebeentnahme (zur histopathologischen Untersu- chung)

Funktion

Aziditätsmessung (pH metrie)

Messung zur Bestimmung des Säuregrads

 Anazidität (keine Säure vorhanden)

 Hypazidität (zu wenig Säure vorhanden)

 Hyperazidität (zu viel Säure vorhanden)

Röntgenuntersuchung MDP (Magen-Darm-Passage) –

Röntgenkontrastmitteluntersuchung (z.B. mit Bariumbrei)

(50)

Diagnostik bei Darmerkrankungen

Palpation Abtasten

Auskultation Abhorchen

Rektaluntersuchung Tastbefund des Rektums

Endoskopie Spiegelung von Körperhöhlen

Koloskopie Darmspiegelung Rektum (Mastdarm), Kolon (Dickdarm) bis zum Ileum (unterster Dünndarmabschnitt)

Rektoskopie / Proktoskopie Mastdarmspiegelung

Biopsie Gewebeprobe

Sonografie Ultraschalluntersuchung (keine Strahlenbelastung)

Computertomografie (CT) computergestützte Schnittbildaufnahme (mit Röntgenstrahlen) Magnetresonanztomografie

(MRT)

computergestützte Schnittbildaufnahme (mit Magnetwellen, d.h. keine Strahlenbelastung)

(51)

Die Refluxösophagitis ist ein häufiges Krankheitsbild, das durch Rückfluss von Magensäure in den Ösophagus verursacht wird

(52)

Das Ösophaguskarzinom

(53)

Adenokarzinom Plattenepithelkarzinom

Inzidenz pro 100000 2.8 1.2

Altersgipfel 55 Jahre 65 Jahre

Male-to-female 6.5 : 1 2,5 : 1

Lokalisation 95 % unterer Ösophagus 15% zervikaler Ösophagus 50% mittlerer Ösophagus 35% distaler Ösophagus

(54)

 Symptomatik:

- Dysphagie (-phag = essen) - Schluckbeschwerden

 Diagnostik:

- Ösophagoskopie (Speiseröhrenspiegelung) mit Entnahme einer Biopsie (Gewebeprobe)

- CT (Computertomographie), Endosonographie

 Therapie:

- Ösophagektomie (Entfernung der Speiseröhre) - Definitive Radiochemotherapie

 Prognose abhängig vom Befund (5-Jahres-Überlebensraten von 15 – 25%)

(55)

• Tumorlokalisation: proximaler, mittlerer, distaler thorakaler Ösophagus

Breitners Operationslehre 2008

Magenhochzug Koloninterponat Jejunuminterponat

(56)

Ösophaguskarzinom

Links: Breischluckuntersuchung eines Patienten mit Ösophaguskarzinom. Es zeigen sich eine Dilatation des proximalen Ösophagus und eine irregulär

konfigurierte Einengung am distalen Ösophagus durch den Tumor (Pfeile).

Rechts: Das CT bietet die Möglichkeit, die Ausdehnung des Tumors (Pfeil) genau zu erfassen.

(57)

Ösophagusvarizen sind eine typische Komplikation nach langjährigem Alkoholmissbrauch und Leberzirrhose

Ösophagusvarizen

 Erweiterung der Speiseröhrenvenen (Krampfadern der Speiseröhre)

 Ursache:

- Häufig Leberzirrhose (oft infolge Alkoholabusus)

 Komplikation:

- Blutungen aus den Krampfadern, die innerhalb kürzester Zeit zum Tode führen können (Symptom dann Hämatemesis)

(58)

Ösophagusvarizen – Therapie der Blutung

a Über die blutende Varize wird mittels Ligaturaufsatz das Gummiband appliziert. b Situs nach erfolgreicher Ligatur der Ösophagusvarize.

(59)

Der Magen ist ein komplexer Muskelschlauch, der innen mit Schleimhaut ausgekleidet ist, die u.a. die Magensäure bildet

Wortstamm

 Gaster, Magen Ventriculus

(60)

Jede „Ecke“ des Magens hat einen eignen Namen, was funktionell auch begründet ist

 Kardia – Mageneingang

 Fundus – Magengrund

 Corpus – Magenkörper

 Curvatura minor – kleine Magenkrümmung

 Curvatura major – große Magenkrümmung

 Antrum – Vorraum des Magenpförtners

 Pylorus – Magenpförtner

(61)

Die meisten Erkrankungen des Magens stehen in engem Zusammenhang mit seiner Säureproduktion

Gutartige

Magenerkrankungen

Gastralgie Magenschmerzen

Gastritis Magen(schleimhaut)entzündung

Gastroenteritis Magen-Darm-Entzündung

Ulcus ventriculi Magengeschwür

Bösartige

Magenerkrankungen

Magenkarzinom Magenkrebs

(62)

Die meisten Erkrankungen des Magens stehen in engem Zusammenhang mit seiner Säureproduktion

b Akute Gastritis mit feinfleckiger Rötung im Antrum

a Normale Magenschleimhaut

(63)

Ösophagogastroduodenoskopie

a Magenkarzinom b Ösophagogastroduodenoskopie- Aufnahme eines Ulcus ventriculi mit spritzender Blutung

(64)

Die drei Möglichkeiten am Magen operativ tätig zu werden …

Gastro / tomie

Magen / schneiden (gr.)

Operative Eröffnung des Magens

Gastr / ek / tomie

Magen / heraus / schneiden

Vollständige Entfernung des Magens

Magen / re / sektion

Magen / zurück (weg) / schneiden (lat.)

Teilentfernung des Magens (z.B. 2/3 Resektion)

(65)

Der ungefähr 3 Meter lange Dünndarm besteht aus drei Abschnitten, die vor allem für die Resorption der Nahrungsbestandteile zuständig sind

 Zentrale Funktion des ca. 3 Meter langen Dünndarms ist die Aufnahme (Resorption) der Nahrungsbestand- teile aus der Speise

 Dünndarm besteht aus - Duodenum

- Jejunum - Ileum

 Im Duodenum münden die Ausführungsgänge von Galle und Pankreas (Bauchspeicheldrüse), deren Sekrete die Verdauung der Nahrung unterstützen und den Magensaft neutralisieren

(66)

Dünndarmerkrankungen

Enteritis Dünndarmentzündung (unterschiedliche Ursachen)

Ulcus duodeni Zwölffingerdarmgeschwür

M. Crohn (Ileitis terminalis) Chronische Entzündung des Krummdarms Ursache ist eine Autoimmunerkrankung

Disseminierte Ulzera bei M. Crohn in der Akutphase

(67)

Das Coecum ist der Blinddarm – bei Entzündung entfernt wird aber nur der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis)

 Das Coecum oder Zaekum (Blinddarm) ist der Übergang vom Dünn- in den Dickdarm

 Der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) neigt zu Entzündungen (Appendizitis) und muss dann operativ entfernt werden (Appendektomie)

Phlegmonöse Appendizitis

(68)

Der Dickdarm ist ca. 2 Meter lang und entzieht vor allem Flüssigkeit aus der Nahrung

Verdauungs-

traktabschnitt Teilabschnitt Caecum

(Blinddarm)

Colon (Dickdarm) (Länge ca. 2 m)

Colon ascendens

(aufsteigender Dickdarm) Colon transversum

(Querdarm)

Colon descendens

(absteigender Dickdarm) Colon sigmoideum (s- förmiger Dickdarm) Rektum

(Mastdarm) Anus (Enddarm)

Funktion des Dickdarms

 Entzug von Wasser

 Exkretion (Ausscheidung) der unverdaulichen Reste als Faeces (Stuhl)

(69)

Mikroskopischer Aufbau der Darmwand

1. Mukosa: tiefe, eng gestellte Krypten mit zahlreichen Becherzellen und Enterozyten, hoher Bürstensaum;

2. Submukosa: lockere Bindegewebsschicht, Kollagenfasern in Scherengitteranordnung, Blut- und Lymphgefäße, vegetativer Plexus submucosus;

3. Muscularis propria: kräftige innere

Ringmuskelschicht, äußere Längsschicht, in den Tänien verstärkt, Plexus myentericus;

4. Serosa: Peritonealüberzug.

(70)

Auch im Bereich des Dickdarmes gibt es nur wenige spezifische Erkrankungen, die diesen isoliert betreffen

Appendizitis Wurmfortsatzentzündung („Blinddarmentzündung“)

Colitis ulcerosa Chronische Dickdarmentzündung mit Geschwürbildung

Hämorrhoiden Krampfadern im Bereich des Rektums (Mastdarm) und After

Colitis Entzündung des Dickdarmes

Proktitis Entzündung des Mastdarms

Wortstamm

 Prokt- Mastdarm Rekt-

(71)

Colitis ulcerosa

Multiple flache Ulzera im Rektum bei 73-jährigem Patienten

Befallsmuster bei Colitis ulcerosa Die Erkrankung breitet sich

kontinuierlich von distal nach proximal aus. Der Dünndarm ist nicht betroffen.

(72)

Divertikulose/ Divertikulitis

Multiple Divertikel im Kolonkontrasteinlauf

Multiple Divertikel in der Koloskopie

(Divertikulose)

Komplizierte Divertikulitis im CT

(73)

Das Kolonkarzinom findet sich zu 2/3 im Rektum und Anus

Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs)

 15% aller malignen Tumoren

 In 80% der Fälle von gutartigen Polypen ausgehend

 Vorwiegend im Rektum lokalisiert

 Symptome:

- Diarrhoe (Durchfall)

- Obstipation (Verstopfung) - Blutbeimengung im Stuhl

 Diagnostik

- Hämokkult-Test (auf Blut im Stuhl)

- Koloskopie

(74)

Gutartige Dickdarmneubildungen – konventionelle Adenome und serratierte Läsionen

HP hyperplastischer Polyp

SSA sessiles serratiertes Adenom TSA traditionelles serratiertes Adenom

Kuhlmann, Falk Gastro-Kolleg

(75)

Gutartige Dickdarmpolypen - Adenome

Dickdarmpolyp im Sigma – ein häufiger Koloskopiebefund

Darstellung eines gestielten Polypen im Colon descendens mittels Kapselkoloskopie

(76)

Kolonkarzinom - Koloskopie

Vorsorgeuntersuchungen

 Chancen auf Früherkennung

 relativ lange Latenzzeit von mehreren Jahren

 Hämoccult-Test ab dem 40.

Lebensjahr

 rektale digitale Untersuchung sowie eine Koloskopie (ab dem 50. Lebensjahr: ♂

55. Lebensjahr:♀ )

 Möglichkeit der direkten Primärintervention durch Abtragen neoplastischer Vorstufen

(77)

Kolonkarzinom - Koloskopie

Kolonkarzinom im Sigma. 58-jährige Patientin mit Blutabgang ab ano seit 3 Monaten

(78)

Anastomose – „ heilige Kuh“ des Chirurgen und Schicksal des Patienten

Anastomose:

 Eine Anastomose ist die operative (Wieder-)Verbindung von zwei Geweberöhren (z.B. Darm, Gefäße, Bronchien)

 ana = zusammen

 stom = gr. στόμα stóma „Mund“, auch „Mündung“, „Öffnung“

(79)

Nach Operationen am Magen bieten sich dem Chirurgen verschiedenste Anastomoseoptionen

Anastomose-Optionen nach totaler Magenentfernung (Ösophagoenterostomien = Speiseröhre und Darm)

 Ösophagojejunostomie (Ösophagus und Jejunum)

 Ösophagoduodenostomie (Ösophagus und Duodenum)

 Ösophagoileostomie (Ösophagus und Ileum)

 Ösophagokolostomie (Ösophagus und Kolon) Anastomose-Optionen nach Magenteilentfernung

 Gastroduodenostomie (Magen und Duodenum)

 Gastrojejunostomie (Magen und Jejunum)

(80)

Stomata sind vorübergehende oder bleibende künstliche Ausleitungen des Darms an die Körperoberfläche

Stoma chirurgisch geschaffene künstliche Öffnung oder Mündung für ein Organ an die Körperoberfläche

Ileostoma Ausleitung einer Dünndarmschlinge

Kolostoma Ausleitung einer Dickdarmschlinge

(81)

Die Leber liegt im rechten Oberbauch und trägt als wichtiges

„Anhängsel“ an ihrer Unterseite die Gallenblase

(82)

Die Leber ist das zentrale Stoffwechselorgan im Körper mit zahlreichen Aufgaben, die nur von ihr wahrgenommen werden können

Leber

 Zentrales Stoffwechselorgan

 Wortstamm

- Hepar Leber

 Aufgaben:

- Aufbau (Synthese) von Bluteiweißen - Kohlenhydratspeicherung

- Fettverdauung - Gallenbildung

- Abbau von Stoffwechselprodukten (Entgiftung), die anschließend über Niere und Darm ausgeschieden werden

 Dabei auch Abbau und Inaktivierung von oral zugeführten Medikamenten („First pass Effekt“) möglich

(83)

Bedingt durch die Funktionsstörung kann es bei Lebererkrankungen zum sogenannten Ikterus mit Gelbfärbung der Haut und Augen

kommen

Hepatopathie Lebererkrankung (allgemein)

Hepatitis Leberentzündung (häufig viraler Genese [von Viren verursacht]

wie z.B. Hepatitis A, B und C

Hepatomegalie Lebervergrößerung (Symptom, das verschiedene Ursachen haben kann)

Leberzirrhose Leberumbau mit Schrumpfung (Ursachen Alkohol, Hepatitiden) Leberkarzinom Leberkrebs

Das wichtigste Leitsymptom von Lebererkrankungen ist der Ikterus, der mit Gelbfärbung von Haut und Skleren

einhergeht

Patient mit akuter Hepatitis B,

Ikterus der Skleren (Bilirubin 5,3 mg/dl)

(84)

Die Leberzirrhose ist in einem fortgeschrittenen Stadium nicht mehr heilbar

Leberzirrhose

 Knotige Umwandlung und Schrumpfung der Leber

 führt zur Leberinsuffizienz (eingeschränkte Funktion)

 Häufigste Todesursache bei 30-50 jährigen Männern

 Überlebenszeit 9 Jahre bei kompensierter Zirrhose, bei Dekompensation nur 1,6 Jahre

 Ursachen

- Alkoholmissbrauch - Virale Hepatitis

(85)

Schünke et al. Prometheus LernAtlas Innere Organe , Thieme, 2009

(86)

Singh et alBMJ Case reports 2010

Hämorrhoiden 4°

Caput medusae

(87)

Die Symptome der Leberzirrhose werden vor allem durch den Funktionsausfall bedingt

Leberzirrhose

 Symptome

- Ikterus – Gelbsucht

- Portale Hypertension – Erhöhter Pfortaderdruck - Ösophagusvarizen – Krampfadern der Speiseröhre - Caput medusae – Venenerweiterung der Bauchhaut - Aszites – Bauchwassersucht

- Enzephalopathie – Gehirnschädigung durch erhöhte Schadstoffe im Blut - Splenomegalie – Milzvergrößerung

- Erhöhte Blutungsneigung

 Langfristige Folge - Leberkarzinom

(88)

Teile der Leber können problemlos entfernt werden da diese sehr schnell nachgebildet werden (hohe Regenerationspotenz)

Hepatektomie Leberentfernung (nur möglich wenn gleichzeitig Transplantation)

Hemi/hepat/ektomie Halb/ Leber/ Entfernung

Lobektomie Entfernung von Leberlappen („Lobus“)

(89)

Klinischer Fall - Leberruptur

15 Jahre, männlich, in der Schule Knie des Torwarts in rechten Oberbauch bekommen

Klinik:

Wach, GCS 15 Punkte;

Druckschmerz rechter Oberbauch;

Cardiopulmonal stabil

Labor: HB 8,1 mmol/l

(90)

Klinischer Fall - Leberruptur

(91)

Die Gallenblase ist ein reines Speicherorgan, das der Mensch nur in grauer Vorzeit wirklich brauchte

Vesica biliaris – Gallenblase

 Ca. 60 ml Speichervermögen

 Speichert die in der Leber produzierte Galle

 Gibt diese über den Gallengang (Ductus Choledochus) in den Zwölffingerdarm ab

(92)

Die verschiedenen Krankheitsbilder im Bereich der Gallenblase und Gallenwege sind mit dem bisher Gelernten alle logisch ableitbar

Chole / zyst / itis

Galle / Blase/ entzündung

Gallenblasenentzündung

Chole / lith / iasis

Galle / Stein / Erkrankung

Gallensteinerkrankung

Choledocho / lith / iasis

Gallengang / Stein / Erkrankung

Gallengangsstein (im Hauptgallengang)

Chole /stase Galle / Stauung

Gallengangsstau

Chol /ang / itis

Galle / Gefäß (Gang) / Entzündung

Gallengangsentzündung

(93)

Cholezystitis

Akute Cholezystitis bei Cholezystolithiasis

Der echoarme Saum ist vereinbar mit einem Ödem (Pfeile).

(94)

Cholezystektomie

(95)

Cholezystektomie

(96)

Gallenblase

Gallenblase mit einem echten Frühkarzinom

(97)

Auch die diagnostischen und therapeutischen Verfahren an den Gallenwegen sind gut ableitbar

Chole / cyst / ek/ tomie

Gallen / Blasen / weg / schneiden

Gallenblasenentfernung

Laparoskopische Cholezystektomie Gallenblasenentfernung durch Bauchhöhlenspiegelung

Offene (konventionelle) Cholezystektomie

Gallenblasenentfernung durch Laparotomie (offene Operation mit Eröffnung der Bauchhöhle

Chole/zysto/grafie

Galle / Blase / Darstellung

Röntgenologische Darstellung der Gallenblase (heute nur noch sehr selten)

Chole/zysto/chol/angio/grafie

Galle / Blase / Galle / Gefäß / Darstellung

(Röntgen)darstellung von Gallenblase und Gallengängen (heute meist nur noch

intraoperativ)

(98)

Das Pankreas (Bauchspeicheldrüse) produziert Verdauungsenzyme und Insulin für die Blutzuckerregulierung

Pankreas (Bauchspeicheldrüse)

 Bildet den Pankreassaft mit Enzymen für die Verdauung, der über den

Ductus pancreaticus

(Bauchspeichelgang) ins Duodenum abgegeben wird

 Bildet Insulin, ein Hormon zur Blutzuckersenkung

(99)

Anatomie des Pankreas

(100)

Entsprechend seiner Funktion können sowohl die exokrine

(Verdauungsenzyme) als auch die endokrine (Insulinproduktion) gestört sein

Pankreatitis Entzündung der Bauchspeicheldrüse Ursachen:

 Alkohol

 Steine im gemeinsamen Gang

Pankreaskarzinom Bauchspeicheldrüsenkrebs

Diabetes mellitus Zuckerkrankheit

 Typ I – Jugendlicher Diabetes (Autoimmunerkrankung)

 Typ II – Altersdiabetes (Ursache oft Übergewicht)

(101)

Ursache der Volkskrankheit Diabetes mellitus ist ein „zu wenig“ an Insulin, dem blutzuckersenkenden Hormon des Pankreas

Pathophysiologie (Krankheitslehre) Diabetes mellitus

 Insulinmangel mit Folgen einer - Hyper/glyk/ämie

(Blutzuckererhöhung)

- Glucosurie (Zucker im Urin)

 Symptome

- erhöhtes Urinvolumen (Polyurie) - starker Durst (Polydipsie)

- Gewichtsverlust

- Sehstörungen durch Netzhaut- veränderungen

- Hautinfektionen

- Juckreiz am ganzen Körper - Lethargie

Fachterminus Bedeutung

Arteriosklerose Arterienverkalkung

Herzinfarkt Absterben von Herzgewebe

Retinopathie Netzhauterkrankung

Katarakt grauer Star

Nephropathie Nierenschädigung

Polyneuro- pathien

Nervenschädigung

Komplikationen

(102)

Die Milz ist für den Abbau von roten Blutkörperchen und die Bildung bestimmten Zellen der Immunantwort zuständig

Milz (Splen / Lien)

 Liegt geschützt unter dem linken Rippenbogen (gefährdet bei Rippenbrüchen links)

 Funktion

- Abbau von Erythrozyten (rote Blutkörperchen)

- Immunabwehr

(103)

Gefährlichste Erkrankung der Milz ist die Milzruptur entweder durch Trauma oder spontan bei erheblicher Splenomegalie

Erkrankungen der Milz (Splen / Lien)

 Spleno/megalie (Milzvergrößerung)

 Milzruptur (Milzriss)

 Therapie:

- Splenektomie (Milzentfernung)

12 kg schwere Milz bei chronisch-lymphatischer Leukämie (77-jährige Patientin).

Die Milz ist durchsetzt von lymphatischem Gewebe, vereinzelt sieht man eine Kapselfibrose

(104)

Milzruptur – klinisches Beispiel

 13 Jahre, weiblich, Sturz auf Trampolin;

 Klinik:

 Wach, GCS 15 Punkte;

 blass; schweißig

 Druckschmerz linke Flanke;

 Schulterschmerz links;

 RR 120/60; HF 90 /min

 Labor: Leukozyten 25,2 Gpt/l (normal: 4,5 – 13,5 Gpt/l)

(105)

 Ultraschall des Abdomens: freie Flüssigkeit um die Milz herum

(106)

 CT Abdomen: Milzruptur und freie Flüssigkeit im Abdomen

(107)

 Präparat der rupturierten Milz

(108)

Wichtige Wortstämme im Verdauungssystem (1)

abdomin/o Bauch

an/o After

append(ik)/o Wurmfortsatz

bil/i chole

Galle

cholangi/o Gallengänge

cholezyst/o Gallenblase

divertikul/o Ausstülpung der Darmwand

enter/o Dünndarm

gastr/o Magen

hepat/o Leber

ile/o Krummdarm

gastr/o Magen

intestin/o Darm, Eingeweide

jejun/o Leerdarm

kol/o Dickdarm

lapar/o Bauchhöhle

(109)

Wichtige Wortstämme im Verdauungssystem (2)

lith/o Stein

or/o Mund

ösophag/o Speiseröhre

pankreat/o Bauchspeicheldrüse

peritone/o Bauchfell

pharyng/o Rachen

prokt/o rekt/o

End-, Mastdarm

sigmoid/o Sigmoideum

-emesis Erbrechen

-iasis Krankheit, Leiden

-lithiasis Steinleiden

-rrhoe Fluss, fließen

-tripsie Zertrümmerung

(110)

Wichtige Fachbegriffe im Verdauungssystem (1)

Appendizitis Entzündung des Wurmfortsatzes

Cholangitis Entzündung der Gallengänge

Cholelithiasis Gallensteinleiden Cholestase Gallenstauung

Cholezystitis Entzündung der Gallenblase

Diarrhoe Durchfall

Divertikel Ausstülpung der Wand eines Hohlorgans

Divertikulitis Entzündung eines Divertikels

Divertikulose Auftreten zahlreicher Divertikel

Hämatemesis Bluterbrechen

Hepatomegalie Lebererkrankung

Hyperemesis übermäßiges und anhaltendes

Erbrechen

Proktitis Endzündung des Mastdarms

Adipositas Fettsucht

Anorexia nervosa Magersucht

Aszites „Bauchwassersucht“, Ansammlung von Flüssigkeit in der

(111)

Bulimie Essstörung mit

„Fressanfällen“ und provoziertem

Erbrechen

Hämorrhoiden knotenförmige Erweiterungen der Venen im Bereich des Afters

Hernie Eingeweidebruch Ikterus Gelbsucht

Ileus Darmverschluss

Kolik krampfartige

Schmerzen durch Kontraktionen eines

Leberzirrhose bindegewebige Umwandlung und Schrumpfung der Leber

Morbus Crohn chronische

Entzündung vor allem des Dünndarms

Nausea Übelkeit, Brechreiz Obstipation Verstopfung

Polyp aus der Schleimhaut eines Hohlorgans hervorwachsender Tumor

Ulcus duodeni Zwölffingerdarmge- schwür

Ulcus ventriculi Magengeschwür Vomitus Erbrechen

(112)

Fachterminus Bedeutung

Cholangio- grafie

Röntgenkontrastda rstellung der

Gallengänge

Cholezysto- grafie

Röntgendarstellung der Gallenblase

Laparoskopie „Bauchspiegelung“;

Inspektion der Bauchhöhle mit einem Endoskop

Rektoskopie Enddarmspiege- lung

Hämokkult-Test Test zum Nachweis verborgenen Blutes im Stuhl

Anastomose spontane oder künstlich angelegte Verbindung zwischen Hohlorganen, Gefäßen oder Nerven Appendektomie Entfernung des

Wurmfortsatzes Cholezystekto-

mie

Entfernung der Gallenblase

Duodenopan- kreatektomie

Entfernung von

Zwölffingerdarm und Bauchspeicheldrüse Gastroentero-

stomie

Anlegen einer künstlichen Verbindung zwischen Magen und Dünndarm

Ileostomie Anlegen einer künstlichen Verbindung zwischen

Dünndarm und Bauchwand Laparotomie operative Eröffnung der

Bauchhöhle

(113)

Wichtige Medikamentengruppen für das Verdauungssystem

Antazida Pharmaka zu Neutralisierung der Magensäure

Antidiarrhoika Medikamente gegen Durchfall

Antiemetika Mittel gegen Erbrechen

Emetika Brechmittel

Laxantien Abführmittel

(114)

Peritonitis

Definition:

Reaktion des Bauchfells auf bakterielle, chemisch-toxische oder traumatische Reize

Arten: primäre P.

sekundäre P.

tertiäre P.

K.-H. Günther, /DocCheck Pictures

(115)

Ileus

Definition: Darmverschluß

Einteilung: 1) mechanischer 2) paralytischer

Klin. Symptomatik: Völlegefühl/Übelkeit/Erbrechen

Stuhl- und Windverhalt

Singultus mit unstillbarem Erbrechen

Auftreten von Miserere

(116)

Einteilung nach Höhe des Verschlusses hoher Dünndarmileus

tiefer Dünndarmileus

Dickdarmileus 20-30%

Einteilung nach Ursache

Obstruktionsileus Kompressionsileus Strangulationsileus

Mechanischer Ileus

60-70%

(117)

Diagnostik Klinik

Paraklinik

Bildgebung: Abdomen-Röntgen, CT bzw. CTA, Sono

Mechanischer Ileus

(118)

Mesenteriale Ischämie

CAVE: plötzlich einsetzende, stärkste Vernichtungs-

schmerzen meist bei VHF und/oder bekannter pAVK

(119)

Diagnostik:

Klinik

Paraklinik: Leukos erhöht, metabolische Azidose (fakultativ in der Frühphase)

Bildgebung: Sonographie, CTA, Angiographie

(120)

Prognose:

(121)

Hernien

Ausstülpung des Peritoneums durch

• eine präformierte Lücke (Leisten-/

Schenkelhernie)

• sekundär entstandene Lücke (Narbenhernie)

ernos die Knospe

(122)

Hernien

(123)

Hernien

• Lebenszeitrisiko: ♂: 27-43%

♀: 3-6%

• häufigster chirurgischer Eingriff: 2 x 10

⁶

Operationen weltweit

• Rezidivhäufigkeit: 10-15%

• Chronischer Leistenschmerz: 10-12%,

in 1-3% starker Schmerz

(124)

Hernien

(125)

Hernien

(126)

Leistenhernien: Techniken und Differentialindikation

TAPP transabdominale präperitoneale Netzplastik TEP totale extraperitoneale Netzplastik

(127)

Leistenhernien: Techniken und Differentialindikation

1 M ileopsoas

2 Funiculus sprematicus 3 Henle-Schlinge

4 epigastrische Gefäßee 5 A. und V. femoralis 6 R. pubicus

7 Lig. pectineum (Cooper) 8 Lig. inguinale

9 Processus falciformis lacunare 10 M. pectineus

(128)

Leistenhernien: Techniken: Shouldice

(129)

Leistenhernien: Techniken: Lichtenstein

(130)

Leistenhernien: Techniken: Lichtenstein

(131)

Leistenhernien: Techniken und Differentialdiagnosen

(132)

Hernien der Mittellinie und Narbenhernien

(133)

Hernien der Mittellinie /Leistenhernien

(134)

Chirurgie der Adipositas - Epidemiologie

 jeder 2. Deutsche ist übergewichtig (BMI ≥ 25 kg/m

²

)

 jeder 5. sogar adipös (BMI ≥ 30 kg/m

²

)

 mehr als eine Million erwachsener Deutsche mit morbider

Adipositas (BMI ≥ 40 kg/m

²

)

(135)

Chirurgie der Adipositas

 Adipositas ist eine Erkrankung (ICD-10: E66.0)

 Adipositas geht einher mit:

- Diabetes mellitus Typ II

- Lipidstoffwechselstörungen

- Bluthochdruck (metabolisches Syndrom) - Gallensteinen

- bestimmten Krebsarten

- GERD (gastroösophagealer Refluxerkrankung) - Fettleber (Steatosis hepatis)

- degenerativen Gelenkserkrankungen - obstruktivem Schlafapnoesyndrom - psychiatrischen Erkrankungen

Reduktion der Lebenserwartung

um 5 – 20 Jahre

(136)

Chirurgie der Adipositas - Wirksamkeit

 Chirurgie der Adipositas, bariatrische Chirurgie

 Wirksamkeit in umfangreichen Metaanalysen nachgewiesen (Evidenz-Level 1a)

 hinsichtlich Gewichtsreduktion und Remission von

Folgeerkrankungen der konservativen Therapie deutlich überlegen (Evidenz-level 2b)

 Senkung der Langzeitletalität um bis zu 40%

(137)

Chirurgie der Adipositas - Indikation

 Indikationsstellung:

National Institute of Health (NIH, 1991):

OP nach Versagen der konservativen Therapie

(BMI > 40 kg/m² oder > 35 kg/m² mit Komorbiditäten)

„Versagen“ durch „Erschöpfung“ ersetzt

konservative Therapie erschöpft:

Gewichtsreduktion von 10 bis 20 % beim BMI 35 - 40 kg/m²,

10 bis 30 % beim BMI > 40 kg/m²

nicht innerhalb von 6 bis 12 Mo. erreicht und gehalten

(138)

Chirurgie der Adipositas – Erschöpfung konservativer Therapie

 Konservative Therapie

- Ernährungsmodifikation

 Durchhalten einer energiereduzierten Mischkost und einer weiteren ernährungsmedizinischen Maßnahme (z.B. Formula- Diät)

- Bewegungsmodifikation

 Durchführung einer Ausdauer- und/oder Kraftausdauersportart mit mindestens zwei Stunde Umfang pro Woche

- Verhaltensmodifikation

 Psychotherapie bei Essstörung oder Psychopathologie

(Depression)

(139)

Chirurgie der Adipositas – Indikation (metabolische Chirurgie)

 Indikationsstellung (metabolische Chirurgie)

eigenständiges Indikationskriterium

Diabetes mellitus Typ II bei BMI 30 - 35 kg/m

²

→ Remissionsrate des Typ II DM 76,8 % (EL 1a)

RCT (Diabetiker mit BMI 30 - 40 kg/m²) Übergewichtsverlust

62,5 % (Magenband) vs. 4,3 % (konservativ) vollständige Rückbildung des Diabetes

73% (Magenband) vs. 13% (konservativ)

Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J, et al.: Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes:

a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 316–23.

(140)

Chirurgie der Adipositas – Verfahren und Wirkmechanismen

 Verfahren

- Magenband - Magenbypass - Schlauchmagen

- biliopankreatische Diversion (BPD) mit Duodenal-Switch

 Wirkmechanismen

- Restriktion

 Einschränkung der Nahrungszufuhr durch Verkleinerung des Magenreservoirs

- Malabsorption

 Einschränkung der Nahrungszufuhr durch späte Vermischung der Verdauungssäfte mit der Nahrung

(141)

Magenband

Der Magen wird durch ein

verstellbares Magenband in einen kleinen Vormagen (Pouch) und einen größeren Restmagen getrennt.

Übergewichtsverlust: 48%

DM Remission: 57%

Runkel et al. Clinical practice guideline: Bariatric surgery.

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(20): 0341–6

(142)

Roux-Y-Magenbypass

Der Magen wird wenige Zentimeter unterhalb des Mageneingangs abgesetzt.

Das Jejunum wird durchtrennt und mit seinem aboralen Ende mit dem kleinen Magenpouch verbunden.

Nach circa 150 cm wird das andere Dünndarmende an die hochgezogene Schlinge genäht.

Wirkprinzip:

„Restriktion“ mit zusätzlicher

„malabsorptiver Komponente“.

(143)

Schlauchmagen-Operation (Sleeve-Gastrektomie)

Mehr als 80 % des Magens werden reseziert.

Der Restmagen ist tubularisiert

mit einem Füllungsvolumen von weniger als 100 mL.

Wirkprinzip:

„Restriktion“

und hormonelle Mechanismen.

Übergewichtsverlust:

neues Verfahren,

vergleichbar mit Magenbypass

(144)

Biliopankreatische Diversion (BPD)

mit Duodenalswitch (DS)

Zunächst Magenverkleinerung analog der Schlauchmagen-Operation.

Dann Durchtrennen des Duodenums postpylorisch und des Jejunums

250 cm vor der Ileozökalklappe und Anastomose mit dem Duodenum.

Das andere Ende wird 100 cm vor der Ileozökalklappe mit dem Ileum verbunden.

Wirkprinzip:

Kombination aus „Restriktion“

und erheblicher „Malabsorption“.

DM Remission: 95% Runkel et al. Clinical practice guideline: Bariatric surgery.

(145)

Chirurgie der Adipositas – Zahlen

 weltweit +761% innerhalb von 10 Jahren

 Adipositasoperationen (Jahr 2008):

- weltweit 344.221 - Nordamerika 220.000 - Frankreich 13.722

- Belgien 8.700

- Großbritannien 6.000 - Spanien 6.000

- Italien 4.842

- Holland 3.500

- Griechenland 2.875 - Deutschland 2.117 - Dänemark 2.004 - Österreich 1.741