Archiv "Adipositaschirurgie: Diskussion um Chancen und Risiken" (22.07.2013)

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ie aktuellen Zahlen zur Prä - valenz von Übergewicht und Adipositas in Deutschland geben kei- nen Anlass für eine Entwarnung.

Zwar lässt sich den ersten Ergebnis- sen der „Studie zur Gesundheit Er- wachsener in Deutschland“ (DEGS) entnehmen, dass sich die bisher nach oben weisende Kurve bei der Zahl übergewichtiger und adipöser Er- wachsener zu einem Plateau auf hohem Niveau abflacht. Aber diese Sta- gnation resultiert aus einem leichten Rückgang bei der Prävalenz des ein- fachen Übergewichtes (Body-Mass- Index [BMI] 25–29,9 kg/m²) bei gleichzeitigem Anstieg der Prävalenz von Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m²).

Derzeit gelten laut DEGS 23,3 Pro- zent der Männer und 23,9 Prozent der Frauen in Deutschland als adipös (1). Auch bei Kindern und Jugendli- chen stagnieren weltweit die Präva- lenzzahlen für Übergewicht und Adi- positas auf hohem Niveau (2); allerdings sind auch hier weitere Differen- zierungen, beispielsweise mit einem besonderen Fokus auf die Gruppe der extrem adipösen Kinder und Jugend- lichen, notwendig. Zudem herrscht

Einigkeit darüber, dass auch die ak - tuellen Daten zur Verbreitung von Übergewicht und Adipositas bei Kin- dern und Jugendlichen in Deutsch- land mit einem Wert von etwa 15 Pro- zent zur Besorgnis Anlass geben (3).

Von der bariatrischen zur metabolischen Chirurgie Angesichts solcher Statistiken und der Breite und Schwere der mit Adi- positas assoziierten Komorbiditäten – vor allem Diabetes mellitus Typ 2 und Erkrankungen des kardiovas - kulären Systems – ist der gesell- schaftliche und gesundheitspolitische Handlungsdruck gleichbleibend hoch (4). Wirksame Strategien der Prävention konnten bislang allerdings (noch) nicht entwickelt werden. Aufseiten der Therapie man- gelt es den konservativen Verfahren an langfristiger Effektivität und grö- ßeren Effektstärken, gleiches gilt für pharmazeutische Behandlungs- optionen, die überdies gegenwärtig nur äußerst begrenzt verfügbar sind.

Unter den möglichen Maßnahmen zur Bekämpfung des von der WHO frühzeitig als „Epidemie“ klassifi-

zierten Phänomens Adipositas (5) verzeichnet derzeit einzig die chir - urgische Therapie robuste Erfolgs- aussichten. Wissenschaftliche Stu- dien belegen zunehmend die Effek- tivität bariatrischer Chirurgie mit ihren unterschiedlichen Verfahren bei der Gewichtsreduktion. Es ist daher zunächst nicht verwunderlich, dass sich Tendenzen zu einer Aus- weitung dieser Therapieform zeigen und die Zahl der Eingriffe auch in Deutschland moderat zunimmt (6).

Dafür ist aber nicht nur der recht hohe Wirksamkeitsgrad bei der Be- handlung stark erhöhten Körperge- wichtes entscheidend, sondern zudem die Aussicht, mittels bariatrischer Chirurgie auch die adipositas- assoziierten Komorbiditäten, vor allem Diabetes mellitus Typ 2, thera- pieren zu können. Entsprechende Ef- fekte zeigten sich unabhängig von der postoperativen Gewichtsreduk- tion und erscheinen damit als poten- ziell eigenständige Therapieziele chirurgischer Maßnahmen.

Den aktuellen Leitlinien zufolge kommt ein bariatrischer Eingriff re- gulär nur als ultima ratio nach Er- ADIPOSITASCHIRURGIE

Diskussion um Chancen und Risiken

Die Zahl der bariatrischen Eingriffe nimmt zu. Die medizinische, ethische und gesundheitspolitische Bewertung dieser Entwicklung ist allerdings kontrovers. Die Chirurgie muss sich der beginnenden öffentlichen Debatte stellen.

Jens Ried

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22. Juli 2013 schöpfung der konservativen Ver-

fahren und bei einer höhergradigen Adipositas, gegebenenfalls verbun- den mit dem Vorliegen von Begleit- erkrankungen, infrage (7–9). Die- se doppelte Bindung an den Gedan- ken der ultima ratio und den BMI des Patienten gerät – und dies spie- gelt sich auch in den Leitlinien wider – vor dem Hintergrund der wissen- schaftlichen Erkenntnisse beziehungsweise Hypothesen zur Multi- effektivität der bariatrischen Chir - urgie unter einen gewissen Druck.

So haben die im Grunde nebenbei ermittelten positiven Effekte bariatrischer Chirurgie auf Diabetes mellitus Typ 2 folgerichtig dazu ge- führt, ein nicht mehr schwerpunkt- mäßig auf die Körpergewichts - reduktion fokussierendes chirurgi- sches Konzept vorzuschlagen. Un- ter dem Stichwort „metabolische Chirurgie“ werden die mittels inva- siver Verfahren erzielbaren Effek- te auf Stoffwechselerkrankungen (aber auch auf kardiovaskuläre Er- eignisse) selbst zum eigentlichen Ziel einer Operation. Damit ist aber zugleich auch die in den Leitlinien fixierte Kopplung der chirurgischen Indikation mit dem Vorliegen einer höhergradigen Adipositas infrage gestellt (10), und es verwundert daher nicht, dass die Indikation für einen chirurgischen Eingriff, zum Beispiel zur Behandlung eines Dia- betes mellitus Typ 2, bereits ab einem BMI von 27 kg/m² zumindest schon in der Diskussion ist (11).

Die Tendenzen zu einer Auswei- tung der chirurgischen Behandlung von Adipositas sowie die Diskus - sion um weitere und von der Ge- wichtsreduktion unabhängige bene- fits dieser Therapieform werfen ei- ne Reihe von Fragen auf. Für das Gesundheitssystem steht sicherlich die Ressourcenfrage ganz oben auf der Agenda. Bislang sind die Kran- kenkassen bei steigender Zahl der Operationen insgesamt noch eher zurückhaltend bei den Kostenüber- nahmezusagen für die Adipositas - chirurgie. Dass angesichts einer – selbst bei strikter Anwendung der Vorgaben aus den Leitlinien – in die Hunderttausende gehenden Zahl von Kandidaten für eine operative Maßnahme hier vor allem finanziel-

le Aspekte eine Rolle spielen, ist offenkundig. Folgerichtig bemühen sich verschiedene Studien darum, die langfristige Kosteneffektivität der bariatrischen Chirurgie heraus- zustellen (12). Diese eher ökonomi- schen Fragen stehen allerdings im breiteren Kontext einer medizinischen und mittlerweile auch ethischen Debatte (13) zu Chancen und Risiken der Adipositaschirurgie.

Bei den Argumentationen pro Chirurgie werden im Wesentlichen drei Punkte ins Feld geführt: das hohe therapeutische Potenzial, die (Kosten-)Effektivität und der Lei- densdruck mindestens der extrem adipösen Menschen, die zudem in der Regel nicht für ihr deutlich er- höhtes Körpergewicht verantwort- lich gemacht werden könnten und denen daher jede mögliche medizinische Hilfe zuzugestehen sei (14).

Auf der anderen Seite stehen kriti- sche Positionen, die auf die mögli- chen Komplikationen und Risiken des Verfahrens, vor allem aber auf die derzeit unzureichende Datenla- ge rekurrieren, die jedenfalls die deutliche Ausweitung einer invasi- ven und (teils) irreversiblen Maß- nahme mit langfristig nicht hinreichend geklärten Folgen in metabo- lischer, aber auch psychologischer Hinsicht infrage stellt. Zur Illustra- tion wird auf die mehrfach berichte- te erhöhte postoperative Suizidrate bei bariatrischen Patient(inn)en verwiesen werden (15).

Nicht auf ein medizinisches Problem reduzieren

Weiterhin wird kontra Chirurgie auf die fortschreitende Medikalisierung der Adipositas verwiesen. Tatsäch- lich spricht einiges dafür, Adiposi- tas weniger als ein medizinisches, sondern vielmehr als ein sozio-öko- nomisches Problem zu verstehen, das sich als „Epiphänomen“ aus verschiedensten gesellschaftlichen Entwicklungen ergibt. Daraus lässt sich selbstverständlich kein prinzi- pielles Argument gegen die bariatrische Chirurgie konstruieren, allen- falls eine Mahnung zur sorgfältigen Prüfung ihrer medizinischen wie (psycho-)sozialen Voraussetzungen und Folgen. Dies sollte aber ohne- hin ein unbestrittener Mindeststan-

dard in den fachlichen und öffentli- chen Debatten sein. Allerdings ist ernst zu nehmen, dass sich ein kom- plexes Phänomen wie Adipositas nicht schlicht eindimensional be- handeln lässt, auch wenn die Chir - urgie auf ihre gute Effektivität ver- weisen kann (16).

Ethische Debatte bei Kindern und Jugendlichen

Als letztes kritisches Argument wird der Mangel an psychoedukativen Be- gleitprogrammen (beziehungsweise deren Finanzierung) angeführt; diese seien zur Stabilisierung der positiven Effekte unabdingbar (17). Insbeson- dere dieser Punkt markiert eine Leer- stelle in der aktuellen Handhabung der bariatrischen Chirurgie. Denn für die notwendige psychologische und auch anderweitige Begleitung (prä- und postoperativ) werden durch das Gesundheitswesen keine hinrei- chenden Ressourcen bereitgestellt.

Wo entsprechende Maßnahmen durchgeführt werden, bedeuten sie in der Regel einen nicht oder nur unzu- reichend refinanzierbaren Mehrauf- wand für die adipositaschirurgischen Behandlungszentren.

Während bei den Erwachsenen die grundsätzliche Angemessenheit chirurgischer Maßnahmen bei (extremer) Adipositas nicht grundsätz- lich bestritten wird und die medizinischen wie ethischen Debatten sich eher auf die Bestimmung der notwendigen Voraussetzungen und Grenzwerte konzentrieren, stellt sich die Sachlage bei Kindern und Ju- gendlichen anders dar. Ob und in- wieweit Maßnahmen der bariatrischen Chirurgie in dieser Altersgrup- pe überhaupt angewandt werden sollten, wird durchaus kontrovers diskutiert. Neben den im engeren Sinne medizinischen Aspekten spielen hier explizit normative Fragen eine entscheidende Rolle.

Einer der wesentlichsten medizin - ethischen Gesichtspunkte ist hierbei die Problematik der informier- ten Einwilligung: Darf die Betreu- ungs- und Entscheidungsbefugnis von Erziehungsberechtigten so weit reichen, dass sie eine (irreversible) operative Veränderung des Verdau- ungstraktes mit bislang nicht hinreichend klaren Langzeitfolgen um-

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22. Juli 2013 A 1431 fasst? Ab welchem Alter sollten die

betroffenen Kinder und Jugendli- chen in welcher Weise substanziell in die Entscheidungsfindung einbe- zogen werden?

Derartige Fragen müssen auch bei anderen medizinischen Maßnahmen gestellt werden. Bei der bariatrischen Chirurgie werden sie aber offenkundig deshalb besonders virulent, weil sie in einem engen Zusammenhang mit Auffassungen zur individuellen Beeinflussbarkeit des Körpergewich- tes, zur Verantwortung für und zum

„Krankheitswert“ von Adipositas stehen (18). Anders ausgedrückt: Der Grad an Akzeptanz für die bariatrische Chirurgie sowohl in Fachkrei- sen wie in der Öffentlichkeit hängt nicht unwesentlich von Faktoren ab, die (jedenfalls im engeren Sinne) nichtmedizinischer Natur sind. Dies

gilt besonders, aber nicht ausschließ- lich bei Kindern und Jugendlichen.

Insgesamt ist der alleinige Verweis auf die gut belegte Effektivität der Adipositaschirurgie für sich genom- men noch nicht hinreichend, um eine quantitative Ausweitung bariatrischer Verfahren zu begründen.

Überblickt man die gegenwärtige Diskussions- und Sachlage zur bariatrischen Chirurgie, ist zunächst als weitgehender Konsens hervorzuhe- ben, dass es eine Gruppe von (erwachsenen) Patienten gibt, die nicht nur mit großer Wahrscheinlichkeit von einem bariatrischen Eingriff profitiert, sondern für die auch keine weitere Therapieoption (mehr) besteht. Vor diesem Hintergrund lassen sich neben den im engeren Sinne medizinischen Fragen, beispielsweise nach der Differenzialin-

dikation für unterschiedliche operative Verfahren, mindestens drei an- stehende Herausforderungen für das Gesundheitssystem und die Ge- sundheitspolitik markieren.

Drei Herausforderungen für die Zukunft

Entwicklung und Etablierung inte- grierter Therapieansätze: Bariatri- sche Chirurgie ist gerade angesichts der gut belegten Effektivität keine therapeutische Maßnahme, die für sich allein stehen kann. Vielmehr müssen die chirurgischen Interven- tionen von prä- und postoperativen Therapien konservativer oder psychologischer Art unterstützt werden, um die langfristige Wirksamkeit des Therapieerfolgs zu sichern und ad- versen „Nebenwirkungen“ vorzu- beugen. An dieser Stelle ist die Refi-

nanzierbarkeit eines regulären inte- grierten Therapiekonzeptes dringend geboten und vom Gesundheitssystem zu fordern. Denn ohne Einbettung in einen interdisziplinären, psychologische Module einschließenden Ansatz kann nach gegenwärtiger Sachlage bariatrische Chirurgie kaum verant- wortlich durchgeführt werden.

Bestimmung von Benchmarks für die Indikation zur Chirurgie: Die aktuell geltenden Leitlinien setzen sinnvolle Grenzen für die Indikati- onsstellung zur operativen Therapie der Adipositas. Einem Verschwim- men dieser Markierungen oder gar deren Verschiebung, wie sie unter dem Stichwort einer „metabolischen Chirurgie“ als plausibel erscheinen können, ist nach gegenwärtigem Sachstand zumindest eher skeptisch zu begegnen. Bei der derzeitigen

Studienlage lassen sich keine Argu- mente anführen, um die Indikations- kriterien von ihrer Kopplung an das Vorliegen einer extremen Adiposi- tas beziehungsweise erheblicher Be- gleiterkrankungen zu lösen. Auch der Gedanke der ultima ratio hat weiterhin seine Berechtigung, gleich- wohl gefragt werden kann, warum alle Patienten zunächst eine mit hoher Wahrscheinlichkeit (langfristig) nicht wirksame Therapie durchlau- fen müssen, bevor sie eine mit hoher Wahrscheinlichkeit wirksame Be- handlung erhalten können.

Bariatrische Chirurgie bei Kin- dern und Jugendlichen: Insbesonde- re wegen der teils erheblichen Fol- gen eines adipositaschirurgischen Eingriffs für die Gestaltung des Le- bensstils und der oben angedeuteten medizinethischen Problemlage hat die Schranke der ultima ratio hier allerdings einen guten Sinn. Da es sich hierbei um ein offensichtlich eben- falls in der öffentlichen Wahrneh- mung als sensibel wahrgenommenes Feld handelt, ist eine auch in der All- gemeinheit geführte Debatte zu diesem Thema unausweichlich. Zwar mögen sich in dieser Frage die Geis- ter besonders deutlich scheiden zwi- schen denen, die größere Hoffnun- gen in die Chirurgie setzen, und denen, die dieses chirurgische Feld vielleicht insgesamt skeptisch bis ablehnend betrachten. Entsprechen- de, zuweilen durchaus als provokant empfundene Äußerungen von profi- lierten Befürwortern chirurgischer Interventionen bei Kindern und Ju- gendlichen mögen hier die Stim- mung zusätzlich anheizen (19). Aber an einer sachlichen Diskussion dieser und sicher noch weiterer Aspekte parallel zur quantitativen Auswei- tung der bariatrischen Chirurgie führt so oder so kein Weg vorbei.

█Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2013; 110(29/30): A 1429−31

Anschrift des Verfassers:

Dr. Jens Ried

Kompetenznetz Adipositas

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen Nürnberg Lehrstuhl für Systematische Theologie II (Ethik) Kochstraße 6

91054 Erlangen jens.ried@fau.de

@

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit2913 Die aktuellen

Leitlinien setzen sinnvolle Grenzen für die Indikations- stellung zur opera - tiven Therapie der Adipositas.

Fotos: dpa

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22. Juli 2013 A 4 LITERATURVERZEICHNIS HEFT 29/2013, ZU:

ADIPOSITASCHIRURGIE

Diskussion um Chancen und Risiken

Die Zahl der bariatrischen Eingriffe nimmt zu. Die medizinische, ethische und gesundheitspolitische Bewertung dieser Entwicklung ist allerdings kontrovers.

Die Chirurgie muss sich der beginnenden öffentlichen Debatte stellen.

Jens Ried

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